Lokasi Ca ro acu ee Penatalaksanaan akut pada anak yang sakit ® a INFORMAS! BAG! PESERTA UJIAN Latar belakang: Anda adalah dokter di bagian perawatan Anak. Anda diminta untuk memeriksa seorang anak yang saat ini sedang mengalami demam, gelisah dan lemas. Tugas Anda: Melakukan penilaian awal pada anak tersebut dan memulai langkah-langkah penanganan segera yang dibutuhkan, PERSIAPAN MENUJU STATION Meningitis bakterial adalah kondisi yang mengancam jiwa yang membutubkan tindakan medis ‘yang segera. Kondisi ini dapat terjadi pada segala usia, namun lebih sering ditemukan pada anak. anakdan remaja. Duapuluh persen dari meningitis bakterial terjadi pada tahun pertamakehidupan. Gejala dan tanda dari meningitis bakterial umumnya tidak terlalu jelas dan tidak spesifik, sehingga ppenting untuk selalu waspada terhadap kemungkinan penyakit ini bila menangani pasien anak-anak (Tabel 7.8.1). Gambaran klinis yang dapat ditemukan pada saat pemeriksaan melalui pendekatan A hingga E dapat dilihat pada Gambar 7.8.1. Pada umumnya telah tersedia panduan nasional tentang cara penilaian dan penatalaksanaan meningitis bakterial pada anak-anak, Sebagian besar Tabel 7.8.1 Gambaran meningitis bakterlal pada bavi dan anak Gejala Demam Muntah atau tidak mau makan atau minum Letargi (lesu) Inrtabiltas (gelisah) Sakit kepala Tanda ‘Syok—takikardia, hipotensi, pemanjangan waktu pengisian kapiler, perfusi buruk Ruam— berwarna pucat atau tidak pucat Penurunan tingkat kesadaran hingga tidak sadar Kegagalan pernapasan Defisit neurologis fokal atau kejang Tanda meningeal— penonjolan fontanella, kaku kuduk, fotofobia, tanda Kernig posit i ‘Jumiah leukosit + CRP (dapat meningkat, walaupun pada avalnya dapat saja normal) lanjutan yang perlu Kultur daran narus dikirim dilakukan CT scan mungkin perlu cilakukan sebelum punksi lumbal bila terdapat tanda ppeningkatan tekanan intrakranial, atau bila terdapat defisit neurologis Cairan serebrospinal umumnya menunjukkan adanya sel darah putih yang tinggi (+5), glukosa rendah and protein yang tinggi (Sembungan)© PPnatalaksanaan akut pada anak yang skit ‘Tabel 7.8.1 Gambaran meningitis hakterial pada hay dan anak—sambungan Terai ‘Abit V sesuaiprotoko,egantung pada umur dar ayl atau anak dan adanya kecurigaan klnis yang spesiik tentang penyebab (misalnya tuberkulosis). Pada bay berusia lebih dari 3 bulan, antibiotik empiris yang biasanya éiberikan adalah ceftriaxone (80 ma/kg sekall sear) Steroid—Dexamethasone (0,15 ma/kg ads selama 4 hari) sebalknya diberikan pada anak berusia > 3 bulan, bila terdapat gambaran seperti yang disebutkan ci bawab ini dan diberikan setelan 12 jam pemberian anuiiotk ya + Cairan serebrospinal mangandung lekasit (> 1000 nar mikraiter) + Gairan serebrospinal tampak purulen + Pada pewarnaan gram ditemukan baktarl + Cairan serebrospinal mengalami peningkatan jumlah lekosit, dengan protein > igh “Tingkat kesadaran? Kejang? Patensi? ‘Sikap tubuh abnormal? ‘Suara tambahan? ‘Ketegangan fontanella (<1 year)? hing bao sour Nex tres Suara tmbahon? fan? Tanda meningtsmus (Kernig's/kaku kuduk, oes smi a? “Tekanan darah? ‘Waktu pengisian rope Gambar Temuan pada pemeriksaan yang mungkin diperoleh pada meningitis, rumah sakit biasanya telah memiliki salinannya atau telah memiliki panduan lokal yang serupa. Sampaikanlah bahwa Anda ingin melakukan konsultasi tentang panduan ini terkait dengan penatalaksanaan yang sedang dilakukan, juga untuk mendapatkan informasi