CODIGO: HCL-F-02

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DRA.MARTHAISABEL
BERNAL RINCON CONSENTIMIENTO INFORMADO VERSION: 01
FISIOTERAPEUTA ESTANDAR HISTORIAS CLlNICAS y REGISTROS
FECHA: 01/07/2015

FECHA: OlA 03 MES O"] AÑO 7eJIlS

SERVICIO EN EL QUE SE REALIZA EL PROCEDIMIENTO: FISIOTERAPIA

Yo LUIS ARDILA mayor de edad, identificada con cédula de ciudadanía

No.. .::!5~·3::.:::8:.!..7.:.!.7~5~9~ y como usuario --,X"-!..-_o como responsable del usuario
identificado con C.C._ T.I. R.C. N.I.U.P. Número _
autorizo a la fisioterapeuta MARTHA ISABEL BERNAL RINCON para la realización del procedimiento
TERAPIA FISICA

Teniendo en cuenta que he sido informado claramente sobre los riesgos que se pueden presentar,
siendo estos: (Registre con letra clara y legible los riesgos de acuerdo al procedimiento que se va a
realizar, por ejemplo reacciones alérgicas al aceite, formación de queloides, hematomas superficiales,
sensibilidad al frio, sensibilidad al calor, adherencia postquirúrgicas, desgarros, no recupera la
funcionalidad, etc.)

1. QUEMADURAS.
2. HEMATOMAS SUPERFICIALES.
3. DESPLAZAMIENTO DE MATERIAL DE OSTEOSINTESIS.
4. INFECCIONES EN HERIDAS ABIERTAS Y EXPUESTAS.
5. CAlDAS.
6. REACCIONES ALERGICAS AL ACEITE.
Comprendo y acepto que durante el tratamiento pueden aparecer circunstancias impredecibles o
inesperadas que pueden requerir la realización de otro procedimiento.

Al firmar este documento reconozco que lo he leído o que me ha sido leído y explicado y que
comprendo perfectamente su contenido. Se me han dado amplias oportunidades de formular
preguntas y que todas las preguntas que he formulado han sido respondidas y explicadas en forma
satisfactoria.

Acepto que las especialidades en salud no son una ciencia exacta y que no se me han garantizado los
resultados que se esperan en los tratamientos terapéuticos, en el sentido de que la práctica de la
intervención o procedimiento que requiero, compromete una actividad de medio pero no de resultados.
Comprendo estas limitaciones, doy mi consentimiento para la realización del tratamiento y firmo a
continuación.
 CODIGO: HCL-F-02
DRA.MARTHAISABEL
I ~ BERNAL RINCON CONSENTIMIENTO INFORMADO VERSION: 01
FISIOTERAPEUTA ESTANDAR HISTORIAS CLlNICAS y REGISTROS
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FECHA: 01/07/2015

NOMBRE COMPLETO DEL USUARIO DOCUMENTO DE IDENTIFICACION

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FIRMA DEL
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NOMBRE COMPLETO DEL RESPONSABLEDEL USUARIO DOCUMENTO DE IDENTIFICACION

FIRMA DEL RESPONSABLEDEL USUARIO

RELACION CON EL USUARIO

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NOMBRE COMPLETO DEL PROFESIONAL

CEDULA DE CIUDADANIA No. NUMERO DE REGISTRO

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EL PACIENTE NO PUEDE FIRMAR POR: