PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK DALAM GEDUN

UPT. PUSKESMAS LEC. UTAN

RUANGAN :
BULAN :

TANGGAL
NO AREA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 PINTU DAN KUSEN PINTU
2 JENDELA KACA
3 VERTIKAL DAN HORIZONTAL BLIND
4 MEJA KERJA
5 FILLING CABINET/RAK BUKU
6 KOMPUTER
7 KURSI KERJA
8 MEJA KERJA
9 SOFA
10 LANTAI RUANGAN
11 TEMPAT SAMPAH
12 TOILET
a. Exhaust / Ventilasi udara
b. Wastafel
c. Handsoap/Sabun Cuci Tangan
d. Dinding / Partisi
f. Closet
g. Kaca/ cermin
h. Tempat Sampah
j. Lantai Toilet
NGKUNGAN FISIK DALAM GEDUNG
PUSKESMAS LEC. UTAN

TANGGAL
KETERANGAN
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Petugas Penangung Jawab Ruangan

UPT. Puskesmas Kec. Utan

________________________________
NIP. ..............................................
 PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK LUAR GEDUNG
UPT. PUSKESMAS KEC. LABANGKA

BULAN : JANUARI

TANGGAL
NO AREA KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 KEBERSIHAN DAN KERAPIAN HALAMAN Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö

2 KEBERSIHAN DAN KERAPIAN AREA PARKIR Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö

3 LANTAI TERAS Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö

4 KACA BAGIAN LUAR Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö

5 KESET Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö

6 TEMPAT SAMPAH Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö

7 KEBERSIHAN JALUR PINTU GERBANG Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö

10 KEBERSIHAN GARDU Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö

Petugas Sanitarian
UPT. Puskesmas Kec. Labangka

Fahmi Fitroh Muttaqien, S.KM

NIP. ..............................................
 PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK LUAR GEDUNG
UPT. PUSKESMAS KEC. UTAN

BULAN : FEBRUARI

TANGGAL
NO AREA KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 KEBERSIHAN DAN KERAPIAN HALAMAN Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö

2 KEBERSIHAN DAN KERAPIAN AREA PARKIR Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö

3 LANTAI TERAS Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö

4 KACA BAGIAN LUAR Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö

5 KESET Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö

6 TEMPAT SAMPAH Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö

7 KEBERSIHAN JALUR PINTU GERBANG Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö

10 KEBERSIHAN GARDU Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö

Petugas Sanitarian
UPT. Puskesmas Kec. Labangka

Fahmi Fitroh Muttaqien, S.KM

NIP. ..............................................
 PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK LUAR GEDUNG
UPT. PUSKESMAS KEC. UTAN

BULAN : MARET

TANGGAL
NO AREA KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 KEBERSIHAN DAN KERAPIAN HALAMAN Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö

2 KEBERSIHAN DAN KERAPIAN AREA PARKIR Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö

3 LANTAI TERAS Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö

4 KACA BAGIAN LUAR Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö

5 KESET Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö

6 TEMPAT SAMPAH Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö

7 KEBERSIHAN JALUR PINTU GERBANG Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö

10 KEBERSIHAN GARDU Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö

Petugas Sanitarian
UPT. Puskesmas Kec. Labangka

Fahmi Fitroh Muttaqien, S.KM

NIP. ..............................................
 PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK LUAR GEDUNG
UPT. PUSKESMAS KEC. UTAN

BULAN : APRIL

TANGGAL
NO AREA KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 KEBERSIHAN DAN KERAPIAN HALAMAN Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö

2 KEBERSIHAN DAN KERAPIAN AREA PARKIR Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö

3 LANTAI TERAS Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö

4 KACA BAGIAN LUAR Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö

5 KESET Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö

6 TEMPAT SAMPAH Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö

7 KEBERSIHAN JALUR PINTU GERBANG Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö

10 KEBERSIHAN GARDU Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö

Petugas Sanitarian
UPT. Puskesmas Kec. Labangka

Fahmi Fitroh Muttaqien, S.KM

NIP. ..............................................
 PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK LUAR GEDUNG
UPT. PUSKESMAS KEC. UTAN

BULAN : MEI

TANGGAL
NO AREA KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 KEBERSIHAN DAN KERAPIAN HALAMAN Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö

2 KEBERSIHAN DAN KERAPIAN AREA PARKIR Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö

3 LANTAI TERAS Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö

4 KACA BAGIAN LUAR Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö

5 KESET Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö

6 TEMPAT SAMPAH Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö

7 KEBERSIHAN JALUR PINTU GERBANG Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö

10 KEBERSIHAN GARDU Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö

Petugas Sanitarian
UPT. Puskesmas Kec. Labangka

Fahmi Fitroh Muttaqien, S.KM

NIP. ..............................................
 PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK LUAR GEDUNG
UPT. PUSKESMAS KEC. UTAN

BULAN : JUNI

TANGGAL
NO AREA KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 KEBERSIHAN DAN KERAPIAN HALAMAN Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö

2 KEBERSIHAN DAN KERAPIAN AREA PARKIR Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö

3 LANTAI TERAS Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö

4 KACA BAGIAN LUAR Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö

5 KESET Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö

6 TEMPAT SAMPAH Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö

7 KEBERSIHAN JALUR PINTU GERBANG Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö

10 KEBERSIHAN GARDU Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö

Petugas Sanitarian
UPT. Puskesmas Kec. Labangka

Fahmi Fitroh Muttaqien, S.KM

NIP. ..............................................
 PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK LUAR GEDUNG
UPT. PUSKESMAS KEC. UTAN

BULAN : JULI

TANGGAL
NO AREA KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 KEBERSIHAN DAN KERAPIAN HALAMAN Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö

2 KEBERSIHAN DAN KERAPIAN AREA PARKIR Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö

3 LANTAI TERAS Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö

4 KACA BAGIAN LUAR Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö

5 KESET Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö

6 TEMPAT SAMPAH Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö

7 KEBERSIHAN JALUR PINTU GERBANG Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö

10 KEBERSIHAN GARDU Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö

Petugas Sanitarian
UPT. Puskesmas Kec. Labangka

Fahmi Fitroh Muttaqien, S.KM

NIP. ..............................................
 EVALUASI PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK DALAM GEDUNG
UPT. PUSKESMAS KEC. LABANGKA

BULAN :

TANGGAL
NO AREA KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
DALAM GEDUNG

1 PINTU DAN KUSEN PINTU

2 JENDELA KACA

3 VERTIKAL DAN HORIZONTAL BLIND

4 MEJA KERJA

5 FILLING CABINET/RAK BUKU

6 KOMPUTER

7 KURSI KERJA

8 MEJA KERJA

9 SOFA

10 LANTAI RUANGAN

11 TEMPAT SAMPAH

12 TOILET

a. Exhaust / Ventilasi udara

b. Wastafel

c. Handsoap/Sabun Cuci Tangan

d. Dinding / Partisi

f. Closet

g. Kaca/ cermin

h. Tempat Sampah

j. Lantai Toilet
 LUAR GEDUNG

1 KEBERSIHAN DAN KERAPIAN HALAMAN

2 KEBERSIHAN DAN KERAPIAN AREA PARKIR

3 LANTAI TERAS

4 KACA BAGIAN LUAR

5 KESET

6 TEMPAT SAMPAH

7 KEBERSIHAN JALUR PINTU GERBANG

10 KEBERSIHAN GARDU

BR = BERSIH Petugas Sanitarian

KR = KURANG BERSIH UPT. Puskesmas Kec. Labangka
K = KOTOR

Fahmi Fitroh Muttaqien, S.KM

NIP. ..............................................