Medicinska etika

Urednici: Ana Borovečki, Marijan Klarica

Zagreb, 2021.

1
 POPIS AUTORA
Mirna Natalija Aničić, dr. med, Katedra za pedijatriju, Medicinski fakultet, Sveučilište u Zagrebu i
Klinika za pedijatriju, Klinički bolnički Centar Zagreb
Doc. dr. sc. Daniela Bandić Pavlović, dr. med., Katedra za anesteziologiju, reanimatologiju i
intenzivnu medicinu kirurških struka, Medicinski fakultet, Sveučilište u Zagrebu i Klinički bolnički
Centar Zagreb
Doc. dr. sc. Jelena Barilar Osmanović, dr. med., Katedra za farmakologiju, Medicinski fakultet,
Sveučilište u Zagrebu
Prof. dr. sc. Josip Begovac, dr. med. Katedra za infektologiju, Medicinski fakultet, Sveučilište u
Zagrebu i Klinika za infektivne bolesti „ Dr. Fran Mihaljević“
Sanja Belak Škugor, profesor psihologije, Klinika za infektivne bolesti „ Dr. Fran Mihaljević“
Prof. dr. sc. Ana Borovečki prof. filozofije i komparativne književnosti, Katedra za socijalnu medicinu i
organizaciju zdravstvene zaštite i Centar za palijativnu medicinu, medicinsku etiku i komunikacijske
vještine, Medicinski fakultet, Sveučilište u Zagrebu
Izv. prof. dr. sc. Marijana Braš, dr. med., Centar za palijativnu medicinu, medicinsku etiku i
komunikacijske vještine (CEPAMET) Medicinskoga fakulteta Sveučilišta u Zagrebu
Doc. dr. sc. Petrana Brečić, dr. med., Klinika za psihijatriju „Vrapče“
Prof. dr. sc. Floriana Bulić-Jakuš, Katedra za medicinsku biologiju, Medicinski fakultet, Sveučilište u
Zagrebu
Prof. dr. sc. Vladiana Crljen, dr. med, Hrvatski institut za istraživanje mozga i Katedra za fiziologiju,
Medicinski fakultet, Sveučilište u Zagrebu
Prim. Miran Cvitković, dr. med., Klinika za pedijatriju, Klinički bolnički Centar Zagreb, Hrvatska
liječnička komora
Dr. sc. Marko Ćurković, dr. med., Medicinski fakultet, Sveučilište u Zagrebu i Klinika za psihijatriju
„Vrapče“
Prof. dr. sc. Daniel Derežić, dr. med., Katedra za urologiju, Medicinski fakultet, Sveučilište u Zagrebu
Prof. dr. sc. Boris Filipović-Grčić, dr. med., Katedra za pedijatriju, Medicinski fakultet, Sveučilište u
Zagrebu i Klinika za pedijatriju, Klinički bolnički Centar Zagreb
Doc. dr. sc. Tvrtko Hudolin, dr. med, Katedra za urologiju, Medicinski fakultet, Sveučilište u Zagrebu i
Klinika za urologiju Klinički bolnički Centar Zagreb
Prof. dr. sc. Nataša Jovanov-Milošević, Katedra za medicinsku biologiju i Hrvatski institut za
istraživanje mozga, Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu
Doc. dr. sc. Josip Juras, dr. med., Katedra za ginekologiju i opstetriciju, Medicinski Fakultet,
Sveučilište u Zagrebu i Klinika za ženske bolesti i porode Klinički bolnički Centar Zagreb
Prof. dr. sc. Hrvoje Jurić, Katedra za etiku, Odsjek za filozofiju, Filozofski fakultet Sveučilišta u Zagrebu
Izv. prof. dr. sc. Ana Katušić Bojanac, Katedra za medicinsku biologiju, Medicinski fakultet, Sveučilište
u Zagrebu
Akademik Željko Kaštelan, dr. med. Katedra za urologiju, Medicinski fakultet, Sveučilište u Zagrebu i
Klinika za urologiju, Klinički bolnički Centar Zagreb
Prof. dr. sc. Marijan Klarica, dr. med., Katedra za farmakologiju, Medicinski fakultet, Sveučilište u
Zagrebu
Ante Klarić, dipl.iur., Hrvatska liječnička komora

2
Izv.prof.. dr. sc. Nataša Klepac, dr. med., Referentni centar za kognitivnu neurologiju i
neurofiziologiju MZ RH, Klinika za neurologiju Klinički bolnički Centar Zagreb i Katedra za neurologiju,
Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu
Prof. dr. sc. Tonči Matulić, Katedra moralne teologije, Katolički bogoslovni fakultet, Sveučilište u
Zagrebu
Akademik Davor Miličić, dr. med., Katedra za internu medicinu, Medicinski fakultet, Sveučilište u
Zagrebu i Klinika za bolesti srca i krvnih žila, Klinički bolnički Centar Zagreb
Prof. dr. sc. Aida Mujkić, dr. med., Katedra za socijalnu medicinu i organizaciju zdravstvene zaštite,
Medicinski fakultet, Sveučilište u Zagrebu
Prof. dr. sc. Gordana Pavleković, dr. med., Katedra za socijalnu medicinu i organizaciju zdravstvene
zaštite, Medicinski fakultet, Sveučilište u Zagrebu
Dr. sc. Danijela Petković Ramadža, dr. med., Katedra za pedijatriju Medicinski fakultet, Sveučilište u
Zagrebu i Klinika za pedijatriju, Klinički bolnički Centar Zagreb
Izv.prof.dr.sc.Dr.h.c. Sunčana Roksandić, dipl. iur., Katedra za kazneno pravo, Pravni fakultet,
Sveučilište u Zagrebu
Izv. prof. dr. sc. Nino Sinčić, Katedra za medicinsku biologiju, Medicinski fakultet, Sveučilište u
Zagrebu
Izv. prof. dr. sc. Marina Šagud, dr. med. Katedra za psihijatriju, Medicinski fakultet, Sveučilište u
Zagrebu i Klinika za psihijatriju Klinički bolnički Centar Zagreb
Prof. dr. sc. Ljiljana Šerman, dr. med., Katedra za medicinsku biologiju, Medicinski fakultet,
Sveučilište u Zagrebu
Prof. dr. sc.Goran Šimić, dr. med. Hrvatski institut za istraživanje mozga, Medicinski fakultet,
Sveučilište u Zagrebu
Prof. dr. sc. Dinko Tonković, dr. med., Katedra za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivnu
medicinu kirurških struka, Medicinski fakultet, Sveučilište u Zagrebu i Klinički bolnički Centar Zagreb
Sara Trnski, dr. vet. med. Hrvatski institut za istraživanje mozga, Medicinski fakultet, Sveučilište u
Zagrebu
Dr. sc. Šime Zekan, dr. med. Katedra za infektologiju, Medicinski fakultet, Sveučilište u Zagrebu i
Klinika za infektivne bolesti „Dr. Fran Mihaljević“

3
 Predgovor

Pred Vama je novi udžbenik iz predmeta Medicinska etika. Udžbenik nastoji na jasan i pristupačan
način pomoći/olakšati studentu praćenje nastave iz predmeta Medicinska etika uz razumijevanje
osnovnih pojmova i koncepata, ali daje i uvid u povijesni razvoj samog područja.
Udžbenik je podijeljen u šest dijelova. U prvome se dijelu nakon uvodnog pregleda o medicinskoj etici
i njenom utjecaju na svakodnevni rad Medicinskog fakulteta u Zagrebu daje uvod u područje
medicinske etike. Studentu medicine se podastiru razna gledišta koje čine multidisciplinarni pristup
području medicinske etike (filozofsko, teološko, pravno). Drugi dio bavi se odnosom liječnika i društva
te donosi prikaz pitanja vezanih uz medicinski profesionalizam (priziv savijesti, rad Hrvatske Liječničke
komore). Također je opisana korupcija u zdravstvu i njen učinak na odnos liječnika i društva. Treći dio
knjige posvećen je odnosu liječnik i pacijent, temeljnom odnosu u medicini. Na taj se odnos pokušava
gledati i s aspekta pacijenata posebice se osvrćući i na neke posebne skupine pacijenata (djeca,
psihijatrijski pacijenti, HIV- pozitivni pacijenti). U četvrtom dijelu udžbenika progovara se o etičkim
pitanjima vezanim uz početak života (pobačaj, umjetna oplodnja, prenatalna i antenatalna genetska
testiranja). Peti dio knjige bavi se etičkim pitanjima koja se javljaju u istraživanjima na ljudima i
životinjama, ali i istraživanjima u neuroetici. Zadnji šesti dio knjige bavi se etičkim pitanjima vezanim
uz kraj života. Ovdje su obuhvaćena etička pitanja koja se javljaju u liječenju u intenzivnoj medicini i
palijativnoj medicini. Također se progovara o odlukama na kraju života od kojih neke iako legalizirane
u određenim zemljama u svijetu postavljaju niz etičkih pitanja. Etička pitanja vezana uz
transplantaciju organa također su prikazana ovome dijelu udžbenika.
Radi lakšeg praćenja teksta odlučili smo neke stvari prilagoditi čitateljima i u grafičkome i u
sadržajnom smislu. Tako svaki dio knjige ima svoju boju. U samome su tekstu važni pojmovi istaknuti
podebljanim slovima, a definicije bojom. Na početku svakog dijela knjige nalazi se kratak sadržaj te
pitanja na koja bi student trebao odgovoriti nakon čitanja teksta. Literatura se nalazi nakon svakog
poglavlja kako bi oni koji žele znati više o nekom području mogli pronaći izvore kojima se mogu
koristiti u svojim daljnjim proučavanjima. Posebno su označeni dijelovi teksta pod naslovom Za one
koji žele znati više, dakle tekstovi koji dopunjuju pojedinu temu. Udžbenik je obogaćen ilustracijama,
tablicama i grafičkim prikazima.
U realizaciju ovog udžbenika bili su uključeni i studenti. Njih pozivamo da i dalje sudjeluju u njegovu
razvoju. Nadamo se da će student nakon što pročita ovaj udžbenik biti potaknut produbiti svoja
znanja iz ovog područja.

