lSINH VIÊN: NGUYỄN THỊ LINH

LỚP: Y6A- TỔ 4
MSSV: 1652010078

BỆNH ÁN PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: không có dữ liệu
2. Tuổi: không có dữ liệu
3. Giới tính: Nam
4. Địa chỉ: tổ 6- Tiến Minh- Mê Linh- Hà Nội
5. Nghề nghiệp: sinh viên
6. Khi cần liên hệ: mẹ NGUYỄN THỊ HUỆ, SĐT: 0986208197
7. Ngày vào viện: 8h50 phút ngày 12/2/2019
8. Ngày làm bệnh án: 19h ngày 28/2/2019
II. CHUYÊN MÔN
1. LÍ DO VÀO VIỆN
Yếu liệt nửa người(T)
2. BỆNH SỬ:
Cách vào viện 02 tháng, bệnh nhân bị tai nạn giao thông đập đầu
xuống đường, được đưa vào cấp cứu tại bệnh viện Xanh-Pôn được
chẩn đoán: chấn thương sọ não- tụ máu nội sọ, được phẫu thuật mở sọ
giảm áp. Sau mổ, bệnh nhân ổn định có tình trạng yếu nửa người (T),
thất ngôn, giảm cảm giác( bên nào), đại tiểu tiện không tự chủ.( Bổ
sung thêm: sau mổ có can thiệp phục hồi chức năng không, nếu có
thì như thế nào). Cách đây 01 tháng, đã phẫu thuật ghép sọ tại bệnh
viện Xanh- Pôn.(Bổ sung thêm: sau phẫu thuật ghép sọ tình trạng
bệnh nhân như thế nào, có điều trị thuốc gì không, có can thiệp gì
phục hồi chức năng không, nếu có thì như thế nào. BA gốc có viết
tình trạng bệnh nhân tại Xanh Pon nhưng không viết thời gian
nào, và viết cả triệu chứng thực thể nên em không giữ lại ). Nay
vào viện khám và điều trị phục hồi chức năng tại bệnh viện phục hồi
chức năng Hà Nội.
- Tình trạng bệnh nhân lúc vào viện:
 Bệnh nhân tỉnh, nhận thức chậm
  Sẹo phẫu thuật vùng sọ não thùy thái dương đỉnh(P)
 nhận thức lời nói chậm( bệnh nhân hiểu mà không nói
được hay là không hiểu người khác nói)
 Liệt nửa người bên (T), ngồi xe lăn
 Ăn uống được, không nuốt nghẹn
 Đại tiểu tiện tự chủ
- Khai thác thêm sau 16 ngày điều trị tại bệnh viện phục hồi chức
năng Hà Nội, bệnh nhân đã được điều trị như thế nào và các triệu
chứng cơ năng hiện tại của bệnh nhân như thế nào( rối loạn ngôn
ngữ không, táo bón không, bán trật khớp vai không….)
3. TIỀN SỬ
a. Bản thân
- Viêm loét dạ dày- tá tràng( 2 năm)
- Không phát hiện tiền sử dị ứng
- Bổ sung Tiền sử ngoại khoa
b. Gia đình
- Chưa phát hiện bệnh lí liên quan
4. KHÁM BỆNH
4.1. Khám lúc vào viện
- Bệnh nhân tỉnh, nhận thức lời nói chậm, Glasgow?
- Sẹo phẫu thuật vùng sọ não thùy thái dương đỉnh(P)
- Liệt nửa người bên (T), ngồi xe lăn
- Cơ lực bên liệt(T): chi trên bậc 2, chi dưới bậc 2
- Ăn uống được, không nuốt nghẹn
- Đại tiểu tiện tự chủ,
- Sinh hiệu:
 mạch 78 lần/phút;
 nhiệt độ 36,8 độ C
 huyết áp 110/70 mmHg
 nhịp thở 18 lần/ phút
-
4.2. Khám hiện tại( sau 16 ngày nhập viện)
a. Khám toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc chậm, Glasgow 14 điểm
- Da, niêm mạc bình thường,
 - Mô tả khái quát vết thương ở đầu sau phẫu thuật vùng sọ não
thùy thái dương đỉnh(P)
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sưng đau
 Mạch 78 lần/phút
 Huyết áp 110/70 mmHg
 Nhiệt độ 38 độ C
 Nhịp thở: 20 lần/ phút
 Chiều cao 170 cm
 Cân nặng 58kg
 BMI: 20.06
b. Khám bộ phận
 Thần kinh:
- Vận động:
 Trương lực cơ: theo thang điểm Ashworth( MAS)
 Tay trái và chân trái tăng trương lực cơ độ 2
 Tay(P), chân(P): bình thường
 Rung giật bàn chân: không có dữ liệu

TAY TAY CHÂN CHÂN

PHẢI TRÁI PHẢI TRÁI
Độ chắc Bình Tăng Bình Tăng
thường thường
Độ gấp duỗi Bình Giảm Bình Giảm
thường thường
Độ ve vẩy Bình Giảm Bình Giảm
thường thường

 Cơ lực:

NHÓM CƠ BÊN(T) BÊN(P)

Gấp khuỷu 4 5
Duỗi cổ tay 3 5
Duỗi khuỷu 3 5
Gấp các ngón 4 5
tay
 Dạng ngón tay 1 5
út
Gấp háng 2 5
Duỗi gối 4 5
Gấp mu chân 2 5
Duỗi ngón 2 5
chân trái
Gấp lòng bàn 2 5
chân
 Barre chi trên: không khám được
 Mingazini chi dưới: không khám được
 Tầm vận động
 Chủ động: không có dữ liệu
 Thụ động:

Khớp Động tác Bên trái Bên phải Bình thường

Vai Gập- duỗi 180-80 180-80 180-80
Dạng - khép 180-không 180-không 180-75
rõ rõ
Xoay trong- 70-90 70-90 70-90
ngoài
Khuỷu Gập- duỗi 150-10 150-10 150-10
Cổ tay Gập- duỗi 80-70 80-70 80-70
Nghiêng trụ- 30-20 30-20 30-20
nghiêng
quay
Háng Gập- duỗi 120-0 120-0 120-0
Gối Gập – duỗi 130-10 130-10 130-10
Cổ chân Gập- duỗi 50-20 50-20 50-20

- Cảm giác:
 Cảm giác nông:
 cảm giác xúc giác thô sơ: bình thường
 cảm giác đau: bình thường
 cảm giác nóng lạnh: bình thường

 Cảm giác sâu:

  cảm giác bản thể: bình thường( tư thế, vị trí)
 nhận biết đồ vật: không có dữ liệu
 áp lực( đè nén): không có dữ liệu

- phản xạ:
 Phản xạ gân xương: nửa người T tăng
 Chi trên:

PHẢN XẠ TRÁI PHẢI

Phản xạ trâm Tăng Không có dữ
quay liệu
Phản xạ gân cơ Tăng Không có dữ
tam đầu cánh liệu
tay
Phản xạ gân cơ Tăng Không có dữ
nhị đầu liệu

 Chi dưới:

PHẢN XẠ TRÁI PHẢI

Phản xạ gân cơ Tăng Không có dữ
tứ đầu đùi liệu

Phản xạ gân gót Tăng Không có dữ

liệu

 Phản xạ da niêm mạc: Không có dữ liệu

 Phản xạ bệnh lí bó tháp:
 Hoffmann: Không có dữ liệu
 Babinski (-)

- Khám 12 dây thần kinh sọ

 Dây VII:
 nhân trung không lệch, miệng không méo
 rãnh mũi má, nếp nhăn da 2 bên đều
 mắt 2 bên nhắm kín
  dây XII:
 nói khó
 lưỡi không teo đưa lưỡi ra không lệch
 các dây khác: Không có dữ liệu

