JOURNAL READING

“Terapi Anti–Vascular Endothelial Growth Factor Dapat Meningkatkan

Skor Retinopati Diabetes Tanpa Perubahan Perfusi Retinal”

Oleh :

Cahyati Fajariah

014.06.0056

Pembimbing :

dr. Samsul Rizal Ziaulhaq, Sp. M

DALAM RANGKA MENJALANI KEPANITERAAN KLINIK SMF MATA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR
2022
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena dengan rahmat
dan hidayah-Nya laporan Journal Reading yang berjudul “Terapi anti–vascular
endothelial growth factor dapat meningkatkan skor retinopati diabetes tanpa
perubahan perfusi retinal” dapat penulis selesaikan dengan sabagaimana mestinya.

Di dalam laporan ini penulis memaparkan hasil penelitian pustaka yang telah
penulis laksanakan yakni berkaitan dengan Kurikulum Berbasis Kompetensi serta
metode pembelajaran berbasis pada masalah yang merupakan salah satu metode
dalam Kurikulum Berbasis Kompetensi.

Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah
memberikan dukungan serta bantuan hingga terselesaikannya laporan ini, penulis
mohon maaf jika dalam laporan ini terdapat banyak kekurangan dalam menggali
semua aspek yang menyangkut segala hal yang berhubungan dengan materi journal
reading ini. Oleh karena itu penulis mengharapkan adanya kritik dan saran yang
membangun sehingga dapat membantu untuk dapat lebih baik lagi kedepannya.

Mataram, 04 Desember 2022

Penyusun

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.............................................................................................................ii

DAFTAR ISI..........................................................................................................................iii

BAB I.......................................................................................................................................1

ISI JURNAL............................................................................................................................1

1.1 Judul.........................................................................................................................1

1.2 Abstrak.....................................................................................................................1

1.3 Pengantar..................................................................................................................2

1.4 Pasien dan Metode...................................................................................................3

1.5 Hasil.........................................................................................................................6

1.6 Diskusi...................................................................................................................11

1.7 Kesimpulan............................................................................................................15

BAB II...................................................................................................................................16

KRITISI JURNAL.................................................................................................................16

BAB III..................................................................................................................................20

PENUTUP.............................................................................................................................20

3.1 Kesimpulan..................................................................................................................20

iii
 BAB I

ISI JURNAL

1.1 Judul
Terapi anti–vascular endothelial growth factor dapat meningkatkan skor
retinopati diabetes tanpa perubahan perfusi retinal.

1.2 Abstrak
Tujuan: Untuk membandingkan perubahan perfusi retina pada ultra-wide-field
fluorescein angiography dengan perubahan pada lesi retinopati diabetik yang
diamati pada foto warna fundus ultra-wide-field setelah 3 bulan injeksi anti–
vascular endothelial growth factor.

Metode: Studi kohort intervensi retrospektif menganalisis file dari 14 pasien

dengan DR (18 mata). Foto berwarna UWF dan FA dianalisis pada awal (M0)
dan 1 bulan setelah injeksi anti-VEGF ketiga (M3). Hasil utama meliputi
jumlah red dots (mikroaneurisma, perdarahan) dan penilaian skor keparahan
DR (DRSS); analisis area non perfusi dan hilangnya atau munculnya kembali
arteriol atau venula di area non perfusi pada FA.

Hasil: Delapan belas mata dari 14 pasien diabetes, dengan usia rata-rata 63 ± 5
tahun, dimasukkan. Skor DRSS meningkat setidaknya satu tahap pada 11/18
(61%) mata. Jumlah red dots rata-rata menurun secara signifikan pada M3 (n
= 80 ± 85) dibandingkan dengan M0 (n = 139 ± 130) (P ˂0,0001). Tidak ada
reperfusi arteriol atau venula yang diamati di atau sekitar area nonperfusi.

1
 Kesimpulan: Setelah injeksi anti–vascular endothelial growth factor,
peningkatan skor DRSS berdasarkan foto fundus warna dapat terjadi tanpa
reperfusi retina pada angiografi fluorescein ultra-wide-field.

1.3 Pengantar
Terapi Anti–vascular endothelial growth factor (anti-VEGF) untuk edema
makula diabetik meningkatkan skor diabetic retinopathy severity scale
(DRSS) yang dinilai pada foto fundus berwarna dan dapat mengurangi
perburukan DR. Dua percobaan acak yang membandingkan injeksi anti-
VEGF dan panretinal photocoagulation pada DR proliferatif (PDR) telah
menunjukkan noninferioritas anti-VEGF dibandingkan panretinal
photocoagulation untuk mencegah komplikasi PDR, setidaknya selama 1
tahun hingga 2 tahun. Dalam beberapa aspek, anti-VEGF tampaknya bahkan
lebih efektif daripada panretinal photocoagulation. Namun, peran anti-VEGF
dalam perfusi retina berdasarkan fluorescein angiography (FA) masih belum
jelas, dan interpretasi yang berbeda telah diajukan pada DR dan oklusi vena
retina. Perbedaan dalam menilai peran anti-VEGF dalam perfusi retina perifer
mungkin disebabkan oleh kesulitan dalam menggambarkan area nonperfusi
(NP) dengan benar bahkan pada FA ultra-wide-field (UWF). Namun
demikian, korelasi yang kuat antara jumlah lesi DR dan NP, yang telah
ditetapkan dengan baik sebelum pengobatan apa pun, mungkin tidak lagi
relevan setelah terapi anti-VEGF.

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menilai korelasi ini dan
membandingkan perubahan lesi retina DR, yaitu mikroaneurisma dan
perdarahan (red dots), yang diamati pada foto fundus UWF dengan perubahan
perfusi retina yang terlihat pada UWF FA pada mata dengan diabetes. edema
makula pada awal dan setelah injeksi anti-VEGF 3 bulanan.

2
1.4 Pasien dan Metode

Dalam studi retrospektif ini, catatan pasien berturut-turut dengan edema

makula diabetik, dan semua kriteria inklusi-eksklusi, selama periode 1 tahun
(Januari 2016–Januari 2017) ditinjau. Kriteria inklusi adalah: pasien dengan
diabetes (Tipe 1 atau 2) berusia 18 tahun atau lebih, dengan DR dan
penurunan penglihatan karena edema makula diabetik (dengan ketebalan
makula sentral ˃310 μm), terkait dengan non-PDR (NPDR) atau PDR ,
diobati dengan injeksi anti-VEGF 3 bulanan (0,5 mg ranibizumab atau 2 mg
aflibercept), dan dicitrakan dengan foto fundus warna UWF dan FA
berkualitas yang memadai sebelum injeksi pertama (M0) dan 1 bulan setelah
injeksi anti-VEGF ketiga (M3) sebagai bagian dari prosedur biasa untuk
memulai terapi anti-VEGF pada pasien diabetes. Kriteria eksklusi adalah:
riwayat panretinal photocoagulation, pars plana vitrectomy, terapi anti-VEGF
intravitreal sebelumnya, kualitas gambar yang buruk karena opasitas media,
atau hubungan dengan penyakit retina nondiabetes (termasuk miopia tinggi).

Semua data dinilai dengan tinjauan grafik, termasuk jenis kelamin, usia,
jenis dan durasi diabetes, kadar hemoglobin terglikasi serum (HbA1c),
ketajaman visual, tekanan intraokular, dan perawatan oftalmologis
sebelumnya.

Studi ini telah disetujui oleh Komite Etika Masyarakat Oftalmologi

Prancis (IRB 00008855 Société Française d'Ophtalmologie IRB#1) dan
mematuhi prinsip Deklarasi Helsinki. Informed consent diperoleh untuk
semua pasien.

Akuisisi Gambar Retina

Menurut praktik saat ini, mata yang diteliti didilatasikan menggunakan

tropikamid 1% dan fenilefrin 2,5%. Ketebalan makula sentral di lingkaran

3
 diameter tengah 1 mm dari ketebalan ETDRS direkam menggunakan
perangkat Spectralis (Heidelberg Eye Explorer, versi 1.9.11.0; Heidelberg
Engineering, Heidelberg, Jerman).

Gambar Ultra–wide-field diperoleh menggunakan sistem pencitraan

Optos California v2.14 (Optos, PLC, Dunfermline, Skotlandia) yang
dilengkapi dengan Perangkat Lunak ulasan Optos Vantage v4.0.28. Setelah
pemberian fluorescein intravena, gambar UWF FA ditangkap pada fase FA
awal (45 detik), tengah (2 menit), dan akhir (5 menit).

Grading Gambar

Gambar diekspor dalam format Tiff. Foto fundus dan gambar FA

diselaraskan secara otomatis menggunakan perangkat lunak i2kRetina
(DualAlign, Clifton Park, NY), lalu dikontrol dan dipotong agar hanya bagian
yang umum untuk kedua gambar di M0 dan M3. Perhatian diambil untuk
menganalisis fase awal FA setelah pengisian vena retina lengkap, yaitu sekitar
45 detik setelah injeksi. Setelah disejajarkan, foto fundus berwarna dan FA
dibagi menjadi 16 kotak identik.

Analisis kuantitatif

Foto-foto fundus berwarna dan FA yang diperoleh sebelum (M0) dan 1

bulan setelah tiga suntikan anti-VEGF (M3) disajikan dalam urutan acak,
tanpa indikasi pada titik waktu analisis, kepada spesialis retina yang
berpengalaman dalam penilaian DR pada gambar UWF, yang menganalisis
gambar. Red dots (mikroaneurisma dan perdarahan retina), intra retinal
microvascular abnormalities (IRMAs), dan cotton-wool spots dihitung
sebelum (M0) dan 1 bulan setelah tiga suntikan anti-VEGF (M3) di setiap
kotak. Hitungan ini dilakukan dengan menggunakan perangkat lunak ImageJ

4
 (National Institutes of Health, Bethesda, MD). Jumlah lesi di seluruh retina
digunakan untuk perbandingan antara M0 dan M3.

Analisis kualitatif

Untuk menghindari bias pengukuran area sebanyak mungkin, analisis NP

pada FA tidak berusaha untuk mengukur area NP, tetapi hanya untuk melacak
kemungkinan reperfusi pembuluh darah di area yang tidak perfusi pada awal.
Nonperfusi didefinisikan sebagai area fundus tanpa arteriol retina, venula, dan
/ atau kapiler, dengan tampilan pembuluh yang berdekatan yang "dipangkas".
Gambar FA M0 dan M3 dari pasien yang sama, dibagi menjadi 16 kotak,
dianalisis secara independen berdampingan oleh 2 pembaca untuk menilai
perbedaan di setiap kotak yang sesuai. Kemungkinan hilangnya atau
munculnya kembali arteriol atau venula di dalam atau di sekitar area NP
antara M0 dan M3 telah dicatat. Perbedaan antara dua pembaca diputuskan
oleh kesepakatan bersama.

Skor DRSS juga dinilai menurut skala penilaian DR American Academy

of Ophthalmology (AAO) yang disederhanakan, menggunakan tingkat
keparahan penyakit lima tahap, berdasarkan analisis tujuh bidang ETDRS.
Peningkatan keparahan DR didefinisikan sebagai berikut, diadaptasi dari
Bressler et all: 1). untuk NPDR: perbaikan dengan satu atau lebih tahapan
pada skala AAO DR vs baseline, dan 2). untuk PDR: regresi dari PDR
menjadi tanpa PDR (regresi lengkap pembuluh baru).

Analisis Statistik

Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan Perangkat Lunak

GraphPad Prism 5 (Perangkat Lunak GraphPad, San Diego, CA). Hasil
dinyatakan sebagai rata-rata ± SD. Data kontinyu dianalisis menggunakan uji
Wilcoxon. P <0,05 dianggap signifikan.

5
1.5 Hasil

Delapan belas mata dari 14 pasien dengan diabetes tipe 2 dimasukkan (9

laki-laki dan 5 perempuan). Usia rata-rata pasien adalah 63 ± 5 tahun. Rata-
rata HbA1c adalah 8,9+2,5%, dan durasi rata-rata diabetes adalah 16 ± 8
tahun. Di antara mata yang diteliti, 2 (11%) memiliki NPDR ringan, 2 (11%)
memiliki NPDR sedang, 11 (61%) memiliki NPDR parah, dan 3 (17%) mata
memiliki PDR.

Tiga belas mata diobati dengan ranibizumab, dan lima mata diobati dengan
aflibercept.

Karakteristik utama pasien yang dipelajari ditunjukkan pada Tabel 1.

Ketajaman penglihatan dengan koreksi terbaik rata-rata meningkat dari

0,53 ± 0,28 logMAR (20/63) pada awal menjadi 0,26 ± 0,18 logMAR (20/32)
pada M3 (P = 0,0002). Ketebalan makula sentral rata-rata menurun dari 506 ±
194 μm pada awal menjadi 322 ± 114 μm pada M3 (P = 0,0002). Perubahan
jumlah lesi DR ditunjukkan pada Gambar 1.

6
 Gambar 1. Jumlah lesi retinopati diabetik sebelum (M0) dan 1 bulan
setelah 3 injeksi anti-VEGF intravitreal bulanan (M3). Penurunan yang
signifikan pada jumlah red dots (perdarahan dan mikroaneurisma) pada foto
fundus UWF. *** P˂ 0,001.

Analisis Foto Fundus Warna

Skor DRSS meningkat setidaknya satu tahap pada 11/18 (61%) mata.
Jumlah red dots rata-rata menurun secara signifikan pada M3 (n = 80 ± 85)
dibandingkan dengan M0 (n = 139 ± 130) (P ˂0,0001) (Gambar 1A dan
Gambar 2, A dan B). Jumlah cotton-wool spots tidak berubah secara
signifikan dalam waktu 3 bulan (Gambar 1D dan Gambar 2, C dan D).

7
 Gambar 2. DR nonproliferatif sebelum (M0) dan 1 bulan setelah 3
injeksi anti-VEGF intravitreal bulanan (M3). Penurunan red dots pada foto
fundus UWF tetapi tidak ada reperfusi pada FA (UWF FA). A. Pretreatment
(M0) Foto berwarna UWF menunjukkan perdarahan multipel dan
mikroaneurisma, keduanya dianggap sebagai red dots. Garis kuning
membatasi area bagian umum gambar yang dapat digradasi pada M0 dan 1
bulan setelah injeksi anti-VEGF ketiga (M3). Kisi digunakan untuk
menghitung red dots di masing-masing dari 16 kotak. B. Posttreatment (M3)
Foto berwarna UWF menunjukkan penurunan red dots yang signifikan. C.
Detail bagian nasal fundus pada foto berwarna UWF di M0 dan (D), area yang
sama di M3 menunjukkan sebagian besar red dots telah menghilang. E. Area
yang sama pada FA di M0 dan (F), di M3. Panah mewakili beberapa area NP
yang tetap tidak berubah antara M0 dan M3. Elips menunjukkan
mikroaneurisma yang tidak lagi terlihat di M3.

Analisis UWF FA

Pada awal, semua mata menunjukkan area NP yang signifikan di bagian

tengah dan pinggiran. Satu bulan setelah 3 suntikan anti-VEGF bulanan,
diameter pembuluh retina cenderung menyempit dan kebocoran fluorescein
menurun (Gambar 3) karena pemulihan blood–retinal barrier. Kontras antara
belakang koroid yang hampir tidak berpendar di area NP dan hiperfluoresensi
difus dari bantalan vaskular retina di sekitarnya dilemahkan. Tidak ada
reperfusi arteriol atau venula yang diamati di dalam atau di sekitar area NP
dengan perbandingan angiogram fluorescein berdampingan, tetapi pada 15/18
(83%) mata yang dipelajari, beberapa segmen pembuluh darah (rata-rata: 6 ±
11 per mata) melewati area ini tersumbat di M3 (Gambar 4, C – F). Pembuluh
baru mengalami regresi di tiga mata dengan PDR pada awal (Gambar 4, A dan
B).

8
 Gambar 3. DR nonproliferatif sebelum dan 1 bulan setelah injeksi anti-
VEGF intravitreal 3 bulanan. Penurunan red dots tetapi tidak ada reperfusi
pada UWF FA. A. Pretreatment (M0) UWF FA: garis kuning membatasi area
bagian gambar yang dapat digradasi pada M0 dan 1 bulan setelah injeksi anti-
VEGF ketiga (M3). Kisi digunakan untuk menghitung mikroaneurisma, dan
intraretinal microvascular anomalies (IRMA) di setiap kotak, dan untuk
menilai oklusi atau reperfusi pembuluh retina kecil di area NP. B.
Posttreatment (M3) UWF FA menunjukkan tidak ada perubahan perfusi
retina. Kotak putih di (A dan B) dianalisis di (C dan D). C dan D. Perbesaran
sektor nasal masing-masing pada M0 dan M3. Banyak mikroaneurisma
mengalami penurunan (lingkaran). Contoh area NP yang tidak berubah
(panah). E dan F. Pembesaran yang lebih tinggi menunjukkan penyempitan
pembuluh darah retina (mata panah padat), dan pelemahan, tetapi tidak
hilangnya IRMA (mata panah kosong). Jaringan kapiler yang melebar di (E)
dilemahkan dan hampir tidak terlihat di (F).