4
 MEDICINSKA ETIKA I MEDICINSKI FAKULTET
SVEUČILIŠTA U ZAGREBU
Marijan Klarica, Davor Miličić

Kako studenti medicine stječu znanja o etici i zašto je ona bitna za njihov budući
rad?
U proteklih je 100 godina svoga postojanja Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu bio ključna
ustanova u razvoju biomedicine u Hrvatskoj i široj regiji. Fakultet je predvodio u razvoju edukacije
liječnika i sestara, te poticanju znanstvenih istraživanja i uvođenju novih dijagnostičkih i terapijskih
postupaka u svakodnevnu zdravstvenu zaštitu. Uza sve to treba istaknuti kako je Fakultet i stožerna
ustanova koja promiče etičnost i humanost.
Medicinsko-etički sadržaji dio su nastave na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Zagrebu već dugi niz
godina. Godine 1995. Dekanski kolegij i Fakultetsko vijeće MF-a u Zagrebu donijeli su odluku da se u
nastavni program kao poseban kolegij uvede Medicinska etika. Kroz niz godina predmet Medicinska
etika doživio je niz promjena u načinu organizacije predmeta i samim nastavnim sadržajima. Danas je
predmet Medicinska etika smješten na 6. godini studija medicine. Voditelj kolegija je dekan
Medicinskog fakulteta u Zagrebu. Radi se o interkatedarskom predmetu te u nastavi sudjeluje više
katedri Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu kao i nastavnici sa Pravnog fakulteta, Filozofskog
fakulteta i Katoličkog-bogoslovnog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu.
Godine 1995. tiskan je prvi, 1996. drugi priručnik medicinske etike, urednika Antona Švajgera, a 2007.
godine dovršen je i objavljen i prvi udžbenik Medicinska etika Nike Zuraka i suradnika. Ovo je drugi
udžbenik iz predmeta Medicinska etika.
Osim u sklopu predmeta Medicinska etika, tijekom šestogodišnjeg školovanja u sklopu brojnih drugih
kolegija također se nastoji upoznati studente s raznim etičkim sadržajima. Pokušava se studente
naučiti informirati pacijenta o njegovim pravima i obvezama, poučiti kako otkriti etičke aspekte
medicinskih odluka vezanih za liječenje bolesnika, kako analizirati etičke probleme koji posljedično
nastaju liječničkim djelovanjem u praksi, te donositi odluke koje se odnose na etičke aspekte
liječničkog rada.
Na svečanim činovima promocije novih doktora medicine koji su diplomirali na Medicinskom
fakultetu Sveučilišta u Zagrebu studente se podsjeća da promaknućem u zvanje doktor medicine
postaju aktivni sudionici naše medicinske sadašnjosti, ali i budućnosti. Životni odabir postati
liječnikom za studente je hrabar i izazovan čin, ali je to istodobno i duboko human čin.
Još u davno doba antički je grčki liječnik Hipokrat (oko 460. pr.Kr. – oko 370. pr. Kr.) tražio da se
liječnici u svojoj praksi potpuno posvete potrebitima bez obzira na njihovu vjersku, nacionalnu ili bilo
kakvu drugu pripadnost. U skladu s temeljnim principima medicinske etike, dobročinstvom,
neškodljivošću, autonomnošću i pravednošću, uvijek se moramo voditi porukom SALUS AEGROTI
SUPREMA LEX EST (Zdravlje ljudi je najviši zakon). Dakle, za liječnika ništa nije, niti ne smije biti
važnije od života i dobrobiti njegovih bolesnika.

Hipokratova ili Ženevska liječnička prisega, što je važnije za studenta medicine?

Osnovi principi etičkog ponašanja liječnika proizlaze iz stožernog teksta medicinske etike Hipokratove
prisege. Prema predaji vjeruje se da je autor ovoga teksta sam Hipokrat, no u toj priči ima vjerojatno
vrlo malo istine. Znanstvenici koji se bave proučavanjem antičkih tekstova, klasični filolozi,
raspravljaju već neko vrijeme o izvorima nastanka Hipokratove prisege. Prisega je vjerojatno djelo
nepoznatog autora, Asklepijada s otoka Kosa, nastala vjerojatno u 4. stoljeću pr. Kr., a nju je

5
vjerojatno polagao i sam Hipokrat. Hipokratova prisega je prvi kodeks liječničke etike u kojem se po
prvi puta utemeljuje liječništvo kao profesiju s određenim etičkim obvezama liječnika prema osobi
kojoj pomaže pacijentu.

Antička verzija Hipokratove prisege

„Kunem se Apolonom liječnikom, Asklepijem, Higijejom i Panakejom svim bogovima i božicama,
zovući ih za svjedoke, da ću po svim silama i savjesti držati ovu prisegu i ove obveze.
Svoga ću učitelja ovoga umijeća štovati kao svoje roditelje, davat ću mu što mu u životu bude
potrebno, njegovu ću djecu držati svojom braćom, a budu li htjeli učiti ovo umijeće, poučavat ću ih bez
ugovora i bez plaće. Puštat ću da sudjeluju kod predavanja i obuke i u svem ostalom znanju moja
djeca i djeca mojega učitelja. Učit ću i đake, koji se budu ugovorom obvezali i ovom prisegom prisegli,
ali nikoga drugoga.
Svoje propise odredit ću po svojim silama i znanju na korist bolesnika i štitit ću ga od svega što bi mu
moglo škoditi ili nanijeti nepravdu.
Nikome neću, makar me za to i molio, dat smrtonosni otrov, niti ću mu za nj dati savjet. Isto tako neću
dati ženi sredstvo za pometnuće ploda.
Čisto ću i pobožno živjeti i obavljati svoje umijeće. Neću operirati mokraćne kamence, nego ću to
prepustiti onima koji se time bave.
U koju god kuću stupim, radit ću na korist bolesnika, kloneći se hotimičnog oštećivanja, a osobito
zavođenja žena i muškaraca, robova i slobodnih.
Što pri svojem poslu budem saznao ili vidio, pa i inače, u saobraćaju s ljudima, koliko se ne bude
smjelo javno znati, prešutjet ću i zadržat ću tajnu.
Budem li održao ovu prisegu i ne budem li je prekršio, neka mi bude sretan život i uspješno umijeće,
neka steknem slavu i ugled kod ljudi do u daleka vremena; prekršim li ovu prisegu i prisegnem li krivo
neka me zadesi protivno.“
Hipokratova zakletva je kroz stoljeća doživjela niz preinaka i verzija. Ženevska liječnička prisega
suvremena je inačica Hipokratove zakletve. Prihvaćena je 1948. godine na 2. skupštini Svjetskog
liječničkog udruženja (World Medical Association – WMA) u Ženevi, u Švicarskoj, dopunjena na 22.
Skupštini u Sydeyu, u Australiji 1968., na 35. Skupštini u Veneciji, u Italiji 1983, na 173. Sjednici Vijeća
Svjetskog liječničkog udruženja u Divonne-les-Bainus, Francuska 2006. godine te dopunjena na 68.
Općoj skupštini Svjetskog liječničkog udruženja u Chicagu, SAD 2017.
Tekst Ženevske liječničke prisege, suvremenu inačicu Hipokratove prisege polažu studenti nakon
završetka studija na Medicinskom fakultetu u Zagrebu. Sve generacije naših bivših studenata
izgovorile su ove riječi, a svi naši sadašnji i novi studenti izgovorit će ih u njihovom svečanom
trenutku promocije

Ženevska liječnička prisega

„ Kao pripadnik liječničkog zvanja:
SVEČANO OBEĆAVAM da ću svoj život posvetiti služenju čovječanstvu; ZDRAVLJE I DOBROBIT MOG
bolesnika bit će mi najvažnija briga; POŠTOVAT ĆU autonomiju i dostojanstvo svog bolesnika; UVIJEK
ĆU POŠTOVATI ljudski život; NEĆU DOPUSTITI da bilo kakvo obilježje u pogledu dobi, bolesti ili nemoći,
vjere, etničkog podrijetla, roda, narodnosti, političke pripadnosti, rase, spolne orijentacije, klasne
pripadnosti ili drugih čimbenika utječe na mene u obavljanju dužnosti prema bolesniku; POŠTOVAT ĆU
tajne koje su mi povjerene, čak i nakon smrti bolesnika; POSTUPAT ĆU u svome stručnom radu
savjesno i dostojanstveno te u skladu s dobrom medicinskom praksom; NJEGOVAT ĆU čast i plemenite

6
tradicije liječničkog zvanja; ISKAZAT ĆU dužnu zahvalnost i poštovanje prema svojim učiteljima,
kolegama i učenicima; PODIJELIT ĆU svoja medicinska znanja na dobrobit bolesnika i unapređenja
zdravstvene zaštite; POSVETIT ĆU SE vlastitom zdravlju, dobrobiti i sposobnostima radi pružanja skrbi
na najvišoj razini; NEĆU SE KORISTITI svojim medicinskim znanjima u svrhu kršenja ljudskih prava i
građanskih sloboda, čak ni pod prijetnjom; OVO OBEĆAVAM svečano i slobodno pozivajući se na svoju
čast.“
( službeni prijevod na hrvatski jezik, preveli Eduard Oštarijaš, dr, med i prof. prim. dr. sc. Lada Zibar,
dr. med,)

Što je nagrada „Medicina“?

Nastojeći promicati principe etičkog postupanja sažetim u Ženevskoj liječničkoj prisezi Medicinski
fakultet Sveučilišta u Zagrebu ustanovio je tijekom Domovinskog rata u znak priznanja i zahvalnosti za
promicanje načela humanosti i etičnosti u očuvanju zdravlja i spašavanju ljudskih života nagradu
„Medicina“. Prvi put je nagrada dodijeljena 1992. godine ratnoj bolnici Vukovar. Otada Medicinski
fakultet dodjeljuje tu istaknutu nagradu ustanovama i pojedincima svjestan da bez etike i etičnog
postupanja nema medicine.

