St Penerjemah: Herman Trianto Penatalaksanaan kegawatan diabetes akut * a OS eta Men ed Latar belakang: Anda adalah dokter jaga IGD yang dipanggil untuk memeriksa pasien yang baru datang di kamar terima IGD dengan nyeri perut dan napas cepat, yang sebelumnya Sehat dan baik-baik saja, Gula darah acak kapiler 504 mg/dL (28 mmol/L). Tugas Anda: Lakukan penilaian awal dan uraikan tata laksana yang harus segera diberikan pada pasien ini. asa eau Mula Ud Ketoasidosis diabetik (KAD) dapat terjadi pada orang dewasa dan anak-anak, baik pada awal perjalanan diabetes tipe-1 yang baru terdiagnosis maupun pasien yang sudah diketahui menderita penyakit tersebut. KAD merupakan suatu kondisi serius dan dapat menyebabkan kematian jika tidak dikenali dan diterapi dengan segera. Diagnosis KAD berdasarkan pada adanya trias KAD, yaitu kadar gula darah yang tinggi, asidosis, dan keton pada urine atau darah (Table 7.5.1). ‘Terdapat pedoman nasional untuk penatalaksanaan KAD pada orang dewasa dan anak-anak, ‘yang biasanya tersedia di tingkat lokal (atau diadaptasi berdasarkan kebijaksanaan lokal). Seperti station lain di bab 7, station ini dapat dilakukan sebagai ujian lisan terstruktur atau sebagai skenurio klinis dengan maneken. Ikuti pendekatan ABCDE dan mintalah pemeriksaan Penunjang yang diperlukan atau lakukan tata laksana dasar pada setiap tahap, sebelum beranjak kke tahapan selanjutnya. Lihat Gambar 7.5.1 untuk ringkasan pemeriksaan pada kondisi KAD. Tabet 7.5.1 Kriteria diagnosis untuk KAD dan KAD berat Hiperglikemia > 200 mg/d (11 mmol/L) Asidosis Ph «7,3 Bikarbonat <15 mmol/L (<15 mEq/L) Ketonemia Keton serum >3 mmoV/L atau keton urine signifikan (2+ atau lebih pada pemeriksaan disptick) Penanda KAD berat Keton serum >6 mmoVL, bikarbonat darah vena 100 ‘mg/dL, saturasi 02 <82% «ka ada satu dari tanda-tanda di atas, hubungi bantuan senior « perawatan intensit00 @® Penaialatsansan keqawaran diabetes ahul inway Palensi? Suara tambshan? ng Froxvone! napas? — Pamapasan Kuss? Suara tambohon? || \@xposure station : |_| Tandatanda Denyutentung pericu KAD? Tekanen dari? Hyer abdomen Capi rel tne? (tnd unum)? Tanda dete (imembran mukosa ering, turgor kui jlo, dl)? Gambar 7.5.1 Ringkasan hasil pemeriksae Ua Sieatiiaa Nama: Ny. Diyah Wahyu Umur: 26 tahun Jenis kelamin: Perempuan Informasi Klinis (dari penguji): irway: Paten dan pasien berbicara, Breathing: Frekuensi napas 36x/m, pola napas cepat. Saturasi ©, 98% tanpa oksigen. ‘Auskultasi paru normal. Circulation: Denyut nadi 120x/m. Temperatur 36,7°C. Tekanan darah 100/70 mmHg. CRT 3 detik. Disability: GCS 15/15. A pada skor AVPU. Kadar glukosa darah acak 513 mg/dL. Exposure: Terlihat pucat dan lelah, Bibir dan membran mukosa keringPngetahuan dan kelerampitan Kinis, Poa a sa Aya au ULat, id eA Airway «= Perkenalkan diri dan jelaskan apa yang hendak Anda lakukan. Pasien yang dapat memberikan respons secara verbal menunjukkan bahwa ia memiliki saluran napas yang tak terganggu/bebas, Jika tidak dapat memberikan respons verbal, pertimbangkan untuk membuka airway (teknik head tilt, chin lf) dan melakukan penilaian ulang keadaan saluran napas, Kemudian diteruskan dengan melakukan evaluasi breathing hanya jika saluran napas tidak mengalami gangguan «Pada kasus ini, pasien dapat berbicara dan memberikan respons yang baik; sehingga, airway dianggap tidak terganggu dan Anda dapat beranjak ke tahap selanjutnya, Breathing + Periksa, atau tanyukan, frekuensi napas dan saturasi oksigen. + Lakukan auskultasi dada dan lakukan perkusi jika