9
 Gambar 4. DR proliferatif sebelum dan 1 bulan setelah injeksi anti-
VEGF intravitreal 3 bulanan. Regresi pembuluh baru preretinal tetapi tidak
ada reperfusi pada UWF FA. A. Pretreatment (M0) UWF FA: Kebocoran
difus, banyak area NP kapiler, dan pembuluh darah baru preretinal di kuadran
superonasal. B. Posttreatment (M3) UWF FA menunjukkan regresi kebocoran
dan pembuluh darah baru tetapi tidak ada perubahan perfusi kapiler retina.
Kotak putih di (A dan B) dianalisis di (C dan D). C dan D: perincian yang
sesuai dengan kotak nasal yang menunjukkan regresi pembuluh baru
preretinal (lingkaran) dan oklusi empat segmen pembuluh retina kecil (panah)
di antara M0 dan M3. (D). Tidak ada reperfusi kapiler yang terlihat di area ini.
Perhatikan bahwa pola latar belakang koroid di area non-perfusi kapiler retina
tidak terlalu banyak berubah. E dan F: perincian yang sesuai dengan kotak
supero-temporal yang menunjukkan oklusi satu segmen pembuluh retina kecil
(panah) di antara M0 dan M3. (F). Perhatikan regresi kebocoran kapiler dan
tidak adanya reperfusi pembuluh darah.

10
1.6 Diskusi

Dalam karya ini, kami menunjukkan bahwa suntikan anti-VEGF 3

bulanan di mata dengan NPDR atau PDR terkait dengan edema makula secara
signifikan mengurangi jumlah red dots seperti perdarahan, mikroaneurisma,
serta pembuluh darah baru di disk optik atau di tempat lain dan macula edema.
Evolusi ini sejalan dengan hasil penelitian acak sebelumnya. Namun,
meskipun peningkatan keparahan DR pada foto berwarna, perfusi retina tidak
membaik pada FA tanpa reperfusi pembuluh darah kecil di area NP kapiler.
Dengan kata lain, keparahan DR yang dinilai pada foto berwarna dapat
membaik tanpa disertai peningkatan perfusi pembuluh darah. Kemudian,
korelasi kuat antara lesi DR pada foto berwarna dan NP, yang sudah terbentuk
dengan baik sebelum pengobatan apapun, tidak lagi relevan setelah terapi
anti-VEGF. Ini mungkin penting tidak hanya saat melakukan uji coba tetapi
juga saat memantau dan mengevaluasi DR pada mata yang diobati dengan
suntikan intravitreal.

Regresi tanda-tanda DR pada foto berwarna yang diamati setelah terapi

anti-VEGF dapat diartikan sebagai peningkatan keparahan DR pada skor
DRSS. Memang, pada M3 11/18 (61%) mata mengalami peningkatan DR dan
pembuluh darah baru, ketika mereka hadir pada awal, mengalami penurunan.
Evolusi semacam itu juga telah diamati dalam beberapa laporan terbaru. Tidak
seperti penelitian ini, kami menggunakan foto berwarna UWF dan FA alih-
alih tujuh bidang ETDRS untuk menilai kasus kami karena terdapat kumpulan
bukti bahwa UWF dapat mendeteksi lebih banyak lesi yang terlewatkan saat
menggunakan tujuh bidang ETDRS. Namun, kami juga menilai tingkat
keparahan DR berdasarkan analisis tujuh bidang ETDRS untuk perbandingan.

Kami juga menggunakan FA selain foto fundus berwarna untuk menilai

anomali vaskular DR. Fluorescein angiography mengkonfirmasi adanya area

11
NP retina di perifer atau midperiphery di semua mata pada awal dan juga
menunjukkan regresi pembuluh darah baru ketika muncul pada awal. Namun,
bahkan pada mata dengan peningkatan keparahan DR pada foto berwarna,
perfusi retina tidak membaik pada FA. Kami tidak mengamati adanya
reperfusi pembuluh darah kecil di area NP kapiler, atau penurunan nyata di
area NP meskipun red dots mengalami regresi (perdarahan dan
mikroaneurisma). Perbedaan antara peningkatan skor DRSS pada foto
berwarna dan tidak adanya peningkatan perfusi pada FA merupakan temuan
baru. Memang, Da Silva dan Aiello telah menunjukkan dalam studi cross
sectional bahwa perdarahan dan mikroaneurisma mencerminkan luasnya NP
dan iskemia pada UWF FA di luar konteks suntikan. Mereka kemudian
berasumsi bahwa “peningkatan tanda-tanda DR pada foto berwarna
seharusnya memiliki rekan mereka pada FA setelah pengobatan anti-VEGF.”
Namun, ini tidak terjadi di seri kami. Hasil kami sejalan dengan penelitian,
meskipun terbatas pada area makula, yang menunjukkan bahwa peningkatan
edema makula setelah injeksi tidak sesuai dengan reperfusi kapiler yang
diamati pada OCTA.

