BULACAN STATE UNIVERSITY

COLLEGE OF NURSING
City of Malolos

PAMPAMAYANANG KAGAMITANG PANSIYASAT

(NEED ASSESSMENT)

Control No. Bilang sa Pamilya: ______________

Tirahan: Petsa: Unang Bisita _______________
Impormante: Pangalawang Bisita _______________
Tagasuri Pangatlong Bisita _______________
Oras na nagsimula:_______ Oras na natapos:_______ Kalagayan ng huling bisita: _______________

I. Demographic Variable

TRABAHO

TAGAL NG PANINIRAHAN
ARAW NG
KAPANAKAN R Lugar ng
K Uri
E trabaho
A
L

SA LUGAR
S E KATA- K K
PANGALAN NG YUAN I PINAKAMATAAS
A A
RELASYON A D B SA
NA EDUKASYONG
# MIYEMBRO NG SA PUNO NG
A T PAG- H NAKAMIT (3 L LO T
PAMILYA R A U AASA
TAONG GULANG
KUNG
PAMILYA R A I PATAAS) A KA E LUGAR
I D W
WA
G
NAGTA
SY G NG
A O Y TRABA PINAG-
A A A O O MULAN
W N O HO
N N Y N R
N
A Y
N A

LEGEND:
Kasarian: Katayuan sa pagaasawa: Relihiyon: Education:
1- Lalaki 1- Bata 1- Romano Katoliko 1- Pre-elem 8- College Level
2- Babae 2- Walang asawa 2- Muslim 2- Elem. Level 9- College Grad
3- May asawa 3- Iglesia ni Cristo 3- Elem. Grad 10- Post-Grad
4- May asawa ngunit hiwalay 4- Born Again Christian 4- High School Level 11- Higit 7 taong
5- Balo 5- Saksi ni Jehova 5- High School Grad gulang na
6- Byudo 6- Protestante (Methodist; 6- Vocational walang pormal
Evangelical; Baptist; Adventist) 7- Short Course na pag-aaral
7-Iba pa: ___________________ 12- <5 yrs old
13- SPED
Uri ng Trabaho:

ESTADO:
1 – MAY TRABAHO LUGAR NG TRABAHO:
1- Regular buong oras Lokasyon: KATEGORYA: LUGAR NG PINAGMULAN:
2- Regular Part- time 1- Sa loob ng kumunidad 1- Bahay 1- Metro Manila
3- Kontraktwal (6 na buwan) 2- Loob ng Munisipalidad/Lungsod 2- Labas ng bahay 2- Central Luzon
4- Kontraktwal (lingguhan) 3- Labas ng Munisipalidad/Lungsod 3- Opisina 3- Northern Luzon
5- Kontraktwal (araw-araw) 4- OFW- Labas ng bansa 4- Southern Luzon
6- Self-employed 5- Visayas Region
7- Pana-panahon 6- Mindanao Region
8- Nangingibang bansa
9- Kontraktwal sa alok ng trabaho

2 – Walang trabaho (at iba pang kondisyon tulad ng: Senior, PWD o may kapansanan, Retirado o may kondisyon sa kalusugan)
3 – Minor de edad (wala pa sa hustong gulang)

a. Uri ng pamilya:

Batay sa Komposisyon:

1
 ( ) Nuclear ( ) Extended ( ) Dyad ( ) Single- parent ( ) Homosexual/Same Sex ( ) Cohabiting/Communal
Batay sa kapangyarihan
( ) Patrifocal/Patriarchal ( ) Matrifocal/Matriarchal ( ) Egalitarian ( ) Matricentric
Batay sa lugar ng tahanan
( ) Patrilocal ( ) Matrilocal ( ) Bilocal (Ambilocal) ( ) Neolocal
Batay sa pinagmulan
( ) Patrilineal ( ) Matrilineal ( ) Bilateral
b. Diyalektang madalas gamitin: ______________________________________________

II. Pang-kabuhayan, Pang-kultura at Pang-kapaligiran (Maramihang Tugon)

1. Panlipunang Indikator

A. Serbisyo sa Komunidad: ( ) Serbisyong Panrelihiyon ( ) Serbisyong Pang-kabuhayan

( ) Serbisyong Pang-kalusugan ( ) Koleksyon ng Basura ( ) Kapayapaan at Kaayusan
B. Mga Pasilidad sa Institusyon: ( ) Brgy. Hall ( ) Klinik ( ) Simbahan ( ) Paaralan
C. Mga samahan: ( ) Katandaan ( ) Kabataan ( ) Iba pa __________
D. Tradisyon/kaugalian: ( ) Bayanihan ( ) Palabra de Honor ( ) Pakikisama ( ) Ningas Kugon
( ) Fiesta ( ) Malapit na Ugnayan ng Pamilya ( ) Respeto sa Katandaan
( ) Iba pa____________
E. Recreational Facilities: ( ) Volleyball/Basketball court ( ) Palaruan ( ) Plaza ( ) Iba pa_______________
F. Mode of Transportation: ( ) Tricycle ( ) Jeep ( ) PUJ/PUV ( ) Bisekleta ( ) Pribadong Sasakyan
G. Mode of Communication: ( ) Sistema ng Postal ( ) Internet ( ) Telepono ( ) Cell phone
( ) Two-way radio ( ) Iba pa; ____________

2. Ekonomikong Tagapahiwatig:

A. Ilan ang kumikita sa bawat pamilya? Earner 1 : Posisyon sa Pamilya:______________ Php __________
Earner 2 : Posisyon sa Pamilya:______________ Php __________
Earner 3 : Posisyon sa Pamilya:______________ Php __________
Earner 4 : Posisyon sa Pamilya:______________ Php __________

B. Buwanang Kita ng Pamilya (pinagsama)

( ) mababa sa 5,000 ( ) 25,001- 30,000 ( ) 50,001 at pataas
( ) 5,001- 10,000 ( ) 30,001- 35,000
( ) 10,001- 15,000 ( ) 35,001- 40,000
( ) 15,001- 20,000 ( ) 40,001- 45,000
( ) 20,001- 25,000 ( ) 45,001- 50,000

C. Pinagkukunan ng Pinansyal na panggastos ng pamilya:

( ) Empleyado ( ) Negosyo ( ) Pensyon ( ) Tulong mula sa kamag-anak/kaibigan ( ) At Iba pa:
D. Buwanang Gastos ng Pamilya:
( ) mababa sa 5,000 ( ) 25,001- 30,000 ( ) 50,001 at pataas
( ) 5,001- 10,000 ( ) 30,001- 35,000
( ) 10,001- 15,000 ( ) 35,001- 40,000
( ) 15,001- 20,000 ( ) 40,001- 45,000
( ) 20,001- 25,000 ( ) 45,001- 50,000
E. Prayoridad at Gastusin (Prayoridad ng Pamilya sa pamamagitan ng pagranggo 1-7 kung saan 1 ang pinakamataas)
( ) Pagkain ( ) Damit ( ) Edukasyon ( ) Pasilidad
( ) Kalusugan ( ) Libangan ( ) Ipon
F. Kasapatan ng Kita ng Pamilya:
( ) Sapat ( ) Hindi-Sapat

3. Pangkulturang Indikator:

A. Kultural na Oryentasyon hinggil sa sakit (Maramihang Tugon)

( ) naniniwala na ang sakit ay sanhi ng pisyolohikal na kadahilanan e. g. impeksyon
( ) naniniwala na ang sakit ay sanhi ng hindi pangkawaniwan o nakakamanghang pangyayari e. g. kulam, balis
( ) naniniwala na ang sakit ay parusa ng Panginoon
( ) naniniwala na ang sakit ay sanhi ng ibang tao
( ) naniniwala na ang sakit ay sanhi ng pagpapalit ng panahon
( ) iba pa:_______________

B. Kulturang Paniniwala: (Maramihang Tugon)

( ) ang kalusugan ay kayang ibalik ng Diyos/ ibang ispiritwal na paniniwala
( ) ang kalusugan ay kayang ibalik ng mga albularyo
( ) ang kalusugan ay kayang ibalik ng mga kakaibang kakayahan e.g. tawas, hilot, hula
( ) ang kalusugan ay kayang ibalik ng mga propesyonal sa kalusugan e. g. doktor, nars

C. Kulturang Pananaw
( ) laging ginagawa ang lokal na kulturang gawi ukol sa usaping pangkalusugan
( ) minsan ginagawa ang mga lokal na kulturang gawi ukol sa usaping pangkalusugan
( ) hindi ginagawa ang mga lokal na kulturang gawi ukol sa usaping pangkalusugan

D. Paglahok sa Komunidad
( ) Aktibo sa pagsali tuwing pista, prusisyon, lokal na kulturang gawi ( ) hindi aktibo sa pagsali

1. Pangkapaligirang Tagapagpahiwatig
A. Tirahan
a. Pagmamay-ari: ( ) Sariling Pag-aari ( ) Nagrerenta ( ) Nakikitira ( ) Lease to own

2
 ( ) Informal Settlers (Nakatira sa lupang pagmamay-ari ng gobyerno)
( ) Professional Squatter (Pinayagan ng may-ari na makitira sa lupa nila)
b. Materyales sa Konstruksyon ( ) Light (Kahoy) ( ) Halo (Kahoy & Bato) ( ) Strong (Kongkreto)
c. Bilang ng Kwartong Natutulugan: ( )1 ()2 ()3 ()4 ()5
( ) Wala (isang kwarto lamang ang buong bahay)
d. Kasapatan ng Espasyo: ( ) Sapat ( ) Hindi Sapat
e. Ilaw: ( ) Di-kuryente ( ) Lamparang gumagamit ng gaas ( ) Iba pa, magbanggit ng halimbawa:
f. Kasapatan ng Ilaw ( ) Sapat ( ) Hindi Sapat
g. Bentilasyon: ( ) Sapat ( ) Hindi Sapat
h. Pangkalahatang Kalinisan: ( ) Malinis ( ) Marumi

B. Pinagkukunan ng Tubig

a. Pagmamay-ari: ( ) Pribado ( ) Pampubliko

b. Pinagkukuhanan ng Tubig: TANDAAN: Kung ang sagot ay balon, dumiretso sa letrang “e”
Ginagamit sa Pagluluto: ( ) Balon ( ) Local Water District ( ) Komersyal ( ) Others:_______
Iniinom: ( ) Balon ( ) Local Water District ( ) Komersyal ( ) Others:_______
Ginagamit sa Pagligo/Sa banyo: ( ) Balon ( ) Local Water District ( ) Commercial
( ) Others:_______

c. Naiinom ba? (ayon sa impormante): ( ) Oo ( ) Hindi

d. Pinag-iimbakan:
( ) Wala (diretso mula sa gripo)
( ) Gripo na may nakasahod na balde (may takip)
( ) Gripo na may nakasahod na balde (walang takip)
( ) Balde na may takip
( ) Balde na walang takip
( ) Iba pa, tukuyin: ___________________________________________
e. Layo ng pinagkukuhanan ng tubig sa tinitirhan: _______________________

C. Imbakan/Lalagyanan ng Pagkain/Gamit sa Pagluluto

a. Pinaglalagyan ng Pagkain: ( ) May takip ( ) Walang Takip
b. Imbakan: ( ) Refrigerator ( ) Kabinet ( ) Basket ( ) Lamesa
c. Gamit sa Pagluluto: ( ) De-kuryenteng kalan ( ) LPG ( ) Kahoy/Uling ( ) Iba pa:______
d. Kalinisan ( Bumase sa sariling obserbasyon): ( ) Malinis ( ) Madumi

D. Pagtatapon ng Basura:
a. Paraan ng pagtatapon ng basura:
1. Imbakan: ( ) Lalagyan ( ) Wala
2. Paghihiwalay ng mga basura: ( ) Ginagawa ( ) Hindi ginagawa
2.1 Kung ginagawa, paraan ng pagtatapon:
( ) Pinapakain sa baboy ( ) Tinatapon sa isang lugar ( ) Binabaon sa lupa
( ) Kinokolekta ( ) Pag-aabono (Composting) ( ) Pagsisiga
2.2 Dahilan sa paggawa:
( ) Nakakabuti sa kalikasan ( ) Mahigpit na ipinatutupad ng barangay
( ) Gamit sa negosyo ( ) Iba pa: ________________________
2.3 Kung hindi ginagawa, paraan ng pagtatapon:
( ) Pinapakain sa baboy ( ) Tinatapon sa isang lugar ( ) Binabaon sa lupa
( ) Kinokoletkta ( ) Pag-aabono ( ) Pagsisiga
2.4 Dahilan sa hindi paggawa:
( ) Hindi alam ang mga epekto ( ) Walang oras para gawin
( ) Matagal nang gawain ng pamilya ( ) Walang ordinansa mula sa barangay o munisipyo
b. Palikuran:
1. Pagmamay-ari: ( ) Sariling Pag-aari ( ) May Kahati o pampubliko ( ) Wala
2. Uri:
( ) Pagtatapon ng dumi sa basurahan ( ) Paggamit ng timba ( ) Overhung latrine
( ) Antipolo type ( ) Open-pit privy ( ) Closed pit privy ( ) Bored-hole latrine
( ) Water-sealed ( ) Paggamit ng flush ( ) Wala
3. Lokasyon ng pinagkukunan ng tubig: ( ) mas mababa sa 20 ft. ( ) Higit pa sa 20 ft.
4. Kondisyon ng kalinisan: ( ) Malinis ( ) Marumi
c. Sistema ng pagaagusan: ( ) Bukas na kanal ( ) Blind drainage ( ) Wala
d. Kondisyon: ( ) Dumadaloy ( ) Hindi dumadaloy

E. Presensya ng mga hayop na may dalang Rabies: ( ) Meron ( ) Wala

a. Kung meron, mga inalaagaan

Uri Bilang Saan nakalagay/nakapwesto May regular na Walang bakuna
bakuna
Sa loob ng bakuran Sa labas

3
 b. Mga ginagawa para makontrol ang mga insekto o sanhi ng sakit:
( ) Pag-uusok ( ) Insecticides ( ) Setting traps ( ) Paglilinis ng bakuran ( ) Wala
c. Presensya ng breeding sites (Para sa obserbasyon): ( ) Oo ( ) Hindi

II. HEALTH AND ILLNESS PATTERN

1. GAWI NG PAMUMUHAY

A. Paggamit ng mga Safety Precaution

Ginagawa Hindi Ginagawa
1. Paggamit ng mga bagay na kailangan para sa pag-iingat

B. Mayroon bang miyembro ng pamilya na gumagamit ng sigarilyo? ( ) Oo ( ) Hindi

( ) Gaano kadalas/ilang piraso o kaha ng sigarilyo sa isang araw? ________
Pangalan Edad Edad ng magsimula manigarilyo Dahilan

C. Paggamit ng mga pinagbabawal na gamot: ( ) Oo ( ) Hindi

( ) Uri ng Gamot/Droga : _______/Solvent_______
Pangalan Edad Edad na magsimulang gumamit Dahilan
ng pinagbabawal na gamot

D. Pag-inom ng alak
Pangalan Edad Edad na magsimulang Dalas ng pag-inom Dahilan
uminom ng alak

2. KALAGAYANG PANGKALUSUGAN

A. Anthropometric Data (edad lima pababa)

Edad Bigat Tang- BMI Sukat ng Sukat ng Proporsyon Sukat
sa (kg) kad Baywang balakang ng Baywang
Pangalan sa
(Wt. Puna (WC) in (HC) in
Puna ng itaas Puna
bilang in kg at Balakang na parte
bilang cm. cm.
ng (WC/HC)
ng / Ht. ng
buwan metro in braso
m 2)

Legend for indices of Nutritional Status: Weight for Age (WFA)

B. Salaysay ng Diyeta (Diet History)

24-Oras na food recall
Petsa Oras ng araw Pagkaing kinain
AGAHAN
MERYENDA
TANGHALIAN
MERYENDA
HAPUNAN
MERYENDA SA HATINGGABI

C. Pagkain na madalas kainin (Pangkalahatan)

Unang pagpipilian: ( ) Karne lang ( ) Isda ( ) Gulay ( ) Halo ( ) Ibang sagot:_______
Bilang ng ihahanda: ()1 ( ) 2-3 ( ) 4-5 o pataas
Pangalawang pag pipilian: ( ) Karne ( ) Isda ( ) Gulay ( ) Halo ( ) Ibang sagot:_______
Number of servings: ()1 ( ) 2-3 ( ) 4-5 o pataas

D. Rason ng pagpili: ( ) Nakabubuti sa kalusugan ( ) Sariling kagustuhan ( ) Murang bilhin

( ) Personal na paniniwala/gawi ( ) Kondisyon sa kalusugan

E. Rason sa hindi pagpili ng ibang pagpipilian: ( ) Hindi nakabubuti sa kalusugan ( ) Sariling kagustuhan ( ) Hindi murang
( ) personal na paniniwala/relihiyosong gawi ( ) Kondisyon sa kalusugan bilhin

F. Base sa naunang sagot, gaano ito kadalas kainin? ( ) Araw-araw ( ) 2 beses sa isang linggo ( ) 1 beses sa isang linggo
( ) Tukuyin kung may ibang sagot:: _____________________

G. Paano inihahanda ang pagkain? ( ) Sa bahay ( ) Binili sa labas

H. Gaano kadalas? ( ) Araw-araw ( ) 2 beses sa isang linggo ( ) 1 beses sa isang linggo
( ) Tukuyin kung may iba pang sagot:__________

4
 I. Kung sa labas binili, saan: ( ) Restaurant/Fast food ( ) Karinderya
( ) Turo-turo e.g. Pritong manok sa kanto, proben, kalamares

J. Rason sa pagpili: ( ) Madali ( ) Mas mura ( ) Nakabubuti sa kalusugan

( ) Maraming pagpipilian ( ) Tukuyin kung may iba pang sagot:___________________________

K. Pagkain ng de lata/ pagkaing naipreseba e.g. Lucky me noodles, Maling, luncheon meat:
( ) Araw-araw ( ) Tuwing makalawa ( ) Kada linggo ( ) Minsan ( ) Hindi kumakain
L. Pagkain ng mga inihaw: ( ) Araw-araw ( ) Tuwing makalawa ( ) Kada linggo ( ) Minsan ( ) Hindi kumakain
M. Pag-inom ng mga carbonated beverages (soft drinks, etc.)
( ) Araw-araw ( ) Tuwing makalawa ( ) Kada linggo ( ) Minsan ( ) Hindi umiinom

3. PANINIWALA AT NAKASANAYAN

A. Taong pinag kokonsultahan mo pag ikaw ay mayroong sakit/masamang naramdaman

( ) Doktor ( ) Nars ( ) Midwife/kumadrona ( ) Hilot ( ) Albularyo ( ) Nakatatanda

B. Mga hakbang na ginagawa kapag mayroong sakit o masamang nararamdaman

( ) Kumokonsulta sa pribadong manggagawa sa kalusugan
( ) Kumokonsulta sa isang kilalang mangagamot sa pamayanan
( ) Komunsulta sa pangkat kalusugan ng Bayan ( ) Sariling gamut/gamutan ( ) Wala

C. Mga Medikasyon o gamot na ginagamit tuwing may sakit o masamang nararamdaman:

( ) Ayon sa reseta ng Doktor ( ) Sariling gamutan / mga gamot na hindi kailangan ng reseta
( ) Halamang Gamot ( ) Iba pa, tukuyin pa: _________

D. Pagkonsulta sa kalusugan mapa-pribado o pampublikong institusyon:

( ) Isang beses sa isang taon ( ) Dalawang beses sa isang taon ( ) Mahigit pa sa dalawa sa isang taon

E. Pagkonsulta sa Dentista mapa-pribado o pampublikong klinika:

( ) Isang beses sa isang taon ( ) Dalawang beses sa isang taon ( ) Mahigit pa sa dalawa sa isang taon

2. PANGKALUSUGANG PROGRAMANG PANGKOMUNIDAD

A. Anong serbisyong pangkalusugan ang mayroon sa inyong health center? _________________________________

B. Immunization record / Bakuna
Edad Hindi
Nakumpleto Nakum- Kumpleto
sa DPT DPT DPT Hepa B Hepa B Hepa B OPV OPV OPV Meas
Pangalan buwa
Kasarian BCG 1 2 3 1 2 3 1 2 3 les
sa tamang pleto sa sa
edad tamang bakuna
n edad

C. Ante-natal Registration
Pre- Natal Check- Up Tetanus Vaccination
Pangalan AOG Meron
(Edad ng Regular Hindi Regular Wala Meron Wala
pagbubuntis)

D. Pagpaplano ng pamilya [para lamang sa: babaeng may edad 12 anyos. (edad ng unang regla) hanggang 40-45 anyos. (hanggang pagtigil ng
pag regla); mayroong partner(s) o kinakasama; o may plano sa pagbubuntis.]

1. Family Planning: ( ) Pagtanggap Rason:

( ) Nakabubuti sa kalusugan ng pamilya ( ) Sariling paniniwala
( ) Paniniwalang panrelihiyon ( ) Impluwensya ng iba
( ) Iba pang rason:___________

( ) Hindi-pagtanggap Rason:
( ) Nakasasama sa kalusugan ng pamilya ( ) sariling paniniwala
( ) Paniniwalang panrelihiyon ( ) Impluwensya ng iba
( ) Iba pang rason:___________

2. Makabagong pamamaraan na ginamit:

( ) A. Permanenteng pamamaraan Gaya ng: ( ) Female sterilization / Bilateral Tubal Ligation/ Pagpapatali
( ) Male sterilization / Vasectomy
( ) B. Pansamantalang pamamaraan:
( ) a. Supply Methods Gaya ng: ( ) Pills ( ) IUD ( ) Injectable ( ) Condoms

( ) b. Fertility Awareness-Based Method: Gaya ng: ( ) Cervical Mucus/Billings Ovu.Method

( ) Basal Body Temperature
( ) Sympto-thermal Method
( ) Standard Days Method
( ) Lactational Amenorrhea Method
5
 3. MGA PANGKALUSUGANG INDIKATOR

A. Karamdaman/Sakit
Intervention/Gamutan
Name Age Gender Cause Mayroon wala Admitted Not Admitted
(Pangalan) (edad) (Kasarian) (Sanhi)

B. Mga namatay (sa loob ng 12 buwan)

Name Age Gender Sanhi ng Pagkamatay
(Pangalan) (Edad) (Kasarian)

C. History/presensya ng hindi nakakahawang sakit sa pamilya

Name Age Gender Nakakahawang sakit
(Pangalan) (Edad) (Kasarian)

D. History/presensya ng nakakahawang sakit sa pamilya

Name Age Gender Hindi nakakahawang sakit
(Pangalan) (Edad) (Kasarian)

E. Tala ng Blood Pressure para sa mga edad na 35 at pataas

Pangalan Edad Kasarian BP

F. Kaalaman sa mga serbisyong medikal na hatid ng BHC/ RHU: ( ) May kaalaman ( ) Walang kaalaman

III. Health Resource: (Panayam para sa mga kinauukulan ng Barangay)

1. Pinagkukunan ng Lakas Paggawa

A. Kategorya ng magagamit na lakas paggawa para sa kalusugan

B. Geographical distribution
C. Bilang ng Doktor, Nars, Midwife, at iba pang miyembro ng RHU team base sa populasyon
D. Umiiral na mga polisiya at pag unlad para sa lakas paggawa.
E. Iskedyul ng konsultasyon sa Barangay Health Center
RHU Physicians:____________________________
RHU Nurse:________________________________
BHC Midwife:_______________________________

2. Pinagkukunang Materyal

A. Pondo para sa kalusugan : ( ) Mayroon ( ) Wala Halaga bawat taon : Php___________

B. Pagkakaroon ng supply at kagamitan : ( ) Mayroon 100% ( ) Limitadong supply ( ) Wala

IV. Pulitikal/ Paraan ng Pamumuno

1. Mga kinikilalang pinuno:

Pormal / Nahalal: ( ) Kapitan ( ) Kagawad
Hindi pormal: ( ) Matanda ( ) BHW ( ) Maimpluwensyang tao
( ) Panrelihiyong pinuno ( ) Kapitbahay

2. Mga kondisyon/ pangyayari / isyu kung saan nagkakaroon ng kaguluhan sa loob ng isang komunidad
( ) Tsismis ( ) Problema sa pamilya ( ) Droga ( ) Gulo ( ) Pag inom ng alak
( ) kung may iba pa, tukuyin:_________________

3. Mga kasanayan kung saan ay epektibo sa pagtalakay ng mga isyu sa loob ng komunidad
( ) Pag areglo sa mga sangkot na partido ( ) paglilitis sa barangay ( ) pagdala sa lokal na pulisya
( ) kung may iba pa, tukuyin :_________________

VI. Mga mungkahi/ payo tungkol sa pamumuhay na mayroon sa inyong lugar.

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

6
_____________________________________________________________