rer Dee a ud Tingkat kesulitan: Lanjut Penetjemah: ‘Mochamad Faehrureza Penatalaksanaan sepsis akut a a UGS MUR Latar belakang: Anda adalah seorang dokter yang saat ini diminta untuk melakukan penilaian ‘segera terhadap seorang wanita berusia 38 tahun yang masuk ke Instalasi Gawat Darurat dengan suhu tinggi dan badan kaku, Pengamatan awal pada pasien menunjukkan tanda- tanda abnormal dengan Early Warning Score (EWS) yang tinggi. Pasien menceritakan bahwa dirinya sudah tidak buang air kecil selama 8 jam. Sebelumnya pasien mengeluh adanya rasa panas saat berkemih. ‘Tugas Anda: Lakukan penilaian awal terhadap pasien dan lakukan langkah-langkah awal penatalaksanaan yang diperlukan sedini mungkin, PERSIAPAN MENUJU STATION Sepsis merupakan masalah yang besar di seluruh dunia, Bukti-bukti meaunjukkan adanya hasil klinis yang membaik secara bermakna dengan penilaian yang cepat dan ‘rangkaian perawatan’ yang memadai. Rangkaian perawatan adalah sejumlah tindakan pemeriksaan dan terapi yang dilakukan secara bersama dengan berstandar tinggi. Untuk sepsis akut, rangkaian perawatan (Kotak 7.6.1) terdiri dari beberapa pemeriksaan dasar dan terapi yang perlu segera dilakukan dalam 3 jam pertama sejak dicurigai adanya sepsis secara Klinis, bersama dengan tindakan penilatan pasien yang memadai. Station ini mungkin dilaksanakan secara verbal yang terstruktur atau dengan skenario klinis menggunakan maneken simulasi. Ketika Anda menilai pasien yang sedang sakit akut, penting untuk’ menggunakan pendekatan ABCDE. Lakukan pemeriksaan yang diperlukan saja atau ‘memulai dengan penanganan dasar tahap demi tahap, sebelum melanjutkan tindakan berikutnya, Ini berarti Anda telah melakukan hal yang terpenting terlebih dulu dan tidak melewatkan sesuatu apapun. Hal berikut harus dilakukan dalam 3 jam perfma setelah dicurigai adanya sepsis secara kiinis: Memeriksa laktat darah dengan Analisa Gas Darah atau laktat vena Menilai produksi urine dengan memasang kateter urine * Mengambil sampel daran untuk pemeriksaan kultur darah sebelum memulai terapi antibiotik (terkecual bila akan menghambat penggunaan antibiotik) ‘+ Berikan oksigen aliran tinggi bila tidak ada kontraindikasi ‘+ Berikan bolus cairan 30mL/kg kristaloid dan fakukan penilaian hasil + Mulai terapi antibiotik spektrum twas tanpa ditundaPengetahuan dan keterampilanKinis, Sa Nama: Ny. ‘ri Endayarti Umur: 38 tahun Jenis kelamin: Perempuan Informasi klinis (akan diberikan penguji): Latar belakang: Anda adalah scorang guru. Scjak dua hari terakhir, Anda merasakan sensasi seperti terbakar dan panas saat berkemih, yang semakin lama semakin bertambah hebat. Anda tidak pernah merasakan hal seperti ini sebelumnya. Airway: Tidak mengalami gangguan dan pasien dapat berbicara jelas. Breathing: aju pernapasan 32x/menit. Saturasi 0, 96%, Pada auskullasi dada tidak didapatkan kelainan, Circulation: Denyut nadi 130x/menit, Subu 39°C, Tekanan darah 88/65 mmHg. Waktu pengisian kapiler (capillary refill time) 3 detik, jaringan perifer teraba hangat. Disability: GCS 14/15. V pada skor AVPU. Kadar glukosa darah 100 mg/dL. Exposure: Tampak berkeringat, kemerahan dan terlihat sakit. Sedikit mengantuk tapi mudah dibangunkan. Nyeri tekan ringan pada sudut ginjal kiri dengan dinding abdomen yang teraba lembut dan tidak nyeri tekan. Bising usus terdengar normal. 