Terapi anti-VEGF memiliki efek antipermeabilitas, dan bersifat

vasokonstriktor dan antiangiogenik. Efek antipermeabilitas dapat menjelaskan
penurunan edema retina dan resolusi perdarahan retina yang diserap secara
progresif dan tidak kambuh dengan pengobatan. Efek antiangiogenik dapat
menjelaskan regresi lengkap pembuluh darah baru yang dilaporkan pada lebih
dari 20% kasus di berbagai publikasi. Efek vasokonstriksi dapat menjelaskan
penyempitan pembuluh retina yang diamati pada kasus kami, dan mungkin
fakta bahwa beberapa pembuluh kecil menghilang pada FA setelah 3 bulan
pengobatan. Kami tidak menilai apakah pembuluh yang tersumbat ini dapat
terbuka kembali setelah penghentian anti-VEGF. Namun, meskipun perbaikan
vasokonstriksi dan permeabilitas pembuluh mencegah kekambuhan

12
perdarahan baru, dalam penelitian kami tidak terjadi reperfusi di area di mana
red dots menghilang. Jumlah red dots, yang merupakan tanda tidak langsung
dari penutupan kapiler yang sedang berlangsung, tidak lagi menjadi kriteria
keparahan DR yang relevan setelah terapi anti-VEGF. Perbedaan antara tidak
adanya peningkatan perfusi yang diamati pada FA di bawah terapi anti-VEGF
dan peningkatan skor DRSS patut mendapat penjelasan.

Area nonperfusi terdeteksi pada FA berdasarkan kriteria variabel menurut

publikasi. Beberapa penulis belum secara tepat mendefinisikan kriteria NP
atau telah menggunakan penilaian kategoris. Orang lain telah mendefinisikan
NP sebagai hipofluoresensi yang signifikan atau area hipofluoresen dengan
setidaknya diameter 1- disk. Studi SCORE mengacu pada "bagian fundus
tanpa arteriol retina dan / atau kapiler, dengan penampilan arteriol yang
berdekatan yang "dipangkas" dan penampilan koroid yang lebih gelap."
Pendekatan yang sama telah diambil di DR oleh orang lain. Namun, meskipun
definisi yang terakhir mencakup fitur objektif — hilangnya percabangan
vaskular — itu juga didasarkan pada penilaian yang lebih subjektif — latar
belakang hipofluoresensi, meskipun beberapa penulis telah mengusulkan
untuk menerapkan ambang batas minimum untuk menentukan piksel hitam
dan putih.

Dalam kasus kami, tampaknya komponen "latar belakang

hipofluoresensi" tidak diadaptasi dengan baik untuk tindak lanjut DR di
bawah terapi anti-VEGF. Memang, meskipun latar belakang area NP menjadi
lebih abu-abu setelah anti-VEGF, kami tidak pernah melihat reperfusi arteriol
dan venula yang tersumbat di area ini. Sebagai catatan, evolusi dari gelap
menjadi abu-abu ini bersamaan dengan vasokonstriksi pembuluh retina dan
resolusi kebocoran fluorescein, yang dapat mengubah kontras antara
pembuluh retina dan latar belakang koroid, khususnya pada pencitraan digital
yang secara otomatis meningkatkan perolehan. Karena itu kami menganggap

13
bahwa kecerahan latar belakang yang tidak konstan setelah anti-VEGF tidak
sesuai dengan reperfusi kapiler dengan tidak adanya reperfusi arteriol dan
venula distal di area yang sesuai.

Penurunan skor DRSS pada foto fundus berwarna di bawah terapi anti-
VEGF tanpa peningkatan perfusi kapiler, yang merupakan faktor risiko utama
proliferasi neovaskular, juga memiliki implikasi klinis untuk tindak lanjut
mata ini. Tidak adanya reperfusi di bawah terapi anti-VEGF menyiratkan
bahwa, setidaknya dalam jangka pendek, dalam kasus penghentian
pengobatan, risiko perburukan dari NPDR menjadi PDR tetap ada. Demikian
pula, dalam hal kasus PDR kembali ke tahap NPDR, risiko kambuhnya
pembuluh baru tetap ada. Ini adalah masalah serius, seperti yang telah
ditunjukkan pada sejumlah besar pasien bahwa sekitar 22% dari mereka yang
menerima anti-VEGF pada DR yang lepas dari follow-up. Perkembangan
menuju PDR telah diamati pada 2,4% hingga 9% kasus meskipun injeksi anti-
VEGF bulanan selama 36 bulan, dan dalam penelitian lain, 78% pasien tetap
pada tahap PDR setelah injeksi intravitreal aflibercept reguler selama 1 tahun,
menunjukkan bahwa masih ada risiko neovaskularisasi pada beberapa mata,
dan reperfusi tidak dapat dijamin setelah injeksi anti-VEGF. Bagaimana
mengevaluasi atau memantau mata ini saat penghentian injeksi anti-VEGF
direncanakan masih harus ditentukan.

