Cognitive Behavioral Therapy For Psychosis (CBTP) An Introductory Manual For Clinicians

17. 12. 2022.
09:27 Cognitive Behavioral Therapy for Psychosis (CBTp) An Introductory Manual for Clinicians
c.va.gov/visn2/docs/CBTp_Manual_VA_Yulia_Landa_2017.pdf. Google automatski izrađuje HTML verzije dokumenata dok

pretražujemo web.
Savjet: da biste brzo pronašli svoj pojam za pretraživanje na ovoj stranici, pritisnite Ctrl+F ili ⌘-F (Mac) i upotrijebite traku za
traženje.
Stranica 1
Cognitive Behavioral Therapy for

Psychosis (CBTp)
An Introductory Manual for Clinicians
Yulia Landa, PsyD, MS
https://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:M7Jv-60TRigJ:https://www.mirecc.va.gov/visn2/docs/CBTp_Manual_VA_Yulia_Land… 1/25
17. 12. 2022. 09:27 Cognitive Behavioral Therapy for Psychosis (CBTp) An Introductory Manual for Clinicians
Advanced Fellowship Director

VISN 2 MIRECC
stranica 2
Sadržaj
I. Introduction stranica 3
II. Modules stranica 4
A. Overview of CBTp and Therapeutic Techniques Page 4
B. Working with Delusions Stranica 15
C. Working with Hallucinations Stranica 19
D. Group Intervention for Delusions and Voices Stranica 21
E. Working with Thought Disorder and Negative Stranica 22

Simptomi
III. Summary and Applications Stranica 24
IV. Further Readings Stranica 25
V. References Page 26
stranica 3
UVOD
This manual provides clinicians with an introductory knowledge of Cognitive Behavioral Therapy
for Psychosis (CBTp). Developed as a companion to training workshops, it has been created as
a reference for mental health professionals as they learn foundational theories and techniques
of CBTp, an evidence-based psychological treatment for individuals suffering from psychotic
disorders and symptoms. This manual provides information about the history and development
of CBTp, clinical research and evidence base for the treatment, and techniques for applying
CBTp in individual and group formats to core psychotic symptoms, including delusions,
hallucinations, negative symptoms, and thought disorder. At the end of the manual, users will
pronaći odabranu literaturu i reference kako bi produbili svoje znanje o CBTp.
Ovaj priručnik je namijenjen kao vodič za kliničare koji su zainteresirani za učenje o CBTp kao
način liječenja svojih pacijenata s psihotičnim simptomima i poremećajima. Cilj je
Priručnik je pružiti VA kliničarima sigurnu bazu znanja u CBTp-u kako bi mogli osjećati
sigurni u svoju sposobnost identificiranja pacijenata kojima bi CBTp mogao koristiti, pružiti informacije
o liječenju pacijentima i drugim kliničarima, te uputiti odgovarajuće postojeće
CBTp usluge. Ovaj priručnik također može poslužiti kao uvod u CBTp kliničarima koji to žele
nastaviti s daljnjim usavršavanjem u CBTp-u i na kraju pružiti CBTp usluge. Važno je da se
imajte na umu da je CBTp više od puke zbirke strategija ili tehnika, već je
sveobuhvatan pristup psihološkom liječenju koji se sastoji od (1) sveobuhvatne teorije o
psihopatologije i (2) detaljan opis i vodič kroz terapijske tehnike povezane s
ovaj model (Beck, 1976, 2009). Stoga kliničari koji žele prakticirati CBTp moraju proći
daljnju obuku nego što ovaj priručnik može pružiti, tako da mogu postati vješti u CBTp slučaju
formulacija i pristup liječenju. Ipak, nadamo se da će ovaj priručnik pružiti dragocjenost
informacije kliničarima koji rade s pacijentima s psihotičnim poremećajima, kao i nove spoznaje
i perspektive o prirodi i liječenju psihotičnih simptoma. Kliničari koji su bili
intenzivno obučeni za CBTp i oni koji trenutno pružaju CBTp usluge također mogu pronaći
ovaj priručnik koristan kao referentna točka, vodič i osvježenje njihove prethodne obuke. Oni
koji su zainteresirani za učenje više o CBTp, mogućnostima obuke za CBTp kliničare i
CBTp službe u VA sustavu trebaju kontaktirati: Yulia Landa, PsyD, MS, CBTp Program
Ravnateljica ili Rachel Jespersen, LMSW, CBTp programska koordinatorica.
stranica 4
MODULI OBUKE
Ovaj je priručnik organiziran u pet tematskih područja ili modula učenja koji su usklađeni s uvodom
edukacijske radionice za kliničare u KBTp. U prvom modulu informacije o
predstavljen je razvoj, baza istraživanja, temeljne teorije i terapijske tehnike. The
drugi modul pruža informacije o CBTp teoriji i tehnikama za rad
deluzije, a treća daje informacije o radu s halucinacijama. Četvrti
modul proširuje ove teme pružajući informacije o protokolima skupine CBTp za liječenje
deluzije i halucinacije. Peti modul pokriva liječenje negativnih simptoma i misli
poremećaj s CBTp.
A. Pregled CBTp i terapijskih tehnika
A1. Povijest CBTp-a i trenutno stanje
Kognitivno bihevioralna terapija za psihozu

(CBTp) je liječenje utemeljeno na dokazima
prikazan pristup za poboljšanje simptoma i
funkcioniranje kod bolesnika s psihotičnim
poremećaji. CBTp ima za cilj poboljšati funkciju
unatoč teškim simptomima i iskustvima
takve halucinacije, negativni simptomi,
poremećaji mišljenja i iluzije. CBTp
formira savez za suradnju u liječenju
koje pacijent i terapeut mogu istražiti
uznemirujuća psihotična iskustva i
uvjerenja koja je pacijent formirao o njima
iskustva, s ciljem smanjenja Slika 1: Ciljevi CBTp
nevolja i onesposobljenosti uzrokovane ovime
iskustva. CBTp je strukturiran, vremenski ograničen i na cilju temeljen modalitet liječenja. CBTp može
biti isporučen u individualnim i grupnim modalitetima, ima dugotrajne koristi nakon prestanka
terapije, a isplativo je.
CBTp je razvio dr. Aaron Beck, američki psihijatar koji je uvelike cijenjen
kao otac kognitivne bihevioralne terapije. Prva dokumentirana primjena KBT-a na
psihotičnih simptoma bilo je Beckovo izvanbolničko liječenje bolesnika s kroničnom shizofrenijom
zablude, objavljen 1952. (Beck, 2009). Posebno su počeli kliničari-znanstvenici u Velikoj Britaniji
proučavati učinkovitost CBTp, a 1994. objavljeno je prvo kliničko ispitivanje CBTp

(Garety, Kuipers, Fowler, Chamberlain i Dunn, 1994.). U posljednjih 15 do 20 godina, CBTp je
dobio na snazi u Sjedinjenim Državama jer je intervencija postala ručna i više
naširoko primijenjen (Chadwick, Birchwood i Trower, 1996; Fowler, Garety i Kuipers, 1995; D.
Kingdon, Turkington i John, 1994). Trenutno postoji više od 40 randomiziranih kliničkih ispitivanja
i višestruke meta-analize ovih ispitivanja objavljene.
CBTp je klinički potvrđena intervencija za psihozu, s istraživanjem koje pokazuje 20-40%
smanjenje distresa povezanog s psihotičnim simptomima kada se CBTp koristi u kombinaciji s
lijekovi, a 50-65% pacijenata pokazuje smanjenu simptomatologiju kada se liječi CBTp
Stranica 5
(RA Gould, Mueser, Bolton, Mays i Goff, 2001; Pilling et al., 2002; Wykes, Steel, Everitt i
Tarrier, 2008). Nadalje, studije su pokazale da je liječenje CBTp-om povezano s
poboljšanja terapijskih odnosa, promjene u uvjerenjima o sebi i drugima, promjene u
stil rasuđivanja, poboljšanja u funkcioniranju i učenje suočavanja s ljudima
psihoze (RA Gould i sur., 2001.; Pilling i sur., 2002.; Wykes i sur., 2008.). Studija koja
usporedio je učinkovitost CBTp-a s intervencijama za prijateljstvo kod pacijenata otpornih na lijekove
shizofrenije pokazalo je da su obje intervencije značajno smanjile pozitivne, negativne i
depresivnih simptoma, ali da je došlo do trajnog poboljšanja tijekom praćenja uočenog s KBT-om
samo (Sensky i sur., 2000). CBTp je preporučen kao prvi tretman u liječenju
smjernice za shizofreniju koje je objavila Američka psihijatrijska udruga (APA), Pacijent
Outcomes Research Team (PORT) i Nacionalni institut za zdravlje i izvrsnost skrbi
(NICE) u Ujedinjenom Kraljevstvu.
American Psychiatric Association – “osobe sa shizofrenijom koje imaju rezidualnu
psihotičnih simptoma tijekom primanja odgovarajuće farmakoterapije može imati koristi od
kognitivno bihevioralno orijentirana psihoterapija.” (Lehman et al., 2004.)
Tim za istraživanje ishoda pacijenata – ― osobe sa shizofrenijom koje imaju trajnu