Slika 1. Nagrada „Medicina“ dodijeljena Udruzi darivatelja krvi

7
Tko su dobitnici nagrade „Medicina“ ?

Godina Dobitnici nagrade

1992. Djelatnici Medicinskog centra Vukovar
1993. Djelatnici Kliničke bolnice «Split»
1994. Opća bolnica i Dom zdravlja u Vinkovcima
1995. Djelatnici Kliničke bolnice u Osijeku
1996. Djelatnici Opće bolnice «Dr. Josip Benčević» Slavonski Brod
1997. Djelatnici Opće bolnice u Dubrovniku
1998. Djelatnici Opće bolnice u Karlovcu
1999. Djelatnici Opće bolnice «Dr. Ivo Pedišić» Sisak
2000. Djelatnici Opće bolnice u Gospiću, Šibeniku i Zadru
2001. Djelatnici Opće županijske bolnice Pakrac
2002. Djelatnici Zavoda za sudsku medicinu i kriminalistiku Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu
2003. Ghislaine Jacquier i pok. Fabienne Schmit
2004. Prim.dr. Slobodan Dešković, prim.dr.mr.sc. Ivan Kujundžić, doc.dr.sc. Ante Čorušić,
doc.dr.sc. Darko Chudy, dr. Mladen Predrijevac, mr.sc.dr. Mladen Lončar, dr. Juraj Njavro
2005. Djelatnici Hrvatskog zavoda za transfuzijsku medicinu
2006. Glavni stožer saniteta Republike Hrvatske
2007. Allain Finkelkraut
2008. prof. dr. sc. Anica Jušić, predsjednica Hrvatskog društva za hospicij/palijativnu skrb Hrvatsko društvo
za hospicij/palijativnu skrb
Hrvatska udruga prijatelja hospicija
2009. Prof.dr.sc. Branko Richter
2010. Doc. dr. sc. Dragutin Buneta
2011. doktorica Vesna Bosanac, ravnateljica Opće bolnice u Vukovaru
2012. Jerry Blaskovich, dr. med.
Zaklada Ana Rukavina
2013. Hrvatska gorska služba spašavanja
2014. Prim. dr. Dragutin Ivanović
2015. Udruga darivatelja krvi
2016. Dr. Magdalena Nardelli-Kovačić
2017. Transplantacijski program Republike Hrvatske
2018. Prim.mr.sc. Josip Buljan
2019. Akademik Ivica Kostović

8
Kako je etika normirana u dokumentima Medicinskog fakulteta Sveučilišta u
Zagrebu?
Danas se moderna medicinska edukacija i praksa provodi timski i ne smijemo zaboraviti na
kolegijalnost prema studentima i nastavnicima, ali i ostalim dionicima zdravstvenog sustava. Hipokrat
je tražio da liječnici među sobom budu braća i da se s poštovanjem odnose prema svojim učiteljima
od kojih su usvojili znanje.
Samo ponašanje studenata i nastavnika na Medicinskom fakultetu u Zagrebu normirano je sljedećim
dokumentima Fakulteta i Sveučilišta u Zagrebu i Vlade Republike Hrvatske:

1) Zakon o znanstvenoj djelatnosti i visokom obrazovanju ("Narodne novine" br. 123/03.,

198/03., 105/04., 174/04., 2/07., 46/07., 45/09., 45/09., 63/11., 94/13., 139/13., 101/14.,
60/15., 131/17., 96/18.)

2) OPĆI AKTI SVEUČILIŠTA I FAKULTETA KOJI UREĐUJU ETIČKO POSTUPANJE I STEGOVNU

ODGOVORNOST
a) Opći akti Sveučilišta u Zagrebu:
- Statut Sveučilišta u Zagrebu
- Etički kodeks
- Senat Sveučilišta u Zagrebu donio Odluku o usvajanju sljedećih politika:
 Politika jednakih mogućnosti te nediskriminacije
 Politika sprječavanja nepotizma
 Politika o neprihvatljivim praksama u znanstvenom i umjetničkom radu i studiju
 Politika za sprječavanje sukoba interesa i sukoba obveza
 Pravilnik o stegovnoj odgovornosti studenata za zlouporabe studentske iskaznice

b) Opći akti Sveučilišta u Zagrebu koji na posredan način uređuju obveze i odgovornosti
studenata:
 Pravilnik o studiranju na preddiplomskim i diplomskim studijima Sveučilišta u Zagrebu
 Pravilnik o poslijediplomskim specijalističkim studijima Sveučilišta u Zagrebu,
 Pravilnik o sveučilišnim poslijediplomskim (doktorskim) studijima na Sveučilištu u Zagrebu

3) AKTI MEDICINSKOG FAKULTETA

a) Opći akti Medicinskog fakulteta
- Statut Medicinskog fakulteta
- Pravilnik o etičkom povjerenstvu
- Opća pravila o obavljanju znanstvenog, stručnog i nastavnog rada
- Pravila dobre akademske prakse za znanstveni rad
- Pravila o publikacijama
- Pravila postupanja pri optužbama za znanstveno nedolično postupanje i prijevaru u znanosti
- Pravilnik o stegovnoj odgovornosti nastavnika suradnika i studenata

b) Opći akti koji na posredan način uređuju obveze i odgovornosti studenata:

9
 - Pravilnik o preddiplomskim i diplomskim studijima
- Pravilnik o završnom ispitu i diplomskom radu
- Pravilnik o poslijediplomskim specijalističkim studijima
- Pravilnik o sveučilišnim poslijediplomskim (doktorskim) studijima

Bez striktnog pridržavanja etičkih principa u procesima edukacije, radu s bolesnicima i radu u
zdravstvenim timovima i institucijama nema dobrih uvjeta za razvoj zdravstvenog sustava. U procesu
stvaranja novog stručnog i znanstvenog naraštaja poštovanje između studenata i nastavnika te
nastavnika međusobno, uz temeljna načela etičnosti, osnova su na kojima počiva odgoj i obrazovanje
studenata.

Zašto postoji etičko povjerenstvo na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Zagrebu i

koja mu je funkcija?
Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu znanstvena je ustanova koja je od samih početaka nastojala
pratiti i osiguravati poštivanje etičkih načela u znanstvenim istraživanjima u skladu s aktualnim
trendovima i spoznajama u području etike, a osobito se vodila briga o informiranju i edukaciji vlastitih
djelatnika, ali i djelatnika drugih sastavnica zagrebačkog Sveučilišta. Poštivanje etičkih načela u
znanosti usko je povezano s njezinim razvojem, pa stoga etika u znanosti predstavlja proces koji traje
i stalno se usavršava. Poštivanje etičkih načela u znanstvenim istraživanjima na Medicinskom
fakultetu u Zagrebu osigurava Etičko povjerenstvo preko svojih radnih skupina.
Prvo etičko povjerenstvo na Medicinskom fakultetu u Zagrebu osnovano je 1991. Etičko je
povjerenstvo 2008. godine podijeljeno u dvije radne skupine: Radna skupina za rad s pokusnim
životinjama i Radna skupina za pitanja povezana s etičkom prihvatljivošću biomedicinskih istraživanja
(istraživanja na ljudima). Naime, zbog različitosti u istraživanjima na životinjama i ljudima pristup
radnih skupina ocjeni prijedloga ne može biti i nije jednak za sve prijedloge upućene na ocjenu.
Članovi obiju radnih skupina koji imaju veliko stručno i znanstveno iskustvo, ocjenjuju individualno
etičku prihvatljivost svakog prijedloga istraživanja. Na sastancima se, nakon izlaganja recenzenata o
etičnosti prijedloga određenih istraživanja i međusobne rasprave, konsenzusom donosi mišljenje o
etičkoj prihvatljivosti svakog pojedinog istraživanja. Obje skupine odgovorne su Etičkom povjerenstvu
u užem smislu, koje osim što koordinira njihov rad, daje i konačno odobrenje za svako istraživanje.
Od 2006. u sastavu Etičkog povjerenstva se nalaze i predstavnici studenata. U suradnji s
Povjerenstvom za znanstveni integritet Medicinskog fakulteta Etičko povjerenstvo sudjeluje u
donošenju odluka za one slučajeve u kojima je ustanovljena povreda znanstvenog integriteta
(prijevare u znanosti).

10
Literatura
1. Borovečki A. Hipokratova prisega i Ženevska prisega – povijesni osvrt. MEF 2019; 38(1): 7-8.
2. Borovečki A. Medicinskoetički sadržaji u nastavi Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu. MEF 2019;
38(1):8-9.
3. Borovečki A, Bradamante V, Klarica M, Jovanov-Milošević N, Poljaković Z. Etičko povjerenstvo
Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu. MEF 2019; 38(1): 13-15.
4. Bošnjak D. Etika i njezino normiranje na Medicinskom fakultetu – osvrt na razdoblje 1991. – 2018. . MEF
2019, 38(1):12-13.
5. Klarica M. Riječ dekana. . MEF 2019; 38(1): 3-4.
6. Tolić E. Jesu li studenti medicine etički obrazovani? . MEF 2019; 38(1):10-11.
7. Pećina M, Klarica M. Medicinski fakultet Sveučilište u Zagrebu 1917.-2017. Medicinski fakultet; Zagreb:
2017. str. 363-371.

11
 1. UVODNI DIO

Kratak sadržaj: uvodnom dijelu dan je uvod u medicinsku etiku.