Penelitian kami memiliki beberapa keterbatasan. Pertama, ini memiliki

desain retrospektif, dan mencakup jumlah mata yang relatif kecil, tetapi semua
kasus menjalani pencitraan multimodal dengan kualitas gambar yang sangat
baik, terutama untuk FA, dan kontrol yang hati-hati terhadap kemungkinan
bias. Kedua, ini adalah studi jangka pendek yang menilai pasien setelah tiga
suntikan anti-VEGF tanpa kelompok kontrol (tanpa injeksi), sehingga efek
anti-VEGF jangka panjang tidak dapat diekstrapolasi. Perlambatan DR yang
memburuk dengan pengobatan jangka panjang tidak dapat dikesampingkan.

14
 Kami juga dapat berasumsi bahwa pengobatan anti-VEGF yang
berkepanjangan dapat menurunkan risiko proliferasi neovaskular meskipun
NP tetap ada, tetapi hingga saat ini, penelitian tampaknya menunjukkan
kebalikannya pada oklusi vena retina dan pada DR. Ketiga, kami
menggunakan foto UWF dan FA, yang belum menjadi metode tervalidasi
untuk penilaian keparahan DR. Memang, saat mengukur area NP, UWF dapat
mengalami kesalahan distorsi. Di sini, kami menggunakan metode yang
mengontrol bias ini sebanyak mungkin dengan menyelaraskan gambar
praintervensi dan pascaintervensi secara memadai dan mempelajari data yang
kuat seperti perfusi arteriol dan venula, dan tidak hanya area dengan latar
belakang gelap. Selain itu, keunggulan UWF FA adalah untuk menampilkan
gambar berkualitas tinggi dalam satu bidikan, tidak hanya kutub posterior
tetapi juga perifer midretinal, yang memungkinkan penempatan area NP
secara tepat untuk perbandingan. Terakhir, kami menggunakan skala
keparahan AAO daripada skala keparahan ETDRS, yang mungkin kurang
tepat dibandingkan yang terakhir. Namun, hal ini dikompensasi oleh fakta
bahwa pencitraan UWF meningkatkan diagnosis dan klasifikasi DR. Namun
demikian, kami menunjukkan di sini bahwa skor DRSS dapat meningkat
tanpa peningkatan perfusi pembuluh retina sementara diasumsikan sebagai
salah satu penggantinya. Hasil ini harus diperhitungkan dalam penelitian lebih
lanjut yang bertujuan untuk menunjukkan peningkatan perfusi retina perifer di
DR.

1.7 Kesimpulan

Kesimpulannya, dalam serangkaian 18 mata dengan NPDR atau PDR,

diperiksa dengan foto berwarna UWF dan FA, suntikan anti-VEGF 3 bulanan
meningkatkan skor DRSS dan edema makula. Namun, tidak ada reperfusi

15
 yang terjadi di area NP yang terdeteksi pada FA awal. Jadi, setelah injeksi
anti-VEGF, ada perbedaan antara foto fundus berwarna dan interpretasi FA,
dan peningkatan skor DRSS harus diinterpretasikan dengan hati-hati
mengenai risiko neovaskularisasi.

BAB II
KRITISI JURNAL

2.1 Kredibilitas Jurnal

NO. Kriteria
1. Judul : Judul jurnal pada telaah ini adalah “
anti-vascular endothelial growth factor therapy
can improve diabetic retinopathy score without
change in retinal perfusion” yang sudah spesifik
dalam menggambarkan isi jurnal.

2. Penulis : Sophie Bonnin, Bénédicte Dupas, Carlo Lavia, Ali

Erginay, Myriam Dhundass, Aude Couturier,
Alain Gaudric, Ramin Tadayoni.

3. Waktu publikasi : Maret 2019

4 Dipublikasi oleh : National Library Of Medicine
5 Abstrak : Abstrak terdiri dari 210 kata. Abstrak dalam jurnal
ini dapat mencakup ringkasan dari keseluruhan
isi jurnal yang disajikan secara singkat.

