PHIẾU ĐIỀU TRA NGƯỜI DÂN VỀ HUYẾT ÁP

(Đối tượng: Người dân tuổi trưởng thành)

MÃ PHIỀU:……

Ngày phỏng
vấn….…/……/….

Phần hướng dẫn cho điều tra viên:

1. Giới thiệu về bản thân và giải thích ngắn gọn về mục đích của cuộc điều tra
2. Hỏi đối tượng xem họ có đồng ý tham gia cuộc điều tra này hay không,
nếu đối tượng đồng ý tham gia Đối tượng ký vào mục cam đoan

Phần cam đoan của đối tượng:

Sau khi được giải thích về mục đích và ý nghĩa của cuộc điều tra, các
quyền lợi và nghĩa vụ, tôi đồng ý tham gia cuộc điều tra này
Ký tên

CÁC CÂU HỎI ĐIỀU TRA

I. THÔNG TIN CHUNG

C1. Họ và tên người được phỏng vấn:.................................................
C2. Địa chỉ:..........................................................................................
C3. Tuổi:……
C4. Giới: 1= Nam
2= Nữ
C5. Trình độ học vấn:
1= Tiểu học 2= THCS
3= THPT 4= Trung cấp/Cao đẳng/Đại học
5= Sau đại học
C6. Nghề nghiệp:
1= Cán bộ, công nhân viên 2= Làm ruộng
3= Buôn bán 4 = Nội trợ
5 = Khác (Ghi rõ):……..........
C7. Tình trạng hôn nhân:
1= Chưa kết hôn 2= Đã kết hôn
3 = Ly thân 4 = Ly dị
5 = Chồng (hoặc vợ) đã chết 6 = Sống chung không kết hôn
C8. Bảo hiểm Y tế: 0= Không 1= Có (Hỏi câu C9)
C9. Nếu có, loại Bảo hiểm Y tế?
1= Tự nguyện 2= Bắt buộc 3= Cấp theo chính sách
C10. Điều kiện kinh tế của gia đình Ông/bà:
 1. Rất nghèo
2. Nghèo
3. Trung bình
4. Khá/giầu

II. ĐO HUYẾT ÁP, NHÂN TRẮC

Huyết áp: H1= Lần 1:………/………mmHgH2=
Lần 2:………/……mmHg
H3= Lần 3:……/……mmHg (Đo khi 2 lần đầu chênh >10mmHg )
Nhân trắc:N1: Cân nặng (kg):………….N2: Chiều cao (cm):…………..
III. TIỀN SỬ
T1. Trong gia đình Ông/bà, có ai đƣợc chẩn đoántăng huyết áp không?
Cha/mẹ: 1 = Có 2 = Không 3 = Không chắc chắn
Anh/em trai: 1 = Có 2 = Không 3 = Không chắc chắn
Chị/em gái: 1 = Có 2 = Không 3 = Không chắc chắn
Người khác (ghi rõ:…...................):
1 = Có 2 = Không 3 = Không chắc chắn
T2. Trong gia đình Ông/bà, có người thân trực hệ nào chết vì bệnh tim mạch ở
tuổi dưới 55 (với nam) hoặc dưới 65 (với nữ) không?
1 = Có 2 = Không 3 = Không chắc chắn
T3. Ông/bà đã bao giờ mắc bệnh gì nặng hoặc bệnh mãn tính không?
0 = Không 1 = Tim mạch
2= Đái tháo đường 3= Gút
4 = Bệnh khác, xin nêu cụ thể:……………………

