Psiquis La psicoterapia en la infancia y la adolescencia: concepto y aproximacion clinica* J. L. Pedreira Massa Psiquis, 2001; 22 (1): 8-20 Resumen Tanto la definicién como las caracteristicas de la psicoterapia tienen dificultades para contestar de forma clara a las preguntas sobre la efectividad de esta técnica terapéutica. Nosotros propone- mos desarrollar para la infanoia y la adolescencia las tesis propuestas por Schneider en la edad dutta. La definicién queda delimitada por los limites exteriores. La definicién excluye: intervencio- ines de entoque médico o de métodos bioldgices (p.e. medicacién, deta, etc.): intervenciones dir'- gidas a funciones psicolégicas 0 investigaciones clinicas con apoyo psicosocial; también se exclu- yen intervenciones psicopedagdgicas y las dirigidas con objetos educativos (consejos y tutorlas dirigidas a finalizar las tareas escolares y obtener un comportamiento académico adecuado). La definicin se restringe al abordaje de los problemas del desarrollo, la identificacion y evaluacién de técnicas de psicoterapia alternativas para abordartos. Palabras clave: Psicoterapia. Infancia, Trastomos del desarrollo. Psicoterapeuta. Intervenci nes terapéuticas. Abstract Child and adolescents psychotherapy: Clinical approach Both the definition and characteristics of psychotherapy pose obstacles in providing clear ans- wers to questions about the effectiveness of psychotherapy. We are purposed developing the Sch- neider’s thesis for child and adolescent psychotherapy in order to define this topic. The definition can be sharpened a bit by delineating the boundaries. Excluded from the definition are interven- tions that focus on biological and biomedical methods (medication, diet, etc.): interventions are often directes toward improved psychological functioning and clinical-research issues differ from those of psychosocial procedures; also excluded are interventions directed toward educational objectives (tutorial counseling procedures singularly directed to enhance achievement and acade- mic performance). The definition is restricted to focus on the special problems in the development, identification and evaluation of altemative psychotherapy techniques. Key words: Psychotherapy. Children. Developmental disorders. Psychotherapist. Therapeutic interventions. Paidopsiquiatra * Basado en la Conferencia dictada en o! Il] Curs de Formacié Continuada. Departament de Psiquiatria. Hospital Materno- Infantil de fa Vall Hebron. Universitat Autonoma de Barcelona, 16 esPsiquis, 2001; 22 (1): 8-20 Introduccion Durante bastante tiempo el término de psicotera- pla en la infancia ha estado ligado a un tipo de inter- venciones que se incluian en alguno de estos apar- tados. 1°. Una intervencién de tipo “menor” para abordar los trastornos de la infancia, ya que no eran ‘graves’. 2°. Una intervencién que excluia otro tipo de abordajes, lo que durante tiempo se vio como un enfrentamiento entre biologicismo y psico- logicismo. 3°, Una intervencién pata ser desarrollada por ros” profesionales que no fueran psiquia- tras. 4°. Una intervencién basada en “convencer’, “mentalizar’, “motivar”, “charlar’, “caer bien o empatizar", etc. Pero algunas modificaciones han venido a delimi- tar claramente qué es sor Psicoterapeuta. De esta suerte en 1990 se crea la Federacién Europea de Psicoterapeutas, con el fin de articular los conteni- dos tedricos y el entrenamiento preciso para llegar a ser Psicoterapeuta en Europa. En Espafia se crea la FEAP (Federacion Espafiola de Asociaciones de Psicoterapeutas) integrada en la Federacién Euro- pea. En el periodo comprendido entre 1994 y 1996 aparecen los primeros decretos que contiguran los requisitos para ser Psicoterapeuta en varios patses, en concreto Italia, Alemania y Austria. En 1992 en el seno de la Union Europea de Médicos Especialistas (UEMS) se crea de forma auténoma la Monoseccién Especializada de Psi- quiatria y Psicoterapia de la Infancia y la Adoles- cencia, adoptando este nombre y trasmitiendo la verdadera dimensién conceptual y practica, por lo tanto de necesidades formativas y de entrenamien- to especifico para los profesionales que trabajan en el campo de la infancia y la adolescencia. Esta dimensién integrada ya funcionaba en Espana, al menos enunciada teoricamente, en el seno de AEPIJ, desde hacia varios lustros. La uitima referencia que orienta hacia la profundi- zacién do estos planteamientos se encuentra en el Decreto Ley de Prestaciones Sanitarias del Sistema Nacional de Salud (BOE del 10 de febrero de 1995), En el apartado de Salud Mental se habla de “psico- terapia individual, grupal y familiar” y en todas las edades, lo que se complementa en el apartado de infancia: "prevencién y tratamientos integrados de tipo somético, psicolégico y social”. Por lo tanto: las psicoterapias se constituyen en formas de intervencién sanitaria reconocidas en nuestro ordenamiento legal y las disposiciones europeas tienden a recomendar que la atencién psi- quidtrica a la infancia y la adolescencia tenga esta orientacién psicoterapéutica de forma expiicta. En este sentido parece pertinente reflexionar sobre el concepto, limites técnicos, indicaciones, contraindi- caciones, profesionales, dispositivos y tareas que “en nuestto criterio~ deben ser contemplados en esia orientacién Limites conceptuales de psicoterapia en la infancia |. Tesis para considerar una intervencién como psicoterapia Schneider formul6 un concept de psicoterapia de gran calado, lo delimité por una serie de tosis que se debian cumplir y que hace unos alos adap- tamos a la etapa de la intancia y la adolescencia: 1° tesis: La psicoterapia es un método de trata~ rmiento para abordar los sintomas psiquicos y psico- sométicos que padecen los nifios/as y adolescen- tes. Su importancia préctica consiste el abordar el malestar con finalidad terapéutica, es decir: para superar ese malestar y/o sutrimiento. 2? tesis: La psicoterapia intenta abordar los con- flictos psiquicos y ayuda a comprender su organiza- cin. A lo largo del proceso de desarrollo el nino/a establece y obtiene una serie de vinculos, de proce- sos afectivos y emocionales también de relaciones, que estén dominadas por la complejidad, en un momento determinado en el seno de esa comple dad puede aparecer un “contflicto” personal y emer- ger un sentimiento de sufrimiento. La funcién de la psicoterapia consiste en comprender la organiza- cién que en esa etapa del desarrollo tiene ese con- flicto para originar ese sentimiento doloroso. 3" esis: La psicoterapia no solo contempia lo real y conereto, sino que también debe abordar lo impli- Cito, Io no dicho, en ese sentido un concepto de inconsciente es Iégico que debe ser contemplado como constitutive del suleto. 4" tesis: La psicoterapia no es un método de tra- tamiento pasivo, por lo que debe contar con el deseo del nifiola 0 adolescente de ser ayudado. Esta tesis es compleja: el grado y la capacidad de decisién de un nifio/a o adolescente. Lo cierto es que debe contemplarso un cierto nivel de acepta- cién hacia el tratamiento y un deseo de poder ser ayudado. 5* tesis: La relacién terapéutica es una relacién 7intersubjetiva muy peculiar. Superponible a une pro- funda amistad, individual e intransferible. En una psicoterapia acontecen muchas situaciones, el res peto personal y la receptividad son fundamentales para poder abordar el proceso en su conjunto. 6° tesis: La comunicacién terapeuta-paciente se realiza solamente por medio del lenguaje. En la Infancia y la adolescencia incluye el juego, la expre- sién gratica (por ejemplo: dibujos, escritos), realiza- cién de pequerias dramatizaciones.etc. al conside- ralas como formas de expresién y comunicacién de la infancia y la adolescencia, 7* tesis: El terapeuta y el nifio/a deben querer tra- bajar en conjunto y colaborar mutuamente. Ello supone una confianza mutua y una capacidad de comunicacién entre ambos que supera lo meramen: te empatco. 8* tesis: La psicoterapia debe tender a que el paciente pueda afrontar y resolver los conflictos por si mismo, desde su propia posicién y su forma de ver las cosas. El Psicoterapeuta debe esforzarse or no imponer sus propias ideas 0 creencias. Il, Pre-requisitos basicos para la delimitacién técnica de una psicoterapia El lugar fisico donde se vaya a realizar debe reu- nir unas minimas condiciones de iluminacién, ampli tud, comadidad y posibilidad de un minimo despla~ zamiento y movilidad para el nifiola. Los recursos materiales también tienen su importancia: cajén de juguetes, pinturas, espejo. La evaluacién clinica se ha debido realizar con anterioridad a la intervencién psicoterapéutica y al final de ella se ha debido prescribir, de forma espe- cifica, la psicoterapia El profesional que vaya a desarrollar la psicotera- pia debe tener una formacién suficientemente acre- Gitada, a acuerdo a criterios adecuados. Gonzalez de Rivera plantea unos pre-requisitos de gran inte- rés que deve reunir el Psicoterapeuta: unas condi- ciones personales de ompatfa y flexibilidad, unos conocimientos técnicos y teéricos Ill, Pre-requisitos conceptuales La psicoterapia es un método de intervencién terapéutica para abordar los trastomos psicolégicos que originan clinica. Como tal prescripcién clinica, dicha intervencién tiene sentido en el seno del siste- ma sanitario y aportado por personal acreditado de forma especifica El procedimiento que se emplea es la verbaliza- cién de las dificultades y problemas. Para ello la 18 prescripcién debe ser aceptada libremente, tanto por el nifio/a como por su familia. Para iniciar un proceso psicoterapéutico el sujeto debe poseer un minimo razonable de capacidad de insight. El psicoterapeuta debe aceptar los planteamion- tos del nifio, no intentando influir ni ideolégicamente ni con criterios de valor ajenos a los de! sistema cul- tural y de valores de origen det nina. IV, Pre-requisitos técnicos La psicoterapia precisa un encuadre de trabajo preciso que, al menos, incluye: 1. Duracién total inicial del tratamiento. 2. Duracién y horario de cada sesién. 3. Periodicidad de las sesiones, como maximo sera quincenal 4, Técnica de asociacién libre. 5, Asegurar la confidencialidad. Una condicién fundamental consiste en asegurar que sera desarrollada por el mismo Psicoterapeuta yen el mismo lugar. En el momento actual se hace necesario esta- blecer el consentimiento informado, consistente en la aceptacién por parte del nifio y de la familia del tipo de tratamiento y que conocen otras posi- bilidades terapéuticas y han sido informados de los posibles efectos secundarios y curso de la terapia, Esquema de intervencion psicoterapéutica en infancia y adolescencia Bleger elabor6 un esquema de intervencién para considerar que tuviera un efecto psicoterapéiutico, dicho esquema fue modificado y adaptado a la infancia en los siguientes términos: 1. Intervencién individual: Para asumir el sufti- miento del sujeto, la situacién del desarrollo y evolucién de los procesos y, por fin, la madura- cién emocional y afectiva de los sujetos, 2. Intervencién grupal: Asume la relacién con los pares, es decir con los amigos/as, compafie- ros/as y las dificultades que aparecen en dicha relacién. P.e. la funcién del liderazgo, el retrai- rmiento social, las dificultades de comunicacion, 3. Intervencién familiar: Consiste en elaborar la historia familiar a nivel significativo de sus inte- grantes, orientar en las dificultades que van apareciendo a lo largo de las distintas crisis familiares.4. Intervencién institucional: Este tipo de interven- cién tiene su origen en abordar los diferentes lugares en los que se desarrolla la vida del nifiofa. Cuatro son los grupos sobre los que inci- dir, con una orientacién terapéutica: inerementar la capacidad de discriminacién de los problemas. que aparecen en los nifios/as; derivacién y su técnica desde una institucién a la otra de aque- llos casos que precisen atencién; devolucién de los contenidos encontrados como compromiso para asegurar una correcta relacién interinstitu- ional y desarrollar un método de contencién como fundamento de ia intervencién conjunta. 5. Intervencién comunitaria: Persigue la modifica- cién de aptitudes, la movilizacién y coordina- cién de recursos, los recursos asistenciales en elterritorio. Intervenciones con efectos __ psicoterapéuticos en la infancia y la adolescencia |. Caracteristicas definitorias No todas las intervenciones que se desarrollan sobre problemas 0 disfunciones o trastornos menta- les de la infancia y la adolescencia tienen las carac- teristicas de ser psicoterapias. Pero dichas interven iones pueden tener unas consecuencias psicotera- péuticas para el sujeto, a pesar de que en sentido estricto no sean una psicoterapia, Mejoran de forma ostensible la autoestima del sujeto y su adaptacion al medio social. Las caracteristicas definitorias de este tipo de intervenciones que no son estrictamen- te una psicoterapia son las siguientes: 4.1. No necesitan realizar un encuadre preciso de trabajo, pudiendo ser programadas o puntua- les. 1.2. Las orientaciones y la intervencién técnica pueden ser directivas, en determinadas cir ‘cunstancias (p.e. dar consejos). 1.3, Pueden tener contenidos meramente educe- tivos (p.e. la psicoeducacién familiar, las escuelas de padres) 1.4, Se pueden y suelen realizar en contextos no exclusivamente sanitarios (p.e. la escuela, el barrio. 1.5. No presuponen el concepto de sutrimianto en. el nifiofa ni la existencia de un trastorno men- tal, sino que basta con meras disfunciones. 1.6. Los profesionales no precisan ni formacién ni acreditacién especifica en psicoterapia. 1.7. Las intervenciones pueden ser desarrolladas 5, 2001; 22 (1): 8-20 por diversos profesionales (p.e. educadores, trabajadores sociales, educadores familiares © comuritatios) 1.8. Se pueden realizar en diversos contextos de la vida del desarrollo del nifiora, II. Tipologfa de las intervenciones con posibles efectos psicoterapéuticos 2.1. Intervenciones directas sobre el nifio/ 0 adolescente 2.1.1. Psicomotricidad: Los tratamientos psicomo- trices no son curativos, sino que representan una técnica complementaria para otros tratamientos y, en ocasiones, facilita otro tipo de intervenciones. Las indicaciones clinicas pueden sistematizarse en las siguientes: —Debilidad motriz 0 retraso motor global (parato- ‘fas, hipotonias, deficiente coordinacién), =Trastomnos lateralidad y/u orientacién témporo- espacial. — Dispraxias constructivas yo deficitarias, —Caracteriopatias con inestabilidad, imputsividad y pobreza en fantasmizacién. = Organizaciones limites y prepsicosis con escaso investimiento cognitive y presentacién disarmoni- a.con inhibicién, descoordinacién, y agitacion. 2.1.2, Logopedia: Consiste en tratamientos dirigi- dos a los trastornos del lenguaje. Fundamentalmen- te para los de articulacién, pero también para otro tipo de trastoros. Las disialias, disartrias y dista- sias, sean primarias 0 secundarias, son su principal campo de intervencién. 2.1.8. Técnicas de rehabiltacion educativa: Son técnicas psicopedagogicas tendentes a facilitar el proceso de aprondizaje, bien sea de forma primaria (pe. técnicas de estudio) o para superar otro tipo de trastornos (p.¢. reeducaciones para la dislexia, la discaiculia). 2.1.4. Actividades de sociabilizacién: Consisten en técnicas para aportar habilidades sociales, cuan- do existe algun tipo de trastomos. P.e. actividades de la vida diaria, habitos de la vida cotidiana. 2.1.8. Estimulacién precoz: Son técnicas estimu- lativas que se establecen en los primeros afios de la vida del nifio/a y tienden a aportar estimulaciones. mas 0 menos selectivas sobre capacidades dismi- nuidas, bien sea por la existencia de una causa somética 0 sensorial. 19J. L. Pedreira Massa 2.2, Intervenciones indirectas 2.2.1. Algunas intervenciones familiares: P.e. psi- ‘cooducacién familiar 0 algunas intervenciones sisté- micas. 2.2.2. Ayudas sociales: Apoyo social a la familia, recursos econémicos 0 educativos. 2.2.3. Apoyos psicopedagégicos en la escuela, aquellos que estan sujetos a la adaptacién curricu- lar y apoyos especiales. 2.2.4. Interconsulta y enlace: Es un estilo de tra- bajo y de relacién entre dos niveles diferentes de atencién (p.e, atencién primaria y atencion especia- lizada), sobre todo del sistema sanitario. 2.2.5. Actividades de sociabilizacién: Tendentes al conocimiento del medio, a estimular actividades extraescolares. Psicoterapia en la infancia Para la psicoterapia se cumplen los requisitos conceptuales y técnicos que hemos expuesto al ini- cio del presente trabajo, |. Principals modalidades de psicoterapia en la infancia y la adolescencia 1.1. Dirigidas al sujeto y al problema 1.1.1. Counselling: No consiste en el consejo general, sino que es una técnica dificil pues preten- de aconsejar sobre la dificultad especifica de cada nifiofa y a cada familia, pero partiendo de su reali dad concreta y con orientaciones sinténicas con su forma de pensar y con su propia historia, por lo tanto permite variabilidad frente a un mismo proble- ima, no es generalizable y precisa de conocimientos linicos y dinamicos especificos. 1.1.2. Consulta-terapéutica: Consiste en sefaliza- clones realizadas en el seno de las entrevistas de evaluacién. Dichas sefalizaciones van permitiendo abordar dificultades madurativas y relacionales en el contexto histérico y del desarrollo en el que sur- gen. Son elementos dinamizadores de gran conteni- do simbélico y permiten a cada sujeto la aprehen sién de dicho material de forma progresiva. Dichas sefializaciones tienden a la autonomia del nifio/a y de la farnilia 20 1.1.8. Psicoterapia focal y breve: Permite abordar detetminadas situaciones contlictivas de forma ais- lada y durante un tiempo determinado, sin necesi- dad de realizar engranajes complicados. 1.1.4. Psicoterapia profunda: Persigue delimitar la relacién de los problemas con el discurso del inconsciente. Es propia del psicoandlisis, su con- cepto de “cura” no se relaciona con la desaparicién de los sintomas clinicos y tiende a la superacién del esquematismo de las formas clinicas, pretende una intervencién més estructural y elaborativa. 1.2, Referidas a la modalidad de abordaje 1.2.1, Psicoterapia diddica: Consiste en una modalidad en la que la figura matema y el nifiofa se encuentran presentes, dedicando una parte de la sesién a trabajar con el nifio/a y otra parte para tra- bajar con la interaccién madre nifiofa, Es un método que fundamentalmente se emplea en las psicotera~ pias para trastornos psicopatolégicos de la primera Infancia y, més excepcionaimente, en etapas poste- riores cuando el vinculo madre-hijofa reviste unas especiales caracteristicas de simbiosis. 1.2.2. Psicoterapia individual en la infancia: * Indicaciones =Restriccidn de la actividad para su etapa de desarrollo —Restriccién de investimientos nuevos. ~ Ausencia de aparicién de operaciones nuevas en lo cognitivo, relacional y/o social. = Organizacién de situaciones rigidas o irreversi- bles. ~ Sufrimiento infantil, angustia y las organizacio- nes depresivas. * Contraindicaciones —Los trastornos infantiles son la expresién de los desérdenes externos (familia, escuela) — Impedimento para el transporte o faita de reour- $08. ~ La intervencién desencadena crisis sucesivas €en otros miembros de la familia — Fondo organico-defectual muy evidente. —Escasa capacidad de introspeccién para la etapa evolutiva. 1.2.3, Indicaciones para la terapia familiar en ‘salud mental infantil: * Indicaciones = Cuando los trastornos del nifio/a sean clara- mente manifestacién de las alteraciones fami- liares.Psiquis, 2001; 22 (1): = Cuando hay impedimentos para la terapia indi- vidual = Cuando el tratamiento de un miembro produce estrés 0 sintomas en otros miembros de la familia * Contraindicaciones ~ Cuando la familia esté en proceso de ruptura. — Cuando el nifio presenta dificutades ligadas a 34 propio ser (p.e. patologia intrapsiquica). — Cuando la clinica de! nfo es reactiva al estrés fuera del Ambito familiar (p.e. problemas de aprendizaje en la escuela. 1.2.4. Psicoterapias grupales en infancia: Para poder desarrollarse necesitan que se cumplan dos requisitos previos: que existan en el nifio connota- ciones simbdlicas edipicas y la constatacién de que en ol proceso existen dificultades del paso familiar a la proyeccién social. Por ello el grupo terapéutico constituye una situacién transicional entre el grupo primario (la familia) y el grupo social donde se le permite elaborar, de forma suficiontemente contene- dora, las dificultades de este paso. * indicaciones — Trastornos esfinterianos. —Trastornos ligeros de conducta, = Inmadurez y baja tolerancia a la frustracién, — Dificultades de identificacién sexual. — Ciertas reacciones fobicas y/u obsesivas. =Ciertas dificultades en limites de sociabili- zacién. — Inhibiciones y bloqueos escolares. —Mala canalizacién de la agresividad. = Algunos sintomas psicosomaticos. * Contraindicaciones — Psicosis infantiles. —Conductas psicopaticas. ~ Retrasos mentales de cierta entidad. ~ Desviaciones sexuales manifiestas. —Fobias graves. —Personalidades muy carenciadas, ll, Condiciones para desarrollar una psicoterapia 2.1, E] Psicoterapeuta en la infancia y la adoles- ccencia: Debe tener unas caracteristicas personales y de receptividad y flexibilidad, de empatia y capaci- dad de escucha. La mayoria de los autores sefialan que el Psicoterapeuta de la infancia y la adolescen- cia debe tener asumida y elaborada su propia infan- cia y su desarrollo, de tal suerte que evite realizar proyecciones y/o rechazar algiin tipo de patologias © a un determinado nifio/a. Ademas se precisa una formacién escrupulosa tanto desde la perspectiva te6rica (conocimientos) como practica (Obtencién de habilidades tanto técnicas como personales), lo que debe completarse con supervisiones clinico-tera- péuticas. La Federacién Europea de Asociaciones de Psicoterapeutas (FEAP) recomienda que esta formacién se realice en, al menos, cuatro afios. 2.2. Ellocal: Debe ser un local amplio, luminoso y ‘c6modo, tanto para el Psicoterapeuta como para el nifio/a y adolescente, 2.3. Dotacién: La dotacién basica cuenta con el cajon de los juguetes, en el que se debe incluir: un mufieco, un peluche, una pelota, una construccién, algtin vehiculo y un'rompecabezas sencillo. Tam- bién se puede afadir algun detalle propio de cada nifio/a, p.e. algin mufieco o peluche de un nifiola en concreto 0 las propias producciones de los, ninos/as. Plast, cartulinas, pinturas, etc facilita la expresion de los nifos/as y el uso del sceno-test de Von Staab o del MAPPS facilita la construccién de “escenas’, la elaboracién de fantasfas. La demanda de psicoterapia en la infancia y la adolescencia La psicoterapia en la infancia y la adolescencia pretende pasar de la demanda (p.e. “necesito ayuda”) al deseo (p.e. “desearia solucionaricom- prender mis problemasilo que sucede"). En este sentido la demanda constituye aquello por lo que el deseo se desvia, merced a la aparicién de dos mecanismos descritos ya por Freud: la condensa- ci6n (una situacién o sintoma contiene en su expre- si6n los contenidos de varias pulsiones) y el despla- zamiento (la situaciGn o el sintoma se presenta en tna forma que “disimula” su verdadero contenido), y que Lacan reformulé como metéfora y metonimia, al describirio en términos del lenguaje, De esta suerte en la demanda de psicoterapia en la infancia y la adolescencia coexisten, al menos, estos tres componentes: 1° Demanda social: En el sentido de aprender a ser un sujeto social, de ensefiar a como superar las dificultades. En detinitiva seria una funcién cubierta por similtud a las instituciones socio-educativas. 2° Demanda establecida por el propio sujeto: Es la demanda que establece el propio nifio/a 0 ado- lescente, una necesidad de ser ayudado en un momento de sutrimiento. Aunque no es muy fre- cuente, en el momento actual estamos acudiendo a Un incremento de la demanda por parte de los pro- pios nifos/as, sobre todo en la preadolescencia y 24J.L. Pedreira Massa en la adolescencia, otra cosa es que esta demanda sea escuchada, interpretada y aceptada por la fami- fia, 3° Demanda en sentido analitico: Consiste en saber determinar los contenidos latentes desde la demanda explicita. De esta suerte la psicoterapia, desde una comprensién psicoanalitica que es de indudable interés en la infancia y la adolescencia, pretende articular el deseo y la demanda con el objeto (en términos psicoanaliticos) del sujeto y con el fantasma, tal y como la contempla la perspectiva psicoanalitico-lacaniana y que, en estas etapas del desarrollo humano, tiene vigencia puesto que estan en pleno proceso de constitucién. En el momento actual existe una comprensién diferente de la demanda: Existe un cambio de la situacién social, de tal suerte que las manifestacio- nes psicolégicas se han modificado de forma muy evidente, baste como ejemplo la desaparicién casi total de la histeria de conversion de Charcot, pero ‘emergen otras formas de manifestacién como la anorexia mental. Un segundo tipo de cambios se sitdan en el propio nifio/a, dado que la infancia es una etapa en la que en un corto periodo de tiempo acontecen mas cambios, cuantitativos y cualitativos, en comparacién con el resto de la vida humana. De esta suerte que los cambios en la infancia son en todos os terrenos, tanto sométicos, como evolu- tivos, madurativos, pulsionales y de orientacién de las catexias. Ademés también acontecen cambios en el contexto social en el que se desarrolla la vida del nifio/a: amistades, educacién, intercambios afectivos. ‘También existen algunas dificultades cuando se plantea una demande de psicoterapia de la infancia y la adolescencia, estas dificultades son a diversos niveles. Existen diversas interpretaciones acorca de la nocion de psicoterapia, tanto desde la perspecti- va tedrica (p.e. psicoanalitica, cognitivo-conductual, sistémiea, interpersonal) como de su ubicacién (p.¢. en el sistema sanitario, en la préctica privada). incluso cuando la demanda se explicita como tal, no basta para establecer el inicio de una psicoterapia y se precisa una correcta evaluacién clinica (de los sintomas, del desarrollo y de las relaciones) y el establecimiento explicito de una prescripcién tera- péutica como psicoterapia. La preseripcién de una Psicoterapia incluye ol concepto de trasferencia y que, en los servicios puiblicos, acontece de una forma peculiar, ya que existe una derivacién desde otro nivel asistencial (pe. los pediatras de atencién primaria) que aporta una informacién previa sobre las dificultades del nifio, pero también sefiala que se necesita un abor- 22 daje especializado y que en “tal servicio’ donde tra- baja “el Dria Fulano/a de tal” se puede abordar por- que “en un servicio prestigiado”, también podria decirse lo contrario; a ello se suma la opinién de los habitantes de un terrtorio sobre el servicio, todo ello cconstituye un conjunto de informaciones que impac- tan a la familia que establece la demanda definitiva, Este conjunto de informaciones previas que existen en el territorio, es lo que De Vicente ha denominado como ‘pre-tranfer” y cumplen su papel a la hora del establecimiento transferencial detinitivo, tanto para ‘consolidarlo como para destruirl. De aqui la importancia de implantar, también en la Infancia y la adolescencia, los principios éticos que contempian a [os nifios/as como sujetos con ‘capacidad de decisién, hasta el nivel que les corres- ponde. Por ello el desarrollo de instrumentos que tengan en cuenta estas condiciones es estrictamen- te necesario, el instrumento mas extendido es ol ‘conocido como consentimiento intormado, nosotros hemos desarrollado un modelo que tiene un valor experimental y que podemos difundir en un plazo razonable de tiempo (Anexo 1). La psicoterapia de la infancia y la adolescencia en el ordenamiento sanitario espafiol No existe una acreditacién especifica de Psicote- rapeutas ni ninguna disposicién legal que ampare Un ejercicio profesional tan comprometido y delica- do como es la psicoterapia. No obstante en el Decreto Ley del Ministerio de Sanidad y Consumo sobre Prestaciones Sanitarias del Sistema Nacional de Salud (BOE 10 de febrero de 1995) se determina de forma explicita que las ‘psicoterapias individual, familiar y grupal” son intervenciones del SNS y, por lo tanto, deben ser prestadas por sus dispositivos asistenciales. La AEPIJ emitié un documento al Ministerio de Sanidad y