6. Desain penelitian : Desain penelitian pada jurnal ini merupakan studi

kohort intervensi retrospektif

16
7. Tempat penelitian : Tempat pada penelitian ini dilakukan di prancis
8. Sampel penelitian : Sampel penelitian terdiri dari delapan belas mata
dari 14 pasien diabetes.
9. Hasil penelitian : Skor DRSS meningkat setidaknya satu tahap pada
11/18 mata, jumlah red dots rata-rata menurun
secara signifikan pada M3 dibandingkan dengan
M0. Namun, tidak ada reperfusi arteriol atau
venula yang diamati di atau sekitar area
nonperfusi.
10. Ucapan terima : Dalam penelitian ini tidak didapatkan adanya
Kasih ucapan terimakasih

2.2 Analisis PICO Jurnal

1. Population
Pasien yang di diagnosa dengan diabetes.
2. Intervention
Injeksi anti–vascular endothelial growth factor (anti-VEGF).
3. Comparison
Pada penelitian tidak terdapat adanya pembanding.
4. Outcome
Skor DRSS meningkat setidaknya satu tahap pada 11/18 mata, jumlah red
dots rata-rata menurun secara signifikan pada M3 dibandingkan dengan M0.
Namun, tidak ada reperfusi arteriol atau venula yang diamati di atau sekitar
area nonperfusi.

17
2.3 Analisis VIA Jurnal
2.3.1 Validity
Penelitian ini merupakan penelitian dengan studi kohort intervensi
retrospektif. Dalam pemilihan sampelnya peneliti menggunakan kriteria
inklusi: pasien dengan diabetes (Tipe 1 atau 2) berusia 18 tahun atau lebih,
dengan DR dan penurunan penglihatan karena edema makula diabetik, terkait
dengan non-PDR (NPDR) atau PDR , diobati dengan injeksi anti-VEGF 3
bulanan (0,5 mg ranibizumab atau 2 mg aflibercept), dan dicitrakan dengan
foto fundus warna UWF dan FA. Kriteria eksklusi: riwayat panretinal
photocoagulation, pars plana vitrectomy, terapi anti-VEGF intravitreal
sebelumnya, kualitas gambar yang buruk karena opasitas media, atau
hubungan dengan penyakit retina nondiabetes (termasuk miopia tinggi).

2.3.2 Importance
Jurnal ini berfokus menjelaskan tentang pada dan pemeriksaan penunjang
dan menjelaskan tentang hasil terapi dengan injeksi Anti–vascular endothelial
growth factor (anti-VEGF). Analisis yang digunakan pada penelitian berupa
uji wilcoxon dengan nilai P <0,05 dianggap signifikan.

2.3.3 Aplikabilitas
Jurnal ini membahas mengenai hasil terapi dengan injeksi Anti–vascular
endothelial growth factor (anti-VEGF) pada pasien yang menderita diabetes
dengan DR dan penurunan penglihatan karena edema makula diabetik,

18
 sehingga jurnal ini memberikan penjelasan singkat dan jelas mengenai
pengobatan anti-VEGF kepada pembaca.

2.4 Kelebihan & Kekurangan Jurnal

1) Kekurangan
 Penelitian ini memiliki desain retrospektif dan jumlah sampel yang
digunakan dalam penelitian yang masih sedikit.
 Penelitian ini adalah studi jangka pendek yang menilai pasien setelah tiga
suntikan anti-VEGF (1 bulan), sehingga efek anti-VEGF jangka panjang
masih belum diketahui.
 Penelitian menggunakan foto UWF dan FA, yang belum menjadi metode
tervalidasi untuk penilaian keparahan DR.
2) Kelebihan
 Penelitian ini dapat menjadi acuan dalam dilakukannya penelitan lebih
lanjut, seperti menilai efek anti-VEGF dalam jangka panjang.
 Hasil pada jurnal dipaparkan lengkap dengan disertai gambar, sehingga
mudah untuk dipahami oleh pembaca.

19
 BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Pada pasien RD yang di injeksi dengan Anti–vascular endothelial growth

factor (anti-VEGF) mengalami peningkatan skor DRSS serta penurunan
jumlah red dots seperti perdarahan, mikroaneurisma, serta pembuluh darah
baru di disk optik atau di tempat lain dan macula edema, secara signifikan
pada M3 dibandingkan dengan M0. Namun, tidak ada reperfusi arteriol atau
venula yang diamati di atau sekitar area nonperfusi.

20