lanjutan, misalnya tentang pemilihan antibiotik khusus untuk kasus i Seperti halnya pada station yang lain, pada station ini kemungkinan dijalankan sebagai ujian lisan terstruktur, atau sebagai skenario Klinis simulasi dengan menggunakan maneken. lupa untuk mengikuti pendekatan dengan langkab-langkah ABCDE dan meminta pem Janjutan yang dibutuhkan atau memulai melakukan manajemen dasar pada setiap langkah sebelum berpindah ke langkah berikutnya,Pengetahuan dan keterampt kins @ INFORMAS! PASIEN Nama: Kevin Irawan Umur:2 tahun Jenis kelamin: Laki-laki - Informasi klinis (dari penguji): . Airway: Paten, pasien sedang menangis Breathing: Frekuensi laju pernapasan 36 kali/menit, Saturasi O, 98% tanpa bantuan oksigen, Auskultasi dada: tidak didapat kelainan, Circulation: Nadi 130 kali/menit. Teriperatur 39,3 °C. Tekanan darah tidak diukur. CRT (capillary refill time! waktu pengisian kapiler) 2 detik, badan hangat dengan bagian akral teraba dingin. Disability: V pada skor AVPU. Kadar glukosa darah 74 mg/dl. Exposure: Ruam pucat pada badan. SU SaaS Airway + Perkenalkan diri kepada orang tua dan jelaskan apa yang akan Anda lakukan, + Jika anak dapat berbicara atau menangis menunjukkan keadaan jalan napas yang tidak 7 ‘mengalami gangguan, Dengarkan apakah ada suara tambahan (misalnya snoring, gurgling). + Jika anak tidak menangis, bukalah jalan napas (head tilt, chin lift) dan lakukan evaluasi- ee lah ke B karena jalan napas tidak mengalami gangguan » Pada kasus ini anak sedang menangis, jalan napas bersih sehingga Anda dapat melanjutkan ke langkah berikutnya. Breathing + Hitung laju pernapasan dan saturasi oksigen. + Lakukan auskultasi dada dan perkusi bila diperlukan. + Berikan tambahan oksigen aliran tinggi bila pasien mengalami peningkatan kecepatan pernapasan atau bila saturasi oksigen rendah, atau bila pasien terlihat sakit, + Mintalah pemeriksaan lanjutan (foto toraks, gas darah) sesuai yang dibutuhkan, + Pada kasus ini, laju pernapasan meningkat namun tidak diketemukan adanya masalah pada dada yang dapat menjadi penyebabnya. Pada kasus seperti ini, lebih tepat untuk ‘memberikan oksigen beraliran tinggi, meminta untuk dilakukan foto toraks dan pemeriksaan analisa gas darah, kemudian berpindah ke tahapan selanjutnya. Circulation + Lakukanlah penilaian keadaan nadi atau tanyakanlah data tentang: tekanan darah, waktu pengisian kapiler dan produksi urine + Pasang kanul intravena bila ada tanda-tanda syok (takikardia, hipotensi, waktu pengisian kapiler memanjang) lalu berikan bolus cairan IV. + Mintalah tes darah yang dibutuhkan—sebagai contoh, uream, kreatinin dan elektrolit, CRP, FBC dan LET untuk membantu menegakkan diagnosis. Lakukan pemeriksaan kultur darah dan pemeriksaan POR untuk meningococcal bila pasien demam. c ang® _Penotalaksanaan akul pada anak yang sak + Pertimbangkan untuk pemasangan kateter urine dan lakukan pencatatan tentang keselmbangan cairan (fluid balance). + Bila pasien demam dan penyebabnya tidak diketahui, berikanlah antibiotik spektrum luas. + Pada kasus ini walaupun anak mengalami takikardi namun Anda telah mendapat informasi bahwa ia dapat menangis dan mengalami demam sehingga kemungkinan besar tidak pada kondisi syok. Pengisian kapiler dalam batas normal, Umumnya sulit untuk mengukur tekanan darah pada anak yang tidak tenang, Pada kondisi ini sangat beralasan untuk terlebih dahulu memberikan antipiretik seperti parasetamol, mengukur kembali tekanan darah