diperlukan, + Berikan oksigen dosis tinggi jika pasien mengalami peningkatan frekuensi napas, memiliki saturasi yang rendah, atau tampak sakit. + Minta pemeriksaan tambahan yang sesuai untuk evaluasi breathing; contohnya, jika pasien tampak sakil dengan penyebab yang tidak diketahui. Melakukan analisa gas daral dan foto toraks dada (CXR) adalah hal yang tepat untuk dilakukan. + Pada kasus ini, frekuensi napas cepat dan dangkal, mendesah, namun tidak ada kelainan paru yang jelas sebagai penyebubnya; schingga tepat bila diberikan oksigen dosis tinggi, kemudian dilakukan pemeriksaan analisa gas darah terlebih dahulu sebelum beranjak ke tahap selanjutnya + Anda mendapat laporan hasil pemeriksaan gas darah vena (atau gas kapiler pada anak anak) menunjukkan pH 7,19 dan bikarbonat 10 mmol/L (lihat Tabel 7.5.3 di bawah untuk informasi dan interpretasi gas darah), : Circulation « Lakukan pemeriksaan, atau tanyakan denyut nadi, tekanan darah, dan capillary refill time (CRP). Pasang monitor jantung dan pulse aximetry. + Pasang 1-2 kanul intra vena jika terdapat tanda-tanda syok (takikardi, hipotensi, pemanjangan CRT) dan berikan cairan IV bolus. + Kirimkan bahan pemeriksaan yang sesuai ke laboratorium untuk membantu menegakkan diagnosis, - contohnya, untuk pemeriksaan: urea, kreatinin dan elektrolit, CRP, darah Jengkap, tes fungsi hati, amylase, keton serum, laktat dan kultur darah jika pasien demam. + Pertimbangkan pemasangan kateter urine dan tabel perhitungan balans cairan. «+ Jika pasien demam dan penyebabnya tidak diketahui, mulailah memberikan antibiotik spektrum luas. + Pada kasus ini pasien memiliki tanda-tanda syok dan memenuhi dua dari kriteria diagnosis untuk KAD (kadar gula darah tinggi dan asidosis) + Anda sebaiknya meminta bantuan jika belum melakukannya. = Mintalah pemeriksaan keton serum (uji bedside tersedia) atau kirimkan sampel urine untuk pemeriksaan keton. Bila Anda dilapori bahwa hasil pemeriksaan keton positif, Anda dapat membuat diagnosis KAD. + Berikan tata laksana cairan awal pada kegawatan (sesuai Tabel 7.5.2). + Lakukan evaluasi ulang secara reguler. + Pemasangan kateter urine sangat bermanfaat namun bukan prioritas utama, «+ Jika Anda melihat perbaikon Klinis setelah intervensi, Anda boleh beranjak ke tahap selanjutnya, _6 Penatalaksanaan kegawatan diabetes akut Disability + Lakukan penilaian AVPU atau GCS, + Periksa apakah pupi + Mintalah pemeriksaan gula darah jika belum diketahui. + Pasien ini terlihat sadar penuh, namun pada pasien dapat terlihat mengantuk dan lesu Exposure kor dan memberikan respons terhadap penyinaran, + Buka pakaian pasien, cari tanda ruam, perdarahan, atau edema, Lakukan ingpeksi dan palpasi abdomen untuk mendapatkan tanda Klinis lain. + Pada kasus ini, hasil pemeriksaan lebih lanjut menunjukkan dalam batas normal. + Nyatakan diagnosis pasien ini adalah KAD yang terjadi pertama kali pada pasien DM tipe-1 (karena pasien sebelumnya sehat). Keterangan yang digali lebih jauh dari pasien atau keluarga akan menyebutkan adanya polidipsi dan pol Tata laksana Tabol 7.5.2 Tata laksana awal KAD ‘ Awal Lanjutan Terapi cairan IV vika TD <90 mm berikan 500mL NaCl 0.9% bolus selama 10 menit Jika TD >90 mmig berikan 1000 mL NaC! 0,9% dalam 60 menit Utangijka TO <90 mmHg Ikuti dengan 1000 ml. NaCl 0.9% selama 2 jam berikutnya Kalium Bila K <6,5 mmoVL, berikan 40 mmoVL. Kalium di dalam tap kantong cairan IV Terapi insulin Berikan infus insulin intravena dosis tetap 0,1 unit kgijam, dibuat dengan mencampur 50 unit insulin dengan 50 mL