Consumo donde se contemplaban de forma diferenciada las intervenciones, dispositivos y tareas que se podian desarrollar en el campo de la atencién a los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia y se acompafiaba de un glosario de términos y una informacion epidemiolégica suple- mentaria. En dicho documento se diferenciaban las intervenciones propias y especificas del SNS y aquellas otras intervenciones, dispositivos y tareas que eran propios de otros sistemas asistenciales (educativo y social). Ademés la Unién Europea de Especialistas establece en su ambito que la titula- cin para los profesionales médicos sea de Psiquia-Psiquis, 2001; 22 (1): 8-20 TABLAI Propuesta de intervenciones terapéuticas en psiquiatria de la infancia y la adolescencia para valorar su inclusién en el catélogo de intervenciones sar I. Tipo de intervenciones rias en servicios publicos sanitarios: MEC —Psicopedagogia (M° Sanidad = Psicotarmacolagia | - Psicoterapias: = Reeducaciones: * Individual * Lenguaje * Grupal * Lectura * Familiar * Escritura * Caleulo ~Consultas terapéuticas (Counseling) _* Coordinacion ~ Logopedia —Interconsulta y enlace ~ Psicopedagogia del retraso mental = Promacién desarrollo psicasocial — Logopedia ~ Peicomotricidad = Otras TABLA II Propuesta de intervenciones terapéuticas en psiquiatr |. Tareas y dispositivos salud mental infancia y adolescencia, en red de salud montat special = Unidades escolares de educacién especial = Unidades de hospital, en contacto con servicios de pediatria - Otros — Hospital de dia ‘Se considera que es preciso una formacién y acreditacién especifica en psiquiatri cla de forma urgente para desarroliar estas actividades. de la infancia y la adolescenci su inclusién en el catdlogo de intervenciones sanitarias en servicios publicos sanitarios: Sanidad MEC Tareas —Diagnéstico clinico — Diagnéstico cognitive = Deteccién e intervencién precoz sobre riesgos evolutivos — Diagnéstico pedagégico = Seguimiento = Seguimiento = Tratamiento — Apoyo otras instituciones __— Psicopedagogia de territorio — Apoyo a reinsercién social Apoyos’pedagdgicos Dispositivos - Centros 0 unidades de —Tallores y FP para ensefianza $8. $8, — Ayudas y subvenciones. ~ Estimulacién precoz —Deteccién y orientacion en casos | de maltrato en infancia, Fiiacion * Separacion + Dvoreios + Investigacion Paternidad + Adopeion + Acogimiento famiar ~instituciones para atencion de ta | infancia —Trastomos de conducta en relaién con justcia | ~Reinsorcion social Evaluacion riesgo social — Deteccién factores de riesgo = Seguimiento Determinacién tipos de apoyos Reinsercién social — Hogares alternatives Centro dia ~ Taller protegido = Unidades sociales para atencién infancia = Otros Y psicoterapia de la Infancia y a adolescen- 23J. L. Pedreira Massa tria y Psicoterapia de a Infancia y la Adolescencia, (Tablas 1 y I) Es en este contexto donde insistimos en la nece- sidad, cada vez més imperiosa, de aclarar legal- mente los requisitos para el ejercicio como Psicote- rapeuta. No es de recibo que una titulacién acadé- mica sea equivalente a capacidad de ejercicio pro- fesional, si no se establecen unos controles prec 505 que eviten la malpraxis y las intervenciones Perniciosas, poco éticas o claramente yatrogénicas La FEAP es contundente al respecto y la Aso- ciacién Espafiola de Psicoterapia (AEP) como miembro institucional de la FEAP lo defiende en ‘nuestro pais: requisitos que diferencien entre la for- macién basica (p.e. para ser médico 0 psicdiogo), formacién especializada (p.e. para la titulacién de Psiquiatra 0 de Psicélogo Clinico) y la acreditacién especifica como Psicoterapeuta (sea Médico, Psi- Quiatra 0 Psicdiogo). En la infancia y la adolescencia es preciso sefia- lar una consideracién final de gran interés practico: los tratamientos que se conocen como integrados (psicofarmacologia+psicoterapia) se estan exten- diendo de forma general. Por una parte la accién psicofarmacolégica permite un mejor abordaje tera- Péutico, un mejor enganche transferencial y, sobre todo, un acortamiento de la intervencién. Pero el abordaje psicoterapéutico permite que la dosis sea mas baja y se estabilice el cuadro de forma mas precoz, mejora el cumplimiento terapéutico y acorta el periodo de prescripcién. Los nuevos psicofér- macos, tanto los antidepresivos como los antipsicé- ticos, favorecen este tratamiento conjunto e integra- do porque las acciones secundarias y colaterales son menores y més llevaderas que con los clasicos. La formulacién y desarrollo del consentimiento informado en los tratamientos de la infancia y la adolescencia es algo que se esta desarrollando en la actualidad y que precisa una profundizacién mayor (Anexo 1). Correspondenea: Dr. J. L Pedroira Massa Seccin Psiquiatria Infantil Hospital infantil Universitario Nino Jess Avda. Menéndez Pelayo, 65 28009 Madrid E-mail: psiquiatria @hnjs.insalud.es 24 Bibliografia Ajuntament de Barcelona & Real Patronato de Prevencién de las Minusvalias: Desarrollo psicomotor de los dos primeros afios de vida. 1989. Berger, M.: Entretiens familiaux et champ transitionnel Paris: PUF. 1984, Biermann, G.; Psicoterapia infantil, Barcelona: Espax, tomos I y 1.1978, Boulanger, M. D.; Langevin, C.: Direct Observation of play-group therapy for social skills deficits. Journal of Child and Adolescent Group Psychotherapy, 1992; 24):227-236. Bonben, M.: De la familia al individuo, Barcelona: Paidos. 