{3} BPJS Kesehatan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Nomor 157/1V-09/0823 Pontianak, 01 Agustus 2023 Lampiran satu bendel Hal Tagihan luran Peserta PBPU dan BP yang Didaftarkan oleh Pemerintah Daerah Bulan Agustus 2023 ‘Yth. Bupati Ketapang di Ketapang Bersama ini kami sampaikan ucapan terima kasih kepada Pemerintah Daerah Kabupaten Ketapang yang telah bersedia melanjutkan kerjasama dengan BPJS Kesehatan Cabang Pontianak dengan mengintegrasikan Program Jaminan Kesehatan Nasional Bagi Penduduk Pekerja Bukan Penerima Upah dan Bukan Pekerja ke dalam Program Jaminan Kesehatan Nasional di tahun 2023. Sehubungan dengan telah ditanda tanganinya perjanjian kerjasama antara Pemerintah Daerah Kabupaten Ketapang dengan BPJS Kesehatan Cabang Pontianak sesuai PKS nomor PKS/008/BAPPED. 130.13/XII/2022 dan nomor 249/KTRIKIII-02/1222 tanggal 05 Desember 2022, bersama ini kami sampaikan beberapa hal sebagai berikut 1. Rincian tagihan luran Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU) dan Bukan Pekerja (BP) yang di Daftarkan oleh Pemerintah Daerah Kabupaten Ketapang Tahun 2023 berdasarkan data di masterfile kepesertaan adalah sebagai berikut : No. Bulan Jumiah | luranTJiwa | Total Tagihan Peserta 1_JAGUSTUS 2023 22.550 | Rp 35.000 | Rp 789,250,000 2 |SUSULAN BBL 79 [Rp _35.000| Rp 2.765.000 Total Rp_792.015.000 2. Perlu kami sampaikan kembali bahwa masih terdapat tunggakan luran yang belum dibayarkan dengan rincian sebagai berikut a. Tagihan luran PBPU dan BP bulan Juni 2023 sebesar Rp. 747.285.000,- (Penagihan ‘melalui surat nomor 1125/IV-09/0623 tanggal 02 Juni 2023). b. Tagihan luran PBPU dan BP bulan Juli 2023 sebesar Rp. 748.895.000,- (Penagihan melalui surat nomor 1301/IV-09/0723 tanggal 05 Juli 2023). 3. Sehingga total luran Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU) dan Bukan Pekerja (BP) yang di Daftarkan oleh Pemerintah Daerah Kabupaten Ketapang yang belum. dibayarkan adalah sebesar Rp. 2.288.195.000,- (Dua Milyar Dua Ratus Delapan Puluh Delapan Juta Seratus Sembilan Puluh Lima Ribu Rupiah). Kantor Cabang Pontianak JJ. Sultan Abdurrahman No, 135 Pontianak 78010 Telp. (0581) 733078 Website: wwwbpjs-kesehatan.goid4. Pembayaran iuran PBI Daerah Kabupaten Ketapang dapat dilakukan melalui Kliring/RTGS paling lambat tanggal 10 setiap bulan dengan menggunakan salah satu kode Virtual Account (VA) sebagai berikut : Bank Mandiri 89666 9000 262 0029 Bank BNI 89666 9000 262 0029 Bank BTN 89666 9000 262 0029 Bank BRI 88666 9000 262 0029 Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih. Pkepala Cabang, Desvita Yanni Tembusan 1. Sekretaris Daerah Kabupaten Ketapang 2. Kepala BPKAD Kabupaten Ketapang 3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ketapang 4. Kepala Bappeda Kabupaten Ketapang 5. Kepala BPJS Kesehatan Kabupaten Ketapang NNjKU.01.04Tahun Anggaran : 2023 Nomor Bukti 1557/1V-09/0823 KUITANSI/ BUKTI PEMBAYARAN Sudah Terima dari Dinas Kesehatan Kabupaten Ketapang ae Jumiah Uang Rp. 792.015.000,- Terbilang Tujuh Ratus Sembilan Puluh Dua Juta Lima Belas Ribu Rupiah ‘Untuk Pembayaran Pembayaran luran Bagi Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta Bukan Pekerja dengan Manfaat Pelayanan di Ruang Perawatan Kelas Ill Oleh Pemerintah |_| Daerah Kabupaten Ketapang Bulan Agustus 2023 Pontianak, 01 Agustus 2023 Catatan 1. Kuitansi ini merupakan kelengkapan berkas dalam penagihan 2. Kuitansi sah setelah pembayaran sesuai tagihan diterima pada rekening BPJS Kesehatan disertai Bukti Transfer Bank.SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK Nomor : 1552/IV-09/0823 Yang bertanda tangan di bawab i Nama Desvita Yanni Jabatan — : Kepala Cabang, BPJS Kesehatan Cabang Pontianak Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa: 