Nakon što pročita ovo poglavlje student bi trebao:

• definirati što je etika
• razlikovati etiku od morala
• uočiti razliku između etičkog apsolutizma i relativizma
• razlikovati deontološki i konzenkvencijalistički pristup etici
• opisati što je medicinska etika, a što bioetika
• opisati pojmove: odgovornost i skrb u kontekstu etike i etičkih teorija
• uočiti specifičnosti medicinske etike u kontekstu kršćanske antropologije
• opisati kaznena djela protiv zdravlja ljudi
• opisati djelo nesavjesnog liječenja u kontekstu kaznene odgovornosti liječnika

12
 ETIČKI POJMOVI, TEORIJE, PRINCIPI I METODE
Hrvoje Jurić

Što je etika, što je moral?

Etika je filozofijska disciplina čiji je predmet proučavanja moral. Etika je, dakle, znanost o moralu,
sustavno (teorijsko, znanstveno, argumentirano) proučavanje fenomena morala. Etiku se može
definirati i kao sustavnu i argumentiranu raspravu o dobrom životu, vrijednostima, pojmovima dobru
i zla, ispravnog i pogrešnog, normama i kriterijima za ljudsko djelovanje. Općenitija definicija glasila bi
ovako: etika je filozofijska disciplina koja, iz perspektive smislenosti ljudskog života, na metodičan
način, nastoji iznaći općevažeće iskaze o dobrom ili ispravnom djelovanju, bez izravnog pozivanja na
političke, religiozne ili neke druge autoritete.
Moral je manje ili više utvrđen kompleks pravila djelovanja, vrijednosnih kriterija i predodžbi, koji
predstavlja normativni okvir za ponašanje čovjeka u odnosu prema samome sebi i prema drugim
ljudima (a u određenom smislu i prema bogu i prirodi). Moralnost je društveni pothvat, a ne tek
"otkriće" ili "izum" pojedinca. To znači da moral postoji prije pojedinca, da pojedinac u moral biva
uveden i postaje njegovim sudionikom, slično kao i u slučaju jezika. Moral je društvena činjenica,
instrument društva kao cjeline, namijenjen orijentaciji pojedinca i društvenih grupa. Moral postavlja
zahtjeve koji se pojedincu isprva mogu činiti izvanjskima, ali se tijekom (moralnog) odgoja zbiva
internalizacija (pounutrašnjenje), prihvaćanje moralnih pravila kao vlastitih pravila ("moralni zakon
postaje moj, ali i dalje nije samo moj").
Jedno od mogućih razlikovanja unutar morala je razlikovanje individualnog i društvenog morala.
Individualni moral se odnosi na ćud (karakter) pojedinca, pa stoga možemo govoriti o ćudorednosti.
Društveni moral se odnosi na običaje, tj. sustav običajnih normi, pa stoga možemo govoriti o
običajnosti. Obje dimenzije igraju važnu ulogu u razumijevanju i konstituiranju morala i etike.
Posredovanje između ovih dviju dimenzija moralnosti zadaća je "praktičkog uma", odnosno
"razboritosti" kao sposobnosti prosuđivanja općih principa u svjetlu konkretne situacije.
Treba izbjegavati brkanje etike (znanosti čiji je predmet moral) i morala (fenomena koji je predmet
proučavanja etike), kako u znanstvenim raspravama, tako i u svakodnevnoj upotrebi: "djelujem
moralno, a o moralu promišljam i argumentiram etički". Razlog čestog brkanja etike i morala je
refleksivnost samog morala. No, moralna i etička refleksija se razlikuju:
"Premda etika ide u red najstarijih filozofskih i znanstvenih disciplina (…), još uvijek je zaokupljena
jednim sasvim neobičnim problemom, kakav je u drugim područjima filozofije i znanosti upravo
nezamisliv. Naime, u etičkim se raspravama još uvijek nije učvrstilo razgraničenje predmeta i
teorijskog pristupa predmetu. Drugim riječima, nije utvrđena jasna granica između etike kao
filozofske i znanstvene discipline, i morala kao predmeta kojim se ona bavi. Ta pobrkanost
predmetne i teorijsko-refleksivne razine trajno je izvorište zabuna i nesporazuma, i to ne samo u
masovnomedijskim i nestručnim iskazima nego i u sasvim stručnim elaboracijama. (…) Problem (…)
proizlazi iz refleksivne naravi samog morala. Refleksija je konstitutivni moment moralnog čina.
Moralno djelovanje podrazumijeva osviještenost praktične situacije, stvaranje moralne prosudbe i
donošenje praktične odluke. (…) Praktična moralna refleksija služi isključivo moralnoj orijentaciji u
djelovanju i posve je različita od teorijske refleksije koja spoznaje i objašnjava svijet. (…) Prema tome,
moralna i etička refleksija pripadaju različitim vrstama i razinama refleksije; prva je praktična
refleksija koja konstituira moral, dok je druga teorijska refleksija koja objašnjava moral kao svoj
predmet. Etika, dakle, nije konstitutivna za moral kao što, s druge strane, ni moralnost nije nužno
svojstvo etičke refleksije." (Ante Čović)
Upoznavanje s "etičkim aparatom", tj. etikom, korisno je sredstvo za moralno orijentiranje, ali ne i
nužan uvjet za to. Dakle, znanje o etici ne implicira nužno moralnost neke osobe.

13
Također, važno je utvrditi (i u svakodnevnoj upotrebi, te u znanstvenim raspravama poštovati)
distinkciju između pojmova "nemoralno" i "amoralno": nemoralan je onaj tko poznaje moralne
norme, ali djeluje protivno njima, dok je amoralan onaj tko ne poznaje moralne norme, tj. lišen je
njih. "Imoralist" je, pak, netko tko razvija žestoku, radikalnu kritiku (postojećeg) morala, odbija moral,
npr. kao povijesno-društveni konstrukt, te zahtijeva utemeljenje i razvijanje jednog "novog morala".
Etika nije lista pravila koja su negdje u sažetom obliku zapisana i jednom zauvijek utvrđena, tako da
se možemo u određenoj situaciji na njih osvrnuti, uzeti ih "zdravo za gotovo" i primijeniti, te očekivati
automatski dobar rezultat. Etika ne daje pravila, nego nudi orijentaciju. Primjerice, postoji zapovijed
"Ne ubij" (ne samo kao "peta božja zapovijed" nego i kao najneupitnija obveza u svim moralnim
kodeksima). Iz nje proizlazi pravo na život kao temeljno ljudsko pravo čije nam poštivanje
zapovijedaju i pozitivno pravo (ustav, zakoni) i moralni kodeksi i naša moralna intuicija. Međutim,
postoje i iznimke od poštivanja tog pravila, "dopušteno ubijanje" (argumentirano dobrom pojedinca
ili zajednice), kao što je samoubojstvo, ubijanje u samoobrani, ubijanje u ratu, smrtna kazna,
eutanazija i dr. Postoji, dakle, konflikt između moralnih i pravnih principa, s jedne strane, te
djelovanja u konkretnoj situaciji, s druge strane. Upravo je uloga etike da posreduje u takvim
konfliktima.

Što je etički apsolutizam i etički relativizam?

Treba uočiti dvije međusobno suprotstavljene tendencije u etici: etički apsolutizam i etički
relativizam. Etički apsolutizam je pozicija koja kaže da su moralne norme (barem one temeljne)
neovisne o pojedinim različitim okolnostima, uvjetima, kontekstima (epoha, geografsko područje,
kultura, rod, klasa, itd.), tako da jedna etička koncepcija može i mora biti koncipirana kao
općevažeća, univerzalna i apsolutna. Etički relativizam smatra da moralne norme i moral u cjelini
ovise o povijesnim i društvenim faktorima, kao i o samome pojedincu kao moralnome djelatniku
(njegovim osobnim stavovima, preduvjerenjima i svjetonazoru), tako da nema općevažećih,
univerzalnih i apsolutnih moralnih normi, niti etika treba njima težiti. Teško je zagovarati isključivo
jednu od ovih pozicija; nužno je permanentno kritičko promišljanje životnih danosti i etičkih
koncepcija.

U čemu se sastoji deontološki i konzekvencijalistički pristup u etici?

Dva glavna pristupa (ili dvije glavne pozicije) u tradicionalnoj etici su: deontološki (dužnosni) i
konzekvencijalistički (posljedični, teleološki) pristup.
Deontologija je gledište prema kojemu utemeljenje i opravdanje ljudskoga djelovanja treba tražiti u
određenim apriorno utvrđenim dužnostima, principima, odnosno moralnim zakonima. Motivaciju za
djelovanje dade se pronaći, a naknadnu ocjenu ljudskog djelovanja (dobro/loše, ispravno/pogrešno,
moralno/nemoralno) dade se provesti u skladu s tim apriorno određenim dužnostima. U tom smislu,
deontološke etike su suprotstavljene empirijsko-pragmatičkim promišljanjima o utemeljenju
ćudorednih zapovijedi, iako ne isključuju automatski zahtjeve koji proizlaze iz iskustva i unikatnosti
moralno relevantnih situacija djelovanja. Deontološke etike nisu puko formalne, nego su upućene na
iskustvo i konkretno djelovanje, ali nastoje ih obuhvatiti već svojim osnovnim ("apriornim") načelom.
Tipičan primjer deontoloških teorija je etika Immanula Kanta, umska etika kategoričkog imperativa
kao osnovnog načela moralnog zakona.
Konzekvencijalizam je gledište po kojemu (isključivo) posljedice određenog djelovanja predstavljaju
osnovu sa koje treba prosuđivati o ispravnosti/pogrešnosti (moralnosti/nemoralnosti) dotičnog čina.
Motivacija za djelovanje i naknadna procjena tog djelovanja ravnaju se prema njegovim (predvidivim)
posljedicama. Da bismo neki čin mogli označiti kao dobar (ispravan, poželjan, moralan) ili loš
(pogrešan, nepoželjan, nemoralan) moramo znati (ili moramo moći pretpostaviti) kakve će imati
posljedice. Tipičan primjer konzekvencijalizma je utilitarizam koji smatra da je korist krajnji cilj

14
ljudskog djelovanja i svih ljudskih akcija, te konzekvencijalističkim pristupom dolazi do korisnosti kao
principa djelovanja.
S obzirom na mnoge, osobito bioetičke, probleme danas se u etičkim raspravama kombinira
deontološki i konzekvencijalistički pristup. U svakom slučaju, treba polaziti od problema, tj. treba
slijediti put od problema prema konceptualizaciji, od problema prema traženju primjerenih pristupa i
orijentacije, a ne obrnuto, i ne u smislu jedne kazuistike (tj. trenutačnog iznalaženja novih rješenja
kad god se nađemo u nekoj novoj situaciji).