1991. Bowiby, J. El vinculo afectivo. Buenos Aires: Paidos. 1978. 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Nos informa de la prescripcién de tratamiento a nuestro hijola y que consta de: ve (poner tipo de tratamiento prescrito: psicotarmacol6gico, psicoterapia (especiticar el tipo), integrado, etc) Hemos recibido la siguiente informacior 1) Objetivos del tratamiento (sefalar si el posible beneficio va a ser directo sobre el proceso del nio/a o indirecto): 2) Los requisitos para participar son (poner el encuadre de trabajo) 3) La duracisn prevista del tratamiento es de: 4) Las pruebas a las que le van a someter son 5) Caso de encontrar alguna alferacion nos sera comunicada de forma inmediata y el tratamiento sera asumido por el Drla. Dia - cn el Centro: : 6) Los posibles efectos secundarios que nosotros como padres, debemos observar seran. 26Psiquis, 2001; 22 (1): 8-20 7) Las posibles molestias que pueden originar al nifiola seran: 8) Los efectos secundarios ylo complicaciones de las que se nos ha informado son 9) También s0 nos ha informado de las diferentes posibiidades terapéuiicas existonts: y se nos ha comunicado que ia Propuestas ‘Se encuentra en un nivel esperado de 410) Se nos ha comunicado que, en caso de uigenc, ‘el Tino de contacto es ne RuBStrO Umer de identificacién es... : = son 11) Se nos ha dejado un tiempo de. 12) Se nos han actarado las dudas y preguntas que hemos solictado, 18) Nuestra decision ha sido tomada de forma libre, sin presiones de ningun tipo por parte del equipo investigador. 14) Caso de nuestra negativa el equipo se compromete a respetar nuestra decision, sin que dicha negativa influya en el tipo de ayudas que podamos solicitar para nuestro Hijola. 1) Silo solictamos se nos aportara la informacién necesaria sobre el tratamiento cuando concluya. 116) Se nos ha asegurado la confidenclalidad de los datos y que solo serén usados en nuestro beneficio, “dias para evalvar la decision. Tras esta informacién hemos decidido dar la conformidad para iniciare! citado tratamiento de nuestro hijofa, en los térmi- rnos en que ha sido expresado en este consentimiento informado En, a idee Eedote Fo. El padre del nio/a Fo. La madre del Fo. El Director de la Investigacion ves El Director del Centro a7J. L. Pedreira Massa Borrador de propuesta de consentimiento informado para iniciar tratamientos en psiquiatria de la infancia y la adolescencia dirigida a los nifios/as Me llamo. tengo .afos. Mi papa se llama... y mimama se llama... Vivo en, so ci, re piso ymi Tino es el He venido al centro. donde me atiende el Dria y me ha explicado que necesito tratamiento para las cosas que me pasan, que sera de la siguiente forma: 1) Que puedo sentirme mejor. 2) Que también pueden sentirse mejor mis papas y familia, 8) Que tengo que hacer. (poner de forma comprensibie lo que se espera que haga del encuadte). 4) Que esta ayuda va a durar: '5) Que tengo que venir (una vez, varias, poner el numero aproximado): 6) Que van @ intentar que no me moleste mucho, pero que si tengo alguna molestia sera 7), A veces pueden pasar cosas que no sabré muy bien porqué, tengo que apuntarlas y si me molestan mucho decirselo a mis papas para que llamen al Centro. 8) Que todo lo que diga o me hagan es secreto, no se lo dirén a nadie mas que a mi o a quién yo dé permiso para que se lo digan (p.e. a mis papas), ademas se van a encargar de guardar muy bien mis cosas. 9) Mis papas también saben lo que me han dicho y ellos opinan que 410) Me han dado. vnnmnsnGlas para pensar si queria hacerlo o no. 11) Me han dicho que, caso de no querer hacerlo, me van a seguir atendiendo igual de bien, 12) Las cosas que he querido preguntar me las han explicado mejor hasta que lo he entenido bien 18) No me han obligado ni los médicos/as ni mis papas a aceptar. Después de hablarlo con mis papas y de entender bien fo que me han explicado, decido iniciar el tratamiento que me han propuesto, en las condiciones anteriores. En, oa do. de. Firma del nifola Fdo. El padre del nifiofa Fo, La made dol no. Fi. El Director de la Investigacién 28