CODIGO: HCL-F-02

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DRA.MARTHAISABEL
BERNAL RINCON CONSENTIMIENTO INFORMADO VERSION: 01
FISIOTERAPEUTA ESTANDAR HISTORIAS CLlNICAS y REGISTROS
FECHA: 01/07/2015

FECHA: DIA 0'1 MES 03 AÑO 7.,015

SERVICIO EN EL QUE SE REALIZA EL PROCEDIMIENTO: TERAPIA RESPIRATORIA

Yo ALlRIO FLOREZ mayor de edad, identificada con cédula de ciudadanía

No.__ ~1'-..:·9~4!:.::2::..:.:.6~O~9,-- y como usuario -'X~_ o como responsable del usuario
identificado con C.C._ T.1. R.C. N.I.U.P. Número _

autorizo a la fisioterapeuta MARTHA ISABEL BERNAL RINCON para la realización del procedimiento
TERAPIA RESPIRATORIA

Teniendo en cuenta que he sido informado claramente sobre los riesgos que se pueden presentar,
siendo estos: (Registre con letra clara y legible los riesgos de acuerdo al procedimiento que se va a
realizar, por ejemplo reacciones alérgicas al aceite, formación de queloides, hematomas superficiales,
sensibilidad al frio, sensibilidad al calor, adherencia postquirúrgicas, desgarros, no recupera la
funcionalidad, etc.)

1. SUDORACION.
2. AUMENTO DE LA FRECUENCIA CARDIACA.
3. AUMENTO DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA.
4. PANICO.
5. ALTERACION DEL SISTEMA NERVISO.
6. TEMBLOR.
Comprendo y acepto que durante el tratamiento pueden aparecer circunstancias impredecibles o
inesperadas que pueden requerir la realización de otro procedimiento.

Al firmar este documento reconozco que lo he leido o que me ha sido leido y explicado y que
comprendo perfectamente su contenido. Se me han dado amplias oportunidades de formular
preguntas y que todas las preguntas que he formulado han sido respondidas y explicadas en forma
satisfactoria.

Acepto que las especialidades en salud no son una ciencia exacta y que no se me han garantizado los
resultados que se esperan en los tratamientos terapéuticos, en el sentido de que la práctica de la
intervención o procedimiento que requiero, compromete una actividad de medio pero no de resultados.
Comprendo estas limitaciones, doy mi consentimiento para la realización del tratamiento y firmo a
continuación.
 CODIGO: HCL-F-02

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DRA.MARTHAISABEL
BERNAL RINCON CONSENTIMIENTO INFORMADO VERSION: 01
FISIOTERAPEUTA ESTANDAR HISTORIAS CLlNICAS y REGISTROS
FECHA: 01/07/2015

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NOMBRE COMPLETO DEL USUARIO DOCUMENTO DE IDENTIFICACION

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FIRMA DEL USUARIO

NOMBRE COMPLETO DEL RESPONSABLEDEL USUARIO DOCUMENTO DE IDENTIFICACION

FIRMA DEL RESPONSABLEDEL USUARIO

RELACION CON EL USUARIO

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NOMBRE COMPLETO DEL PROFESIONAL

54 \ A ss: 6'3~ ~ W~ 0'4-556"

CEDULA DE CIUDADANIA No. NUMERO DE REGISTRO

FIRMA

EL PACIENTE NO PUEDE FIRMAR POR: