SURAT PERNYATAAN PERUBAH AN DATA KEPENDUDUKAN WARGA NEGARA INDONESIA Yang bertanda tangan dibawat ini Nama lengkap THA Ow! sapuTAl NIK 32160245 10910013 Alamat rumat Veumahan Babelan Indeh 3! Palase Ravye Blok © 639 PI-10/08 kee teabelan ,Fel Keebler. babes! utara Ieade pos 17610 nyatekan bahwa data status kependudukan saya telah herubah, mengenai J] Pendidikan Terakhir Pekerjaan i Agama | Perubanan Lainnya |} sebutkan Stetus..perteawinan +) ‘Adapun perubahannya adalah sebagi berikut +, [Pendidikan Terakhir Senile oA Menjadi 51. Pordidikton Biolog! Dasar Perubahan : .... Tg... No. 7 iv Pekerjean ‘Semula_; ..Pelaser/. Mahas Dasar Perubahan menjadi No. 3. Agama BeMUa 5 enn so menjadi: ane Dasar Perubahan : 0 No. Tal 4, /)Perubahan Lainnya, sebutkan ..$tasus, Perkawicae. Semula _ Beluen, Frau... meniadi: awe... Dasar Perubahan : nme No. Tah fetiampir kami sampaikan copy dari berkas-berkas yang terkait dengan perubahan- subahan tersebut Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya, apabila dalam rangan yang saya berikan terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan Keadaan yang narnya saya bersedia cikenaxan sanksi sesuat Kelentuan Peraturan Perundang- Jangan yang belaku, Calabi Bekasi, 27, Apt. 204 ‘Yang membuat pernyataan, |, juga dapat digunakan untuk merubah data kependudukan yang Jlahan pada yakiu pengisian Formulir Biodata maupun entry-an biodata penduduk dimaksud