Kriza etike?
Od Sokrata, Platona i Aristotela, preko Kanta i Hegela, do naših dana, mijenjala se ne samo etika, u
smislu "proizvodnje" novih etičkih teorija, nego i konteksti u kojima su se razvijali etika i moral.
Sama etika se suočava s izazovima – do te mjere da se govori o "krizi etike", jer s jedne strane, etički
univerzalizam i humanizam su neupitne vodilje etike, kao što je ideja o čovjeku kao moralnom biću
uzdigla našu kulturu i učinila etiku našom kulturom ili barem središnjim elementom naše kulture, ali s
druge strane, pojavljuje se uvid da tradicionalna etika danas više ne može odgovoriti na sva pitanja
koja su relevantna za pojedinca, društvo i čovječanstvo u cjelini, i to zbog burnih promjena u
individualnom i kolektivnom moralu, zbog uvida da čovjek nije "sam na Planeti", zbog zanemarivanja
ljudske prirode, npr. dimenzije tjelesnosti, itd.
Takvi su uvidi, među ostalim, doveli do nastanka – bioetike.

Što bioetika jest, a što nije?

Bioetika je, u najkraćem, etika života (gr. bios = život, ethika = etika).
Bioetika nije, kao što se često smatra, samo podvrsta etike kao tradicionalne filozofijske discipline
(iako su filozofijska i etička teorija neizostavan sastojak bioetike), niti je samo nova medicinska etika,
dakle, nova verzija tradicionalne medicinske etike (iako je medicina "rodno mjesto" bioetike).
Bioetika također nije samo nova znanstvena disciplina, poput filozofije, teologije, sociologije,
biologije, fizike itd., iako ima neke odlike klasičnih znanstvenih disciplina (predmet, metoda i sl.).
Bioetika nije nastala kao znanstvena disciplina, nego kao društveni pokret, u SAD, šezdesetih godina
dvadesetog stoljeća, kad su se pojavili sve jači zahtjevi građana za većim nadzorom i utjecajem u
sistemu liječenja i zdravstvene skrbi te njihovo organiziranje. Teorijska bioetička refleksija došla je
nedugo potom, ali ipak naknadno, kad su se logično povezali građanski angažman i teorija, odnosno
kad su konkretna pitanja iz prakse dala poticaj teoriji, a teorija je zauzvrat usustavila ta pitanja i
etablirala bioetički pristup.

Koji je kontekst nastanka bioetike?

Uzroci nastanka bioetike su, općenito gledajući, ubrzani napredak znanosti i tehnike, te učestale i
sistematske moralne dvojbe koje je taj napredak izazvao (stvarne ili predvidive posljedice nove
tehno-znanstvene moći; nepostojanje etičkog aparata za odgovor na pitanja koja se javljaju;
nevjerojatno narasla moć znanstvenika i liječnika i strah od te moći, kao i otpor toj moći, npr. zahtjevi
za priznavanjem prava pacijenata i promjenom odnosa liječnik–pacijent).
Tehnoznanstveni napredak nije bio u jednakoj mjeri praćen i tzv. "moralnim napretkom". Prirodna
znanost i tehnika naprosto napreduju, ali još uvijek ne daju odgovor na pitanje: što je napredak,
kamo i zašto se napreduje, kao niti odgovor na pitanje: što trebamo činiti, i smijemo li činiti sve ono
što možemo činiti? Upravo to je temeljno pitanje: Smijemo li činiti sve ono što možemo činiti? Na
pitanje "Što sve možemo stvoriti?" odgovaraju tehnika i znanost, ali one nemaju odgovor na pitanje o
dobru i zlu, o ispravnom i pogrešnom, o dopustivom i nedopustivom, o moralnom i nemoralnom.

15
Znanost i tehnika naprosto napreduju, a da ne definiraju cilj prema kojemu napreduju, napreduju
besciljno i bezgranično. Određivanje tog cilja i tih granica je u djelokrugu etike. Ta su pitanja, s
obzirom na kontekst u kojemu se danas postavljaju, postala kudikamo kompleksnija nego prije.
Tradicionalni etički aparat pokazao se nedostatnim za artikuliranje novovrsnih pitanja i odgovaranje
na njih. Riječima Hansa Jonasa, našli smo se u svojevrsnom "etičkom vakuumu": nova situacija
zahtijeva "nova pravila etike, a možda čak i jednu novu etiku", kako kaže Jonas, jer se nalazimo na
"ničijoj zemlji", u procijepu između prividne svemoći koju je čovjek stekao zahvaljujući tehnici i
posvemašnje dezorijentiranosti u tom stvorenom svijetu. Prevlast prirodnih znanosti i tehnike nam
je, s jedne strane, priskrbila ogromnu moć, ali nas je, s druge strane, dovela do toga da ne znamo
čemu sve to služi. Štoviše, do toga da vidimo kako nas tzv. napredak ugrožava. Nesrazmjer između
"viška moći" i "manjka odgovornosti", moći nad biosom (ljudskim i ne-ljudskim) i etike, doveo je do
nastanka bioetike kao promišljanja problematike života u biomedicinskoj i ekološkoj sferi.
Život današnjeg čovjeka, a u određenom smislu i život uopće, gotovo u potpunosti je posredovan
tehnikom. Tehnika čovjeku više nije samo pomoć u izvršavanju pojedinih akcija, nego konstitutivni
element ljudskog djelovanja, budući da je čitavo ljudsko iskustvo svijeta posredovano tehnikom.
Naravno, oduvijek je ljudski život (otkako postoji "čovjek kao čovjek") bio posredovan nekom
tehnikom, ali nikad čovjek nije živio u takvoj "tehničkoj čahuri" kao danas. Tehnika je potpuno
internalizirana; postaje "druga priroda" čovjeka. No, moderna tehnika ne mijenja samo "način
života", u smislu "svakodnevice", "životnoga stila", nego mijenja kontekst i doseg djelovanja
(djelokrug) svakog pojedinca i čovječanstva uopće, ali i narav djelovanja. Osim toga, moderna
tehnika, na različitim razinama, mijenja ljudsku percepciju, što prije svega znači osjećaj za prostor i
vrijeme. U tom smislu, tehnika se ne tiče samo ovog ili onog aspekta života pojedinca, nego i
njegovog života u cjelini. A to postaje vidljivim osobito u činjenici da su danas manipulabilni i početak
ljudskog života (nastanak i rađanje), i održavanje ljudskog života (zdravlje), i svršetak ljudskog života
(umiranje). U svakom slučaju, danas živimo u dobu permanentne tehničke revolucije: stvarnost je
danas često mnogo brža i mnogo luđa od znanstvene fantastike. No, ne radi se samo o individualnom
ljudskom životu. S nizom uvježbanih rekombinacija gena i njihovom širokom primjenom dolazimo
pred mogućnost izmjene toka ljudske i prirodne evolucije, a s nekoliko pritisaka na prave prekidače
mogao bi se ozbiljno dovesti u pitanje opstanak ljudske vrste, pa i života na Zemlji. Odmaknemo li se
od sfere individualnog ljudskog života, vidjet ćemo, dakle, da je čovjek s modernom (prirodnom)
znanošću i tehnikom – a osobito s nuklearnom tehnologijom i biotehnologijom – stekao moć s kojom
može radikalno mijenjati (a također i radikalno ugrožavati ili čak uništavati) ne samo individualni
ljudski život, nego i uvjete života, svoj prirodni okoliš, odnosno prirodu u cjelini. Ako moćnom
znanstveno-tehničkom (ili tehno-znanstvenom) sklopu pridodamo još i njegovu spregu s globalno
vladajućim modelima ekonomije i politike, vrlo lako bismo mogli zaključiti kako nas totalnost ovog
sistema i koncentracija moći u relativno malom krugu ljudi uvlači u jednu novu vrstu totalitarizma.
Podsjetimo se ovdje dvaju utopističkih djela Aldousa Huxleyja: Otok i Vrli novi svijet. Utopija Otok
(Island) roman je o jednoj zemlji/otoku, o jednom idealnom društvu koje svoju idealnost zahvaljuje
tome što počiva na znanstvenom načinu razmišljanja i znanstveno-tehničkim dostignućima, koja se
koriste na dobrobit i sreću stanovnika tog idealnog društva. U distopiji Vrli novi svijet (Brave New
World) radi se, pak, o jednom društvu koje je negativ onog prvog društva, koje također počiva na
postignućima znanosti i tehnike, ali oni su tamo sredstvo društvene kontrole, sredstvo podčinjavanja
pojedinaca totalitarnom državnom aparatu. Mogli bismo reći da danas istovremeno proživljavamo
obje (međusobno oprečne) Huxleyjeve utopije: onu negativnu i onu pozitivnu.

Kako nastaje bioetika?

Sasvim konkretno, u različitim prikazima povijesti bioetike kao događaj koji je označio nastanak
bioetike uzima se osnivanje prvog (bio)etičkog komiteta, kao tijela koje donosi odluke o dvojbenim
pitanjima u kliničkoj praksi, a to se zbilo 1962. godine, u Seattleu (SAD), u Centru za umjetni bubreg
u Švedskoj bolnici. za dijalizu. Tamo je, naime, stavljen u funkciju prvi stroj za dijalizu, ali se odmah

16
pojavio nerazmjer između tehničkih mogućnosti centra i broja bolesnika, te pitanje kojim
pacijentima će se omogućiti dijaliza. Bilo je jasno da odluku ne mogu donijeti samo liječnici, tako da
je osnovan komiteta (u kojemu je bilo samo dvoje liječnika), a budući da je on de facto donosio
odluke o tome tko će živjeti, a tko umrijeti, komitet je nazvan "Božjim komitetom".
Tu se došlo do uvida da odluke koje se donose u medicini nisu puke tehničke odluke nego etičke
odluke. Tu je osviještena jedna nova medicinska situacija koja je općenito zahtijevala novi pristup:
novu vrstu institucionalizacije odlučivanja (etički komiteti vs. liječnički paternalizam) i novu vrstu
refleksije (nova medicinska etika ili bio-etika vs. tradicionalna hipokratska medicinska etika). U
svakom slučaju, ovaj je događaj dao značajan poticaj razvoju onoga što danas nazivamo bioetikom.
Međutim, sama riječ bioetika nastala je desetak godina kasnije. Nastanak bioetike, kao teorijske
koncepcije i pod tim imenom, povezan je s američkim znanstvenikom Van Rensselaerom Potterom
(1911-2001).
Potter je po struci bio biokemičar, a čitavu svoju znanstvenu karijeru posvetio je istraživanju raka, u
čemu je postigao zapažene rezultate i pritom odgojio generacije uspješnih znanstvenika. Riječ
"bioetika" skovao je i počeo koristiti upravo Potter (zato ga se naziva "ocem bioetike"), i to 1970., u
dva svoja članka, te godinu dana nakon toga, u knjizi Bioetika: most prema budućnosti. On je svojim
"izumom" dao ključni poticaj daljnjem razvoju onoga što nazivamo "bioetikom", jer je prepoznao i
artikulirao do tada mutne predodžbe o izvorima, formama i razmjerima problema koji se tiču
ugrožavanja života u tehno-znanstvenoj civilizaciji.
Potter je u svojoj prvoj bioetičkoj knjizi izložio vlastitu bioetičku poziciju koju je nazvao "mostovnom
bioetikom" (bridge bioethics). Kako je jednom prilikom sam rekao: "Riječ 'most' upotrijebio sam jer
sam bioetiku shvaćao kao novu disciplinu koja će izgraditi most između prirodnih i humanističkih
znanosti ili, jasnije rečeno, most između bioloških znanosti i etike..."
Potterova je namjera bila da u svrhu rješavanja gorućih problema čovječanstva, a uz pomoć onoga
što je nazvao bioetikom, doprinese premošćivanju jaza između znanosti kako bi čovječanstvo
izgradilo čvrst most prema budućnosti. Njegov je motiv pritom bila, s jedne strane,
nezainteresiranost etike i drugih društvenih i humanističkih znanosti za rastuće dileme u medicinskoj
praksi i biomedicinskim istraživanjima, kao i za ekološka pitanja koja u to vrijeme još nisu bila tako
široko diskutirana kao danas. S druge strane, njegove je bioetičke ideje motivirala nezainteresiranost
liječnika i prirodnih znanstvenika za promišljanje i konceptualiziranje rastućih problema s kojima se
svakodnevno susreću u praksi. Potterova bioetika htjela je dakle stvoriti most između prirodnih i
društveno-humanističkih znanosti (prvenstveno biologijskih znanosti i etike) i povezati ih u području
biomedicine i ekologije, a s druge strane, izgraditi most od sadašnjosti prema budućnosti, odnosno
osigurati ljudski opstanak (i kvalitetu ljudskog života), kao i opstanak prirodnog okoliša, tj. prirode (i
kvalitetu života u cjelini).
Polazište Potterove bioetike je teza da etika (više) ne može biti odvojena od bioloških činjenica. Uvid
u umreženost problema i potreba umrežavanja pristupa tim problemima impliciraju jedan koliko
obuhvatan toliko i dugoročan pogled, koji će se fokusirati na ono što Potter smatra ciljem bioetike, a
to je – preživljavanje (survival) čovječanstva i Planete.
Nažalost ova obuhvatna, globalna vizija koju je Potter iznio u svom prvom bioetičkom djelu, bila je
iznevjerena, jer se bioetika tijekom sedamdesetih i osamdesetih godina 20. stoljeća razvijala
uglavnom u jednom užem smislu, fokusirana na područje biomedicinskih znanosti i kliničke prakse,
tako da je tek početkom devedesetih godina bila rehabilitirana izvorna, potterovska ideja bioetike.

Bioetika i integrativna bioetika

Odgovor na pitanje što je to bioetika uopće nije jednostavan. Nemajedne definicije bioetike koja bi
zadovoljila sve one koji se smatraju bioetičarima ili se bave problemima koje nazivaju bioetičkima.

17
Upravo suprotno, postoji mnoštvo i, što je još važnije, mnoštvo različitih, nerijetko i međusobno
suprotstavljenih definicija bioetike. Njih se ipak može grupirati u dvije skupine.
U prvu grupu spadaju oni autori koji pod bioetikom podrazumijevaju uglavnom razmatranje
problema vezanih uz kliničku praksu, sisteme zdravstvene skrbi, biologijska, biomedicinska i
farmaceutska istraživanja, te njihovu primjenu, kao i druga pitanja koja se tiču ljudskoga života i
zdravlja. To bismo mogli nazvati užim, i to humanim biomedicinskim shvaćanjem bioetike, budući da
u horizont tako shvaćene bioetike ne ulaze ona pitanja koja nisu neposredno vezana uz ljudsko
zdravlje, kao ni pitanja vezana uz druga živa bića i prirodu u cjelini. Stoga se tu često kao sinonimi
koriste izrazi "bioetika" i "biomedicinska etika".
Iako je ova tendencija sužavanja pojma bioetike na medicinsku ili biomedicinsku etiku još uvijek
snažna, osobito u anglo-američkom svijetu, u bioetičkim je raspravama sve prisutniji uvid da bioetika
nije naprosto isto što i nova medicinska ili biomedicinska etika, nego da obuhvaća mnogo širi spektar
pitanja, od kliničko-medicinskih do globalno-ekoloških. Navest ćemo dva primjera za takvo
shvaćanje:
"Bioetika (...) se razumijeva kao interdisciplinarno zasnovana znanost o preživljavanju, koja
prvenstveno želi izgraditi mostove između duhovnih i prirodnih znanosti. Usmjerena protiv puko
instrumentalnog odnosa prema prirodi, bioetika se bavi gospodarskim, društvenim, političkim, kao i
kulturnim pretpostavkama ljudskoga odnosa prema prirodi. Proširena u područje biomedicinske
etike, ona razmatra ćudoredna pitanja rađanja, života i smrti, osobito s obzirom na noviji razvoj i
mogućnosti biologijsko-medicinskoga istraživanja i terapije. Ona istražuje, među ostalim, moralnu
problematiku pobačaja, sterilizacije i kontrole rađanja, (genske) manipulacije, eutanazije i
eksperimenata na ljudima (...), kao i zaštitu životinja." (Otfried Höffe)
"Bioetika je sustavno proučavanje moralnih dimenzija – uključujući moralne poglede, odluke,
ponašanje i djelovanje – u sklopu znanosti o životu (life sciences) i zdravstvene skrbi, koje se pritom
služi različitim etičkim metodologijama u interdisciplinarnom okruženju." (Warren T. Reich)
Bioetika zahtijeva dvostruko, horizontalno i vertikalno integriranje: integriranje tema (problema) i
integriranje pristupa temama/problemima. Ta se ideja razvija u okviru inovativne bioetičke
koncepcije koju se naziva – integrativnom bioetikom.
Kao prvo, integrativna bioetika je protiv sužavanja pojma bioetike u predmetnom smislu (na pitanja
koja se tiču samo medicine i biomedicinskih istraživanja; pitanja koja se tiču samo čovjeka). Pitanje
"Što je predmet bioetike?" je pitanje o tome što znači život, a život u bioetici ne bi smio značiti samo
ljudski život (pogotovo ne samo ljudski život u kontekstu biomedicine), nego život u svim njegovim
stupnjevima, oblicima, fazama i pojavnostima, ljudski i ne-ljudski život. To je u skladu s Potterovom
koncepcijom gdje se u jednom globalno-bioetičkom horizontu nastoji obuhvatiti biomedicinsku
bioetiku (kratkoročni pogled, zdravlje i dobrobit čovjeka) i ekološku bioetiku (dugoročni pogled,
zdravlje i dobrobit ne-ljudskih bića i prirode u cjelini).
Kao drugo, integrativnost za koju se zalaže integrativna bioetika tiče se i pristupa (metode), pa se
stoga može govoriti i o metodološkoj integrativnosti, odnosno objedinjavanju različitih perspektiva,
različitih znanstveno-disciplinarnih i svjetonazorskih pogleda, njihovoj zbiljskoj integraciji, izradi
jedinstvene platforme za raspravu o etičkim problemima vezanima uz život.
U tom smislu, a na tragu onih definicija koje odražavaju jedno šire shvaćanje bioetike, sada se može
ponuditi jednu sintetičku, integrativno-bioetičku definiciju bioetike:
"Bioetika je otvoreno područje susreta i dijaloga različitih znanosti i djelatnosti, te različitih pristupa i
pogleda na svijet, koji se okupljaju radi artikuliranja, diskutiranja i rješavanja etičkih pitanja vezanih
za život, za život u cjelini i u svakom od dijelova te cjeline, za život u svim njegovim oblicima,
stupnjevima, fazama i pojavnostima."