psihotičnih simptoma tijekom primanja odgovarajuće farmakoterapije treba biti
ponudio je dodatnu kognitivno bihevioralno orijentiranu psihoterapiju kako bi se smanjila ozbiljnost
simptoma. Terapija se može provoditi u grupnom ili individualnom formatu
trebao bi trajati otprilike 4-9 mjeseci” (Dixon et al., 2010; Kreyenbuhl,
Buchanan, Dickerson, Dixon i istraživanje ishoda pacijenata sa shizofrenijom, 2010.)
Smjernice Nacionalnog instituta za zdravlje i kliničku izvrsnost - „KBT bi trebala biti
nudi se svim pacijentima sa shizofrenijom. Ovo se može započeti tijekom akutnog
fazi ili kasnije, uključujući bolnički boravak.” (Nacionalni institut za zdravlje i kliničku
Izvrsnost, 2009.)
A2. Teorijski modeli psihoze i KBTp
A2.1. ABC model: CBT funkcionira tako da (1) zajednički identificira probleme koji su većina
problematičan, (2) gledajući kako osoba misli o sebi („navike razmišljanja”), (3)
gledajući kako osoba reagira na njih („navike ponašanja”), (4) razmatrajući jesu li ili ne
navike mišljenja i ponašanja su
nerealno ili beskorisno i odlučujuće
postoje li drugi načini
razmišljanje ili reagiranje koje bi bilo
od veće pomoći u rješavanju problema,
i (5) konačno isprobavanje ovih
novi načini razmišljanja i ponašanja,
i odabir onih koji rade.
CBT djeluje na principu da
emocionalne reakcije pojedinca
određuju njihova percepcija
događaja (Beckov model
Emocionalne poteškoće).
Slika 2: Primjer ABC modela
stranica 6
Za potrebe CBT-a, kognitivni proces može se pojednostaviti u akronim ―ABC‖

pri čemu:
A je aktivirajući događaj - svako specifično, vidljivo iskustvo.

B je uvjerenje – ono uključuje i misli i uvjerenja o gore navedenom događaju.
C je posljedica – emocionalne i bihevioralne posljedice misli i uvjerenja.
Temeljna uvjerenja su tumačenja koja se temelje na dugogodišnjim uvjerenjima o sebi i o sebi
svijetu, a također mogu biti dio modela, budući da mogu utjecati na uvjerenja koja stvara neki
aktivirajući događaj. ABC model se podučava pacijentima kako bi mogli naučiti konstruirati svoj
posjedovati ABC modele mučnih iskustava i postati vještiji u prepoznavanju
odnos između uvjerenja i emocionalnih/bihevioralnih posljedica.
A2.2. Model ranjivosti na stres: Model ranjivosti na stres (Zubin & Spring, 1977.)
je još jedan središnji koncept CBTp-a, koji služi za
istaknuti odnos između stresa i
simptomatologiju, kao i pomoći u normalizaciji
anomalna iskustva ilustrirajući to na
različite razine nevolje za koje su svi ljudi sposobni
imati takva iskustva.
Model ranjivosti na stres to tvrdi
postoji dvosmjeran odnos između stresa
i ranjivost na psihotična iskustva, pri čemu
što su ljudi ranjiviji na određene vrste
stresu, to su skloniji razvoju Slika 3. Model ranjivosti na stres
psihotični simptomi. Model ranjivosti na stres
uzima u obzir i biološku predispoziciju i različite stresore koje pacijenti doživljavaju
tijekom života, uključujući formativne događaje u djetinjstvu, okolišne čimbenike, kognitivne čimbenike,
te nedostatke rasuđivanja i atribucije koji, kumulativno, mogu izazvati psihozu. Psihotični
sama iskustva također imaju potencijal povećati razinu stresa, stvarajući tako a
petlja negativne povratne sprege u kojoj se psihotični simptomi i s njima povezana nevolja međusobno hrane
začarani krug. Stoga je cilj CBTp-a smanjiti stres uzrokovan psihotičnim simptomima
mijenjanje interpretacija i uvjerenja pacijenata o prirodi i posljedicama
simptoma.
stranica 7
A3. Terapijski proces
U CBTp-u je terapijski proces konceptualiziran kroz niz bitnih koraka koji mogu
pomoći smanjiti pacijentove simptome i invaliditet promjenom uvjerenja o tim simptomima. U
CBTp, razvoj snažnog terapeutskog saveza ključan je za uspjeh
liječenje. Terapeut ima pristup "suradničkog empirizma", radeći zajedno s
pacijenta kao ravnopravnog kako bi bolje razumjeli svoja iskustva, misli, osjećaje i ciljeve. The
terapeut koristi empatiju i normaliziranje kako bi uključio pacijenta i radi na razumijevanju
problem kako ga pacijent vidi. Umjesto korištenja autoritativnog, direktivnog ili stila naprezanja,
terapeut koristi ono što se zove "Columbo Style" (prema poznatom televizijskom detektivu) kako bi nježno
pomoći pacijentu da opiše svoja iskustva, kako je došao do svojih zaključaka i kako su
razvili svoja specifična uvjerenja. Angažman se nastavlja tijekom cijelog terapijskog odnosa,
ali se može smatrati prvim korakom u terapijskom procesu. Terapijski proces od
CBTp je prikazan u nastavku:
Angažman : empatija, normaliziranje, rješavanje ambivalencije, & Columbo stil
Procjena : detaljno razumijevanje prve epizode, ABC model procjene, &

narativni pristup
Formulacija : Informacije o trenutnim uvjerenjima i kako je pacijent do njih došao

uvjerenja se sklapaju u formulaciju. Cilj formulacije je razviti zajednički
psihološko razumijevanje pacijentovog problema/simptoma
Ciljevi : Ciljevi se temelje na pacijentovom popisu problema i formulaciji
Intervencije : Postavite odgovarajuće intervencije i procijenite učinkovitost (npr. stvarnost

testiranje/eksperimenti ponašanja; usredotočujući se na stil razmišljanja, shemu i automatiku
misli)
Rad na povratku: spoznaje o povratku, procjena, osobni obrazac povratka i

intervencije za prevenciju recidiva
Unutar svake sesije, održavanje CBTp strukture je ključno, jer se time maksimizira
predvidljivost (čime se smanjuje tjeskoba), povećava ulaganje pacijenta i uključenost u
tretman, pomaže u vježbanju pamćenja i metakognitivnih vještina te služi kao uzor kako
ponašati se/djelovati. Dolje je nacrt strukture CBTp sesije.
U prvih nekoliko minuta seanse, pacijent i terapeut:
• Kompletna provjera raspoloženja.

• Kvantificirajte ozbiljnost simptoma.
• Postavite dnevni red sjednice.
• Postavite redoslijed tema za raspravu.
Stranica 8
Tijekom seanse, terapeut:

• Pregledava domaću zadaću (ako je primjenjivo).
• Procjenjuje napredak tijekom sesije i prijelaza.
• Povezuje teme o kojima se raspravljalo s prethodnim sesijama.
• Povezuje teme o kojima se raspravljalo s dnevnim redom cjelokupnog tretmana.
Zatim, u završnim zapisnicima sjednice, govori se o sljedećim točkama:

• Pregledajte teme o kojima se raspravljalo na sesiji.
• Napravite planove za sljedeću sesiju.
• Procijenite pacijentov pogled na sesiju (što je bilo od pomoći, što nije pomoglo?)
• Kompletna provjera raspoloženja.
• Pregledajte domaću zadaću (ako je primjenjivo).
Detaljnija objašnjenja svakog koraka u terapijskom procesu navedena su u nastavku.
A3.1. Angažman
U fazi uključivanja CBTp (koja se nastavlja tijekom cijelog terapijskog procesa) se
terapeut počinje razvijati odnos s pacijentom, graditi razinu pacijentovog povjerenja i
otvorenost, te povećati motivaciju za uključivanje u liječenje. CBTp tehnike koje treba primijeniti
tijekom ove faze uključuju definirano rješavanje ambivalencije, normaliziranje i stil Columbo
ispod.
Rješavanje ambivalencije strategija je koju koristi CBTp kliničar ako je pacijent
ambivalentnost oko načina djelovanja koji će im pomoći u donošenju izbora. Rješavanje ambivalencije može
podrazumijevaju nešto ili sve od sljedećeg:
• Ispitivanje i istraživanje onoga što pacijent smatra dostupnim opcijama za djelovanje
• Predlaganje opcija za djelovanje koje je pacijent možda previdio
• Izdvajanje i istraživanje onoga što pacijent smatra dobrim i lošim aspektima
opcije
• Sugeriranje prednosti i nedostataka koje je pacijent možda previdio
• Rasprava o svim očitim razlikama između sadašnjeg ili planiranog pacijenta
ponašanja i njihove šire vrijednosti i ciljeve
• Fokusiranje i jačanje adaptivnih stavova i ponašanja putem:
- Odražavanje selektivno
- Preoblikovanje
- Sažimanje
- Poticanje klijenta da proširi svoje adaptivne stavove
- Korištenje paradoksalnih intervencija ili promjena uloga (tj. traženje od klijenta da usvoji
uloga terapeuta)
Normaliziranje iskustava još je jedna tehnika koja se koristi za suradnju s pacijentom kako bi se
izbjeći katastrofične ili stigmatizirajuće spoznaje o ludilu i prepoznati tu psihotičnu
iskustva dijele i drugi ljudi koji nisu bolesni i koji su u kontinuitetu s normalnim
iskustvo. Normaliziranje ima za cilj pomoći pacijentu da to razumije usprkos njihovoj nevolji
iskustva, nisu radikalno različiti od drugih ljudi i ne bi ih se trebalo tretirati u
radikalno drugačije od drugih ljudi (npr. biti u zatvoru). Terapeuti često koriste
Stranica 9
poznate ili ugledne osobe koje doživljavaju psihotične simptome kako bi pokazale da je uspjeh
dostižna unatoč cjeloživotnim psihijatrijskim problemima. Za referencu, popisi potvrđenih osoba koje čuju glas
možete pogledati na web stranicama kao što je http://www.intervoiceonline.org .
Objašnjenje modela ranjivost-stres može pomoći ovom procesu, naglašavajući da svi
ljudi imaju određenu razinu ranjivosti na psihotične simptome i da čak i osobe s niskim
ranjivost bi mogla razviti psihotične simptome ako se suoče s dovoljnim stresom. (Pogledajte odjeljak A2.)
Nadalje, studije su pokazale da određene vrste stresa (npr. nedostatak sna,
senzorna deprivacija, samica) može dovesti do halucinacija i paranoidnih ideja u
gotovo svaki pojedinac koji inače pokazuje 'normalno' funkcioniranje.
Normaliziranje kognitivnih procesa može pomoći pacijentima da se osjećaju sigurnije u svoje kognitivne sposobnosti
procesa, a postiže se razgovorom o 'razumljivosti' pacijentova objašnjenja
situacije. Može pomoći ukazati na dokaze koji pokazuju da ljudi koji drže jake
uvjerenja (npr. politička uvjerenja) odabrati informacije koje podupiru njihova uvjerenja, zanemariti informacije koje
čini se da im proturječi i tumači dvosmislene informacije u skladu sa svojim uvjerenjima. Može
također biti od pomoći terapeutu da razgovara o načinima na koje dugotrajna uvjerenja ili jaka
emocije mogu utjecati na način na koji svi percipiraju i shvaćaju nešto novo
informacije—osobito u dvosmislenim situacijama.
Columbo Style se odnosi na nekonfrontirajući način izvlačenja informacija od pacijenata
u vezi s njihovim uvjerenjima i iskustvima. Može se suprotstaviti stilu ―Sherlocka Holmesa‖,
koja je sklona korištenju izravnih pitanja za izvođenje implicitnih značenja iz iskaza pojedinca.
Primjenjujući Columbo Style, terapeut pokazuje interes za pacijentov račun,
imajući na umu da empatična komunikacija može učiniti pacijenta spremnijim na otkrivanje
mučna iskustva. Terapeut bi trebao izbjegavati izravno suočavanje pacijenta s
praznine, proturječja i nedosljednosti u njihovim prikazima te bi umjesto toga trebali uzeti
pristup da je pacijentova percepcija događaja logična ali da je terapeut zbunjen ili
nedostaje nešto i potrebno mu je daljnje objašnjenje od pacijenta kako bi se u potpunosti razumjelo. Konačno,
terapeut određuje niz događaja i pretpostavki na kojima se temelje uvjerenja
i dokaze koji se koriste za njihovo održavanje.
A3.2. Procjena: Procjena je važan dio terapijskog procesa u CBTp, i

sama po sebi intervencija. Uspjeh liječenja ovisi o zajedničkom stvaranju s
pacijent formulacija razvoja i održavanja psihotičnih simptoma, za koje
informacije otkrivene tijekom procesa procjene su ključne. Procjena u CBTp uključuje:
procjena psihotičnih iskustava, longitudinalna procjena ranih iskustava, temeljna uvjerenja,
i nefunkcionalna pravila ili pretpostavke; kognitivne komponente (npr. predrasude, iskrivljenja,
upadi, procjene); komponente ponašanja (npr. sigurnosno ponašanje); afektivne komponente;
fiziološke komponente; te okidači i posrednici.
Primarni ciljevi u CBTp procjeni su:

• Identificiranje problema
• Prikupljanje informacija za usmjeravanje formulacije
• Prikupljanje informacija za testiranje hipoteza
• Praćenje simptoma
stranica 10
A3.2.a. Procjena psihotičnih iskustava

U procjeni psihotičnih iskustava, glavni cilj je razumjeti prvu epizodu
psihoza detaljno . Dva su glavna načina za to: ABC model i narativ
Pristup. Kako bismo koristili ABC model u procjeni, aktivirajući događaj , uvjerenje i
posljedice moraju biti identificirane jer se odnose na prvu epizodu. Postoji niz
pojedinosti koje treba otkriti o svakom psihotičnom simptomu:
• Obrazac
• Sadržaj
• Učestalost
• Trajanje
• Uvjeti pod kojima se obično javljaju
• Posljedice
• Utjecaj
• Pripisano značenje
• Uvjerenje u ovom značenju
• Kvaliteta/intenzitet
• Uznemirenost
• Preokupacija
Koristeći narativni pristup, kliničari pomažu pacijentima da sagrade narativni prikaz svojeg stanja
iskustva kao smislen slijed događaja. Uz narativni pristup, kliničar i
pacijenti su:
• Razvijanje evolucijske priče kako bi se pokušao dati smisao nizu često naizgled
nepovezana iskustva
• Fokusiranje na slijed događaja i iskustava kako bi se pomoglo pacijentu da se "povuče",
promatrati obrazac i razviti novu perspektivu.
• Prebacivanje između uskog i širokog fokusa kako bi se pomoglo pacijentu da razvije
razumijevanje temeljnih tema i uzroka.
• Uvođenje drugih informacija ili perspektiva i njihova integracija s pacijentovom verzijom.
A3.2.b. Prepoznavanje problema

Važna tehnika tijekom procesa procjene CBTp-a je prepoznavanje problema i
pomoć pacijentima u prepoznavanju problema. Uvid je često loš među ljudima koji pate od
https://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:M7Jv-60TRigJ:https://www.mirecc.va.gov/visn2/docs/CBTp_Manual_VA_Yulia_Lan… 10/25
shizofrenije i drugih psihotičnih poremećaja, au nekim slučajevima čak i potpuno
odsutan. Loš uvid može otežati terapeutu uključivanje pacijenata u rasprave
o svojim problemima ako pacijent ne prepoznaje niti jedan ili sve probleme koji postoje.
Unutar CBTp okvira, terapeut ostaje empatičan i otvoren kada prepoznaje
problema. Važno je da pacijent vodi terapijski proces i osjeća se osnaženo, te
rasprava o problemima uvijek treba biti suradnička. U nastavku su smjernice za
prepoznavanje problema u CBTp liječenju.
Prepoznavanje problema - kako to učiniti

• Isticanje „stresa” koji je pacijent proživljavao kao jedan od razloga za daljnje
rasprava i upit.
10
Stranica 11
• Normaliziranje i vrednovanje određenih iskustava i pomaganje pacijentu da se osjeća sigurno

raspravljanje o određenim problemima bez straha od osude.
• Suprotstavljanje pacijentove perspektive s perspektivom važnih ljudi u njegovom/njezinom životu i
istraživanje mogućih razloga za bilo kakva odstupanja.
• Isticanje da su neka od iskustava koje je pacijent naveo ili neka od
ponašanja za koja je terapeut primijetio ili čuo da se mogu smatrati
probleme koji zahtijevaju rješenja.
• Isticanje nedosljednosti između pacijentovog poricanja problema i drugog
izjave ili ponašanja pacijenta (npr. kao što je voljno prihvaćanje lijekova u a
psihijatrijska bolnica).
A3.3. Formulacija
Nakon procjene, sljedeći korak u terapijskom procesu je izrada formulacije, odn
eksplanatorni model razvoja i održavanja psihotičnih simptoma. Prema
Osobe (1989), ―Formulacija slučaja je hipoteza o prirodi psihološkog
poteškoće u pozadini problema na pacijentovom popisu problema‖. Ciljevi razvoja a
formulacije su: (1) potvrditi pacijentovo postojeće objašnjenje svojih iskustava putem
prezentirajući razumljiv prikaz zašto su došli do zaključka da jesu, i (2) da
istražiti alternativna objašnjenja iskustava koja mogu biti prilagodljivija i manje uznemirujuća.
Slika 3. Model formulacije održavanja glasova
Neki primjeri informacija koje mogu biti dio formulacije uključuju trenutno stanje pacijenta
problemi, hipoteze o temeljnim mehanizmima, precipitacija trenutnih problema,
ciklus održavanja trenutnih problema, podrijetlo središnjih problema i predviđeno
prepreke liječenju.
11
Stranica 12
Formulacija je važna jer pomaže:

• Razumjeti odnose između problema
• Odaberite modalitet liječenja
• Odaberite strategiju intervencije
• Odaberite točku intervencije
• Predvidjeti ponašanja, razumijevanje i upravljanje nepridržavanjem
• Preusmjerite neuspješno liječenje
Postoje dvije vrste formulacija: “ovdje i sada” račun održavanja simptoma

i povijesni prikaz razvoja simptoma. Razvijanje formulacije uključuje
sljedeći koraci:
• Normaliziranje informacija
• Uvođenje modela koji pomažu pacijentu da razumije trenutne osjećaje nevolje
• Uvođenje modela određene simptomatologije (npr. glasovi, iluzije, tjeskoba, itd.)
• Razumijevanje pojave problema: model stres-ranjivosti
• Konstruiranje povijesnih formulacija za razumijevanje razvoja problema i
ranjivost
U razvoju formulacije, terapeuti uzimaju u obzir ciljeve pacijenta, njegove potrebe za

informacije, pacijentovi prioriteti u tom trenutku, pacijentov stadij liječenja i pacijentove kognitivne sposobnosti
nedostatke i ograničenja.
U CBTp, terapeuti imaju sljedeći pristup u razvoju formulacije:
• Pitajte pacijenta o njegovoj ili njezinoj formulaciji.
• Dajte informacije i ideje malo po malo i prije toga pričekajte pacijentovu reakciju
postupak.
• Pokušajte izraziti ideje jezikom (i dijagramima) koji bi pacijentu bio lak
razumjeti -- koristiti svoje vlastite izraze i izbjegavati izraze na koje se pacijent protivi.
• Prenesite da je sve rečeno otvoreno za pregovore.
Zajedno s pacijentom procijenite učinkovitost formulacije.
A3.4. Ciljevi: Tijek liječenja za CBTp temelji se na ciljevima pacijenta, koje oni

identificirati u suradnji s terapeutom na temelju njihove liste problema. Ciljevi se generiraju u
početnoj fazi liječenja i može se vratiti tijekom terapije kao
ispunjavaju se određeni ciljevi i javljaju se nove potrebe i problemi. Identifikacija cilja dolazi od postavljanja
kako općih tako i posebnih ciljeva. Problemi su negativni, postoje u prošlosti i budućnosti, i jesu
obično generalizirani, dok bi ciljevi trebali biti pozitivni, temeljeni na budućnost i vrlo
specifično. Ovi ciljevi mogu biti kratkoročni, srednjoročni ili dugoročni, ali moraju biti specifični,
mjerljiv, ostvariv, realan i vremenski ograničen. Važno je napomenuti da pacijent može
identificirati ciljeve koji se čine nerealnim ili u suprotnosti s terapeutovim idejama o tijeku liječenja.
U ovom slučaju, terapeut bi trebao raditi na oblikovanju ciljeva pacijenta na takav način da oni budu
izvedivo. Opet, krajnji cilj je smanjiti tjeskobu i invaliditet pacijenta uzrokovan psihotikom
simptoma. U ocrtavanju ciljeva terapeut bi trebao koristiti tehnike navedene u Identificiranju
Problemska tehnika, odjeljak A3.2.b.
12
Stranica 13
A3.5. Intervencije: Odabrane intervencije temeljit će se na pacijentovim ciljevima i slučaju

formulacija. Često će formulacija slučaja istaknuti niz različitih točaka intervencije,
kao što je rad s pacijentom na prepoznavanju i smanjenju okidača; pomoć pacijentu u prikupljanju dokaza
za i protiv raznih uvjerenja; postavljanje testiranja stvarnosti i eksperimenata ponašanja; pružanje
obrazovanje o kognitivnim distorzijama; poučavanje vještina zaključivanja; i rad na temeljnim uvjerenjima i
automatske misli. Intervencije se uvijek trebaju primjenjivati u kontekstu terapije
odnos te prema pacijentovom tempu i razini udobnosti. Predlažući eksperiment ponašanja ili
osporavanje uvjerenja bez prethodnog razvijanja odnosa i pokazivanja da je pacijentovo
razumijevanje događaja i situacija ima smisla s obzirom na trenutne informacije malo je vjerojatno
biti uspješan i može uzrokovati da se pacijent osjeća obrambeno. Iako je CBTp strukturiran
intervencije, CBTp terapeut ostaje fleksibilan i također može pomoći pacijentu s ne-
zadaci povezani s terapijom koji se odnose na veće ciljeve i poboljšavaju kvalitetu života, kao što je dovršavanje
zahtjev za stanovanje uz podršku ili sređivanje životopisa. Ukupna uloga terapeuta u
CBTp je stvoriti savez, pustiti pacijenta da vodi proces, postaviti ciljeve liječenja, promovirati
domaća zadaća, ponuditi strukturu, razumjeti pacijentova uvjerenja, zaštititi i povećati samopoštovanje,
i pomoći pacijentu da otkrije svoj najbolji način suočavanja. CBTp terapeut izbjegava
nametanje vlastitog viđenja, djelovanje kao stručnjak, minimiziranje pacijentovog iskustva i bivanje
interpretativni ili nedosljedni.
A3.6. Rad s relapsom: Rad s relapsom osigurava da se pacijent može osjećati razumno samopouzdano
njihovu sposobnost korištenja vještina i tehnika kako bi se osiguralo upravljanje psihotičnim simptomima. The
terapeut počinje procjenom prethodnih recidiva(a), koji mogu uključivati sljedeće
razmatranja:
• Koji je oblik, sadržaj i trajanje prethodnih recidiva
• Što su prethodnici prethodnog recidiva?
• Kako pacijenti ocjenjuju ovo iskustvo?
• Kakav je utjecaj prethodnog recidiva?
Kada procjenjuje ove čimbenike, terapeut također treba uzeti u obzir procjenu pacijenta
najnovijeg recidiva. Što je uzrokovalo? Kako i u kojoj mjeri je pacijent mogao
kontrolirati recidiv? Postoje li neki aspekti recidiva koje pacijent smatra uzbudljivim ili korisnim
(npr. uživali u osjećaju pronalaženja svjetskih odgovora, lijepim halucinacijama, uvjerenju
da imaju posebne talente)?
Zatim, terapeut procjenjuje sve rane znakove upozorenja i događaje koji pokreću recidiv.
Oni mogu uvesti primjere ranih znakova upozorenja kako bi pomogli pacijentu odrediti tipične
vremenski okvir recidiva. Terapeut također može potaknuti pacijenta da pregleda sve promjene u
njihove misli, percepcije, emocije i ponašanja koja su prethodila najnovijem recidivu.
Također se mogu pokušati prisjetiti bilo kojeg događaja koji je možda pokrenuo nedavni
recidiv.
Na kraju, terapeut procjenjuje pacijentove kognicije recidiva. Identificiranje spoznaja
koji se odnose na recidiv pomoći će u razvoju plana za prevenciju recidiva. Pacijentova
poznavanje procesa u kojem dolazi do recidiva, kao i njihove misli, pretpostavke i
sva su uvjerenja o recidivu povezana s kognitivnom osnovom plana prevencije recidiva.
13
stranica 14
Cilj terapeuta je raditi s pacijentom na razvijanju zajedničkog psihološkog razumijevanja

njihovog profila recidiva. Formulacija uključuje:
• Kontekst i okidači recidiva
• Rani znakovi upozorenja, suptilne emocionalne promjene
• Priroda/karakteristike recidiva
• Pacijentove procjene relapsa, učinak procjena
• Zajedničke značajke između recidiva i opće ranjivosti i kako mogu
odigrati u kontekstu pacijentovih životnih iskustava
• Područja za intervencije za prevenciju recidiva
• Obrazloženje za plan prevencije recidiva
Intervencije za prevenciju recidiva formulirane su u nekoliko koraka. Nakon procjene za

relapsa i osmišljavanjem formulacije, terapeut razvija individualno odgovarajući relaps
strategije prevencije (akcijski plan) na temelju formulacije. Zatim, CBT tehnike su
upotrijebljena za izazivanje i preispitivanje neprilagođene kognicije oko recidiva. Dalje,
terapeut pregledava pacijentovo trenutno korištenje strategija samoregulacije i izrađuje plan koji
nastavljaju koristiti učinkovite ako zatrebaju u budućnosti. Zatim, terapeut razgovara sa
pacijent kako pratiti znakove upozorenja ili tko bi ih mogao pratiti. Na kraju, terapeut
raspravlja o poteškoćama u provedbi plana i surađuje s pacijentom na njihovom rješavanju
sve probleme koje bi mogli predvidjeti.
14
Stranica 15
B. Rad sa zabludama
Deluzije su glavni simptom shizofrenije. Prema definiciji DSM-IV, zablude

lažna su uvjerenja temeljena na netočnim zaključcima koji su čvrsto utemeljeni unatoč dokazima
suprotno i nije prihvaćeno od drugih ljudi unutar iste kulture. Prema DMS-5,
iluzije su fiksna uvjerenja koja se ne mogu promijeniti u svjetlu proturječnih dokaza. The
ponekad je teško napraviti razliku između zablude i čvrsto utemeljene ideje
dijelom ovisi o stupnju uvjerenja s kojim se drži uvjerenje unatoč jasnim ili
razumne kontradiktorne dokaze o njegovoj istinitosti. Zablude se smatraju bizarnima ako
očito su nevjerojatni, nisu razumljivi vršnjacima iste kulture i ne proizlaze iz
obična životna iskustva.
B1. Razumijevanje zabluda
Karl Jaspers, jedna od ključnih osoba u istraživanju psihoze, postavio je teoriju da je zabluda a
kombinacija osjetilnog iskustva i implicitnog značenja te je neshvatljiva zbog svoje
podrijetlo u izravnom iskustvu novog značenja. To je također dovelo do uvjerenja da su zablude
nemoguće raditi jer ih ne možemo razumjeti (Jaspers, 1963). Zablude mogu biti
nedostatci percepcije ili rasuđivanja i predrasude zbog kojih pojedinac pogrešno razumije što jest
događa u svijetu (Bental, 1994; Frith, 1992; Blackwood et al., 2001) . Oni također mogu biti
motivirana uvjerenja koja služe nekoj intra-psihičkoj funkciji: paranoidna zabluda može biti proizvod
složene procese obrane od negativnih shema i radi zaštite samopoštovanja
(Chadwick i sur., 1996; Taylor i Kinderman, 2002) (Faught i Parkinson, 1979 ). Drugi način za
percipirati zablude je složeno ponašanje koje doprinosi formiranju i održavanju uvjerenja:
izolacija, izbjegavanje, nedijeljenje osjećaja i iskustava (Freeman i sur., 2005; 2001) .
Novije razumijevanje zabluda bilo je pozitivnije: Maher je to ustvrdio
nemoguća objašnjenja općenito su prilično česta, a zablude su pokušaji stvaranja
osjećaj abnormalnih iskustava (Maher, 1974) (Maher, 1988). U biti, Maher je tvrdio da a
Sposobnost zabludjele osobe da primijeni logiku na svoje iskustvo savršeno je funkcionalna – njihova
iskustva se ne mogu drugačije objasniti. Doista, čarobna objašnjenja za vanjske
fenomeni su također prilično česti, što dokazuje jedna anketa koja je pokazala preko 25% od
ispitanici vjeruju u duhove, preko 50% vjeruje u proricanje budućnosti, preko 50%
vjerovali su u telepatiju, više od 60% vjerovalo je u Boga, a preko 85% vjerovalo je u anđele (Gallup &
Jones, 1989) Dakle, nelogična objašnjenja sama po sebi ne ukazuju na obmane, već na određene
kognitivni mehanizmi u pozadini takvih uvjerenja mogu ukazivati na zablude.
Konačno, najnoviji napredak u proučavanju zabluda došao je s primjenom
kognicije do razumijevanja uloge pristranosti pozornosti, atribucije i rasuđivanja
(Richard P. Bentall, 1992; Freeman & Garety, 2003) (Garety, 1989). Kognitivni procesi (ili
kognitivne predrasude) koje mogu biti povezane s formiranjem i održavanjem zabludnih uvjerenja
uključuju: sklonost preranim zaključcima; emocionalno rasuđivanje; smanjena fleksibilnost uvjerenja;
negativna uvjerenja o sebi; teorija mentalnih deficita; tendencija da se vanjsko učini osobnim
atribucije za negativne događaje; selektivna pozornost na prijetnju.
15
Stranica 16
B2. Rad sa zabludama
Kad radi s pacijentima koji pokazuju deluzije, terapeut će se možda morati usredotočiti na
rad s kognitivnim predrasudama prije rada s deluzijskim sadržajem. U kontekstu
terapijskog odnosa mogu se koristiti sljedeće tehnike:
B2.a. Zabluda–specifična procjena uvjerenja: U procjeni uvjerenja, sveobuhvatna

mora se postići razumijevanje pacijentove strukture uvjerenja , uključujući:
● Sadržaj
● Uvjerenje
● Preokupacija
● Uznemirenost (emocionalni utjecaj)
● Utjecaj na ponašanje (sigurnosna ponašanja)
● Trenutni okidači
● Početna formacija
● Pozitivne i negativne posljedice
● Trenutne strategije suočavanja
B2.b. Formulacija : Nakon procjene uvjerenja, formulacija se mora napraviti u suradnji

s pacijentom. Razlozi za prilagodbu uvjerenja moraju se odvagnuti u odnosu na razloge za
održavanje uvjerenja, što će pomoći u izgradnji temelja iz kojih će se vjerovanje osporiti.
Slika 4. Primjer formulacije zabluda
B2.c. Ponovna procjena uvjerenja : Ovdje je bitno pomoći pojedincu da pregleda dokaze koje ima
predstavljeni. Počnite s dokazima za zablude na svakodnevnoj bazi. Može biti od pomoći ponuditi
alternativna objašnjenja za pacijentova uvjerenja, te nježno ukazati na nedosljednosti i
zablude u pacijentovoj strukturi uvjerenja. Alternativno objašnjenje može istaknuti
terapeuta ili izmamljene od pacijenta. Kroz ovaj proces suradnje terapeut
16
Stranica 17
potiče pacijenta da u svjetlu odvagne zabludna uvjerenja i alternativna tumačenja

dostupnih dokaza. Zapamtite da je zabluda reakcija na zbunjujuće ili prijetnje
iskustva, pa iz toga slijedi da bi pacijent pokušao pronaći smisao kada bi bio uplašen,
tjeskobni ili zbunjeni. Ponuda alternativnih objašnjenja može smanjiti te osjećaje.
B2.d. Testiranje stvarnosti: Potaknite pacijenta da se uključi u određena ponašanja za

u svrhu testiranja valjanosti njenog/njegovog uvjerenja. Napravite predviđanja o vanjskim događajima tako da
ishod ovih događaja mogao bi poslužiti kao testovi tih predviđanja. Terapeut će razviti
eksperimentirati u suradnji s pacijentom. Sljedeća pitanja treba razmotriti kada
osmišljavanje eksperimenta.
● Koju misao trebate ispitati?
● Koji bi bio dobar način da saznate ono što trebate znati?
● Koje su točno informacije potrebne?
● Kako se to može izmjeriti?
Nakon eksperimenta:
● Kako se ishod odnosi na izvornu misao?
● Koliko sada vjerujete toj misli?
● U kojoj su mjeri vaša izvorna predviđanja potvrđena ili opovrgnuta?
● Na temelju eksperimenta, koji je najrealniji i najkorisniji pogled na
situacija?
―3 C's‖ je jedan od načina da naučite pacijente da sami počnu prakticirati testiranje stvarnosti. An
pregled procesa nalazi se u nastavku.
Uhvati se:
• Što je automatska misao?
• Što vam je prolazilo kroz glavu?
• Pomaže li mi ova misao postići moj cilj?
Provjerite :
• Kako ste se zbog toga osjećali/radili?
• Koji su dokazi za/protiv?
• Što biste rekli prijatelju s tom mišlju?

• Je li ovo greška u razmišljanju (npr. „prebrzo zaključivanje“; „sve ili nitko“)?
Promijeni ga:
• Što je alternativa? Druga mogućnost?
• Možete li misliti još nešto o tome?
• Pomaže li vam nova misao da postignete svoj cilj?
B2.e. Verbalni izazovi zabluda: u CBTp-u, kliničari verbalno izazivaju pacijentove

zablude na nježan i nezastrašujući način. Terapeut može nježno istaknuti
nedosljednosti u pacijentovom sustavu vjerovanja i zatim izazvati alternativna tumačenja
dokaz. Ako je potrebno, terapeut također može nježno ponuditi alternativna objašnjenja. Terapeut
17
Stranica 18
zatim potiče pacijenta da odvagne zabludna uvjerenja i alternativna uvjerenja u svjetlo

postojećih dokaza.
B2.f. Normaliziranje kognitivnih procesa: pomoći pacijentima da shvate smisao i nose se s tim

deluzije, terapeut treba prenijeti da je deluzija reakcija na zagonetno ili
prijeteće iskustvo, poput slušanja glasa ili panike. Terapeut prikazuje zabludu kao
razuman pokušaj pronalaženja smisla kada je pacijent bio uplašen ili tjeskoban, i ističe
da je u trenutku djelovao na smanjenje osjećaja zbunjenosti i osjećaja straha.
C. Rad s halucinacijama
Halucinacija se događa kada ljudi čuju, namirišu, osjete ili vide nešto – ali to ne postoji
bilo što (ili bilo tko) koji zapravo postoji da to objasni. Unatoč tome što je ključna značajka
shizofrenija, halucinacije nisu jedinstvene za shizofreniju i identificirane su kod domaćina
drugih bolesnih stanja kao što su alkoholizam, moždani udar, epilepsija, sifilis, AIDS demencija, prehrambena
nedostatak, i više. Stoga su istraživači zaključili da halucinacije najvjerojatnije proizlaze iz
kapacitet latentan u normalnom mozgu, široko rasprostranjen u općoj populaciji.
C2. Fenomenologija glasovnog sluha
Najčešća vrsta halucinacija među oboljelima od shizofrenije je slušna verbalna

halucinacije (AVH), pri čemu oko 53% oboljelih čuje glasove (Landmark, Merskey,
Cernovsky i Helmes, 1990). Unatoč velikoj prevalenciji među pacijentima sa shizofrenijom, glas-
sluh nemaju samo osobe sa shizofrenijom. Oko 2-5% od općeg
stanovništvo čuje glasove. (Tien, 1991.) Većini onih koji dožive AVH, glasovi zvuče stvarno i
Čini se da dolaze izvan tijela pojedinca, iako ih drugi ljudi ne mogu čuti.
Neki oni koji čuju glasove mogu ih čuti na različitim mjestima ili ih mogu čuti kako dolaze od a
određeni objekt, kao što je televizor. Za druge, glasovi mogu izravno razgovarati s osobom ili oni
mogu međusobno razgovarati o nekoj osobi, kao da osoba koja čuje glas čuje razgovor.
Konačno, glasovi mogu biti ugodni, ali su često grubi, kritični, uvredljivi ili iritantni. Za mnoge glas-
slušatelja, AVH može postati prevladavajući aspekt nečijeg života, ali može uzrokovati različite količine
nevolja ovisno o pojedincu. Razni kognitivni procesi mogu objasniti
prevalencija AVH. Prvo, AVH se može promatrati kao verbalne misli unutarnjeg govora, izvana
pripisanih mentalnih događaja (Gallagher, Dinan i Baker, 1994; LN Gould, 1948; Inouye i
Shimizu, 1970). Dalje, pogrešna atribucija nametljivih misli može utjecati na AVH, jer one to i jesu
nekompatibilno s meta-kognitivnim uvjerenjima (Morrison, 1995). Konačno, AVH se može pripisati
neuspjeh praćenja izvora (vještina identificiranja izvora iskustva) (RP Bentall,
1990).
Sljedeći statistički podaci mogu se podijeliti s pacijentima kako bi se normalizirao sluh glasa (Nayani &
David, 1996.)
• Broj: 66% ljudi čuje više od 1 glasa
• Timbar: 57% gomile govore; 34% muškaraca srednjih godina; 10% mlađih odraslih žena
• Naglasak: 71% glasova ima drugačiji naglasak od onoga koji sluša
18
Stranica 19
• Klasa: 30% ljudi iz više klase čuje glasove, 17% ljudi iz srednje klase čuje glasove,
a 11% ljudi niže klase čuje glasove
• Identitet: 15% zabludnog identiteta; 46% stvarnih ljudi
• Uznemirenost: 47% pojedinaca je ozbiljno uznemireno zbog glasova, a 53% doživljava
umjerena do nikakva tegoba
• Ponavljanje: 68% ljudi doživljava ponavljanje istih glasova
• Savjest: 46% ljudi reklo je da su 'glasovi' zamijenili 'glas savjesti'
• 68% je prijavilo uvredljive glasove 25% odobrava
• 70% pacijenata započelo je dijalog kao odgovor na glasovne prosudbe
• 50% je izjavilo da 'glasovi' postavljaju pitanja.
• Svi osim nekoliko pacijenata izjavili su da su dobili odgovore na svoja pitanja.
• 47% je čulo 'glasove' koji im govore nešto što već nisu znali
C3. Rad s glasovima u CBTp

U CBTp-u cilj je raditi s distresom uzrokovanim glasovima istraživanjem uvjerenja o glasovima.
Kao što je pokazalo istraživanje Chadwicka i Birchwooda (1994), glasovi sami po sebi ne uzrokuju
nevolja. Umjesto toga, prisutnost glasova utječe na vjerovanja u vezi s glasovima, što zauzvrat
izazvati nevolju (Chadwick i Birchwood, 1994). Istraživanja su pokazala da procjene glasova
jači su prediktori nevolje i reakcije na glasove od učestalosti i ozbiljnosti
iskustva slušanja glasa. Vjerovanja o svemoći glasova povezana su s nevoljom i
uvjerenja o zlonamjernosti glasova povezana su s otporom na liječenje (Emmanuelle Peters,
Sally Williams, Michael Cooke i Elizabeth Kuipers, 2006).
U radu s pacijentima koji doživljavaju halucinacije, jasno razumijevanje
mora se utvrditi nevolja uzrokovana halucinacijama. Koristeći ABC model spoznaje,
terapeut počinje s posljedicom (C), zatim se vraća na aktiviranje događaja (A), zatim
istražuje uvjerenje (B). Tijekom ovog procesa treba uzeti u obzir sljedeće:
Kada rade s halucinacijama, terapeuti i pacijenti surađuju kako bi:
• Nježno preispitajte uvjerenja o glasovima
• Utvrdite identitet glasova (zlonamjerni ili dobronamjerni)
• Razumjeti snagu glasova
• Naučite kako kontrolirati glasove
• Prepoznajte otpor ili pokornost glasovima
• Otkrijte podrijetlo glasova
o Jedan od načina da to učinite je kroz testiranje stvarnosti (npr. pitajte mogu li ih drugi čuti,
snimati ih na vrpcu itd.)
U nastavku su navedeni aspekti terapijskog procesa u radu s halucinacijama u CBTp.
3C.a. Utvrditi jesu li halucinacije uznemirujuće : Cilj rješavanja

Halucinacije je raditi na uvjerenjima koja nisu ispravna, nisu produktivna i nisu prilagodljiva. Jednom
identificirana, terapeut će pokušati raditi s tim uvjerenjima kako bi, nadamo se, promijenio izvorna
misao. Stoga je bitno razumjeti sve o glasovima - ponašanju
(otpor nasuprot pristajanju na glasove), emocionalni (razina nevolje) i utjecajni (na
funkcioniranje) aspekti halucinacije.
19
Stranica 20
3C.b. Razjasnite prirodu glasova/vizija : Procijenite halucinacije radi informacija o

frekvencija, glasnoća, sadržaj, broj i mjesto. Pitajte pacijenta o mogućim vizijama
imali.
3C.d. Pregledajte uvjerenja o fokusu i podrijetlu halucinacija : Okidači a

mora se identificirati halucinacija. Na primjer, okolinski (gdje, kada), unutarnji (anksioznost),
uzrok/podrijetlo (što ih uzrokuje? Odakle dolaze?). Zatim, priroda glasova
moraju se odrediti: Identitet (tko su oni? Jesu li korisni ili štetni?), moć (koliko su moćni
jesu li?), kontrola (koliku kontrolu osoba ima nad glasovima?)
3C.e. Uvedite alternative "normaliziranja": Istraživanja podupiru ideju da
halucinacije se javljaju u drugim
dijagnoze pa čak i unutar
an inače zdrav
populacija. Terapeut
treba prenijeti poruku
da to je moguće do
doživjeti glasove i dalje
voditi normalan, produktivan,
i sretan život. Normaliziranje
iskustvo pacijenta
može uključivati pozivanje na
poznat i uspješan
ljudi kao što je Anthony
Hopkins. Takvi primjeri
potencijalno može pobuditi nadu
Slika 5. Elyn Saks (lijevo), profesorica prava na Pravnom fakultetu Gould; gospodine
i uvjeravanje za Anthony Hopkins (desno), glumac nagrađen Oscarom. Oba su glas-
buduća dobrobit pacijenta. slušatelji.
3C.d. Cilj je pomoći u prikladnoj atribuciji glasova : Ako su procijenjeni glasovi

za koje se pokazalo da su povezani s tjeskobom ili depresivnim raspoloženjem, tehnike za tjeskobu i depresiju
prvo treba koristiti za ciljanje povezanih simptoma. Ako pacijent pogrešno atribuira dvosmislene
podražaje kao što je buka izvana kao glasovi i ima uznemirujuća uvjerenja o tom iskustvu,
terapeut bi trebao istražiti kognitivna objašnjenja i dokaze koristeći CBT intervencije.
3C.e. Ispitajte sadržaj glasova / vizija : Može li se prikazati sadržaj glasova

biti neistinit (npr. je li strpljiv uvijek loša osoba)? Lažu li glasovi? Kao u radu s mišlju
poremećaja (vidi dolje), terapeut mora prikupiti kontekstualne dokaze kako bi ispitao uvjerenja, strahove,
i što znači temeljne halucinacije.
3C.f. Poboljšanje suočavanja: Terapeut bi trebao raditi s pacijentom kako bi poboljšao postojeće

strategije suočavanja i pronalaženje novih tehnika. Neki primjeri strategija suočavanja s sluhom
halucinacije uključuju: samonadzor (uočavanje okidača), upravljanje tjeskobom i distrakciju
(razgovor s nekim, slušanje glazbe, odlazak u šetnju). Druga tehnika suočavanja je fokusiranje .
Prilikom fokusiranja, pojedinac će se usredotočiti na kognitivne distorzije, o kojima se radi o neprilagodljivim uvjerenjima
20
Stranica 21
glasove i pokušajte na njih odgovoriti racionalno. Mogli su i racionalno reagirati na glas

sadržaj ako je negativan i pokušati odbaciti glasove, a zatim navesti dokaze u prilog tome
glasovnog sadržaja i protiv glasovnog sadržaja. Kada se vježba deset minuta u određeno vrijeme
svakoga dana pokazalo se da ova intervencija smanjuje bol. Neki drugi aspekti
fokusiranje uključuje podsjećanje da nitko drugi ne može čuti glas(ove) i davanje glasova
deset minuta svaki dan. Terapeut bi trebao biti svjestan da suočavanje možda neće biti učinkovito
ako i kada (1) glasovi imaju jasno značenje ili predstavljaju dugotrajnu vezu i (2)
suočavanje sa sukobima sa središnjim uvjerenjima (glasovi imaju zlonamjernu moć, vjerska uvjerenja).
D. Grupne intervencije deluzija i halucinacija
Razvijen je niz CBTp grupnih priručnika za liječenje različitih

simptomi psihoze. Istraživanja su pokazala da grupa CBTp može rezultirati: smanjenjem
negativni simptomi (Andres, Pfammatter, Garst, Teschner i Brenner, 2000.) (Johns i sur.,
2002;); smanjena komorbidna socijalna anksioznost i izbjegavanje, kao i poboljšano raspoloženje i kvaliteta
života (Halperin i sur., 2000.); smanjeni pozitivni simptomi i povećano suočavanje (Lecomte,
1999; 2006); poboljšanje simptoma i niža stopa recidiva (Bechdolf i sur., 2004.);
smanjeni osjećaji beznađa i smanjene stope niskog samopoštovanja (Barrowclough i sur.,
2006); i smanjenje ozbiljnosti deluzija, uvjerenja u deluzije i promjena u kognitivnim sposobnostima
pristranosti usmjerene na liječenje (Y Landa, Silverstein, Schwartz i Savitz, 2006.). Postoji nekoliko
moguće koristi grupnih CBTp intervencija. Grupe mogu: (1) smanjiti izolaciju i pružiti
podrška; (2) pomoći u normalizaciji iskustava pacijenata; (3) pružiti jedinstvene mogućnosti učenja; (4)
pomoći pacijentima da lakše prepoznaju pogreške u razmišljanju drugih i uče iz njih;
(5) omogućiti pacijentima da daju povratne informacije jedni drugima; i (6) omogućiti primanje više pacijenata
liječenje. Sljedeći modeli testirani su u kliničkim ispitivanjima:
• Grupna KBT za slušne halucinacije (Chadwick, Sambrooke, Rasch i Davies, 2000.;
Wykes, Parr i Landau, 1999.)
• Grupna KBT za negativne simptome (Andres i sur., 2000.) (Johns, 2002.)
• Grupni trening kognitivnih društvenih vještina za starije odrasle osobe (McQuaid, (2000.))
• Grupna KBT za pacijente s prvom epizodom (Lecomte i sur., 2007.)
• Grupna KBT za zablude (Y Landa i sur., 2006.)
• Obiteljska i grupna KBT za mlade s rizikom od paranoje (Y. Landa i sur., 2016.)
D1. Odabir pacijenata za CBTp skupine
Prilikom odabira bolesnika za CBTp skupine potrebno je uzeti u obzir sljedeće:

• Ciljajte specifične domene za liječenje i regrutirajte pacijente s potrebama u ciljnom području (npr
paranoja)
• Povećajte razinu zajedničkog iskustva pacijenata (npr. ista faza bolesti)
• Minimizirajte heterogenost u kognitivnim sposobnostima
• Protuteža motiviranim i nemotiviranim pojedincima
Primarni kriterij isključenja za CBTp skupine je kada pacijenti ne žele biti u skupini.
Ovisno o terapeutu i grupnom modelu, mogu se primijeniti drugi kriteriji isključenja, kao što je
agresivno ponašanje ili uporaba aktivnih tvari.
21
Stranica 22
E. Rad s poremećajem mišljenja i negativnim simptomima
E1. Rad s poremećajem mišljenja
Kognitivni model poremećaja mišljenja središnji je za stavove u liječenju CBTp-om

poremećaj, i pretpostavlja da bi komunikacijski poremećaj mogao biti prikladniji naziv za taj fenomen.
Istraživanja pokazuju da pacijenti s poremećajem mišljenja nisu uvijek poremećeni. U jednoj studiji,
pacijenti su retrospektivno zamoljeni da objasne odlomke govora s poremećajem mišljenja, i
često su mogli objasniti svoje kognitivne procese (Harrow & Prosen, 1979) . U drugoj studiji,
Utvrđeno je da su pacijenti nesuvisliji kada razgovaraju o emocionalno važnim temama (Tai,
Haddock i Bentall, 2004). Ovo istraživanje implicira da bi to mogao biti jezik, a ne
misaoni proces koji je idiosinkratičan. Stoga je posao terapeuta pomoći pacijentu identificirati i
verbaliziraju svoja iskustva. U rješavanju poremećaja mišljenja, imperativ je pokazati a
želja za razumijevanjem pacijenta. Kada se pacijenti pojave kao poremećaji mišljenja, rade dalje
komunikacija može biti prvi korak u terapijskom procesu prije formulacije
razvijena. Najprije se mora utvrditi sljedeće: Je li emocionalni poremećaj značajan
obilježje poremećene misli? To se može procijeniti bilježenjem poremećaja mišljenja
pogoršava se kada se raspravlja o emocionalno istaknutim temama. Dalje, može li biti poremećaj mišljenja
povezano sa zlouporabom supstanci? Halucinogeni su u korelaciji s povećanom brzinom govora i
distraktibilnost, koja može oponašati ili pojačati tipične karakteristike poremećaja mišljenja. Konačno,
kakav je stil razgovora pacijenta ? Na primjer, grandioznost može biti povezana s
određene govorne obrasce, tj. ―Jedinstven sam i govorim hiperinteligentnim jezikom. Samo vidi hoćeš li
može me razumjeti«. Nakon procjene ovih čimbenika, komunikacija se tada može razjasniti. The
Slijede smjernice za razmatranje pri razjašnjavanju komunikacije mišlju
poremećen pacijent.
Slušajte : Budite nedirektivni, a zatim strukturirani. Omogućite osobi da izrazi svoje stajalište. Veza
ključne riječi i osvrnite se kako biste napravili obrazloženu pretpostavku na temelju konteksta koji ima
pružena. Ako je tok razgovora nerazumljiv, potražite teme.
● Primjer : ―ona je umrla‖ ―Nesreća‖ ―Bolno‖
● ―Misliš na svoju majku?‖
● ―Mislite li na nesreću koja vam se dogodila?‖
Pojasnite : pitajte za značenje neologizama, metafore. Navedite moguće alternativne riječi koje
može pomoći u boljem razumijevanju konteksta ili emocija. Na primjer, ako pacijent koristi
riječ ―razdvajanje‖ govoreći: ―Ne razumijem stvarno što mislite pod ‗razdvajanje‖, ali je
zvuči neugodno," a onda kasnije, kada postane jasno, "Vidim - misliš razočaravajuće."
Zatvorena pitanja ("da" ili "ne"): Prvo možete početi sa zatvorenim pitanjima kako biste
sakupite početni kontekst, a zatim nastavite s otvorenijim pitanjima kada razgovor napreduje.
Zadržite strpljenja na temi prekidanjem : Preusmjerite razgovor tražeći pojašnjenje

na kontekstu koji je već dat.
● Primjer : ―...Sačekaj malo... da vidimo jesam li razumio što si rekao
tvoja zabrinutost u vezi s FBI-em... Oprosti ako sam danas malo spor."
Ako se daljnje pojašnjenje ne pokaže uspješnim, možda će biti potrebno krenuti dalje i vratiti se na
tema kasnije. Ako pitanja nisu dobrodošla, terapeut će možda morati jednostavno sjediti s
strpljiv i slušaj.
22
Stranica 23
E2. Rad s negativnim simptomima:
U pristupu Kingdona i Turkingtona pacijentima s negativnim simptomima terapeut

moraju shvatiti da neće moći izbaciti pacijente iz negativnih simptoma, ali mogu
umjesto toga moći im otvoriti vrata (DG Kingdon & Turkington, 2005). Dakle, negativno
simptome treba procijeniti radi moguće povezanosti s drugim simptomima povezanim s
shizofrenija (sekundarni simptomi) kao što su pozitivni simptomi (deluzije i halucinacije),
anksioznost, depresija ili nuspojave lijekova. Pacijent se također može pojaviti s
negativni simptomi zbog straha od recidiva ili izbjegavanja pretjerane stimulacije. Ako je negativan
simptomi su sekundarni, terapeut treba raditi s depresijom i anksioznošću, raditi s
pozitivne simptome ili razgovarati o prevenciji recidiva.
U radu s negativnim simptomima imperativ je da terapeut bude empatičan, izgrađujući

na smislenom angažmanu i identificiranju mogućih motivatora za klijenta koji će pomoći „otvoriti
vrata' za njih. Postavljanje ciljeva sada može postati nezgodno; pacijent bi mogao postaviti visoke standarde za
sebe i zatim se obeshrabriti kada ciljevi nisu ispunjeni. Kako bi se izbjeglo
moguće frustracije i obeshrabrenja, važno je da terapeut uspostavi pritisak
područja, raditi na postavljanju realnih ciljeva, identificirati kognitivne distorzije, prihvaćati fleksibilnost i
suočavanje s neuspjesima.
E2.a. Intervencije za negativne simptome: U razvoju intervencije za negativne

simptoma, CBTp se usredotočuje na izgradnju smislenog angažmana, identificiranje motiviranja
čimbenici, balansiranje između prihvaćanja i pritiska za promjenom te smanjenje pritiska i
neposredna očekivanja. U CBTp-u, ako su negativni simptomi sekundarni, tada će to učiniti terapeuti
23
Stranica 24
usredotočite se na primarne probleme (npr. depresiju, anksioznost, pozitivne simptome i recidiv

preventivne intervencije). Osim toga, ako je premorbidni razvoj loš, terapeuti i
pacijenti rade na razvoju vještina (socijalnih, kućanskih, radnih, itd.) i motivatora. I ako
premorbidni razvoj je dobar, tada terapeuti i pacijenti rade na smanjenju neposrednog
pritisaka i očekivanja te potrebno vrijeme za oporavak. Negativni simptomi također mogu biti posljedica
negativne spoznaje o aktivnostima. Ako postoji nisko očekivanje zadovoljstva, terapeut može
rasporedite smislenu aktivnost, postavite očekivanu ocjenu zadovoljstva, identificirajte kognitivnu distorziju,
razmotrite, alternativne dokaze, zadržite ocjene zadovoljstva i upotrijebite povratne informacije za nisko pomicanje
očekivanja kako se pojavljuju. Ako postoji nisko očekivanje zbog „visokih troškova,” pacijent je najvjerojatnije
uočavanje visokih osobnih troškova uloženog truda („Nije vrijedno truda“). U ovom slučaju, to
bit će važno da terapeut pregleda realne ciljeve, identificira kognitivna iskrivljenja, razmotri
alternativne dokaze, pripremiti alternativnu uravnoteženu intervenciju, držati ocjene zadovoljstva i koristiti
povratne informacije za promjenu niskih očekivanja. Pacijenti s psihozom također mogu imati nisko očekivano trajanje
do stigme. U tom slučaju terapeut može pružiti trening asertivnosti, psihoedukaciju i
promovirati osobni kontakt.
SAŽETAK I PRIMJENE
CBTp se temelji na kognitivnom modelu i nije samo zbirka tehnika. U CBTp,

angažman s pacijentom smatra se primarnim. Tehnike kao što je normalizirajući pristup
(temeljeno na modelu ranjivosti na stres), nekonfrontirajući stil „Columbo“ nasuprot „Sherlocku“
Holmesov stil, ―Kolaborativni empirizam‖ (suradničko istraživanje različitih mogućnosti)
naglašeni su u CBTp. CBTp je liječenje usmjereno na cilj i vremenski ograničeno. Ciljevi u CBTp
strukturirani su oko ublažavanja stresa za pacijenta, davanja smisla psihotičnim simptomima,
istraživanje osobnog značenja simptoma i promicanje samoregulacije. Ciljevi su
Program CBTp u sustavu VA pruža najsuvremenije liječenje, unapređuje istraživanje,
i pruža obuku u CBTp. Konačni cilj je učiniti CBTp dostupnim velikom broju
veteran
24

Cognitive Behavioral Therapy For Psychosis (CBTP) An Introductory Manual For Clinicians

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Cognitive Behavioral Therapy For Psychosis (CBTP) An Introductory Manual For Clinicians

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

17. 12. 2022.

c.va.gov/visn2/docs/CBTp_Manual_VA_Yulia_Landa_2017.pdf. Google automatski izrađuje HTML verzije dokumenata dok

Cognitive Behavioral Therapy for

An Introductory Manual for Clinicians

Yulia Landa, PsyD, MS

Advanced Fellowship Director

II. Modules stranica 4

A. Overview of CBTp and Therapeutic Techniques Page 4

B. Working with Delusions Stranica 15

C. Working with Hallucinations Stranica 19

D. Group Intervention for Delusions and Voices Stranica 21

E. Working with Thought Disorder and Negative Stranica 22

III. Summary and Applications Stranica 24

IV. Further Readings Stranica 25

A. Pregled CBTp i terapijskih tehnika

A1. Povijest CBTp-a i trenutno stanje

Kognitivno bihevioralna terapija za psihozu

proučavati učinkovitost CBTp, a 1994. objavljeno je prvo kliničko ispitivanje CBTp

Tim za istraživanje ishoda pacijenata – ― osobe sa shizofrenijom koje imaju trajnu

A2. Teorijski modeli psihoze i KBTp

Za potrebe CBT-a, kognitivni proces može se pojednostaviti u akronim ―ABC‖

A je aktivirajući događaj - svako specifično, vidljivo iskustvo.

A3. Terapijski proces

Angažman : empatija, normaliziranje, rješavanje ambivalencije, & Columbo stil

Procjena : detaljno razumijevanje prve epizode, ABC model procjene, &

Formulacija : Informacije o trenutnim uvjerenjima i kako je pacijent do njih došao

Ciljevi : Ciljevi se temelje na pacijentovom popisu problema i formulaciji

Intervencije : Postavite odgovarajuće intervencije i procijenite učinkovitost (npr. stvarnost

Rad na povratku: spoznaje o povratku, procjena, osobni obrazac povratka i

• Kompletna provjera raspoloženja.

Tijekom seanse, terapeut:

Zatim, u završnim zapisnicima sjednice, govori se o sljedećim točkama:

Detaljnija objašnjenja svakog koraka u terapijskom procesu navedena su u nastavku.

A3.2. Procjena: Procjena je važan dio terapijskog procesa u CBTp, i

Primarni ciljevi u CBTp procjeni su:

A3.2.a. Procjena psihotičnih iskustava

A3.2.b. Prepoznavanje problema

Prepoznavanje problema - kako to učiniti

• Normaliziranje i vrednovanje određenih iskustava i pomaganje pacijentu da se osjeća sigurno

Slika 3. Model formulacije održavanja glasova

Formulacija je važna jer pomaže:

Postoje dvije vrste formulacija: “ovdje i sada” račun održavanja simptoma

U razvoju formulacije, terapeuti uzimaju u obzir ciljeve pacijenta, njegove potrebe za

A3.4. Ciljevi: Tijek liječenja za CBTp temelji se na ciljevima pacijenta, koje oni

A3.5. Intervencije: Odabrane intervencije temeljit će se na pacijentovim ciljevima i slučaju

Cilj terapeuta je raditi s pacijentom na razvijanju zajedničkog psihološkog razumijevanja

Intervencije za prevenciju recidiva formulirane su u nekoliko koraka. Nakon procjene za

Deluzije su glavni simptom shizofrenije. Prema definiciji DSM-IV, zablude

B1. Razumijevanje zabluda

B2. Rad sa zabludama

B2.a. Zabluda–specifična procjena uvjerenja: U procjeni uvjerenja, sveobuhvatna

B2.b. Formulacija : Nakon procjene uvjerenja, formulacija se mora napraviti u suradnji

Slika 4. Primjer formulacije zabluda

potiče pacijenta da u svjetlu odvagne zabludna uvjerenja i alternativna tumačenja

B2.d. Testiranje stvarnosti: Potaknite pacijenta da se uključi u određena ponašanja za

• Što biste rekli prijatelju s tom mišlju?

B2.e. Verbalni izazovi zabluda: u CBTp-u, kliničari verbalno izazivaju pacijentove

zatim potiče pacijenta da odvagne zabludna uvjerenja i alternativna uvjerenja u svjetlo

B2.f. Normaliziranje kognitivnih procesa: pomoći pacijentima da shvate smisao i nose se s tim

C2. Fenomenologija glasovnog sluha

Najčešća vrsta halucinacija među oboljelima od shizofrenije je slušna verbalna

C3. Rad s glasovima u CBTp

3C.a. Utvrditi jesu li halucinacije uznemirujuće : Cilj rješavanja