IV. Kiến thức, thực hành của người dân về tăng huyết áp
K1 Ông/bà đã nghe nói đến tăng 1. Đã nghe
huyết áp (THA) bao giờ chưa? 2. Chưa nghe bao giờ =>k3
K2 Theo ông/bà, khi HA bằng 2. HA tối đa ≥140 mmHg và
bao nhiêu thì coi là tăng huyết HA tối thiểu ≥90 mmHg
áp? 3. Không biết/Không trả lời
3. Khác (ghi rõ)……………..……….
K3 Ông/bà đã nghe nói đến Tiền 1. Đã nghe
tăng huyết áp bao giờ chưa? 2. Chưa nghe bao giờ (=> K6)
K4 Theo ông/bà, khi HA bằng 1. HA tối đa từ 120-139 mmHg và
bao nhiêu thì coi là Tiền tăng HA tối thiểu từ 80-89 mmHg
huyết áp? 2. Không biết/Không trả lời
3. Khác (ghi rõ)……………..……….
K5 Theo ông/bà, tiền tăng huyết 1. Không
áp có nguy hiểm không? 2. Có
3. Không biết
K6 Theo ông/bà những người 1. Hút thuốc lá, thuốc lào
như thế nào thì dễ bị tăng 2. Ăn nhiều thức ăn mặn
huyết áp? 3. Thừa cân, béo phì
(Có thể có nhiều khả năng 4. Gia đình có người tăng huyết áp
trả lời) 5. Ăn/uống nhiều đồ ngọt
6. Ăn nhiều mỡ động vật
7. Là nam giới
8. Tuổi cao (>40)
9. Uống nhiều rượu/bia
10. Sống ở thành phố
11. Ít vận động thân thể
12. Căng thẳng tinh thần
13. Khác (ghi rõ)…………………….
14. Không biết/không trả lời
K7 Theo ông/bà, ngƣời bị tăng 1. Đau đầu
huyết áp thường có biểu hiện 2. Hoa mắt/chóng mặt
gì? 3. Đau ngực
(Có thể có nhiều khả năng trả 4. Cơn nóng mặt/đỏ mặt
lời) 5. Không có triệu chứng gì
6. Không biết/không trả lời
7. Khác (ghi rõ) ……………...………
K8 Theo ông/bà tăng huyết áp có 1. Tăng huyết áp
thể gây ra tác hại gì? 2. Đột quỵ não/Tai biến mạch máunão
(Có thể có nhiều khả năng trả 3. Suy tim/bệnh tim mạch khác
lời) 4. Biến chứngmắt
5. Liệt
6. Suy gan, suythận
7. Tử vong
8. Không biết/không trả lời
9. Khác (ghi rõ)…………………….…
K9 Theo ông/bà, biện pháp nào 1. Đo huyết áp khi có dấu hiệu bất
sau đây giúp phát hiện tăng thường
huyết áp 2. Đo huyết áp định kỳ
3. Xét nghiệm máu, siêu âm, điện tim
4. Khác ghi rõ ……………………..
K10 Theo ông/bà, tăng huyết áp 1. Có
có thể phòng tránh 2. Không=>K13
được hay không? 3. Không biết/không trả lời=>K13

K11 Nếu có, theo ông/bà cần làm 1. Luyện tập thể thao
gì để phòng bệnh tăng huyết 2. Bỏ thuốclá
áp? (Có thể có nhiều khả 3. Cai rượu/bia
năng trả lời) 4. Giảm cân nặng
5. Ăn nhiềurau/quả
6. Ăn ít chấtbéo
7. Ăn ít muối
8. Ăn ít đường
9. Không thức quá khuya
10. Không biết/không trả lời
11.Khác(ghi rõ)
…………………..
K12 Trong năm qua ông/bà đã 1. Luyện tập thể thao
làm gì để phòng bệnh tăng 2. Bỏ thuốclá
huyết áp? 3. Cai rượu/bia
(Có thể có nhiều khả 4. Giảm cân nặng
năng trả lời) 5. Ăn nhiều rau/quả
6. Ăn ít chấ tbéo
7. Ăn ít muối
8. Ăn ít đường
9. Không thức quá khuya
10. Khác (ghi rõ)…………........….
K13 Trong một năm vừa qua, bao 1. Hàng ngày
nhiêu lâu ông/bà đo huyết áp 2. Hàng tuần
một lần? 3. Hàng tháng
(Chỉ khoanh vào 01 khả năng 4. 3 tháng/lần
trả lời) 5. 6 tháng/lần
6. 1 năm/lần
7. Thỉnh thoảng (không thườngxuyên)
8. Không nhớ/không trả lời
K14 Nếu bị tăng huyết áp, Ông/bà 1. Không làm gì cả
sẽ đến đâu để khám kiểm tra 2. Tự dùng thuốc giảm huyết áp
và điều trị? 3. Đến cửa hàng thuốc kể bệnh
và mua thuốc
4. Đến phòng khám y tế tƣ nhân
5. Đến trạm Y tế xã
6. Đến bệnh viện tuyến huyện
7. Đến bệnh viện tuyến tỉnh
8. Khác (ghi rõ)……………………
V. Nhu cầu truyền thông giáo dục sức khỏe của người dân
N1 Ông/bà có bao giờ tìm hiểu 1. Thường xuyên
thông tin về bệnh tăng hyết 2. Thỉnh thoảng
áp không? 3. Không=>N3