- các rối loạn khác

 rối loạn nuốt: không nuốt nghẹn
 rối loạn ngôn ngữ: không có dữ liệu, không biết rối loạn
Broca hay wernicke
 hội chứng lãng quên nửa người: không có dữ liệu
 rối loạn dinh dưỡng và cơ tròn:
 cơ tròn: không rối loạn cơ tròn bàng quang, hậu môn:
đại, tiểu tiện tự chủ
 dinh dưỡng
 rối loạn dinh dưỡng da( loét): không có dữ
liệu
 rối loạn dinh dưỡng lông, tóc, mông: không
có dữ liệu
 rối loạn dinh dưỡng cơ( teo cơ): teo cơ nhẹ
vùng cẳng chân(T)
 thương tật thứ cấp: teo cơ( không có dữ liệu về các
thương tật thứ phát khác như: tình trạng co rút, loét,
loãng xương, nhiễm trùng, ...)
 hội chứng màng não: không có dữ liệu
 cơ xương khớp:
- các khớp không cứng, không sưng đau
- bán trật khớp vai: không có dữ liệu
- mẫu co cứng: không có dữ liệu
 tuần hoàn
- mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường giữa đòn(T)
- tiếng T1,T2 rõ, tim nhịp đều tần số 78 lần/ phút
- không có tiếng thổi bệnh lí
- mạch chi: không có dữ liệu
 hô hấp
 - lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- rung thanh bình thường, RRPN rõ
- phổi không rale
 tiêu hóa
- bụng mềm không chướng
- gan lách không to
- không điểm đau khu trú
 thận- tiết niệu: không có dữ liệu
- Hố thận 2 bên
- Ấn điểm niệu quản
- Chạm thận
- Bập bềnh thận
- cầu bàng quang
- Lượng nước tiểu, màu sắc nước tiểu
c. lượng giá chức năng: không có dữ liệu
- bổ sung đánh giá theo thang điểm FIM
- phân loại:
 0-45 điểm: phụ thuộc hoàn toàn
 50-85 điểm : phụ thuộc một phần
 90- 100 điểm : độc lập

Sinh hoạt tự chăm sóc: Điểm

A. Ăn uống
B. Đánh răng, rửa mặt, chải đầu
C. Tắm
D. Mặc áo
E. Mặc quần
F. Đi vệ sinh
Kiểm soát cơ tròn:
G. Kiểm soát bàng quang
H. Kiểm sát ruột (hậu môn)
Di chuyển:
I. Di chuyển trên giường, ghế, xe lăn
J. Di chuyển vệ sinh
K. Di chuyển khăn tắm
Đi lại:
 L. Đi/ di chuyển bằng xe lăn
M. Lên xuống cầu thang
Giao tiếp:
N. Hiểu
O. Diễn đạt
Nhận thức xã hội:
P. Tương tác xã hội
Q. Giải quyết vấn đề
R. Trí nhớ
- Lượng giá nhận thức: định hướng, sự tập trung chú ý, trí nhớ,
ngôn ngữ, cảm xúc hành vi, khả năng tư duy, phán đoán và tìm
giải pháp.
5. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam… tuổi vào viện vì yếu liệt ½ người trái sau tai nạn
chấn thương sọ não 2 tháng. Hiện sau 16 ngày nằm viện, qua hỏi bệnh
và thăm khám phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:
- Bệnh nhân tỉnh, Glasgow 14 điểm, BMI=20,06
- Hội chứng liệt ½ người trái, giai đoạn liệt cứng:
 Trương lực cơ: tăng( độ 2)
 Cơ lực: tay (T) 2/5, chân(T) 2/5
 Phản xạ
 Phản xạ gân xương tăng
 Phản xạ da niêm mạc: không có dữ liệu
 Phản xạ bệnh lí bó tháp: Babinski(-)
 Cảm giác : bình thường
 Không liệt mặt
 Rối loạn ngôn ngữ: không có dữ liệu
 Rối loạn dinh dưỡng cơ: teo cơ nhẹ vùng cẳng chân T
 Rối loạn cơ tròn: không( đại tiểu tiện bình thường)
- Tầm vận động trong giới hạn bình thường
- Thương tật thứ phát: teo cơ vùng cẳng chân trái( các thương tật khác
chưa xác nhận)
- Lượng giá chức năng sinh hoạt: thang điểm FIM( không xác nhận
được: độc lập, phụ thuộc một phần, phụ thuộc hoàn toàn)
- Lượng giá nhận thức: thất ngôn chưa rõ
 - Tiền sử: chấn thương sọ não- tụ máu nội sọ, được phẫu thuật mở sọ
giảm áp( 2 tháng trước), ghép sọ( 1 tháng trước) tại bệnh viện
Xanhpon
6. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

