CAPITULO TORTICOLIS MUSCULAR CONGENITA 1 1 J. Fagoaga Mata y L. Macias Merlo G@ CONTENIDO . ; Introduccién * Entender Ia clinica de la torticolis muscular congenita, asi como las lesiones que pueden asociarse, Etiologia * Conocer las maniobras de exploracién y valoracién. \ Clinica * Familiarizarse con sus sintomas para establecer un buen diag- ndstico, en funcidn del cual, se establecers un plan de trata- fees miento para determinar los objetivos terapéuticos. * Conocer las diferentes estrategias de tratamiento, tanto con- Tratamientos servador como quirirgico, asi como los avancas mas recientes * Entender la importancia del papel de los padres en el trata- (aed miento en el hogar y cémo instruirles correctamente en las pautas.a seguir Objetivos del tratamiento Tratamiento conservador de fisioterapia (Ma cee ac Ue Pautas 2 la famila La torticolis muscular congénita [TMC] es una deformidad mus- kee ees culoesquelética que se presenta en el recién nacido, o durante sus primeros meses de vida, y que se asocia a un acortamiento, del masculo esternocleidomastoideo. Se puede asociar a una plagiocefalia, asimetrias y displasia de cadera. Es importante diagnosticeris correctamente y tempranamente a partir de sus, sinlomas para que el tratamiento sea eficaz. Los avances cien- tificos de los ditimos afios han demostrado que cuanto antes se inicia el tratamiento, mejores y mas rapidos son los resultados. El tratamiento conservador fisioterépico sigue siendo el mas uti- lizado, con la participacién de tos padres en el tratamiento en el domicilio, aunque se apuesta por complementarlo con otras, técnicas en vias de investigacién. INTRODUCCION La TMC cs un trastorno musculocsquelético congénito caracteri- zado por acortamiento unilateral del mtisculo esternocleidomastoideo 4 (ECOM) que provoca una actitud viciosa de la cabeza y del cuello con inclinacién hacia el mismo kado del acortamiento y rotacién hacia el lado opuesto. El ECOM esti engrosado y con fibrosis y limita la movi lidad del cucllo (Chen ef af., 2005) wa &Seccién Il. ABORDAJES FISIOTERAPICOS EN PEDIATRIA La presencia de TMC puede estar asocia- da a numerosas afecciones, algunas de ellas graves, como: torticolis por malformacién congénita de la columna vertebral, sindrome de Klippel-Feil, subluxacion de ur cervical, torticolis infecciosa, ocular, tumoral, etc. Para ello es importante realizar una de- teccién precoz y establecer un correcto diag- néstico diferencial. De este modo, se podri determinar su prondstico y descartar otras afectaciones. La TMC ¢s una afectacién que debe con- siderarse un signo clinico y no una patologia Su incidencia en ni 4% al 16% (Christensen ef a., 2015) y sucle ser mayor en varones. En un 6 % de los casos vertebra os hoy en dia varia del se asocia a otras alteraciones, como luxacién de cadcra y metatarso varo congénito. Tam- bign sc ha relacionado la TMC con la escolio- sis del lactante. McClure y Podeszwa (2016) seitalan que hay mayor incidencia en el sexo masculino y asociado con un parto de nalgas junto con an- tecedentes familiares, como Factores de riesgo como displasia de cadera, ETIOLOGIA La ctiologia de la TMC cs desconocida, aunque existen distintas teorias que intentan establecer una correlacion entre ¢l cuadro cli- nico y cl estudio histopatolégico. La ctiologia de la TMC responde a dos ti- pos de ca as: * Las musculares, representadas por la teoria isquémica, traumitica y/o vascular. © Las causas no musculares, entre las que se destacan: la malformacién cervical, subluxa- cién de una vértebra cervical, hernia discal, tumor de fosa posterior, paresia del muiscu- Jo extraocular, estrabismo, nistagmo, reflujo gastroesofigico, deformidad de Sprengel y cl sindrome de Klippel-Feil. Estas causas no musculares representan un 18 % de todos los casos de torticolis (Ballock 1996). Da- vids et al., (1993) constataron la presencia de dreas de fibrosis en el musculo, secun- darias isquemia provecada por una malposicién fetal intraucerina. Asimismo, auna afirman que una posicién incorreeta de la cabeza en el titero materno puede ocasionar un sindrome compartimental del miisculo ECOM, en alguno de los diferentes estadios de la gescacién 0 del parto. La lesién isqué- mica en el ECOM obliga a la cs cucllo a adoptar una postura asimétries CLINICA A menudo la TMC no se descubre hasta s de vida. Clinica- los primeros dias o sem: mente se puede observar una rotacién de la cabeza, una plagiocefal da y, a veces, la existencia de una tumoracién (denominada coliva») con consistencia fibrosa a la palpa cidn, Frecuentemente es la madre quien de- tecta que su hijo tiene mas tendencia a girar la cabeza hacia un lado, por ejemplo, en supino, a la hora de amamantarlo 0 de darle cl bibe- r6n (Fig, L1-1), El nino dirige la mirada hacia el lado opuesto a la retraccién musculas. aso Figura 11-1. Nifo con TMG de 3 meses con giro de la ca- beze hacia el lado contrario dela lesin.Capitulo 11. Torticolis muscular congénita Durante los primeros meses de vida, el niflo presenta una actitud permanente de la cabeza en inclinacién homolaceral y rotacién contralateral a la lesin que provoca la forma- cién de un pliegue cut Ilo del mismo lado de la lesién, bajo el cual, cn la superficie de la piel aparece enrojecida Asociada a esta postura suele asociarse una plagiocefilia y/o la presencia de la cumefa neo en la base del cue- le en el mtisculo. Existen easos que no se diagnostican hasta los primeros afios de vida del nitio. En estos casos, la resolucién nunca serd esponténea y ando la retraccién del mis lug ascenso y elevacién del hombro del lado sano, ulo se consolida, una torticolis irreducible asox debido a un desplazamiento de la cabeza y del cucllo hacia cl lado de Ia retraccién. Esta ac- titud provoca una alteracién en Ia mirada del nifio, desvi iindola hacia el lado contralateral a la lesi in, Debido a la persistencia de la retrac~ cién muscular, se puede observar una asime- tria en el relieve de los pémulos, ojos, boca y pabellones auriculares. El cuerpo se va adap- tando a las asimetrias, pudiendo desembocar en una actitud escolidtica o una asimetria de la cintura escapular. Gaiser (1995) destaca que la TMC en el nifio provoca gencralmente alteraciones en el desarrollo psicomotor, aspect que hay que tener presente y abordarlo dentzo de la inter~ vencién terapéutica. Entre estas alteraciones cabe destacar © Una disminucién de las actividades de un hemicuerpo, como, por ejemplo, la negli- gencia de la mano homolateral a la lesién. * Retraso en el desarrollo desde la postura de prono y/o intolerancia a la postura en decti- bico prono. ‘Incorrecto desplazamiento en el «volteo» hacia el lado contralateral a la lesidn. © Distribucién asimétrica del peso corporal La importancia del diagnéstico y el trata- miento precoz de la TMC contribuye a maxi- mizar el desarrollo psicomotor y minimizar la instauracion de secuelas como la asimetria fa- cial, visual, deformacidn del raquis, etc. (Ma- cias, Fagoaga 2002) DIAGNOSTICO El diagnéstico de la TMC se realiza a tra- vés de la sintomatologia citada anteriormente. La explora supino, donde se observa una inclinacién glo- bal hacia el lado de la lesidn y, a menudo, una asimettia facial asociada, Seré necesaria una exploracién exhaustiva del nifio que permita un diagnéstico a través de la buisqueda de los siguientes parimetros: én del bebé se realiza en dectibito 1. Existencia de una tumoracién ovoide en el misculo ECOM con forma de «oliva» y de consistencia fibrosa. Normalmente, esta tumoracién aparece en la porcién dlavicular del miisculo, aunque tam! puede estar presente en cualquiera de las porciones musculares. 2, Limitacién de la rotacién hacia el lado de la lesién. Si existe una limitacién de la rotacin superior a los 30°, comparando con el lado no afectado, es un indice que indica la gravedad de la torticolis. 3. Limitacién de la flexién lateral hacia el lado contrario de la lesiér 4, Elevacién del hombro del mismo lado de la lesion. Es bisico descartar posibles alteraciones asociadas, a través de algunas exploraciones complementarias y segiin el criterio médico: * Radiografia cervical: para descartar mal- formaciones vertebrales, fractura de clavi- cula, ete. * Radiografia craneal: para detec prematuros de las suturas craneales en los casos en los que la plagioce dente + Tomografia axial computarizada (IC). + Ecografia cervical: para detectar la localiza- cién de la fibrosis. ir cierres alia sea muy evi-Seccién Il. ABORDAJES FISIOTERAPICOS EN PEDIATRIA Resonancia magnética nuclear (RM): aunque no es muy frecuente y se utiliza para detectar alteraciones neurolégicas, Williams e¢ al, (1996) apuntan que en los nifios que mantienen una actitud en in- clinacién de la cabeza, pero sin limitacién del movimiento, habra que descartar posibles dis- funciones oculares, Es importante considerar que una actitud del bebe en inclinacién lateral de tronco puede hacer sospechar la existencia de una escoliosis del lactante. Es necesario realizar el diagnéstico dife- , con el objetivo de excluir otros diag- nésticos, como pueden ser: * Dolor séptico de las glandulas que provo- cacn cl nifio una postura antidlgica en incli- nacién de la cabeza hacia un lado. * Alteraciones ortopédicas que pueden pro- nelinas vocar una postura en lateral de la cabeza. © Alteraciones visuales que provocan una inclinacién de la cabeza para mantener la horizoncalizacién de la mirada (estrabismo, nistagmo, ete.) © Plagiocefalia, que provoca una postura asi métr acidn lateral de la cabeza sin que exista una contractura del misculo esternocleidomastoideo a con inc! *La rotacién persistente de la cabeza y el cucllo hacia un lado también puede hacer sospechar una lesién braquial 0 una alte- racién del neurodesarrollo. En este punto cabe destacar la evidencia de que la plagiocefalia y la TMC forman un binomio bastante fiecuente, como confirman Kuo et al, (2014). La TMC puede condicio- nar el desarrollo de una plagiocefalia, de ahi la importancia de tratarla precozmente, ya que puede repercutir en una asimetrfa facial (Lee, 2015). Otros autores también afaden como diagnéstico diferencial la torticolis traumé- tica y las lesiones infecciosas 0 tumorales vertebrales, medulares o cerebrales. Por tanto, puede ser peligroso iniciar un tratamiento sin establecer el diagndstico diferencial, especial- mente en los casos en los que la torticolis sea provocada por malformaciones éseas 0 tumo- res, ya que pueden complicar la situacién del nifio. TRATAMIENTOS Antes de comenzar el tratamiento, estos pacientes pueden clasificarse en uno de los siguientes tres grupos clinicos: * Un tumor esternocleido mastoideo palpa- ble. * Torticolis muscular (engrosamiento y rigi- dez del mtisculo esternocleidomastoideo). * Torticolis postural (torticolis, pero sin ten- sién muscular 0 tumor). La mayoria de los autores destacan la ef cia del tratamiento de fisioterapia en la TMC, concluyendo que, entre el 70 % y cl 97 % de los casos tratados con cinesitcrapia, iniciada precozmente, obtienen resultados. éptimos En el porcentaje de nifios que pueden presen- tar alguna dificultad resulta necesario un se- guimiento, control ¢ intervencién terapéutica especifica, adecuada a cada caso particular y revisar Ia posible sintomatologia asociada La TMC tiene dos madalidlades de trata- miento que se escogen en funcidn de la edad y lacvolucién del nifio. Primeramente, se ini: cia el abordaje terapéutico con el tratamiento conscrvador y, si éste fracasa, existe el trata- miento quirtirgico. * El tratamiento conservador de la tortico- lis suele tener un buen pronéstico cuando cumple tres premisa ~Cuando el inicio del tratamiento es pre- coz (antes de los 6 meses de edad), Cuando la limitacién de la rotacién cer- vical sea inferior a 30° ~Cuandbo la plagiocefalia es disereta. Normalmente, cl cumplimiento de estas tres caracteristicas conduce, normalmente,Capitulo 11. Torticolis muscular congénita aun buen pronéstico y resolucidn de la tor ticolis. Una de las posibles secuelas ante la recupe- racién incompleta es la inelinacién cervical y la persistencia de esta postura en la infan- Gia es que la visién se adapta a esta situacién provocando, en algunos casos, un estral mo de acomodacién. + El tratamiento quirtirgico se lleva a cabo cuando el niento conservador ha fraca- sado, entre los 18 y los 24 meses de edad. El fracaso del tratamicnto conservador puede variar en funcién de algunas variables como Ia frecuencia, duracién del cratamiento y la edad de ini vador. Kim e¢ ad. (2015) constatan que el tratamiento quiriirgico aporta resultados satisfactorios, mejorando tanto el rango de movimiento de cucllofeabeza, asi como las deformidades esqueléticas secundaria io del tratamiento conser- VALORACION INICIAL Los fisioterapeutas deben documentar la valoracién inicial de los bebés con sospecha 0 ntes estruc- diagndstico de TMC en las sigu turas corporales (Kaplan 2013): * Postura espontinea y tolerancia al posicio- namiento en dectibito supino, dectbito prono, sentado y de p para valorar la simetria corporal y rresponda para la edad del nilto. * Rotacién cervical pasiva bilateral y flexién lateral. * Rotacién cervical activa bilateral y flexion , con 0 sin apoyo, segiin co- lateral. # Rango pasivo de movimiento (RDMP) y rango de movimiento active (RDMA) de las extremidades superiores ¢ inferiores, in- cluido el cribado de posibles displasias de cadera o asimettia vertebral. * Dolor 0 incomodidad en reposo, y durante cl movimiento pasivo y activo. 4 Integridad de la piel, simetrfa de los plicgues cutaneos del cucllo y Ia cadera, presencia y ubicacién de una masa en el ECOM, tama- fio, forma y clasticidad del miisculo ECOM y los misculos adyacentes. * Asimetrias crancofaciales y forma del crineo La valoracién inicial del fisioterapeuta es bisica para establecer los objetivos del trata- miento en cada caso particular. En la valo- racion debe observarse el aspecto general del nifo, prestando especial atencién en la po- n de la cabeza con respecto al tronco y caderas, Se debe palpar la textura y el tamatio del nédulo del ECOM afectado y realizar un estudio exhaustive de la movilidad pasiva de Ja columna cervical para establecer el grado idad. Asimismo, es ne- cesario analizar la movilidad activa del nifio para detectar el grado de limitacién que terficre con la movilidad espontinea cervical (Macias, Fagoaga, 2002). Para cuantificar los grados de movilidad se puede utilizar un goniémetro 0 goniéme- tro de linea de base (Figs. 11-2 y 11-3), tanto para la movilidad activa como para la pas aunque cn bebés es mas fiable la movilidad pasiva. Se cuantificard el segmenco cervical para Ia flexidn lateral de la eabera y la rota- cién hacia ambos lados, para poder realizar tun seguimicnto 0 estudio comparativo de la ganancia cn la movilidad cervical del _nifio (Cheng ct al., 2000). Estas medidas deben to- marse al limite de la movilidad pasiva y activa y sin provocar dolor, por lo que el fisiotera- peuta no puede excederse en los movimientos de limitacién de movil pasivos, Es importante detectar el grado de asi- meteia facial y craneal del nifio. Para ello se coloca al nifio en dectibito supino y con la ca- beza alineada, y se compara la distribucién si- meétrica de las diferentes estructuras y relieves éscos de la cara, cranco y cintura éscapular. Asimismo, es importante detectar cualquier tipo de compensacién realizada por el bebé que modifique su postura habitual, por ejem- plo, con una actitud escoliética, ‘También cs necesario realizar una valo- racién para detectar posibles asimetrias en caderas, asimetrias del tronco, actividadesSeccié Il, ABORDAJES FISIOTERAPICOS EN PEDIATRIA reflejas asimétricas 0 anormale sencia del reflejo ténico asim Ia asimetria del rcflejo de Moro o del reflejo como la pre: rico cervical, de gra mente importante en aquellos nifios que no presentan ninguna tumoracién en el musculo ing, etc. Esta valoracién es especial- afectado y Ia persistencia de esta sintomatolo- gia puede desvelar otras posibles alteraciones neurolégicas, anormalidades musculoesquclé- ticas u otras causas de torticolis. giin Joiner et al. (2014) existe una aso- ciacién entre la TMC y la displasia de cadera, y siempre que se sospeche esta patologia aso- ciada, y las maniobras de Galeazzi y Ortolani resulten positivas se recomienda realizar una ecografia 0 radiografia de caderas para des- cartarla, En esta linea, McClure y Podeszwa (2016) consideran la ccog prucha test ditil en la deteccién precoz de dis- plasia de cadera. afia como una Figura 11-3, Valorai n con un goniémetro de base para la rotacion de la cabeza, OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Establecer un protocolo de tratamiento conservador genérico es una ta puesto que el proceso y Ia evolucién de la patologia cn cada nifio es muy diverso. No obstante, el tratamiento conservador deber estar dirigido hacia la completa recuperacién de la extensibilidad del musculo afectado, asi como de los tejidos y miisculos adyacentes. El tratamiento también debe incidir en la pre- compleja, vencién o la correccidn de las actitudes asimé- tricas que se detecten en el bebé mientras va evolucionando y practicando las actividades psicomotoras. En los nifies que presentan un nédu- lo en el misculo ECOM o una contractura del mtisculo, el objetivo de tratamiento seri tratar la contractura y estimular la movilidad. activa del cuello.Capitulo 11, Torticolis muscular congénita EL objetivo basic sera ganar la maxima amplitud de movimiento de la columna cer- vical a través de estiramientos del musculo ECOM y tejidos subyacentes, junto con una estimu ién de la movilidad activa. Los objetivos del tratamiento, y segin Ja valoracién particular de cada nifio, son (Kaplan 2013) * Restablecer el balance articular libre de la columna cervical. *Restablecer la movilidad cervical activa completa * Conseguir una correcta alineacién de la ca- beza con el tronco y las extremid lades. © Favorecer un desarrollo motor adecuado. Ante ka existencia de plagiocefalia, la cual consiste en el aplanamicnto occipital unila- teral del craneo (cuando es rnomina braquicefalia), a veces es necesaria la colocacién de un casco craneal para corregirla y evitar deformidades secundarias crancales. Sin embargo, el ntimero de casos represcn- tativos son escasos, Hutchison er al. (2003) concluycron que Ia plagiocefalia se puede prevenir mediante la variacién de ka posicién de Ia cabeza, ya sea durante la noche y sobre todo durante el dia, supervisando la posicion prona. Van Vlimmeren er al. (2008) estudia- fon que un programa de fisiotcrapia para el tratamiento de la plagiocefalia posicional (no necesariamente asociada a torticolis), reduce significativamente la prevalencia de plagioce- falia. En este sentido, Kuo et al. (2014) con- sideran que la rapida derivacién a fisioterapia es la solucién mas efectiva para tratar la torti- colis con plagiocefilia asociada, ya quc, si se trata la corticolis, mejorar la movilidad y, por lo tanto, también los cambios cspontincos de la posicién de la cabeza, y lo consideran mejor que otras técnicas como el empleo del casco (ortesis crancal) 0 la cirugia. Renske ef al (2014) realizaron un estudio en el que no se encontré ninguna evidencia de que hubic- ra diferencias significativas en la mejora de la forma del cranco a los 2 aftos entre lactantes simétrico se de- que fueron tratados con terapia de casco y en Jos que se esperd su transcurso natural, obser- vindose mejoras en ambos grupos. A pesar de ello, es cierto que los padres de los niios que fucron tratados con un casco, se mostraron, igcramente mas satisfechos. Sin embargo, se- gin los resultados obtenidos, no se aconseja el uso del casco en lactantes sanos con defor- midades moderadas, sino la de proponer el tratamiento conservador. Para Aarnivala et al. (2016), la forma del crnco esta determinada por factores posnatales més que prenatales © perinatales (especialmente posicionamiento del bebé y desarrollo motor enlentecido, uni- do al répido crecimiento del crinco), y que la torticolis asociada a plagiocefalia conileva un desequilibrio en la musculatura cervical. Estos autores proponen un tratamiento preventivo consistent en instrucciones a los padres sobre el posicionamiento y el cuidado del bebé una ver identificado la TMC precozmente, pues ayuda a reducir la prevalencia y gravedad de Ja plagiocefalia y a mejorar cl rango de mo- vimicnto cervical en los bebés a los 3 meses de edad TRATAMIENTO CONSERVADOR DE FISIOTERAPIA Los estiramientos pasivos, los ejercicios posturales y In estimulacién de la movilidad activa constituyen las bases principales del tratamiento conservador. Sin embargo, las técnicas de cinesiterapia deben adaptarse al desarrollo motor del niio, a su tono muscular axial y deben ser breves y frecuentes. Fs importante iniciar los estiramientos pasivos cuando se haya detcctado la patolo- gia, por tanto, el tratamiento debe ser precoz y basado en un protocolo de estiramientos pa- sivos. Lo ideal es repetir los estiramientos cada 3 horas con pautas a las familias. Ohman er al. (2010) concluyen que, aunque las pautas que Jos padres sigan en casa scan beneficiosas, cl tratamiento realizado por un fisioterapeuta aporta resultados més rapidamente. Para Ca- renzio ef al. (2015), el tratamiento precoz deSeccién II. ABORDAJES FISIOTERAPICOS EN PEDIATRIA bebés recién nacidos con torticolis, realizado tanto por sus padres siguiendo un programa de ejercicios domiciliarios, como por sus fi- sioterapeutas, aporta resultados significativa- mente buenos en cuanto a recuperacién del rango de movimiento de la cabeza en un periodo corto de tiempo. Hoy en dia son muchos los autores que defienden que la mayoria de los nifios con TMC pueden ser tratados mediante el tx micnto conservador de fisioterapia iniciado de manera precoz para alcanzar bucnos 1¢- sultados (Krishna ef al., 2010). Petronie et af (2010) afirman que los nifios mas pequefios concluyen el tratamiento mucho antes que los mayores, y que los resultados son mejores si se empieza precozmente, aunque los varones ne~ cesitan mas tiempo de tratamiento. Ohman et al. (2011) concluyen que la edad de inicio y la funcién muscular influyen en un tiem- po de tratamiento mis corto y que los estira~ mientos, junto con la terapia manual, pueden acortar este tiempo de tratamiento. La cantidad de rango de movimiento cervical al principio de la valoracién es un importante factor prondstico para predecir cl tiempo del tratamiento conservador ( Youn et al, 2013). Lee (2015) observé que la duracién del tratamiento dirigido tanto a la intervencién en el control postural como al estiramiento manual, ue la misma en ni embargo, fos con torticolis muscular. Si tambien observé que, dado que los resultados fueron similares, se podria incidie en apli- car el tratamiento postural mis a menudo, ya que no reportaba tanto llanto en el nifio como el estiramiento p to, seria mucho mis e6modo, tanto para ellos como para sus padres, Sin embargo, He etal. (2016) constatan que cuanto mas se estire el maisculo ECOM, mis se mejora el rango de lateral de la cabeza vical, y recomiendan estirarlo una media de unas cien veces repartidas a lo largo del dia. En recién nacidos, es importante cons rar qu st cucllo es muy corto ¢ hipoténi por lo que tinicamente se podrin realizar esti- 0, y que, por tan- y movimiento pasivo cer- ramientos pasivos y pautas para el domicilio. Para los estiramientes pasivos se coloca al nifio en decibito supino. La madre se coloca- rien los pies del nifio sujetando sus hombros pensaciones de tronco. El procedimiento de los estiramientos cs: © Primeramente, se realizara un masaje trans- versal sobre la tumoracion u oliva. © 6] fisioterapeuta sujeta la cabeza del nifio colocando los dedos pulgares por debajo del maxilar inferior, * Sc estira cl mtisculo ECM con flexiones la- terales hacia el lado contrario de la tumora cién (Fig. 11-4), Figura 11-6, Estiramiento del ECOM con flexidn la- teral‘*Estiramiento del miisculo ECM con ro- taciones hacia cl lado de la tumoracién (Fig. 11-5 y 11-6). Los movimientos deben ser lentos y progresivos hacia la inclinacién Capitulo 11. Torticotis muscular congénita y la roracién de la cabeza de forma analitica ys posteriormente, de forma combinada. * Estiramicntos del miisculo E n de la cabeza (Fig. 11-7). {con incli- Figura 11-5. Estiramiento del ECOM con rotacisn, Figura 11-6, Estiramiento del ECOM con rotacién rea- lizado encima del regazo, Figura 11-7. Estiramiento del ECOM con inclinacion cervicalFr) Seccién Il, ABORDAJES FISIOTERAPICOS EN PEDIATRIA El desarrollo del control cefilico marcara el inicio de la estimulacién de la movilidad ac- tiva de la columna cervical y el fortalecimien- to de los miisculos del cuello, contribuyendo a la mejora de las posibles deformidades ra- quideas. Este momento ¢s idénco para intro- ducir juguetes coloreados 0 sonoros, despla- zindolos, por ejemplo, por delante del bebé y en el sentido de la correccidn. El reforzamiento muscular sc realizars una ver la extensibilidad muscular pasiva se haya conseguido. Las estrategias rerapéuticas para conseguir reforzar la musculatura cervi- cal se pueden realizar a través de varias postu- ras yen funcidn del desarrollo del bebé: + Ejercicios en suspensién lateral o en des- plazamiento lateral en sedestacién, en inclinacién opuesta al lado de la torticolis, para estimular Ja contraecién del ECOM debil (Fig. 11-8). + Fjercicios en decibito supino y prono para tonificar la musculacura anterior y pos- terior cervical y del tronco. « Bjercicios para favorecer el control cefé- lico, Es aconsejable colocar al nifio en de- clibito prono varias veces al dia y facilitar la movilidad de cuello mientras observa obje- tos del entorno. Inicialmente es aconsejable colocar un cojin o toalla enrollada bajo el pecho para que cl nifio aguante mis tiempo esta posicidn y sin necesidad de colocar los antebrazos para sostener la cabeza. En esta situacién, podré mantener la cabeza libre para moverha, y el tiempo dependera de la tolcrancia del nifto. Estimular y facilitar los cambios de de- ctibito o volteos. El cambio de la posicién supina a prona o viceversa, facilitada a través de la pelvis y con una secuencia muy lenta, stimula al nifio a levantar su cabeza duran- te todo el giro. * Cambios posturales activo-asistidos, de dectibito supino a sedestacién y de sedes- tacién a deciibito supino, para potenciar ka musculatura tanto Ia cervical como la del tronco. + Ejercicios en deciibito prono, por ejemplo, encima de un baldn grande, que provoquen movilidad activa contraria al desequilibrio 0 sobre el muslo del fisiorerapeura. Si la tumoracién es de gran tamafio o si tras dos meses de tratamiento no hay una dis- minucién del tamano se pueden aplicar ultra- sonidos con dosis de 0,5. a 1 w/cm* en la zona de la tumoracién. Kwon y Park (2014) hablan de las micro- corrientes © corrientes de bajo voltaje, que aplicadas junto a ultrasonidos para el tata- ra 11-8. Suspensién lateral para estimular [a actividad del ECOM dilCapitulo 11. Torticolis muscular congénita miento de la contractura del ECOM, dicron resultados positives en cuanto al rango de movimiento pasive de la columna cervical tras tres meses, Hoy en dia existen almohadas especiales que ayudan a prevenir la cabeza aplanada, va- riando la posicién de la cabeza del bebé. Las almohadas especiales tienen forma de herra- dura, En cl agujero del centro es donde se coloca la cabeza del bebé, de manera que, al estar rodeada por los brazos de la herradura, se distribuye la presién del créneo en la su- perficie. En cuanto a la técnica de Kinesiotape® 0 yendaje neuromuscular, Gitay et al. (2016) hi- cicton un estudio en el que mostraron que no tenfa efectos positivos aftadidos a los cjercicios terapéuticos en el tratamiento de la torticolis. Este estudio se basaba en las investigaciones de Ohman et a. (2010), que afirman que se- ria dificil obtener una posicién simétrica de la cabeza si no se redujera el descquilibrio mus- cular en el cuello. Por eso, propusicron que, dado que el kinesioraping puede facilitar 0 in- hibir la funcion muscular por estimulacion de Ia via cuténea, dependiendo de la técnica que se aplique, éste podria ser beneficioso para lo- grar un adecuado balance muscular en nifios con torticolis. Si se elige esta técnica comple- mentar 1 técnica debe usarse a partir de los 6-7 meses, ya que la piel de los lactantes mas pequctios es mas sensible, Si se usa para relajar el miisculo en el lado afectado, se realiza con a tira en bs en la insercidn al origen, y la técnica para facilitar su actividad en el lado no afectado, con una tira cn «Y» del origen a la insercidn (Fig. 11-9) PAUTAS A LA FAMILIA En ef tratamiento de la TMC se debe im- plicar a los padres, quienes deben contribuir, no sdlo durante las sesiones de tratamiento, sino tambii Por tanto, en la prime- ra visita, el fisiorerapcuta debe explicar a los padres el programa de tratamiento, los objeti- vos y ensefiar pautas sencillas de tratamicnto, asesorar sobre el tipo de juegos que pueden realizar con cl nifto y que contribuyan a su curacién, Esta pauta es aplicable tanto en los casos que requicren tratamiento conservador, ion en casa, como en los que precisan una interven: quirtrgica. Los padres frecuentemente presentan an- siedad frente a la situacién postural del nino y de las posi incidir en su desarrollo posterior. Muchos pa- dres no saben cémo coger a sus bebés y dudan sobre lo que deben hacer y emo pueden ayu- dar a su hijo a estirar el miisculo reteaido sin les consceuencias que pueden Figura 11-9. Técnica de co- locacién del taping,Seccién Il, ABORDAJES FISIOTERAPICOS EN PEDIATRIA hacerle dafio, ignorando cn todo momento, si lo que hacen favoreceré 0 no la retraccién muscular. Por tanto, es baisico que el fisiotera~ peuta enscite de forma regular a los padres la forma de realizar los estiramicntos en casa de una manera lidica y sencilla. * En primer lugar, se debe asesorar a los pa- dres sobre el posicionamiento del bebé. Se recomienda que eviten la asimetria de la cabeza en los diferentes deciibitos, ya que la tendencia del nifio es colocar la cabeza rota da haci el lado del acortamicnto muscular. Esta posicién sitda al mtisculo en su reco- rrido minimo, facilitando Ia retraccién del miisculo afectado + También hay que recomendar que cologuen al nifio en deciibito prono de forma paulati- na, Inicialmente, para que sea mis ficil para el nifio, colocando la cabeza y miembros su- periores encima de un rulo pequctio o toalla cnrollada, para ayudarle a Jevantar la cabeza y que vaya adquiriendo el control cefilico y refuerce la musculacura posterior del cuello y tronco. ‘A parte de realizar estiramientos pasivos del musculo ECOM, hay que animar al nifio para que mueva activamente el cuello mien- tras se juega con dl, El fisioterapeura tam- bien puede ensefar a los padres diferentes estrategias y juegos, por cjemplo, aplican- do estimulos cutancos alzededor de la boca; de esta forma, el nifio busca hacia el lado del estimulo y gira cl cucllo en Ia dircccién de dicho estimulo, y mediante estimulos visua- les y auditivos que ejerciten el giro del cuello de forma activa. + Es importante hablarle al nifio hacia cl lado de la lesion y que se Ie ofrezcan los juguctes desde este mismo lado, para incrementar la rotacién del cuello hacia el lado limitado. En la cuna o tumbado es importante colo- car todos los estimulos (juguetes, colores, sonidos, etc.) en el mismo lado de la lesion. Cabe destacar que las pautas que se dan a los padres no sélo pretenden estirar el méiscu- lo implicado o estimular la movilidad cervi- cal, sino también contribuir a mejorar el de- sarrollo psicomotor ¢ integrar el hemicterpo involucrado en el esquema corporal del nif. La colaboracién de los padres, junto con las sesiones de fisioterapia, contribuye a la cu- racién de la torticolis muscular; para ello es aconsejable quic los estitamientos que se cnse- fien a los padres sean ficiles de realizar y estén dentro de las rutinas diarias, por ejemplo, en cada cambio de pafial, de modo que sean ¢s- tiramientos repartidos a lo largo del dia, que junto a las pautas posturales incidan en la correccidn de la postura y en el estiramiento muscular, TRATAMIENTO QUIRURGICO El tratamiento quirirgico esta indicado cuando persiste una retraccién importante del miisculo ECOM en los niftos que han segui- do tratamiento conscrvador y no cumplen los criterios del alta a la edad a los 12-14 meses. La intervencién quirurgica se puede realizar partir del ato de edad, aunque algunos auto- res la retrasan hasta los 14-18 meses. También esta indicada cn los nifios con torticolis diag- nosticados tardiamente (normalmente entre los 5 y los 7 afos) con una asimecsia facial pronunciada y una actitud es El objetivo de la cirugia es restablecer la movilidad de la columna cervical, prevenir trastornos en el desarrollo del nifo y climinar las asimetrias. No obstante, con la cirugia no se sucle resolver la tumefaccién del miisculo, ‘oliética, ya que su extirpacién provocarfa un agrava- miento de la retraccién muscular y de la & catriz, Existen diferentes técnica quirtrgicas, como: * La tenotomia perentanea, aunque sucle ¢s- tar contraindicada en la torticolis debido al riesgo de lesiones vasculares y nerviosas que puede comportar. * Las tenotomias bajas yuxtaclaviculares se suelen realizar en todos los fasciculos retrai-Capitulo 11, Torticolis muscular congénita dos del misculo, Durante la intervencién, es preciso que se realicen manipulaciones cervicales para verificar la ausencia de re tracciones. Para evitar el riesgo de recidiva © una correccién incompleta, cs importante que no exista ningin fasciculo fibrético aponeurético. + Las tenotomias bipolares constan de dos incisiones: # La primera, en la parte cefilica del miisculo, por debajo de la apéfisis mastoides, ys + La segunda, en la parte caudal supraclavicu- lar. * Ekici er al, (2014) deseribieron que la plas- tia en Z del ECOM es muy segura y esti libre de complicaciones y aporta resultados excelentes y funcionales. Durante el postoperatorio, el nino per- manece en una ligera traccién cervical con tun collarin semitrigido cervical durante 3 meses de forma continua. Posteriormente, el nifio utiliza cl collarin slo por la noche y aproxi- madamente unos tres meses. El tratamiento de fisioterapia se sucle iniciar a partir de las tres semanas de Ia intervencién mediante es- tiramintes y sin el collarin, incluyendo tanto cjetcios activos y pasivos (Ekici er af, 2014). En nifios mayores, el collarin cervical permite mantener la cabeza en la linea media y con una ligera flexién lateral hacia el lado con- trario al ECM intervenido. En este caso, la fisioverapia consta de cjercicios de aurocrec: micnto, inclinaciones hacia el lado opuesto a la lesién y rotaciones hacia el mismo lado de la retraccién, fijando los hombros para evitar compensaciones del tronco. En ambos casos, la cinesiterapia posqui- niirgica consiste en: * Ejercicios activo-asistidos para conservar las amplitudes articulares conseguidas con la intervencidn quirtirgica. * Ejercicios simétricos de fortalecimiento de Jos miisculos del cuello y el raquis. ‘Trabajo de cquilibrio de tronco y cabeza. jo postural, primero frente a un espejo y luego sin éste, ya sea con los ojos abiertos 0 cerrados. E} alta del tratamiento, tanto si se ha rea- lizado cirugia como si se ha realizado trata- miento conservador, se podri dar cuando la movilidad activa y pasiva cervical sea libre y la cabeza permanezca centrada en la dia. nea me- La torticolis muscular congénita se suale scociar 2 una plagiocafalia y es importante el diagndstico precoz Iniciar el tratamiento fisioterdpico conservador precazmente es basica para la total recu- peracién de la movilidad cervical. W Es esencial una valoracién a lo largo del tratamiento que indique la ganancia de la mo= vilidad cervical El asesoramiento y colaboracién de los padres es fundamental para que entiendan el manejo postural y ejercicios que refuercen el tratamienta hecho por el fisioterapauta W La cirugia en fa TMC es La dittima opcién cuando falta el tratamiente fisiolerapico o el diagndstico es tardaSecci6n Il. ABORDAJES FISIOTERAPICOS EN PEDIATRIA BIBLIOGRAFIA ‘Aamivala H, Vuollo V, Hatila V, Heikkinen T, Pirtinie- imi B, Valkama AM. 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