Fisioterapia en luxgciones y lesiones tendinosas del carpo y de la mano J. Rodrigo Rodriguez y J. Seco Calvo OBJETIVOS DEL APRENDIZAJE © Identificar la situacin del paciente a través de un diagnéstico de fisioterapia, planificando las intervenciones y eva- luando su efectividad, en las luxaciones y lesiones tendinosas del carpo y de la mano, © Tener la capacidad de aplicar procedimientos de fisioterapia a los diferentes procesos traumatolégicos, reumato- lagicos y ortopédicos, y podré identificar los cambios producidos como consecuencia de la intervencién de la fisio- terapia. FISIOTERAPIA EN LUXACIONES DEL CARPO No son muy frecuentes y ocurren normalmente a fa altura de la articulacién radiocarpiana, aticulacién radiocubical inferior y, fundamentalmente, articulacién trapeciometa- carpiana (Fig. 16-1 Las luxaciones del carpo y de la mano requieren de una adecuada reduceién, con control de todos los fendmenos inflamatorios producidos por la distensién o rotura de los, elementos estabilizadores de las articulaciones (caipsulas y ligamentos, fundamentalmente) Figura 16-1. Detalle del carpo, Modelo en plastilina,Elaboracin del autor. Luxacién trapeciometacarpiana La luxacién crapeciometacarpiana es la forma de presenta cién més frecuente ¢ invalidante. Se suele acompafar de 2 o desgarro del ligamento lateral interno y, en nas ocasiones, es necesirio suturarlo quirirgicamente Tras esta luxacién suele quedar como secuela una laxi- tud residual, y para prevenirla se deberin conificar espe- cialmente los miisculos del ancebrazo y eminencia tenar, y se deben usar técnicas propioceprivas estabilizadoras. Fisioterapia en luxaciones de la mufieca Los procedimientos de fisioterapia empleados en estas le- © Inmovilizar en posicién cémoda y limitar la rocacién del antebrazo, Administracién de anciinflamacorios ora- les/transdermales (ioncoforesis). + Termoterapia superficial y profunda: incremento tran- sitorio de rangos de movimiento (Facilitan ejercicios). + Trabajo con pivore de técnica de Kabat (Fucilitacién neuromuscular propioceptiva, FNP) [s= Vol. Il, capitulo 3) ica, con mancuernas de poco Potenciacién muscular cli peso (de 200 a 500 gramos, progresivo) + Bjercicios funcionales, como pasar paginas de revistas grandes que trabajan la pronacién/supinacién (activar la roracién de antebrazo). Retorcer una toalla, para trabajar la rotacién y fuerza de agarre en el antebrazo y mano. Progresar desde el antebrazo en supino/a neutro/a prone. La tuxacién trapeciometacarpiana es la mas frecuente invalidante. Suele presentar rotura del ligamento lateral interna y con frecuencia requiere quirirgica 183FISIOTERAPIA EN LUXACIONES DE LA MANO Este tipo de luxaciones pueden producirse ala altura de la articulacién trapeciometacarpiana, metacarpofalingica € interfalingica Fundamentalmente se debe insistir en la reeducacién propiocepriva y en la ejercitacién funcional, acompaiin- dose de otros procedimientos generales como la termoe rapia mediante parafina. La musculacién analitica me- dliante sistemas tipo Digiflex® o similar En la luxofractura de Bennett (55 Vol. I. capitulo 171 es- taria indicada la movilizacién articular de la articulacién metacarpofalingica y reeducacién muscular de la mano. Los prircipios generales de tratamiento consisten en et fortalecimiento y en el trabajo propiaceptivo. Luxaciones interfalangicas En has luxaciones interfalingicas (90 Vol. Il, capitulo 17] el trabajo de recuperacién send mas especifico, preciso y sua ve, sin olvidar los movimientos de deslizamiento antero- posterior y de rotacién sobre su eje (Fig. 16-2 Puede subsisir dolory edema residual durante 3-6 meses. La valoracidn articular se realizaré utilizando un gonié- metro pequefio (goniémetro de Balthazard), que permica la medicion de las pequefias articulaciones de la mano ase el capitul Se realizar balance activo y pasivo de dedos, mufieca y del resto del miembro superior, comparindolo con el miembro contralateral Figura 16-2.Detalle de las articulaciones interfaléngicas, Modelo en plastina, Elaboracién del autor, FISIOTERAPIA EN LESIONES TENDINOSAS DEL CARPO La Federacién Internacional de Sociedades de Cirugia de la Mano define las zonas donde se pueden lesionar los tendones, fundamentalmente flexores, a la altura del carpo. Zona IV. Origen de misculos lumbricales y tne! piano. Estas lesiones son menos frecuentes por la protec cién que da el winel del eatpo, una heridaa esta aleuraafec- tara a nueve tendones y al nervio mediano. Si es posible Ja sutura tendinosa no debe situarse dentro del inel del carpo. Zona V. Mufieca. La reparacién primaria en esta zona suele dar resultados excelentes, ayudando a la estabilidad y potencia durante la flexidn. Pre cid en la unién musculorendinosa, lo que facilita la cicatrizacion, El trabajo fisioterapéutico tras la reparacién quirdrgica cs esencialmente idéntico al que se realiza en otras lesiones Deben resperarse las fases tendinosas (asc de cicatrizacién y realizar un trabajo progresivo de movili- zacién y puesta en carga. Para conocer su secuenciacidn, vvéase el apartado «Fisiorerapia durante la cicattizaci6n te dinosa», mas adelante. FISIOTERAPIA EN LESIONES TENDINOSAS. DE LA MANO En has lesiones tendinosas de la mano (90 Vol Il, capitulo 17), se debe evaluar el estado general global de lan titud y la del miembro afectado en general. Para ello se puede comparar con el lado contralateral, observando el estado de la piel, relieves dseos y musculares; la cicatrices, tipo, estado actual (secreciones, puntes, etc), tamaiio, ad- herencias y estado circulatorio, y valorar si hay deformidad y edema. La palpacisn permite valorar el tipo de edema (duro, blan do), el estado de las cicatrices y a posibies adher | capieulo 1). Se comprobaré si es capar de escurrir un trapo, abrir una puerta, la fuerza prensil de ht mano, ercétera Tias la inmovilizacién aparece una retraccién ® en ex- tensidn o flexién, dependiendo del tendén lesionado. La movilizacién se inicia con movimientos actives libre, con el fin de evirar la reproduccién del mecanismo lesional. Si el paciente no fuese capaz, se iniciarfan con movilizaciones pasivas con la maxima precaucién. En la articulacién interfalingica proximal (lesién de ex- tensores), se limitaré la flexidn para evitar recigivas © di rante las primeras semanas de la fase de movilizacién, después, movilizacién activa y progresiva, En la articu cién interfakingica distal no se movilica antes de 6 a 8 se- manas, y pasado este tiempo se inicia la movilizacién deFérula de proteccién tendinosa. Al Vista superir. B] Vista lateral. Cortesia de Clinica R. Blanco, Leén, En la fisioterapia en las reparaciones tendinosas (30 Vol. I capitulo 17), se deben realizar tratamientos funcionales, ya {que maximizan el efecto reparador al permitir una cicatri- zacién de mayor calidad, con orientacién de fibras colige- nas, y minimizan la aparicién de secuelas como adheren- cias y restrieciones, al tiempo que permiten un trabajo ac- tivo precoz, siempre convenientemente evaluado y pauta- do en su aplicacidn. A continuacién se explicard la secuenciacién del proce- dimiento de fisiorerapia duran- te la cicatrizacién tendinosa tras la cirugia 0 rotura tendi- nosa (tenosinovitis, dedos en gatillo, etc) En los primeros 21 dias, se realizarin Movilizacién pasiva analitica y global. Proteccién ten- dinosa (férula). Efecto de tenodesis. Recorrido tendino- so de 3 a5 mm (suficiente para evitar adherencias) Ventajas de la movilizacién pasiva: baja incidencia de rotura postoperaroria; lucha contra el flexo de articula- ciones interfakingi Movilizacién en deslizamiento tendinoso para la lesién de flexores: codo en flexién/pronacién (relajacién de miisculos flexores). Movilizacién pasiva en flexoextensién de la articulacién interfalangica distal, es decir, realizar un deslizamiento analitico del flexor comiin profundo con respecto al fle- xor comiin superficial. Mowilizacién pasiva en flexoextensién de la articulacién interfalingica proximal (deslizamiento de ambos tendo- nes respecto al canal digital). A partir de los 21 dias, se realiearé Trabajo en la cicatriz con ultrasonido y masajes Movilizaciones pasivas. Trabajo activo-asistdo y activo-suave Crioterapia Después del mes y medio de tratamiento, se realizar Trabajo en la cicatriz Cinesiterapia activa en extensién/flexién en lesiones de flexores) y viceversa (en lesiones de extensores) Refuerzo de extensores (en lesiones de flexores) y vice- versa (en lesiones de extensores) . Flexibilizacién articular y trabajo hacia la flexoexcen- Férula dorsal de proteccién (en lesiones de flexores) 0 palmar (en lesiones de extensores). Para trarar la lesién de flexores: férula Duran termoforma- ble (postoperatorio inmediato) a medida, es confortable ¢ higignica. Evita el estiramiento del rendén y permite su ci- catrizacién, Se lleva durante 4-5 semanas. Posicién de la mano: mufeca en flexién palmar de 40 grados; metacar- pofalingica flexionada a 60-70 grados; interakingicas en Flexo de articulacién interalangica distal de 2° dedo, tras inmovilizacién. Cortesta de Clinica R. Blanco, Leén. 185186 Movilizacién pasiva en flexcextensin de la articulacin interfatangica distal. Al Inicio del movimiento, B) Final det movimiento completo, Cortesia de Clinica R. Blanco, Leén, Cinesiterapia activa y resistda para activacin flexor Cortesia de Clinica R. Blanco, Ledn, Refuerzo de extensores len lesiones de flexoresl y vi- ceversa [en lesiones de extensores}. Cortesia de Clinica R. Blanco, Leén. El reentrenamiento al esfuerzo dependera de la activi- dad laboral, deportva, etc. del paciente. Se hari de forma progresiva, para finalizar con deportes adaprados. En las lesiones tendinosas el tratamiento es fundamental mente conservador; la mayoria de las veces se puede sus- tituir la fase de inmovilizacién total por una fase de inmo- vilizacién selectiva (salvo en el caso de que haya tratamien: to quirirgico, tal como sutura tendinosa 0 tenoplastial En las tenosivitis (90 Vol. Il, capitulo 17) yen la enfermedad de De Quervain 25 Vol. Il, capitulo 171 para el dolor y lai flamacién se emplean medios fisicos analgésicos, tales como crioterapia, electroanalgesia, ultrasonido, masaje de Cyriax [28 Vol. |, capitulo 11) y vendaje funcional [3© Vol. capitulo 171 para limirar ef movimiento que ocasiona la le- sin sin impedir los otros movimientos Las complicaciones mas habituales son disminucién de laextensibilidad muscular y rigidez articular por la inmovilizacién, Es convenience realizar cinesiterapia (fortalecimiento) de los miisculos alrededor del tendén afectado para preve- nir la reaparicién de la lesién. Clinicamente cursa con dolor, edema, alteracién de estru turas no implicadas en la lesi6n y disminucién del recorri- do articular, contractura y atrofia muscular. ‘Como objerivos en esta fase se plantean: Disminuir el dolor, prevencidn o resolucién de la alte- racién de las estructuras adyacentes no implicadas di rectamente en la lesién, y que el tipo de inmovilizacién permita Prevenir la disminucién del recorrido articular Resolver si aparece la contractura muscular. Evitar la atrofia muscular.\endaje neuromuscular para tenosinovtis de De Quervain. Al En pronacién.B] En supinacién. Cortesia de Clinica R. Blanco, Leén Evitar alreraciones respiratorias, sobre todo en personas En la fase de inmovilizacién, se puede establecer un pe- riodo de inmovilizacién selectiva can vendaje funcional, que evita la reproduccién del mecanismo lesional, pero ‘no inmoviliza todas las estructuras, Es preciso aftadir que la inmovilizacién puede realizar- se con contenciones rigidas, con lo que variaran los proble- mas, objetivos y plan de actividades. Es la fase mds impor- tante del plan de accién fisioterapéutico, ya que si es favo: rable resuelve los problemas y evita la aparicién de compli- caciones tales como adherencias, atrofia y disminucién del recorrido articular. En el plan de actividades se pueden realizar Para el dolor: electrorerapia antilgica new roestimulacién eléctrica transcuténea: se colocarin los electrodos a lo largo del trayecto nervioso, con el elec- trodo positivo mss proximal. Termoterapia superfi y profunda Crioterapia. Ma- sorerapia Aplicacion de electroterapia antislgica. Detalle de la colocacién de los electrados. Cortesia de Clinica R. Blanco, Leén, Se ee Para prevenir la alteracién de las estructuras no lesiona- das: para la contractura muscular (masoterapia relajan- te de la musculatura del hombro, brazo, cuello); para evitar la pérdida de recorrido articular (movilizacién ac- tiva de las articulaciones adyacentes que no estén inmo- vilizadas); para evitar la atrofia muscular (contracciones itradiadas suaves de los misculos del brazo y del hombro, incluido deltoides, ¢ isorénics de la mano si lo permite la inmovilizacién, y sin solicitar el tendén lesionado), Esta fase cursa clinicamente con dolor, edema, adheren- cias, contractura y atrofia muscular, imitacién del eecorti do articular y alteracién de los patrones de ejecucién mo- cor Como objerivas en esta fase, se plancea la eliminacién del dolor, cl edema, las adherencias y la contractura mus. cular. También, complerar el recorrido articular, potenciar Ja musculacura attofiada y recuperar los patrones auroma- ticos de ejecucién morora En el plan de actividades se puede realizar teemoterapia inicial, que facilta la movilizacién, ademés del componen- Aplicacién de termoterapia superficial. Mano tras bao de parafina,Detalle de pelicula de la parafina.Cortesia de Cli nica R. Blanco, Leén, 187188 Seccién Il. Miembr Figura 16-11. Aplicacién de termoterapia profunda, Magnetotera- pia. Detalle de colocacién de la mano bajo el solenaide. Cortesia de Clinica R. Blanco, Leén, te antiilgico (onda corta, microondas, infrarrojo, parafina (Fig. 16-10), hidrocollator, eolk-packs, bafios de contrast). La masoterapia aplicada a la musculatura del brazo incre- menta el flujo sanguineo y tiene también un componente antialgico. La crioterapia esta indicada en la fase aguda de la lesién, i como la electroterapia antialgica Para disminuir el edema y eliminar adherencias, se pue- de aplicar masaje deplectivo, drenaje linfitico y masaje de Cyriax (60 Vol. |, capitulo 111, combinado con estiramientos para recuperar todo el recorrido articular perdido por la in- movilizacién. La masoterapia también esraria indicada, junto con movilizaciones pasivas, asistidas y activas de la articula ci6n del codo, mediante movilizaciones pasivas, con mu- cho cuidado y cuando no se puedan hacer movilizaciones activas; y terapias manuales, patrones de Kabat (FNP) [Ge Vot |, capitulo 3) RESUMEN © Tanto en las lesiones por luxacién como en las lesiones tendinosas de carpo y mano, se dferencian claramente dos grandes periodos de tratamiento: periodo inicial o de in- movitizacién, y periodo final o de recuperacién funcional, * Desde la fisioterapia se poseen numerosos recursos tera~ péuticos para el tratamiento de los signos y sintomas pre- sentes en cada uno de los periodos; en el periodo de inmo- Figura 14-12. Detalle de masaje cicatricial. Cortesia de Clinica R. Blanco, Leén Se deberd porenciar la musculatura que se haya debili- tado en la anterior fase, pudiendo recurrira movilizaciones activas, activas-resistidas, Kabat, mecanoterapia y trabajo de recuperacién de los esquemas motores automticos de movimiento con técnicas propioceptivas. Para eliminar las adherencias que se hayan podido pro- cir, se puede aplicar masaje de Cyriax (38 Vo. |, capitulo 11), estiramientos y ultrasonido. El reentrenamiento para el esfuerzo va a depender de la actividad laboral, deportiva, etc. del paciente. En cualquier aso, se hard de forma progresiva, yse finalizars con depor- tes adaprados. En algunos casos se recurre al tratamiento quindrgico, en cuyo caso se pondré especial atencién en la actuacién sobre la cicattiz, con masaje cicarizal (Fig. 16-12), y movilizacién activa inmediata y muy suave desde el dia siguiente a la intervencidn, si se autoriza. Nota de los autores: Para facilitar al lector y al estu- diante la integracién de conocimientos y aplicarlos a la practica clinica, en el G2 anexo 6 se presentan casos para la realizacién de pricticas de aula; para este capitulo, se reco- mienda consultar el «s0 2 vilizacién, sea ésta selectiva o total, se deben priorizar aquellos recursos orientados atratar el dolor y a inflama- ién, paso previo indispensable para, durante la fase de re- ‘cuperacién o de movilizacién, poder trabajar con la inten- sidad necesaria para conseguir una maxima recuperacién de la funcionalidad y una rapida reincorporacién a la vida labora y habitual de este tipo de pacientes.a eae BIBLIOGRAFIA BASICA Delgado Martinen, A. D. (2012). Cirugia ortopédica y naumato- Joga. Madrid: Edivorial Médica Panamericana, Ehmer, B. (2004), Fisioterapia en ortopedia y traumatologia, 2+ ed, revisada, Madrid: Me Graw Hill. Kisner, C., Colby. L. A. (2010). Ejerceio rerapénrice. Buenos Altes: Editorial Médiea Panamericana, |. @Por qué requieren una exquisita reduccién las luxaciones, del carpo y de la mano? 2, {Qué suele presentar, con frecuencia, la luxacién trapecio- ‘metacarpiana que la convierte en lesién invalidante? 8. {Cuéles son tos principios generales de tratamiento en ta fi- Sioterapia de las luxaciones de la mano? 4. En las tuxaciones interfalangicas, en general, y durante el eriodo de inmovilizacién, ;qué efecta se debe buscar al maximo? CASOS CLINICOS Miralles, R.C., Mines, I. (2006). Biomecinica clinica de los tjidos 1 las artculaciones del aparatolcomotar. Barcelona: Elsevier. Questor, A., Chanussor, J.C. (2010). Rehabilitacién del miem- dro superior, Madcid: Editorial Médica Panamericana, SECOT, Sociedad Espatiola de Cirugia Ortopédica y Tiaumato- logia SECON), (2010). Manual de cirugia oeopédica yawma- tologia. 2% ed. Madrid: Ediorial Medica Panamericana. Serra, G. (2003). Fsioterapia em eraumatologia, ortopedia y reu- ‘matologi. Barcelona: Masson. @ ASPECTOS A RECORDAR - PREGUNTAS DE REFLEXION 5. En tendones extensores, :qué precaucién ha de tenerse? 6. En las lesiones tendinosas, en el tratamiento conserva- dor, por qué se puede sustituir la fase de inmovilizacién, total? 7. En|a fase de inmovilizacién, en las lesiones tendinosas, gse puede establecer un periodo de inmovilizacién selectiva? 8. En la tenosinovitis de De Quervain, en la fase aguda, gqué procedimientos de fisioterapia estén indicados para dismi- ‘ui el dolor? HERRAMIENTAS DE APRENDIZAJE » 161, Paciente operado de tenotomia traumatica del flexor profundo en 4° y 5° dedos de la mano izquierda, hace 2 semanas. Se le realizé una sutura tendinosa con hilo de acero. Manifiesta su deseo de reincorporarse a su trabajo de manera inmediata y solicita el alta voluntaria, ya que trabaja de camarero con contrato eventual, PREGUNTAS DE AUTOEVALUACION 4) Laluxacién de la articulacién carpometacarpiana mas fre- cuente ocurre en: © Eldedo pulgar. © Etdeds indice. © El dedo medio. © Et dedo anular. ENLACES DE INTERES. WEBGRAFIA BIBLIOGRAFIA ESPECIFICA GLOSARIO aa 2 En las luxaciones interfalangicas el trabajo de movilizacién sear 15 Sto en sus movimientos fisildgios Ey nabductin 15 En todos os planosy ees. Gl Enrovscin