1. Atas pencairan luran Bagi Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta Bukan Pekerja dengan Manfaat Pelayanan di Ruang Perawatan Kelas Il! Oleh Pemerintah Daerah Kabupaten Ketapang sebagaimana tertuang dalam Kuitansi Nomor : 1557/IV-09/0823, tanggal 01 Agustus 2023, sejumlah Rp. 792.015.000 akan dibayarkan sesuai dengan peruntukannya; 2. Kami bertanggung jawab mutlak baik secara formal maupun secara material atas kebenaran perhitungan jumlah luran Bagi Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta Bukan Pekerja dengan Manfaat Pelayanan di Ruang Perawatan Kelas IlI Oleh Pemerintah Daerah Kabupaten Ketapang untuk pembayaran bulan Agustus tahun 2023 3. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas perhitungan jumlah luran Bagi Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta Bukan Pekerja dengan Manfaat Pelayanan di Ruang Perawatan Kelas Ill Oleh Pemerintah Daerah Kabupaten Ketapang pencairan kami bersedia untuk menyetor selisih lebih dimaksud ke Kas Negara; dan 4, Bukti-bukti pembayaran sebagaimana tersebut pada angka 2 di atas, akan kami simpan dengan sebaik-baiknya guna kelengkapan administrasi perusahaan dan keperluan pemeriksaan oleh aparat pemeriksa. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya oo 01 Agustus 2023 tkepala Cabang, Son ot Desvita Yanni NPP. 02515,DAFTAR REKAPITULASI PERHITUNGAN IURAN BAGI PESERTA PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH DAN PESERTA BUKAN PEKERJA DENGAN MANFAAT PELAYANAN DI RUANG PERAWATAN KELAS Il KEPADA PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KETAPANG BULAN AGUSTUS TAHUN 2023 No. Bulan SJumiah | luran/Jiwa | Total Tagihan Poserta 1_|AGUSTUS 2023 22.550] Rp 35.000 | Rp_789.250.000 2_[SUSULAN BBL 79[Rp 35.000 Rp 2.765.000 Total Rp_792.015.000 Pontianak, 01 Agustus 2023 Kepala Cabang, Desvita Yanni3} BPJS Kesehatan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial SURAT TAGIHAN/PERMINTAAN PEMBAYARAN Nomor : 1566/IV-09/0823 Tanggal 01 Agustus 2023 Yth. Bupati Ketapang up. Pejabat Pembuat Komitmen ‘Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Ketapang Jalan Jenderal Suditman No. 37, Ketapang Berdasarkan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 78 PMK.02/2020 tentang Pelaksanaan Pembayaran Kontribusi luran Peserta Penerima Bantuan luran Jaminan Kesehatan, luran Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta Bukan Pekerja dengan Manfaat Pelayanan di Ruang Perawatan Kelas Ill dan Bantuan luran Bagi Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta Bukan Pekerja dengan Manfaat Pelayanan di Ruang Perawatan Kelas Ill Oleh Pemerintah Daerah Kabupaten Ketapang, bersama ini kami mengajukan tagihan/permintaan pembayaran sebagai berikut: | Dasar Pembayaran Peraturan Menteri Keuangan Nomor PMK 78/PMK.02/2020 ll. Tahun Anggaran 2023 Il. Rincian Penerima 1. Jumlah Uang *) Rp. 63.361.200 2. Terbilang Enam Puluh Tiga Juta Tiga Ratus Enam Puluh Satu Ribu Dua Ratus Rupiah 3. Uraian Pembayaran Pembayaran Bantuan luran Bagi Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta Bukan Pekerja dengan Manfaat Pelayanan di Ruang Perawatan Kelas Ill Oleh Pemerintah Daerah Kabupaten Ketapang Bulan Agustus 2023 4, Nama Penerima BPJS Kesehatan Cabang Pontianak 5. Jumiah tagihan tersebut agar ditransfer ke rekening Nama Virtual Account : BANTUAN IURAN JAMKESDA —_KAB KETAPANG Nomor Virtual Account : 8986672002620029 Bank Mandiri Kantor Cabang Pontianak 4. Sultan Abdurrahman No. 135 Pontianak 78010 Telp.: (0561) 733078, Website: www bpjs-kesehatan.goid6. Perlu kami sampaikan kembali bahwa masih terdapat tunggakan luran yang belum dibayarkan dengan rincian sebagai berikut ~ Tagihan bulan Juni 2023 sebesar Rp 59.782.800,- ~ Tagihan bulan Juli 2023 sebesar Rp 59.911.600,- 7. Sehingga total Bantuan luran Bagi Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta Bukan Pekerja dengan Manfaat Pelayanan di Ruang Perawatan Kelas ll Oleh Pemerintah Daerah Kabupaten Ketapang yang belum dibayarkan adalah sebesar Rp 183.055.600,- (Seratus Delapan Puluh Tiga Juta Lima Puluh Lima Ribu Enam Ratus Rupiah), IV. Lampiran 1. Kuitansi/Bukti Pembayaran Bantuan luran Bagi Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta Bukan Pekerja dengan Manfaat Pelayanan di Ruang Perawatan Kelas Ill Oleh Pemerintah Daerah Kabupaten Ketapang ; dan 2. Surat Pemyataan Tanggung Jawab Mutlak Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Pontianak, 01 Agustus 2023 kerala Cabang, a Desvifa Yanni Tembusan 1. Sekretaris Daerah Kabupaten Ketapang 2. Kepala BPKAD Kabupaten Ketapang 3. Kepala Bappeda Kabupaten Ketapang 4. Kepala BPJS Kesehatan Kabupaten Ketapang YTieKUO1.04Tahun Anggaran : 2023 Nomor Bukti 1311/V-09/0723 KUITANSI/ BUKTI PEMBAYARAN ‘Sudah Terima dari Dinas Kesehatan Kabupaten Ketapang Jumiah Uang Rp. 63.361.200 Terbilang Enam Puluh Tiga Juta Tiga Ratus Enam Puluh Satu Ribu Dua Ratus Rupiah Untuk Pembayaran Pembayaran Bantuan luran Bagi Peserta Pekerja Bukan | Penerima Upah dan Peserta Bukan Pekerja dengan | Manfaat Pelayanan di Ruang Perawatan Kelas III Oleh | Pemerintah Daerah Kabupaten Ketapang Bulan Agustus 2023 Catatan Pontianak, 01 Agustus 2023 j Kepala Cabang ae . ‘Desvita Yanni 4. Kuitans’ ini merupakan kelengkapan berkas dalam penagihan. 2. Kuitansi sah setelah pembayaran sesuai tagihan diterima pada rekening BPJS Kesehatan disertai Bukti Transfer Bank.SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK Nomor : 1560/IV-09/0823 Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Desvita Yanni Jabatan —_: Kepala BPJS Kesehatan Cabang Pontianak Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa: 1. Atas pencairan Bantuan luran Bagi Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta Bukan Pekerja dengan Manfaat Pelayanan di Ruang Perawatan Kelas Ill Oleh Pemerintah Daerah Kabupaten Ketapang sebagaimana tertuang dalam Kuitansi Nomor : 1564/IV-09/0823, tanggal 01 Agustus 2023, sejumlah Rp. 63.361.200 akan dibayarkan sesuai dengan peruntukannya; 2. Kami bertanggung jawab mutlak baik secara formal maupun secara material atas kebenaran perhitungan jumlah Bantuan luran Bagi Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta Bukan Pekerja dengan Manfaat Pelayanan di Ruang Perawatan Kelas Ill Oleh Pemerintah Daerah Kabupaten Ketapang untuk pembayaran bulan Agustus tahun 2023 3. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas perhitungan jumlah Bantuan luran Bagi Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta Bukan Pekerja dengan Manfaat Pelayanan di Ruang Perawatan Kelas Ill Olen Pemerintah Daerah Kabupaten Ketapang pencairan kami bersedia untuk menyetor selisih lebih dimaksud ke Kas Negara; dan 4. Bukti-bukti pembayaran sebagaimana tersebut pada angka 2 di atas, akan kami simpan dengan sebaik-baiknya guna kelengkapan administrasi perusahaan dan keperluan pemeriksaan oleh aparat pemeriksa Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya. Pontianak, 01 Agustus 2023 $kepala Cabang, rr Desvita Yanni NPP. 02515DAFTAR REKAPITULASI PERHITUNGAN BANTUAN IURAN BAG! PESERTA PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH DAN PESERTA BUKAN PEKERJA DENGAN MANFAAT PELAYANAN DI RUANG PERAWATAN KELAS II KEPADA PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KETAPANG. BULAN AGUSTUS TAHUN 2023 Jumiah Bantuan luran Yang Dimintakan Rp Pekerja Bukan Penerima Upah Tahun j2023 Ja. Susulan (BBL) Ib. Bulan Agustus Pontianak, 01 Agustus 2023 + Kepala Cabang, Destifa Yahni