setelah anak tenang dan memonitor anak dengan berhati-hati, Tindakan tersebut lebih baik dilakukan terlebih dahulu dibandingkan dengan memberikan bolus cairan; meskipun memberikan bolus cairan (10 ml/kg cairan salin 0,9%) dapat menjadi psi yang beralasan, + Pasanglah akses intravena dan ambil sampel darah seperti yang dijelaskan diatas, termasuk sampel untuk kultur darah. + Takukan penilaian ulang apakah ada perbaikan klinis setelah pemberian cairan bolus, + Berikanlah antibiotik (ceftriaxone 80 mg/kg) bila didapatkan demam dan mudah terangsang, + Bila didapat perbaikan klinis setelah dilakukan intervensi maka Anda dapat berpindah ke tahapan selanjutnya, Disability (+ Glukosa) + Nilai AVPU atau GCS pasien. + Mintalah pemeriksaan glukosa kapiler. + Pada kasus ini pasien memberi tanggapan terhadap stimulus verbal walaupun Anda memberi tahu bahwa perbaikan terjadi setelah pemberian cairan bolus. Gula darah acak 74 mg/dL, sehingga Anda dapat melanjutkan ke pemeriksaan berikuinya, Exposure + Periksalah anak, carilah adanya ruam, cedera atau tanda dari meningismus. + Inspeksi dan palpasi abdomen untuk mencari tanda Klinis lainnya, + Ulear temperatur tabu. + Pada kasus ini pemeriksaan sélanjutaya didapatkan adanya ruam pucat dan kaku leher, yang mengarahkan kecurigaan diagnosis meningitis bakterial + Penatalaksanaan yang paling tepat adalah dengan melanjutkan pemberian antibiotik intravena dan memindahkan pasien ke ruang perawatan intensif untuk memonitor pasien secara sistemis dan penuh perhatian termasuk status nerologis pasien. Pasien ini ketika telah stabil secara klinis, sangat mungkin memeriukan pemeriksaan CT scan sebelum tindakan lumbal punksi, Steroid nungkin perlu diberikan apabila memenuhi kriteria tersebut di atas (lihat Tabel 7.8.1). + Bila orang tua pasien melaporkan bahwa anak menangis secara berlebihan atau menangis dengan nada tinggi (high-pitch) atau bila anak menjadi mudah mengamuk dan tampak tidak seperti dirinya sendiri, Anda perlu memperhatikan hal ini dengan serius. Jangan abaikan hal tersebut karena umumnya hal ini mempunyai arti yang penting.‘Varia skenaio di station + ila didapatkan adanya tanda peningkatan tekanan intra-kranial, tindakan punksi lumbal tidak boleh dikerjakan (kontra indikasi), karena tindakan ini dapat menimbulkan herniasi otak. Tindakan ini juga tidak boleh dilakukan pada anak yang tidak stabil. Pada kasus ini, punksi lumbal sebaiknya ditunda hingga anak stabil atau setelah dilakukan CT scan kepala terlebih dahulu. Tindakan Alasan Cara ‘Mengenali meningitis. | Hal ini penting dalam rangka Meskipun tanda dan gejalanya sering " emberian antibiotik yang lebih | tidak jelas, Kombinasi dari perubahan ini dan melakukan observasi temperatur dan iritabilitas harus dicarmati ‘anak pada tempat yang lebih dengan serius, terutama bila terdapat lepat. (gambaran meningismus lain dan syok es Kesalahian umum Kiat memperbaiki Alasan Tidak dapat Kenaliah tanda peringatan din —-Sangat penting untuk menunjukkan. mengenali’ dati syok seperti takikardia, bahwa Anda memiliki pengetahuan menemukan tanda- _tekaran darah yang rendah, dan tentang tanda dan gejala awal dar rh tanda syok, waktu pengisian kapiler yang syok dan Anda mampu merilai pasien memanjang. yang memerlukan resusistasl segera. ‘olay cararacana coat | cikarenakan berbagai penyebab dan tidak secara khusuis menandakan adanya syok. ASS CaO TZ Le © Tahap lanjut Syok dan septikemia meningokokal Bila