18
Pretpostavka ove definicije je uvid u isprepletenost odnosa unutar svijeta živoga, a potom i u
isprepletenost problema s kojima se u tehno-znanstvenom dobu suočava čovjek, s jedne strane, te
onih problema koji se tiču i drugih živih bića, te prirode u cjelini, s druge strane. Glavne
karakteristike tako shvaćene bioetike mogu se sažeti kroz pojmove multi-, inter- i trans-
disciplinarnosti, pluriperspektivnosti, te integrativnosti. Multidisciplinarnost bi značila – okupljanje
svih ljudskih znanosti i djelatnosti relevantnih za bioetička pitanja; interdisciplinarnost – poticanje
dijaloga i iznalaženje modusa za suradnju svih tih disciplina; a transdisciplinarnost – nadilaženje
međusobnih razlika, odnosno objedinjavanje različitosti u jedinstvenom, bioetičkom pogledu
fokusiranom na pitanja koja ne mogu biti proniknuta iz perspektive jedne znanosti ili jednog
područja. Time se već uvodi u igru pojam pluriperspektivnosti. Ovaj pojam znači objedinjavanje i
dijaloško posredovanje ne samo znanstvenih, nego i ne-znanstvenih, odnosno izvan-znanstvenih
prinosa, uključujući različite načine refleksije, različite misaone i kulturne tradicije, odnosno različite
poglede koji počivaju na kulturnim, religijskim, rodnim, političkim i inim posebnostima.
Bioetika bi u prvom redu trebala ponuditi orijentaciju za odgovaranje na neke od ključnih problema
čovječanstva i Planete, a s druge strane, trebala bi njegovati i artikulirati rastući bioetički senzibilitet.
Pretpostavka toga je, treba ponoviti, integriranje različitih (i svih) tema i problema vezanih uz bios,
kao i integriranje različitih (i svih) pristupa tim temama i problemima.
Tako pojmljena bioetika objedinjava teoriju (interdisciplinarnu teorijsku raspravu), praksu (pravno-
političko i građansko-aktivističko djelovanje), te opću svjetonazorsku podlogu (koja uključuje jedan
novi odnos prema životu čovjeka, drugih živih bića i prirodi kao životu i "pozornici života").
Temeljno bioetičko pitanje je pitanje: Kako (još uvijek) djelovati u skladu s određenim moralnim
principima i normama dok se djeluje unutar sveprisutnog i svemoćnog tehnoznanstvenog sklopa (s
njemu pridruženim saveznicima, ekonomijom i politikom), unutar kojega za etiku i moralnim
normama vođeno djelovanje ima sve manje mjesta? Također, jednako temeljno je i pitanje: Kako se
postaviti spram života, koji je danas (na individualnom i globalnom planu) objektom različitih, ali u
pravilu radikalnih manipulacija; spram ljudskoga života, života drugih živih bića i prirode kao života u
cjelini? Iz tih temeljnih pitanja proizlaze sva druga bioetička pitanja, uključujući i pitanja relevantna
za medicinsku profesiju i poziv.

Odgovornost
Polazeći od toga da medicina nije puka tehnika liječenja i zdravstvene skrbi, nego da počiva i treba
počivati na određenim principima i vrijednostima, ovdje se ističe dva koncepta koja bi bila osobito
čvrsto uporište za razvijanje jedne medicinske (bio)etike, a to su odgovornost i skrb.

Pojam odgovornosti i elementi pojma odgovornosti

Pojam odgovornosti nije nikakva novost ni u etičkoj teoriji ni općenito. No, u naše vrijeme se
intenzivira etička rasprava o odgovornosti. S jedne strane, odgovornost se pojavljuje u jednom bitno
novom kontekstu: individualna odgovornost se gubi u kolektivnim (ili korporativnim) načinima
djelovanja; pojavljuje se koncept odgovornosti kolektiva koji, prema duhu i slovu tradicionalne etike,
ne mogu biti etički subjekti; pojavljuje se i odgovornost za život ljudskih i ne-ljudskih bića, za život
današnjih i budućih, za uvjete života, za život u cjelini. S druge strane, svjedočimo inflaciji upotrebe
termina "odgovornost" u javnom diskursu, ali usprkos toj sveprisutnosti "odgovornosti", taj pojam
najčešće ostaje nejasan. U tu svrhu treba razmotriti pitanje: što je to uopće odgovornost?
Sam pojam odgovornosti pojavio se relativno kasno, i to isprva u okviru prava, odnosno pravne
znanosti. Ovdje on ponajprije znači: (pojačano) odgovaranje na neko pitanje, u smislu optužbe,
odnosno opravdanje ili obranu (nekog djelovanja za koje je netko optužen) pred sudom. U rimskom
pravu to je značilo pred svjetovnim/pravnim sudom, a kasnije, u kršćanstvu, u teologijsko-
religioznom smislu: pred Bogom, pred "posljednjim sudom". Izvorni smisao odgovornosti sačuvan je

19
u samoj riječi. Naime, netko odgovara za nešto, i to odgovara pred nekim (ili nečim), s obzirom na
nešto. Naše djelovanje se, u tom smislu, može shvatiti kao odgovor na neko pitanje koje nam
postavlja život, svijet, naša okolina ili zajednica i slično. Ukoliko naš odgovor na pitanja, koja nam se
postavljaju, zadovoljava – utoliko djelujemo odgovorno. S obzirom na ovo, mogu se uočiti četiri
neizostavna elementa odgovornosti: subjekt odgovornosti, objekt odgovornosti, instancija
odgovornosti, te kriterij odgovornosti. U području prava, gdje je pojam i nastao, ova struktura pojma
odgovornosti znači da je optuženik (kao subjekt) odgovoran za počinjeno djelo (kao objekt) pred
sudom (kao instancijom), i to na temelju zakona (kao kriterija ili norme). Ova shema, dakako, nije
ograničena na područje prava. Taj model, kao i njegove sastavne elemente, nalazimo posvuda gdje je
riječ o odgovornosti. U pravnom značenju pojma odgovornosti prisutna je, naravno, snažna etička
dimenzija odgovornosti, ali etički pojam odgovornosti ipak valja distingvirati od onog pravnog. Kako
se određuje da li naš "odgovor na pitanje" zadovoljava, tj. da li djelujemo odgovorno? U tu svrhu
treba izvršiti unutrašnju diferencijaciju pojma odgovornosti, odnosno razlučiti spomenuta četiri
elementa odgovornosti.
Subjekt odgovornosti je osoba koja je nositelj odgovornosti. Tu se odgovara na pitanje: tko jest (tko
može ili tko mora) biti odgovoran? U okviru prava to znači: tko je kriv, tko je počinitelj; u okviru etike,
pak, tko preuzima odgovornost za svoje djelovanje, tko je sposoban preuzeti odgovornost, tko ima
slobodu odlučivanja i slobodu djelovanja? Pritom se postavlja pitanje može li institucija biti
odgovorna. S jedne strane, ne može, jer subjekt može biti samo pojedinac, osoba. S druge strane,
može, ako problemu prilazimo u perspektivi novih tipova odgovornosti koji podrazumijevaju
novoshvaćenu ulogu institucija. No, kada govorimo o pojedincima, subjekt može biti osoba koja je,
kao prvo, uračunljiva, što znači ne samo da je prisebna, nego i da je sposobna da prethodno
uračunava posljedice u svoje djelovanje. Osim toga, ta osoba mora biti nadležna za svoje djelovanje i
posljedice djelovanja, inače ne može biti riječi o odgovornosti. Ipak, treba uzeti u obzir da postoje
granične situacije u kojima je problematično odrediti kako uračunljivost, tako i nadležnost osobe;
primjerice: da li je uračunljiva osoba koja aktualno djeluje pod prisilom (koja je ograničeno
uračunljiva), a ranije je djelovala bez prisile (bila potpuno uračunljiva)? da li je nadležna za svoje
djelovanje osoba (npr. u nekoj instituciji) koja je indirektno nadležna za djelovanje drugih ili je
parcijalno nadležna za svoje djelovanje u nekom širem djelokrugu?
Objekt odgovornosti je ono za što (ili ona osoba za koju) se može biti odgovoran, što znači da ono što
nije u mom području utjecaja nije objekt moje odgovornosti, tj. za ono što nije u mom području
utjecaja ne mogu biti odgovoran. Objekt odgovornosti je, zaoštreno govoreći, ono nad čime se ima
moć u smislu da egzistencija te stvari/bića ili pojedini aspekti egzistencije ovise o mojem djelovanju.
Tu se, pak, moraju uzeti u obzir određeni problemi. Primjerice, odnos između moći i odgovornosti
danas je u mnogim područjima asimetričan, što za posljedicu ima i slabljenje simetrije između prava i
dužnosti. Također, problematično je u današnjem kontekstu odrediti što je to "područje mojeg
utjecaja": u kojem području ja smatram da imam utjecaja? u kojem području posljedice moga
djelovanja uistinu imaju utjecaja? U svakom slučaju, pretpostavka toga jest poznavanje područja u
kojemu se djeluje i znanje o tome što je dobro za to područje, tj. unutar njega.
Instancija odgovornosti je netko ili nešto pred čim je subjekt pozvan opravdati svoje djelovanje. U
definiranju instancije odgovornosti često može doći do nejedinstvenosti, dvosmislenosti, dilema, jer
se taj problem pojavljuje pri određivanju instancije. Primjerice, kao "vrhovnu instanciju"
odgovornosti netko će odrediti Boga, netko čovječanstvo, netko prirodu, netko bitak, itd. Osim toga,
u pojedinim kontekstima "vrhovna instancija" i ne može biti jednoznačno određena, a također se
često brka instanciju i objekt odgovornosti. Primjer za to može predstavljati pitanje "budućih
generacija" koje mogu biti i ono pred čim smo odgovorni (instancija) i ono za što smo odgovorni
(objekt).
Konačno, kriterij (norma) odgovornosti je ono na temelju čega se prosuđuje da netko djeluje
(ne)odgovorno. To mogu biti pisani ili nepisani etički, pravni, religijski i drugi kodeksi, principi, akti,
običaji, itd. I tu se pojavljuje jedan osnovni problem, a to je određivanje kriterija/norme odgovornosti

20
u vezi s uskom povezanošću kriterija i instancije odgovornosti: tko postavlja kriterije/norme? kakvi su
ti kriteriji/norme? Pitanja nisu nevažna, pogotovo zbog stalne suodgovornosti instancije
odgovornosti. Rješenje problema određivanja kriterija/normi i su-odgovornosti instancije može
ponuditi određivanje tri grupe normi različitog kategorijalnog položaja: norme iz područja za koje
subjekt preuzima odgovornost, norme nadređene instancije, koje obvezuju samo subjekt
odgovornosti, te norme kojih se mora držati i instancija odgovornosti, pred kojima je i ona
odgovorna. No, i tu treba uzeti u obzir neizbježnost konflikta normi.