7 1D ae wr rangkaian perawatan sepsis disebutkan dibawah ini y Pea aaa Unsur tebal. Pendekatan ABCDE pada skenario ini akan sebagai berikut (lihat juga Gambar 7.6.1): ng tertulis dalam huruf Airway ‘+ Perkenalkan diri Anda dan jelaskan apa yang akan Anda lakukan, + Bila pasien dapat menjawab pertanyaan Anda dengan baik berarti jalan napas tidak mengalami gangguan + Bila tidak dapat menjawab, pertimbangkan membuka jalan napas (dengan mengangkat kepala, menaikkan dagu) dan lakukan penilaian ulang. + Baru pindah ke tindakan evaluasi B (breathing) bila Anda yakin jalan napas dalam keadaan tidak terganggu + Dalam kasus ini, pasien berbicara dengan lancar dan merespons pertanyaan, jalan napas dianggap terbuka dan Anda bisa melakukan tindakan berikutaya, Breathing 47 + Hitung laju pernapasan dan saturasi oksigen. + Lakukan anskultasi dada dan juga perkusi bila dianggap perlu. + Berikan oksigen aliran tinggi bila laju pernapasan pasien meningkat, saturasi oksigen rendah, atau pasien tampak sakit + Mintakan pemeriksaan selanjutnya (rontgen dada, gas darah) sesuai indikasi. + Dalam kasus ini, laju pernapasan cepat tapi auskultasi dada bersth; schingga perlu untuk memberikan oksigen aliran tinggi dan meminta pemeriksaan rontgen dada beserta Analisa Gas Darah (AGD) (Kotak 7.6.2). nar@ Ponataiaksanaan sepsis akut Isability Tingkat kesadaran? Pupil? \irway Patens?) —_ ‘Suara napas tambahan? @reathing Laju yang cepat? — Satuolokaigen? ‘Suara napas tambahan’ Pamberanckigen? AGD? Oreviation Danyet tung? Waktu pengisian apie? Tekanan darah? Produks! urine! ‘kateter urine? : Sahu (oman? ixposure ‘Sumber sepsis? ‘Ruan? /Belang-belang? Gombar 7.6.1 Penitaian ABCDE pa Circulation + Lakukan pengukuran nadi, tekanan darab, waktu pengisian kapiler dan produksi urine. + Pasang 1-2 kanula untuk akses intravena, bila didapatkan tanda-tanda syok (takikardi, hipotensi, waktu pengisian kapiler yang memanjang) dan berikan bolus cairan intravena. + Kirimkan sampel darah untuk pemeriksaan sesuai kebutuhan, guna membantu menegakkan diagnosis—sebagai contoh untuk pemeriksaan: ureum, kreatinin dan elektrolit, CRP, darah Iengkap, tes fungsi hati, amilase dan laktat, Kultur darah bila pasien demam dan sampel cross- ‘match dan tes pembekuan, bila pasien akan dioperasi + Pertimbangkan pemasangan kateter urine dan gunakan bagan keseimbangan cairan untuk panduan pemberian cairan yang dibutuhkan, + Bila pasien demam dan penyebabnya tidak diketahui, mulailah penggunaan antibiotik dengan spektrum lua + Dalam kasus ini, pasien memiliki pertanda syok: schingga Anda harus memangil bantuan bila belum melakukannya,Pengetahuan dan keterampilan Kinis + Pasang akses intravena (idealnya 2 kanula lubang besar), ambil sampel darah ureum, kreatinin dan elektrolit dan kultur darah bila suhu pasien sangat tinggi + Lakukan pemeriksaan laktat vena atau AGD bila Anda belum melakukannya. + Berikan bolus cairan kristaloid intravena + Lakukan penilaian ulang setelah pemberian bolus cairan untuk melihat adanya perbaikan Minis dan pertimbangkan mengulangi pemberian bolus cuiran bila tidak didapat adanya perbaikan. Bolus cairan yang diberikan dapat mencapai 30ml/kg (dapat lebih dari 2 liter cairan untuk pasien dengan berat badan 70 kg). + Mulai pemberian antibiotik spektrum luas bila ada demam (ikuti standar pemakaian antibiotik lokal, namun