CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Mẫu số 14

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN XIN ĐI THỰC TẬP (SẢN XUẤT, TỐT NGHIỆP)

Kính gửi: - Phòng Đào tạo Đại học, Trường Đại học Mỏ - Địa chất;
- Khoa:…Cơ - điện…………………………………………;
- Bộ môn :…………………………………………………
Tên em là: Lê Duy Dũng…………………… Mã sinh viên: 1821060315.....................
Ngày, tháng, năm sinh: 11/10/2000………....... Ngành: Điện - điện tử...........................
Điện thoại: 0352810863……………………… Email: 1821060315@gmail.com..........
Số CCCD: 040200014766 Ngày cấp:../…../…..… Nơi cấp: Nghệ An
Em làm đơn này xin phép Bộ môn ..................................................................................
Khoa…………………………................và Phòng Đào tạo Đại học cho phép chúng em
được đi thực tập .............................. (sản xuất, tốt nghiệp) theo kế hoạch của Nhà trường:
- Từ ngày .….. tháng ...... năm 20 ...... đến ngày…... tháng ...... năm 20 ........
-Địa điểm :..............................................................................................................................
(Nếu sinh viên đi thực tập theo nhóm kê khai vào danh sách kèm theo)
Chúng em cam kết sẽ chấp hành mọi nội quy, quy định của Nhà trường.
Em xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày … tháng … năm 20…
Ý kiến của Bộ môn (2) Người làm đơn (1)
(Ký và ghi rõ họ tên) (Ký và ghi rõ họ tên)

Xác nhận của Khoa (3) Ý kiến Phòng Đào tạo Đại học (4)
(Ký và ghi rõ họ tên)

Lưu ý: Sinh viên không cần phải lấy chữ ký các mục (2) (3) (4)
 DANH SÁCH SINH VIÊN ĐƯỢC ĐI THỰC TẬP (SẢN XUẤT,TỐT NGHIỆP).....................................
CHUYÊN NGÀNH:............................................................, KHÓA……………….
(Kèm theo Đơn xin đi thực tập, có xác nhận của Bộ môn và Khoa chủ quản)
TT Mã sinh viên Họ và tên Ngày, tháng, năm sinh Địa điểm thực tập (Ghi rõ tên Công ty hoặc Xí nghiệp,…….) Số điện thoại

Hà Nội, ngày … tháng … năm 20…

Xác nhận củaBộ môn Người làm đơn
(Ký và ghi rõ họ tên) (Ký và ghi rõ họ tên)

Lưu ý: Sinh viên không cần phải lấy chữ ký các mục (2) (3) (4)
 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
TRƯỜNG ĐẠI HỌC MỎ - ĐỊA CHẤT Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 14a

BẢN CAM KẾT

(Dành cho sinh viên bị xung đột giữa thời gian thực tập và lịch học)
Kính gửi: - Phòng Đào tạo Đại học;
- Bộ môn:..................................................................
Em tên là:.................................................................... Mã sinh viên:....................................
Ngày, tháng, năm sinh:..........................................................................................................
Lớp:.......................................................... Khóa:............... Khoa:.........................................
Ngành:...................................................................................................................................
Chuyên ngành: .................................................. Chuyên sâu:..............................................
Điện thoại::............................................................................................................................
Học phần sinh viên đang học trong học kỳ:..................... Năm học:....................................
Tên học phần Mã học phần Lịch học (thứ, tiết)

Địa điểm thực tập (Tên, địa chỉ):...........................................................................................

...............................................................................................................................................
Ngày bắt đầu:................................................... Ngày kết thúc:.............................................
Thời gian thực tập cụ thể trong tuần:
Thứ Thời gian ( Giờ)
2
3
4
5
6
7

Em cam kết trong thời gian thực tập sẽ không ảnh hưởng đến việc học các học phần
trong kỳ. Kính mong được sự đồng ý của Bộ môn và Phòng Đào tạo Đại học để em hoàn
thành tốt đợt thực tập này.
Em xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày , tháng , năm

Lưu ý: Sinh viên không cần phải lấy chữ ký các mục (2) (3) (4)
 Ý kiến của Bộ môn Ý kiến của Phòng Đào tạo Đại học Người viết đơn

Lưu ý: Sinh viên không cần phải lấy chữ ký các mục (2) (3) (4)