terdapat gambaran klinis yang menunjukkan tanda dan gejala syok, terutama bila terdapat ruam yang tidak pucat, maka harus dipertimbangkan diagnosis septikemia meningokokal. ‘Mengirimkan sampel darah dan darah beku untuk pemeriksaan PCR meningokokal akan sangat ‘membantu dalam penegakkan diagnosis, Penatalaksaan pasien mencakup pemberian antibiotik IV seperti yang diberikan pada meningitis bakterial. Anak membutuhkan pemberian resusitasi cairan yang cukup, dan kemungkinan perlu pemberian obat-obat inotropik. Mintalah bantuan dari staf senior sejak awal, karena mungkin butuh perawatan di ruang perawatan intensif. Daftar pustaka . Macleod’s Clinical Diagnosis, Chapter 18 “Headache, terutama pada bagian ‘Any Features of Meningitis?” (Buku ini terdapat dalam Bahasa Indonesia dengan judul Diagnosis Klinis Macleod). NICE Clinical Guidance, NICE CG102, “The Management of Bacterial Meningitis and Meningococcal Septicaemia in Children and Young People Younger than 16 years in Primary and Secondary Care’ (Juni 2010). ‘fersedia pada http://www.nice.org.uk. 421(@Penalaksanan aku pata anak yang sak Daftar periksa spesifik pada station ini: 1. Perkenalan diri pada pasien dan persiapan menuju station + Memperkenalkan diri kepada pasien, orang tua dan pembantu + Menggunakan alkohol-gel, atau mencuci tangan dan memakai sarung tangan yang sesuai + Menciptakan hubungan baik dengan pasien dan orang tua dan membuat mereka merasa nyaman 2. Secara tepat menilai airway dan breathing, dan meminta pemeriksaan lanjutan yang sesuai dengan kebutuhan + Menilai patensi jalan napas + Menilai pernapasan dan meminta penghitungan frekuensi pernapasan serta saturasi oksigen, + Memberikan oksigen + Melakukan auskultasi dada + Tidak berpindah ke langkah C sebelum melakukan cvaluasi langkah B dan memberikan oksigen 3. Melanjutkan evaluasi keadaan circulation, disability, exposure + Menilai sirkulasi dengan memeriksa/menanyakan nadi, tekanan darah dan waktu pengisian kapiler + Memasang akses intra vena dan mengirim sampel darah sesuai yang dibutuhkan + Menilai tingkat kesadaran dan melakukan pemeriksaan glukosa darah + Membuka pakaian pasien dan melakukan pemeriksaan untuk mencari petunjuk lain yang. dapat membantu mengarahkan ke diagnosis Berkerja sama dengan baik dengan anggota tim, meminta bantuan staf senior dengan tepat + Bila ikut hadir staf yang dapat memberikan bantuan, kandidat harus bersikap sopan kepadanya dan memberikan instruksi dengan jelas tanpa terburu-buru + Mintalah bantuan dari staf senior setelah melakukan evaluasi keadaan sirkulasi (umumnya paling tepat) atan setelah melaknkan penilaian terhadap ABCDE ‘5. Mengenal tanda dan gejala syok (bila terjadi) dan memberikan penatalaksanaan dengan tepat + Menyampaikan hal-hal yang khusus tentang tanda-tanda syok jik memang ada + Memanggil bantuan + Memasang minimal 1 buah akses TV atau IO + Memulai pemberian cairan bolus dan melakukan penilaian kembali tethadap perbaikan Kiinis setelahnya Mengenal gambaran meningitis dan memberikan penatalaksanaan yang tepat + Menyampaikan tanda dan gejala yang spesifik yang mengarah pada meningitis + Memberikan antibiotik IV yang tepat + Menyebutkan akan mencari tentang panduan lokal atau nasional tentang manajemen yang perlu ini dilakukan + Memahami dengan tepat tentang tingkatan pengawasan yang dibutuhkan + Menyadari pentingnya pemeriksaan lanjutan seperti CT scan dan punksi lumbal ketika anak telah dalam kondisi stabil. >