N2 Ông/bà thường tìm hiểu 1. Ti vi

thông tin về bệnh tăng huyết 2. Báo/tạp chí
áp từ đâu? 3. Internet
(Có thể có nhiều khả năng 4. Bạn bè/đồng nghiệp
trả lời) 5. Tờ rơi/áp phích…
6. Các nhân viên ytế
7. Khác (ghi rõ)………………....…......
N3 Ông/bà có mong muốn được 1. Có
cung cấp thông tin về THA 2. Không
không?
N4 Nếu có, Ông/bà muốn được 1. Ti vi
cung cấp thông tin về bệnh 2. Báo/tạp chí
tăng huyết áp bằng cách nào 3. Internet
nhất? (Chỉ khoanh vào một 4. Tổ chức nói chuyện cho người dân
lựachọn mà người trả lời 5. Phát tờ rơi, sách hướngdẫn…
phỏng vấn thích nhất) 6. Nhân viên y tế hướngdẫn
7. Phát trên loa, đài phát thanh của
xã/phường
8. Khác (ghi rõ)……….....................
VI. Thói quen - lối sống
L1 Trước đây Ông/bà có hút 1. Có, nếu có là bao nhiêu năm?...........
thuốc lá/thuốc lào không? 2. Không
L2 Hiện tại Ông/bà có đang hút 1. Có
thuốclá/thuốc lào không? 2. Không=>L4
L3 Mức độ hút thuốc lá/thuốc 1. Hàng ngày, số điếu trung bình/ngày:…….
lào như thế nào? 2. Hàng tuần, số điếu trung bình/tuần:…….
3. Thỉnh thoảng, số điếu trung bình/tháng:….
L4 Ông/bà có bao giờ hít phải 1. Có, thường xuyên
khói thuốc lá/thuốc lào do 2. Thỉnh thoảng
người khác hút không? 3. Không =>L6
L5 Ông/bà hít phải khói thuốc 1. ở nhà
lá do người khác hút ở đâu? 2. ở nơi làm việc
(Có thể có nhiều khả năng 3. ở nơi công cộng
trả lời) 4. ở nơi khác (ghi rõ): …………..........
L6 Trong vòng 1 năm qua, 1. Hàng ngày
mức độ uống đồ uống có 2. Hàng tuần
cồn (rượu, bia)? 3. Chỉ những dịp đặc biệt
4. Không một chút nào =>L9

L7 Loại đồ uống có cồn nào 1. Rượu vang, rượu màu

Ông/Bà thường uống hơn 2. Rượu nặng
cả? 3. Nhiều loại khác nhau
4. Loại khác (cụ thể:.............................)

L8 Trung bình 1 ngày ông/bà ………........... ml rượu/ngày (không uống

uống bao nhiêu ml (ĐTV rượu ghi số 0)
hỏi số chén, cốc rồi …….........…. ml bia/ngày (không uống
quy ra ml) bia ghi số 0)
L9 Ông/bà có thường xuyên ăn 1. Có
thức ăn nhiều dầu mỡ hơn 2. Không
những người khác trong gia 3. Không để ý/Không biết
đình không?
L10 Ông/bà có ăn mặn hơn 1. Có
những người khác trong 2. Không
gia đình không? 3. Không để ý/Không biết
(Ăn mặn hơn là thường xuyên
phải thêm muối/nước
mắm vào thức ăn)
L11 Ông/bà có thƣờng ăn thức 1. Có
ăn bảo quản bằng muối (dưa 2. Không
cà muối, cá khô, mắm tôm,
mắm tép…) không?
L12 Hàng ngày ông/bà ăn rau 1. Không ăn hàng ngày
như thế nào? 2. Ăn 1 lần/ngày
3. Ăn 2-4 lần/ngày
L13 Hàng ngày ông/bà ăn 1. Không ăn hoa quả hàng ngày
hoa quả như thế nào? 2. Ăn 1 lần/ngày
3. Ăn 2-4 lần/ngày
L15 Trong 7 ngày qua, ngoài 0. Không có ngày nào => kết thúc PV
công việc hàng ngày, có 1. Có,...............ngày (ghi rõ số ngày có hoạt
bao nhiêu ngày ông/bà động thể lực ≥ 30phút)
tham gia các hoạt động
thể lực ít nhất 30phút?

L16 Hiện tại ông/bà tham gia 1. Đi bộ

các hoạt động thể lực nào? 2. Đạp xe
(Có thể có nhiều khả năng 3. Chạy, nhảy
trả lời) 4. Thể thao
5. Khác (ghi rõ)……………………

Điều tra viên