NaC! 0,9% sika pasien sudah menggunakan insulin kerja ppanjang, lanjutkan insulin kerja panjang tersebut dengan dosis dan waktu yang sama, bersama Infus insulin intravena ‘Tambahkan 125 mL/jam D10% bila olukosa darah telah mencapai <200 mg/dl. (<14mmolL Pemeriksaan penunjang Glukosa darah Keton serum Gas darah (vena) Urea dan elektrolit Darah lengkap Pemeriksaan penunjang lainnya yang dlindikasikan (kultur darah, CXR, dll) Ulangi tiap jam Ulangi tiap jam Ulangi 1 jam pertama, kemudian tiap 2 jam Ulangi 1 jam pertama, kemudian tap 4 jam. ‘Monitoring Observasi dilakukan minimal per jam saat awal (denyut nadi, saturasi 02, TD, RR, temperatur, dan GCS), pertimbangkan pemantauan dengan monitor EKG dan pulse oximetry jika observasi tidak normal. “kuti pedoman lokal untuk tata laksana lanjutan‘Varia skenario di statin 8 + Libatkan dukungan staf senior dan tim perawatan intensif lebih awaljika ada tanda KAD berat, terutama bila kondisi tetap memburuk setelah diberikan resusitasi awal «Edema serebri merupakan komplikasi fatal KAD, Perhatikan tiap perubakan kesadaran dan peningkatan penurunan kesadaran secepatnya, Rehidrasi cairan harus diberikan dengan sangat hati-hati pada pasien geriatri dan ibu hamil atau pada pasien yang sebelumnya ‘memiliki riwayat penyakit gagal jantung atau gagal ginja. Tindakan Alasan Cara Konali tanda dan KAD bisa menjadi fatal ka —_Pelajari 3 krterla diagnosis. Gejala KAD mungkin gejala KAD. tidak dikenal dan diterapl bisa membingungkan ~ qajala Secara uum lebih awal Perlu diingat rmeliputi timbulnya rasa sakl, nyeri perut, bahwa KAD bisa terjadi rmuntah, kebingungan, dan sesak napas, Setiap | pada pasien yang belum ‘timbul gejala di atas pada paslen DM, perlu ciketahui menderita diabetes _dicurigai kemmungkinan terjadinya KAD dan perlu ssebelumaya. dilakukan pameriksaan glukosa darah, [SK cots ‘umum pada station int i ‘ 7 Kesalahan umum —Kiat memperbaiki ‘Niasan Po Melewatkan A dan Selalu ikuti pendekatan Bila hasil pemeriksaan glukosa darah tinggi B pada urutan ABCDE secara lengkap, disertai tnda-tanda KAD (nyeri perut dan pameriksaan Jangan mulai dari G, napas cepal), pastikan diagnosis KAD dengan dengan pendekatan — meskipun Anda merasa pemeriksaan gas darah dan keton sebagai ABCDE. bahwa masalah utama pasien _prioritas utama, namun harus dilakukan setelah adalah masalah sirkulasi. evaluasi A dan B. VARIASI SKENARIO DI STATION © Tahap lanjut Interpretas! analisa gas darah Sebagai bagian dari station ini, Anda bisa diminta untuk menginterpretasikan hasil analisa gas darah, Pedoman abnormalitas yang sering ditemukan dapat dilihat di Tabel 7.5.3. Ikuti pendekatan 3 langkah untuk membantu interpretasi: 1. Nilai pH - asidemia pH <7,35 atau alkalemia pH >7,45. 2, Nilai bikarbonat dan base excess ~jika ebnormal, mendukung ke arah kelainan komponen metabolik. 3. Nilai karbon dioksida ~ jika abnormal, mendukung ke arah kelainan komponen respiratorik, 403,® Penataaksanaan kegawatandiabees aut ‘Terdapat berbagai tanda abnormal yang mendukung kelainan respiratorik dan metabolik, sebagai akibat mekanisme kompensasi (contohnya; peningkatan frekuensi napas untuk ‘membuang’ CO, selama kondisi asidosis metabolik, seperti pada kondisi KAT), atau mungkin akibat adanya kombinasi penyebab (respiratorik dan metabolik). [Fabel 7.6.8 interpretasi gas pH «7.95 pH 7,45 Asidasis metabolik Alkalosis metabolik Bikarbonat rendah atau BE (-) . Bikarbonat tinggi atau BE (+) CO, normal CO, normal . Penyebab—KAD, asidosis laktat, gagal ginjal kronik Penyebab—Kehilangan