Liệt ½ người(T) độ 3, thể liệt cứng sau chấn thương sọ não 2 tháng giai đoạn hồi
phục

7. CẬN LÂM SÀNG

a. Cận lâm sàng yêu cầu
- Công thức máu
- Hóa sinh máu: chức năng gan thận
- Nước tiểu: nhiễm khuẩn...
b. Cận lâm sàng đã có
8. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Liệt ½ người(T) độ ?, thể liệt cứng sau chấn thương sọ não 2 tháng giai đoạn
hồi phục

9. ĐIỀU TRỊ
9.1. Mục tiêu điều trị
- Dự phòng các thương tật thứ phát
- Phục hồi các khiếm khuyết giảm chức năng :
 phục hồi vận động nửa người trái
 cải thiện ngôn ngữ
- Tái hòa nhập cộng đồng
- Giáo dục, hướng dẫn gia đình cùng tham gia PHCN

9.2. Điều trị cụ thể

a. Dùng thuốc
1. Cerebrolysin 10ml x 01 ống
Tiêm tĩnh mạch 01 ống / ngày
2. huginko 17,5 mg * 01 ống
Tiêm tĩnh mạch
3. Vitamin 3B x 02 viên
Uống mỗi lần 01 viên, ngày chia 02 lần, sau ăn
 b. Không dùng thuốc
- Vận động trị liệu:
 Tập Tư thế nằm đúng của bệnh nhân: không để bệnh nhân nằm
quá lâu ở 1 tư thế, thay đổi tư thế ít nhất 2h/1 lần, không để
bệnh nhân ở tư thế nửa nằm nửa ngồi vì dễ loét vùng cùng cụt,
 N
 ằm nghiêng về phía bên liệt
 Nằm nghiêng phía bên lành
 Nằm ngửa tay duỗi dọc theo thân
Các động tác ngược lại với mẫu co cứng: tay duỗi và
dang, chân gấp và xoay đùi vào trong, bàn chân vuông
góc cẳng chân, đầu thẳng
 Tập vận động thụ động: nhóm cơ có cơ lực 0,1
 tập có trợ giúp : Nhóm cơ có cơ lực bậc 2,3
 tập vận động chủ động : Nhóm cơ có cơ lực bậc 4,5
 duy trì vđ bên lành: vận động chủ động hết tầm
 Xoa bóp nhẹ nhàng bên liệt*30 phút/ ngày

- Vật lí trị liệu:
 Xoa bóp nhẹ nhàng bên liệt*30 phút/ ngày
 Nhiệt trị liệu: nhiệt nóng sâu( siêu âm, sóng ngắn) chỉ định
trong co rút cơ khớp, cơ co thắt, giảm tầm hoạt động khớp
 Điện trị liệu: co cơ thắt, co rút cơ khớp
- Hoạt động trị liệu
Tăng cường hoạt động của tay để thực hiện được những hoạt động tự
chăm sóc của BN
Gương trị liệu
- Ngôn ngữ trị liệu
 Tăng cường kỹ năng nghe, hiểu: nhận diện tư đơn được nói,
nhận diện 2-3 đồ vật, làm theo mệnh lệnh đơn, mệnh lệnh
phức, tăng mức độ khó
 Tăng cường kỹ năng đọc, hiểu: nhận diện chữ cái, nhận diện từ
đơn, chọn từ phù hợp với bức tranh, nhận diện cặp từ, sắp xếp
thành cụm từ, đọc và làm theo mệnh lệnh, đọc hiểu đoạn văn
  Tăng cường kỹ năng nói: hoàn thành câu với từ đơn, câu 2
thành phần, trả lời câu hỏi, đặt câu hỏi, miêu tả bức tranh
 Tăng cường kỹ năng cầm bút, tập viết
 Sử dụng tranh, ảnh, các ngữ cảnh sinh hoạt hàng ngày, thường
xuyên nhắc đi nhắc lại, phương pháp đóng vai… trong can
thiệp

10.TIÊN LƯỢNG
a. Gần
b. Xa
11.PHÒNG BỆNH
- Tự tập theo hướng dẫn các bài tập trên giường, bài tập làm mạnh cơ
- Tập duy trì hằng ngày để phục hồi chức năng sinh hoạt