Anda harus menyarankan penggunaan antibiotik yang sesuai seperti piperasilin-tazobaktam). + Mintalah izin kepada pasien untuk pemasangan kateter urine, hal ini penting mengingat pasien sudah tidak buang air kecil selama beberapa jam dan mungkin menjadi sumber sepsis, + Bila Anda melihat adanya perbaikan klinis setelah tindakan intervensi, Anda dapat melanjutkan kelangkah berikutnya. Disability (+ glukosa) + Hitung AVPU atau GC + Lakukan pemeriksaan glukosa kapiler. + Dalam kasus ini, pasien memberikan respons terhadap suara dan hasil pengukuran gluse darahkapler dalam keadaan bats normal, Anda dapat melajutkan kelangkah 7 berikutnya lagi. eee a + Buka pakaian pasien, cari ruam, tanda perdarahan atau adanya pembengkakan, + Lakukan inspeksi dan palpasi abdomen, + Tanyakan temperatur tubuh. + Dalam kasus ini, pemeriksaan lebih lanjut menunjukkan adanya nyeri di area pinggang (flank) tapi tidak ada gambaran klinis yang mengarah ke peritonitis atau akut abdomen. Riwayat disuria menunjukkan sumber infeksi berada di saluran kemih dan antibiotik spektrum luas harus diberikan pada awal adanya dugaan infeksi sampai tersedia hasil dari pemeriksaan lanjutan, + Adanya riwayat produksi urine yang sedikit dapat mengarahkan ke gangguan ginjal akut yang disebabkan oleh syok (paling mungkin) atau kemungkinan obstruksi saluran kemih, Sehingga pemasangan kateter urine merupakan hal yang penting dilakukan untuk penatalaksanaan lebih lanjut. A PERHATIAN i + Anda harus mengingat untuk memeriksa riwayat alergi pasien sebelum memberikan terapi antibiotik. + Adanya tanda dan gejala syok harus ditangani segera secara serius, karena keadaan pasien dapat dengan cepat memburuk. Libatkan dokter konsultan pada pasien dengan gambaran sepsis berat dan syok. Bila tidak ada perbaikan dengan rangkaian perawatan awal, menunjukkan bahwa pasien memerlukan perawatan di ruang intensif. : 409© Penctalaksanaan sepsis hut nyawa ‘Tindakan Alasan Cara Lakukan evaluasi dan Perlu dilakukan evaluasi yang ‘Melakukan penanganan awal yang penatalaksanaan sesual cepat dan sistematis dalam terarah berdasarkan pendekatan sistem urutan ABGDE. manajemen dan pemberian yang sesuai, lebih penting daripada berat. Melakukan tindakan dasar yang tepat akan memberikan hasil yang lebih baik. ‘Mengenali tanda dan ‘Syok septik berhubungan: Kemukakan kepada penguji bahwa gejala sepsis berat dan dengan mortalitas yang tinggi pertanda klinis sesuai dengan syok syok. bahkan pada pasien herusia ‘septik, Jelaskan penanganan awal Anda muda. dan libatkan senior sejak awal. ema Men Kesalahan umum Kiat memperbaiki ‘Alasan Pengetahuan yang buruk © Memiliki pengetahuan yang Pengetahuan yang lengkap dan rinci mengenai antibiotik: baik terhadap beberapa jenis mengenai farmakologi tidak diperlukan. spektrum luas. antibiotik yang dapat Anda ‘Akan tetapi Anda harus dapat memilih gunakan untuk mengobati antibiotik yang tepat untuk terapi awal sepsis yang berbahaya atau yang harus langsung diberikan. keadaan lain yang mengancam Pengetahuan yang buruk —Tunjukkan kepada penguj ‘mengenal rangkalan bbahwa Anda melakukan perawatan sepsis, rangkaian perawatan sepsis di dalam penanganan Anda, Pedoman dari Surviving Sepsis campaign telah dipergunakan secara luas dl Eropa. Pedoman ini merekomendasikan penggunaan rangkaian perawatan sepsis untuk memperbaiki nasil