asam via gastrointestinal, Catatan: ‘obat-obatan, gangguan elektrolt CO, mungkin rendah akibat Kompensasi respiratorik Catatan: atau linggi pada asidosis metabolik dan respiratorik — GO, mungkin tinggi akibat kompensasi respiratorik (tive campuran). atau rendah pada alkalosis metabolik dan respiratorik(tipe campuran) ‘Asidosis respiratorik Alkalosis resplratorik CO, tinggi CO, rendah Bikarbonat normal Bikarbonat normal Penyebat—Kegagalan ventitai akut dan berat, _Penyebab—Cemas atau adanya proses sentral, ‘obstruksi jalan napas contohnya: cedera kepala Catatan: Catatan: Bikarbonat mungkin tinggi akibat kompensasi renal, Bikarbonat mungkin rendah akibat kompensasi contohnya pada penyakit paru kronis, renal, contohnya pada kelainan sentral yang kronis. Daftar pustaka Macleod’ Clinical Diagnosis, Chapter 12, ‘Dyspnoee, specifically the ‘Interpretation of arterial blood gases’ clinical tool, (Buku ini terdapat dalam Bahasa Indonesia dengan judul Diagnosis Klinis Macleod). Macleod’ Clinical Examination, Chapter 5, “Ihe Endocrine System, section on diabetes mellitus: Chapter 7, “The Respiratory System, section on arterial blood gas analysis. (Buku ini terdapat dalam Bahasa Indonesia dengan judul Pemeriksaan Klinis Macleod). NICE guidance, Clinical Guideline 15, ‘Type 1 Diabetes: Diagnosis and Management of Type 1 Diabetes in Children, Young People and Adults, July 2004 (edisi revisi) Daftar periksa spesifik pada station ini: 1. Perkenalan dengan pasien dan persiapan menuju station + Memperkenalkan diri kepada pasien dan penolong. + Menggunakan alco-gel (hand rub), atau melakukan cuci tangan terlebih dahulu dan ‘menggunakan sarung tangan dengan benar + Mengembangkan hubungan dengm pasien dan membuat mereka merasa nyaman 2. Pemeriksaan airway, breathing, dan meminta pemeriksaan penunjang + Memeriksa jalan napas + Memeriksa pola napas dan mengukur frekuensi napas dan saturasi oksigen + Memberikan oksigen + Auskultasi dada + Jangan berpindah ke C tanpa memeriksa B dan memberikan oksigen terlebih dahuluVariasi skanario dl station 3. Melanjutkan pemeriksaan keadaan sirkulasi, disabilitas dan penampilan pasien + Memeriksa sirkulasi dengan mengukur denyut nadi, temperatur tubub, tekanan darah dan capillary refill time + Memasang IV line dan mengirim sampel darah yang diperlukan + Memberikan cairan IV bolus + Memeriksa tingkat kesadaran dan melakukan pemeriksaan gula darah + Membuka pakaian pasien dan memeriksa pasien lebih lanjut dalam upaya menegakkan diagnosis s Bekerja secara tim dengan baik, menghubungi senior dengan tepat untuk mendapatkan bantuan + Jika penolong disediakan, peserta ujian harus sopan terhadap penolong dan memberikan instruksi yang jelas dan tepat + Meminta bantuan senior setelah pemeriksaan sirkulasi (paling tepat) atau setelah menyelesaikan pemeriksaan ABCDE selurubnya 5. Mengenali tanda dan gejala syok dan melakukan tata laksana dengan tepat + Memberikan ilustrasi secara spesifik tentang tanda dan gejala syok + Memanggil bantuan + Memasang IV dua jalur + Memberikan cairan IV bolus dan memeriksa kembali perbaikan klinis seteluhnya 7 Memberikan ilustrasi secara spesifik tentang krit Memberikan regimen cairan yang benar Memberikan insulin 1V drip (dengan syringe pump) Mengetahui kadar normal hasil pemeriksaan penunjang dan melakukan monitoring ‘Mengetahut tanda-tanda memburuknya penyakit dan perlunya memasukkan pasien ke unit perawatan intensif yang sesuat ia diagnosis KAD Mengenali tanda dan gejala KAD dan melakukan tata laksana dengan tepat =