Pneumonije

Akutne respiratorne infekcije(ARI) su kontagiozna oboljenja disajnih puteva koja nastaju aerogenim
putem a neke mogu da nastanu direktno npr tularemija tj zecja groznica nastaje kontaktom sa zarazenim
mesom. ARI izazivaju svi mikrobi I 2/3 respiratornih ifekcija izazvano je virusima. Dele se na infekcije
gornjih disajnih puteva, srednjeg respiratornog trakta gde su larynx I trahea I donjeg respiratornog trakta
gde su bronhije bronhiole I tkivo parenhima pluca. Ono sto je u gornjem resp traktu su rhinitis,
konjiktivitis, otitis media, upala nosne sluznice, faringitis ili tonzilofaringitis. Srednji resp trakt to su
laryngitis najcesce kod dece, traheitis. Donjeg su bronchitis, bronchiolitis, bronhopneumonije, pleuritis.
Jedan uzrocnik moze da zahvati vise organa i izazove vise patoloskih stanja. Rhinovirusi, influenza,
parainfluenza, adenovirusi najcesce izazivaju rinitis ali se ne ispituju jer ne izazivaju tesko stanje, sindrom
gripa izaziva influenca, koksaki, korona. Faringitis i tonzilitis mogu svi mikrobi a najcesce virusi i
hemoliticki streptokok. LAringitis i traheobronhitis izazivaju paraingluenca, ehovirusa i influenca A. Cesto
dodje do sekundarne bakterijske infekcije. Laringitis deluje dramaticno, kod male dece u toku noci se
desava obicno od1 pocinju da disu tesko kao curani i ne mogu da udahnu zbog spazma i otoka sluznice i
oni poplave. Tad treba da pustiti vodenu paru da bi doslo do relaksacije tog dela i da se smanji edem
sluznice koja je u traheji. Akutni bronitis kod dece izazivaju svi virusi npr rhinovirus, respiratorni
sincicijalni virus i to je ona nagla asfiksija kod dece tj naprasna kardiorespiratorna smrt kad deca od1
zateknu ili mrtva ili bez svesti, to je zbog toga sto se u 1 trenutnu nalazi mnogo virusa koji brzo zahvata
celu povrsinu alveola i dovodi do smrtnog ishoda.Stasu atipicne pneumonije? Izazvane su
mikroorganizmima bez kompletnog celijskog zida. Lece se tetraciklinima i makrolidima. To su
mikoplazma pneumonije, koksijela barneti i hlamidija psitaci.Virusi izazivaju isto atipicne pneumonije npr
Sars Cov 2. Sta je rezervoar infekcije? Moze covek, moze okolina npr Q groznica koju prenose zivotinje, u
njihovom izmetu i prasini ostave spoe bakterija i inhalacijom prasine sa sporama se inficira covek.
Zivotinje prenose i npr tularemiju usled konzumiranja nedovoljno obradjenog termickog mesa, kuga isto.
Postoji dosta saprofitne flore u nasim ustima sto moze da dovede pojave pneumonije i kad se nadje
piogeni stafilokok u sluznici nosa i ne izaziva oboljenje da li i ko treba da se leci? Lece se samo ljudi koji
rade na pripremi hrane ili npr imunokompromitovani.Sta je toksiinfekcija a sta intoksikacija? Kad se
unese stafilokok npr kad jedemo sladoled tegobe su izazvane produkcijom toksina stafilokoka i to je
intoksikacija a npr salmonela se razmnozava i deluje invazivno i pravi toksiinfekciju. Sad kenja nesto tu.
Jatrogene infekcije nastaju kad dodje covek na intervenciju i dobije pneumoniju npr kod stavljanja
endotrahealne sonde kad se iz gornjih unesu u donje respiratorne puteve bakterije, moze i kod
postupaka sa anestezijom(zato se pre anestezije ne jede da ne dodje do povracanja i do aspiracione
pneumonije),moze aerogenim putem u bolnici to su intrahospitalne, razliciti intravenski
kateteri(medicinski hardver, to je nesto sto svima pripada).Kod Sars Cov 2 sekundarne bakterisjke
infekcije usled mehanicke ventilacije izazivaju najcesce G- bakterije a kod bolesnika sa H1N1 sekindarne
bakterijske infekcije su izazivale G+ bakterije.

Upala pluca

To je akutno zapaljenje plucnog parenhima, alveolaranog prostora i intersticijuma. Gde je delovao Sars
Cov 2? Na intersticijum(kao i atipicni uzrocnici i sve virusne pneumonije). Kako ide stara podela po
zahvacenosti? Lobarna kada je zahvacen ceo lobus, lobularna zahvata deo lobusa, alvelarna ,
bronhopneumonije i intersticijuma. Po toku su akutne, subakutna(intrahospitalne su to) i
hronicne(pneumonije izazvane atipicnim uzrocnicima). Svaka pneumonija koja traje duze od 6 nedelja je
hronicna. Tu su psitakoza, koksijela, parazitarne i gljivicne pneumonije npr aspergiloza i kandida. Po
nacinu postanka pneumonija moze da bude primarna tj direktnom ihalacijom i nastankom pneumonije,
sekundarna je infekcija koze pa nastane pneumonija ili diseminacija urinarne infekcije, aspiraciona
pneumonija, hipostatka kod lezecih bolesnika kojima se u donjim delovima pluca nakuplja sekret
pogodan za razvoj bakterija. Kod pneumokone pneumonije se na RTG vidi donji lobus zahvacen
pneumokoknom pneumonijom. Atipicna pneumonija se vidi lateralno uz ivicu grudnog kosa. Ovo treba
da znamo, nova podela. Sve pneumonije se dele na vanbolnicke i bolnicke pneumoije pridruzene
bolnickom sistemu(oni ljudi koji cesto posecuju zdravstvenu ustanovu ili iz doma starih i one su vazne jer
oni stalno dolaze u kontatk sa medicinskim radnicima i mogu da im prenesu najcesce multirezistentne
uzrocnike) i imamo intrahospitalne pmeumonije koje nastaju 48h po ulasku u bolnicu ili u toku lecenja ili
48h po izlasku iz bolnice. Neko je izaso iz bolnice i ima T posle toga, to je intrahospiptalna pneumonija.
Imamo pneumonije u jedinicama intezivne nege i kao poseban entitet su ventilacione pneumonije tj
pneumonije na respiratorima. Ovakve podele su napravljene jer je razicita terapija za svaki tip i jer se
laske otkriva uzrocnik. Predisponirajuci faktori za pneumoniju su prehlada, alkoholicari, neuhranjenost,
komatozni pacijenti(hipostatska pneumonija), oni pacijenti koji su aspirirali nesto, oni na
imunosupresivima, oni sa hronicnim opstruktivnim bolestima zbog neadekvatnoh klirensa mukusa, i oni
pacijenti sa tumorima. Kod bakterija najcescu su Aureus i streptokokus pneumonije, zatim G- klice i to
najcesce Klebsiela. Redje su antraks, yersinia, brucela i legionela. Ostali mogu mikoplazme, virusi,
koksijela, glivice. Bronhopneumonija kod streptokoka- od hilusa imamo parakardijalno promene. Kod
korone se pluca slikaju oko 5-7 dana jer se kod virusnih pneumonija tek tad vidi nesto.Pitanje za nas -
Bolesnik je imao bronhopneumoniju izazvanu streptokokom i primao penicilin. Sedmog dana jos ima
promene, pao mu je CRP, afebrilan i sta cemo da radimo? Ostavili bi mu istu terapiju jer rendgen kasni
za klinickim stanjem. ARDS izgleda kao mlecno staklo na RTG-u. Jel mozete da ne pricate vas 2, ili da
pitate mene ako vam nesto nije jasno?! Doso je bolesnik i mi sumnjamo da ima pneumoniju na osnovu
toga kolko mu traje febrilnost. Kako da znamo dal ima upalu pluca. Prvo gledamo simptome i znake.
Bakterijska tipicna upala pluca krece naglo, bolesnik se razboleo ima jezu drhtavicu i visoku temperaturu
a atipicna temperatura ide postepeno. Groznicu imaju ovi sa klasicnom uplom pluca ovi drugi ne. T ide
do 39-40 kod bakteriskih infekcija a kod atipicnih je umerena 37-38. Poremeceno opste stanje daju
bakterijske a atipicne umerene. Pleuralni bol imaju klasicne pneumonije zbog izliva u alveole. Glavobolja
je kod klasicnih, kod atipicnih ima bola u misicima i glavobolja izrazito jake i to odudara jer ih vise boli
glava nego nesto drugo. Klasicna zbog prisistva bakterija daje tahikardiju i tahipneju i iskasljavaju krv,
ciglast ispljuvak je karakteristican za streptococus pneumonije. Kod tipicnih imamo inispirijumske pukote
dok kod atipicnih u 90% imamo normalan nalaz, tako je i kod kovida. Kod tipicnih u laboratoriji leukociti
su povecani, kod atipicnih nisu. Hemokultura je pozitivna kod klasicnih a kod atipicnih jok. Postoje
konsolidacije koje zahvataju lubus ili lobulus kod klasicnih a kod atipicnih imamo periferne senke.
Bolnicke su na rtg-u u gornjem lobusu jer je lezeci pacijent.

Dijagnoza i terapija

Dijagnoza se postavlja na osnovu epidemioloskih podataka zato u anamnezi uvek imamo epidemiolosku
anketu. Klinicka slika takodje. Na osnovu laboratorije, prvo uzimamo hitne nalaze gde spadaju krvna
slika, enzimi jetre, diferencijalna krvna slika i CRP. Ako imamo uslovve i urinokulturu, hemokulturu, bris
grla, mikrobioloski nalazi. Sta se radi za streptokok iz krvi? Antistreptolizinski titar. Radi se i radiografski
nalaz. Fazani mogu da prenesu psitakozu i koksijelu. Za infektivne bolesti dajemo kauzalnu terapiju ako
ona postoji za tu bolest. Tetraciklini se ne daju mladjima od 18 godina. Hinilone ne dajemo osobama sa
svezim promenama na CNS-u. Makrolidi se daju obazrivo osobama sa aritmijama zbog produzetka QT
intervala.Ako je neko neko svestan treba mu dati per os terapiju a ne i.v. Koju dozu treba da damo? Ne
smemo da subdoziramo, ne smemo kratko da damo terapiju zbog recidiva bolesti, a ne sme ni dugo zbog
moguce rezistencije. Antibiotksa terapija se daje prema antibiogramu, al dok ne dodje on, daje se
empirijska terapija na osnovu onoga sto mi vidimo.Kada mozemo da vidimo efekat antibiotske terapije.
Da upamtite, posle 72h! On se ogleda u tome da je bolesnik manje febrilan i kad damo za anginu desice
se da se prvog dana pojaca temperatura zbog raspada bakterija i zbog vece kolicine pirogenih supstanci
u organizmu. Koji su teraijski principi kako se daje? Imamo mlade zdrave osobe koje su u kolektivu, npr
za streptokoke se daju penicilini ili tetraciklini i sa azitromicinom. Ako imamo starije zdrave osobe da
nisu lecene njima se daju cefalosporini 3 generacije ili hinoloni ili aminoglikozidi, a za intrahospitalne ce
da kaze posle. Kad imamo pneumonije sa odredjenim predisponirajucim faktorima npr kod osoba sa
AIDS-om tu dajemo npr bactrim, jer ti pacijenti imaju pneumocistis jeroveci. Sad je simptomatska i
suportivna terapija. Simptomatska terapija je dobra rehidratacija i antipiretici koji ne moguu da deluju
ako nije dobra hidratacija jer nema tecnosti da se znoji. Korekcije bilo cega npr poremecaji ritma,
tahikardije. Temperatura izaziva tahikardiju, to treba da se ima u vidu. Antitusici i ekspektoransi se daju
samo ako su potrebni, ako su mikrobi u intersticijumu a oni se uzimaju inhalatorno onda ne deluju nista,
treba pored toga odrzavati disajne puteve prohodnim. Najcesci uzrocnik vanbolnicke pneumonije je
mikoplazma pneumonije. Posle toga su respiratorni virusi, pa streptokokus. Koja je terapija za
vanbolnicke pneumonije? Onaj ko je mlad zdrav damo mu makrolid, doksiciklin ili per os penicilin, a
pacijenti koji imaju komorbiditet ili su pili antibiotik u poslednja 3 meseca na ovo im dodamo amoksicilin
ili panklav ili cefuroksim, dajemo 2 antibiotika onima koji su vec bili u kontaktu sa bolnickim sistemom.
OVO UPAMTITI ! Kako cemo bolesnika koji je doso na pregled da posaljemo dalje od sebe na
hospitalizaciju? Vi ne pisete? Pisem, pisem. Ako je pacijent konfuzan, ako ima u lab nalazu ureu >
7mmol, ako je tahipnoican >30 respiracija, ako mu je pao sistolni ispod 90, a dijastolni ispod 60 i ako je
stariji od 65 godina mora da se salje dalje. Koje su pneumonije koje se lece van intezivne nege?
Streptokokus pneumonije i posle toga sa respiratornim virusima. Mogu pneumonije koje se lece van
intenzivne nege i koje su nastale van bolnice daje im se cefalosporin+azitromicin ili u odnosu na
azitromicin daje se hinolon, u prevodu obavezno 2 antibiotika. UPAMTITI! Lek koji se daje u bolnickim
uslovima spada u karbapeneme 1 grupe to je ertapenem(invans). Osobe koje imaju pneumoniju i neki
komorbiditet npr dijabet,COPB, njima se daje ertapenem i jedina bakterija na koju on ne deluje on je
pseudomonas. Druga generacija karbapenema deluje na pseudomonas.Sta je nezeljeno dejstvo
cilastatina? On provocira epinapad. Pneumonije pridruzene bolnickom sistemu nastaju kod osoba koji su
bili u kontaktu sa bolnickim osobljem u prethodna 90 dana. Velika smrtnost je kod bolnickih pneumonija
sa multirezistentnim uzrocnicima jer ne reaguju na terapiju. Najcesce izazivaju ove pneumonije G-
klicama npr E.Coli, Klebsieala, Pseudomonas a moze i G+ MRSA, VRE najcesce. Ventilacione pneumonije
nastaju isto tako 2-3 dana posle inkubacije, isto je rani pocetak ako su tipicni uzroznici, a ako je posle 3
dana to su multirezistentne klice. Inicijalna terapija za bolnicke pneumonije, daje se u startu 3 leka,
odmah antipseudomonasni cefalosporin ili karbapenem 2 grupe ili piperacilin+tazobaktam(za
pseudomonas). Prvi lek je jedan od ova 3 prethodna. Onda nesto od fluorohinolona ili levofloksacin ili
ciprofloksacin ili druga grupa koja moze su aminoglikozidi.Treci lek koji se daje je vankomicin ili linezolid.
Jedan od ta dva se dodaje koji deluju na G+ uzrocnike. Ova terapija ide dok se ne utvrdi sta je tacno.
Kako se vodi terapija u odnosu na mesto gde je nastala ppneumonij, koliko je bolesnik star i dal ima
komorbiditet? Ako je zdrav mlad prav, bio je u svojoj okolini vrv ima ili mikoplazmu ili streptokok, ovde
treba da se da kombinovana terapija. Empirijska terapija je ovakva samo kod ove kategorije bolesnika.
Ako se zna uzrocnik daje se najvise do 10 dana. Za pseudomonas se preporucuje 5 dana lecenja.Zasto je
bolja kraca terapija kod ovih pacijenata koji nisu komplikovani? Kad nemamo dokaz o uzrocniku i kakva
bi bila optimalna terapija? Prvo kombinova i odmah data kad dodje bolesnik, da bude adekvatna doza i
da odredimo kako ce da unosi antibiotike. Persovalzovana terapija.

Primeri sad idu

1)konsolidacija pluca bez tegoba, lezija jetre, sedimentacija 50 dobija pacijent ceftriakson, nakon
nekolko dana dobija inverzne P talase, potvrdjujemo miokarditis, transaminaze povisene, sta dajemo?
Tetracikline dajemo

Ostale poslusajte sami zadnja 8 minuta nema svrhe kucati ovo.