‘Tanggal Pengajuan User Nama : NIP Jabatan d Nama Fasyankes/Dinkes Kode Fasyankes/Dinkes Kategori User* Alamat 5 Kabupaten/Kota Provinsi No. Telepon Fasyankes/Dinkes Permohonan 2 Tujuan Penggunaan Daftar Permohonan User 08/04/2022 ISMAIL, SKM, M.KES. 19700721 199503 1001 KEPALA SEKSI PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN DAN PENJAMINAN KESEHATAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN KETAPANG 6104 DINKES KAB JL. DI PANJAITAN NO. 40 KETAPANG KETAPANG KALIMANTAN BARAT 0534 32253 Permohonan User Aplikasi SISRUTE Untuk dapat melakukan rujukan pasien atau monitoring evaluasi aplikasi SISRUTE NO Nama NIK No HP Aktif Email 1_| RUDIHARTONO, SE 6104162309960005 | 085750888931 | rudihartono3431@gmail.com 2_[INDAH WUWUTANESWARI___| 6104184310930001 | 082254509687 _| indahmulyadi@gmail.com 3_| ISMAIL, SKM, M.KES 6104172107700003 | 081257204999 _| ismailskmmkes@gmail.com 4_ | SUSANTO HERIPRASETYO, SE__| 6104171512950006 | 089676168353 __| Herryprasetyo756@gmail.com | Pemohon, (ISMAIL, SKM, M.KES) ‘Nip. 19700721 199503 1001 Menyetujui, ‘Atasan Pemohon *)Coret yang tidak perl Keterangan: 1 dalam satu fasyankes 3 User aplikasi SISRUTE hanya digunakan untuk satu pengguna, tidak bisa digunakan untuk pengguna lain walaupun 2. Dokumen ini dilampirkan pada saat mengisi form registrasi user/akun aplikasi SISRUTE ‘Apabila ada penyalahgunaan dalam penggunaan SISRUTE seperti pendelegasian username dan password, maka Kementeraian Kesehatan berhak melakukan pemblokiran user tersebut Dipindal dengan CamScanner