penatalaksaan sepsis. REL © Tahap lanjut Interpretasi data dan peresepan antibiotik Kepada Anda mungkin akan diberikan sejumlah informast Klinis dan hasil dari pemeriksaan mikrobiologi dan diminta untuk memilih terapi antibiotik yang sesuai dengan gambaran Klinis tersebut. Anda juga diminta untuk mengliskan resep sesuai dengan yang tersedia pada daftar obat. ‘Anda akan disediakan buku formularium obat untuk memeriksa dosis obat. Rujuk ke station 6.1 untuk melihat bagaimana tindakan manajemen yang sesuai. Daftar pustaka Macleod’ Clinical Diagnosis, Chapter 28, ‘Shock’ (Buku ini terdapat dalam Bahasa Indonesia. dengan judul Diagnosis Klinis Macleod). Surviving Sepsis Campaign, in particular the use of sepsis care bundles and the research that led to their introduction, at http://www.survivingsepsis.org.Varlas!skenario dl station Daftar periksa spesifik pada station ini: 1. Perkenalan kepada pasien dan pendekatan ke station + Memperkenalkan diri kepada pasien (dan penolong) © Menggunakan alco-gel dan sarung tangan (dan apron bila tersedia) + Membangun hubungan baik dengan pasien dan anggota tim lainnya 2. Penilaian secara bertahap ABCDE, memahami bahwa untuk tindakan C memerlukan perhatian yang lebih serius + Membuat jalan napas bebas dari hambatan. + Menilai pernapasan dan laju pernapasan, saturasi oksigen, memberikan oksigen - + Menilai nadi, tekanan darah, waktu pengisian kapiler, meminta hasil produksi urine, dan menyadari perlu pemasangan kateter urine + Mengenali tanda dan gejala sepsis, meminta AGD (baik dalam penilaian B atau C) ‘+ Meminta untuk memasang akses intravena yang tepat (idealnya 2 kanula kaliber besar), berikan cairan + Melakukan penilaian untuk dapat berlanjut ke tahap D atau E atau tidak. Mampu ‘mengenali perlunya pemberian obat dan memulai pengobatan untuk sepsis bila berkelanjutan 3. Segera menelpon untuk meminta bantuan/bantuan senior, untuk mendiskusikan rujukan pada perawatan kritis + Meminta bantuan dari sekitar sesegera mungkin, tim kecelakaan atau tim gawat-darurat_ 77 medis; atau meminta untuk menghubungi senior + Mendiskusikan rajukan ke tim perawatankeitis atau meminta staf senior yang Pe melakukannya 4, Mengenali tanda dan gejala sepsis, meminta segera untuk melaksanakan: rangkaian perawatan sepsis (dapat dilakukan dalam urutan mana saja) + Berikan oksigen aliran tinggi + Meminta kultur darah + Mengukur laktat darah (idealnya dengan AGD, tapi dapat meminta laktat vena) ‘+ Meminta pemberian segera antibiotik spektrum luas + Berikan bolus cairan IV + Memasang kateter urine 5. Melakukan kerjasama yang baik dengan semua anggota tim, berikan instruksi yang jelas ‘+ Tetap tenang, bertindak sesuai sesuai dengan kebutuhan + Bertindak sopan dan berikan instruksi yang jelas ke penolong 6. Rencana penanganan yang tepat—idealnya memulai rangkaian sepsis + Berkomunikasilah dengan senior, dan mintalah senior untuk juga melakukan penilaian, dan meminta masukan mengenai perawatan kritis yang harus diberikan + Memahami bahwa penerapan rangkaian perawatan sepsis tergantung pada waktu + Mendiskusikan pemberian antibiotik yang segera (berdasarkan protokol rumah sakit tapi HARUS sadar akan pentingnya pemberian yang sesegera mungkin) + Mendiskusikan penilaian ulang pasien, memberikan bolus cairan lebih lanjut, memeriksa ulang AGD, dan menilai hasil terapi at