Koje su osnovne postavke etike odgovornosti Hansa Jonasa?

Jedan od pouzdanih znakova dolaska problema odgovornosti u središte pažnje etičkoga promišljanja
jest i oblikovanje jednog posebnog pravca u suvremenoj etici koji se naziva – etikom odgovornosti.
Iako se u slučaju etike odgovornosti ne može govoriti o jednom jedinstvenom etičkom pravcu – u
smislu da njegovi predstavnici pripadaju jednoj "filozofskoj školi" i, u skladu s time, zastupaju jednake
etičke stavove – ono što je zajedničko svim etikama odgovornosti jest koncentriranje koncepcije
jedne etike oko jednog središnjeg pojma, naime, pojma odgovornosti.
Jedna od najmarkantnijih etika odgovornosti je ona Hansa Jonasa (1903-1993), izložena prvenstveno
u njegovom djelu iz 1979. godine – Princip odgovornost. Jonas je nastojao razviti jednu etiku
odgovornosti kao "etiku za tehnološku civilizaciju", dakle, za jedan novi kontekst ljudskoga
djelovanja.
Ono što nazivamo "tehnološkom civilizacijom" nije nastalo iznenada, "preko noći", iako se njezina
kulminacija dogodila u 20. stoljeću, s razvojem prirodnih znanosti i tome primjerene tehnike,
odnosno s nerazdvojivim povezivanjem teorije (znanosti) i tehnike. Ovaj razvoj bio je omogućen
novovjekovnom slikom svijeta koja se odlikuje bezgraničnim povjerenjem u znanost i tehnologiju, te
tome sukladnom idejom "napretka". Napredak, pak, znači ovladavanje čovjeka vlastitom biološkom
konstitucijom i (ne-ljudskom) prirodom. "Svijetle perspektive" napretka (uspjesi znanosti i tehnike)
počele su u naše doba pokazivati i svoje "tamne strane", tj. aktualne i potencijalne opasnosti
nekontroliranog napretka. To je dovelo do krize, i to ne samo do permanetnih dilema nego i do opće
upitnosti ljudskog (tehnički posredovanog) djelovanja. S jedne strane, to su pitanja izazvana
razvojem biomedicinske tehnologije ("nova medicinska situacija"), a s druge strane, pitanja izazvana
industrijskim razvojem i razvojem genetike ("ekološka kriza").
Polazište Jonasove etike odgovornosti je konstatacija da je kriza tehničko-industrijske civilizacije
kriza tehničke izvršivosti. Ljudsko djelovanje protiv prirode (radikalna manipulacija i modifikacija
okoliša/Prirode; iscrpljivanje prirodnih resursa, zagađenje okoliša, genetičke modifikacije biljnih i
životinjskih organizama, itd.) je, zbog neraskidive povezanosti čovjeka i okoliša, dovelo do
ugroženosti samog čovjeka (radikalna manipulacija i modifikacija čovjeka; primjena genetičkih
tehnologija u liječenju i stvaranju, ugrožavanje okoliša, ugrožavanje zdravlja, nastanak novih bolesti,
itd.); ukratko: ugroženi su prirodni temelji i uvjeti života, ljudskog i ne-ljudskog.
Ta "apokaliptična situacija" (Jonas) zahtijeva radikalan zaokret i u mišljenju i u djelovanju, a moguće
sredstvo tog zaokreta je princip odgovornosti, odnosno etika i općenito djelovanje bazirano na
njemu.
Čovjek, prema Jonasu, nikad nije raspolagao takvom moći kakvom danas – zahvaljujući do naših
dana neslućenom razvoju znanosti i tehnike – raspolaže. Ta je moć ne samo proširila područje
ljudskoga djelovanja, nego je, što je još važnije, izmijenila samu bit ljudskoga djelovanja. A budući da
svaka etika u središtu svoga vidokruga ima ljudsko djelovanje, izmijenjena bit ljudskoga djelovanja
zahtijeva i jednu novu etiku.
Zahtijevana nova etika ne može se i ne smije se ograničiti na aktualni trenutak čovječanstva, što je
bio slučaj u svim dosadašnjim etikama. Ljudsko djelovanje po svojim posljedicama nadilazi horizont
sadašnjosti, pa tako to mora učiniti i jedna etika primjerena takvom djelovanju. Stoga nova etika

21
mora biti – budućnosna etika, i to ne samo u smislu da bi to trebala biti etika koja će biti
najprimjerenija budućnosti (iako i to), nego i da ona u svojoj biti i u svim svojim sastavnicama mora
biti usmjerena na budućnost. Ne radi se, dakle, više samo o post-festum-odgovornosti, nego o
jednoj prospektivnoj odgovornosti: o preuzimanju odgovornosti za nešto i na temelju nečega, čak i
bez obzira na posljedice djelovanja.
Pojam odgovornosti treba postaviti na razinu principa. Ta odgovornost je kod Jonasa jednoznačno
određena kao odgovornost prema budućnosti. Danas, budući da u biti drukčije djelujemo, moramo
biti i drukčije odgovorni. Danas, naime, moramo biti odgovorni šire i dublje negoli je to ikad bio
slučaj: odgovorni prema Prirodi (jer je ljudski opstanak u cijelosti uvjetovan opstankom Prirode), kao
i odgovorni prema onim budućima (jer moj život u sebi već uključuje i život onih koji još nisu).
Jonasov pojam odgovornosti tako podrazumijeva ne samo odgovornost za sadašnju i ovdašnju
prostorno-vremensku zajednicu, nego jednako tako i za prostorno-vremensku zajednicu koja nas
nadilazi. Ukratko, nismo više odgovorni samo za svoj neposredni djelokrug i ono što je zatečeno u
aktualnom trenutku čovječanstva i svijeta, nego također za ideju čovjeka i svijeta. A ta je ideja
ugrožena na velikoj skali putem tzv. malih i beznačajnih napredaka (tehno-industrija i
biotehnologija).
Jonas taj svoj pojam "makro-odgovornosti" ili "globalne odgovornosti" ili "ekološke odgovornosti"
uspoređuje s roditeljskom odgovornošću, jer roditeljska odgovornost (odnos roditelja prema
djetetu) jest pra-fenomen odgovornosti, pra-uzor svake odgovornosti ili pra-oblik svake
odgovornosti. Tri su karakteristike roditeljske odgovornosti: totalnost (obuhvaćanje totalnog bitka
svoga objekta, svih aspekata egzistencije objekta odgovornosti, od gole egzistencije do najviših
interesa); kontinuitet (izvršavanje odgovornosti se ne smije prekidati; objekt odgovornosti se
obuhvaća u njegovoj povijesnosti); budućnost (ne samo svakodnevna orijentacija na budućnost,
nego totalna budućnost). U tom trostrukom smislu Jonas zahtijeva osvješćivanje srži roditeljske
odgovornosti i svjesno preuzimanje srži roditeljske odgovornosti u svoje djelovanje uopće; na razini
roditeljstva to već imamo, ali na razini globusa to tek moramo osvijestiti i razviti.
Sve ono što je ispostavljeno našoj moći, postavlja određeni zahtjev na naše djelovanje, odnosno
treba biti obuhvaćeno našom odgovornošću, jer je povjereno našoj moći. Jonas to naziva
ontološkom odgovornošću. Život sam ispostavlja čovjeku svrhe i vrijednosti koje on treba prepoznati
i uvažavati, i to tako da je on "izvršitelj skrbništva koje jedino on može vidjeti, ali ga nije on stvorio".
U ovome što je rečeno pokazuju se dvije stvari: da je pojam odgovornosti onaj pojam na kojemu bi
se mogla utemeljiti jedna nova etika, koja bi odgovarala izazovima današnjice; da je pojam
odgovornosti usko povezan s pojmom skrbi. A ako se išta može postaviti u središte jedne etike
medicine, onda su to pojmovi odgovornosti i skrbi.

Skrb
Odgovornost je, kako je rečeno, prihvaćanje izvršenja skrbi (ili brige) nad onim što nam je povjereno,
a što je (u manjoj ili većoj mjeri, isključivo ili jednim dijelom) u našem djelokrugu.
Skrb (ili briga) je, pak, koncept koji ovisi jednako i o racionalnom i o emotivnom; uključuje i primjenu
principa i normi putem naše razumske refleksije i ono što (neposredno ili reflektirano) osjećamo i
možemo osjetiti vezano uz predmet naše odgovornosti (koji, dakako, nikada nije puki predmet,
objekt).
Ovdje će se ukazati na dva, naizgled posve različita, pojma skrbi, tj. na dvije, naizgled posve različite,
etike skrbi, a to su: feministička etika skrbi i kršćansko-teološka etika skrbi Leonarda Boffa.

22
Koje su osnovne postavke feminističke etike skrbi?
Feministička etika općenito napada tradicionalno filozofijsko i etičko stajalište da je ljudski subjekt
(jastvo) sve razvijeniji što se više emancipira, odijeli od drugih subjekata, ljudi. Nasuprot tome,
feministički je stav da je subjekt, osoba bolja što je više povezana s drugima. Dakle, ovdje se
preferira "biće zajednice" pred tradicionalnim "autonomnim čovjekom". A uzor za izgradnju jedne
nove etičke paradigme, jedne nove etike jest – žena.
Carol Gilligan (u svojoj knjizi In a Different Voice iz 1982.) tvrdi: "Tradicionalne moralne teorije,
principi, prakse i politike manjkave su u tom smislu što ignoriraju i trivijaliziraju vrijednosti i vrline
koje su kulturno povezane sa ženama." U tom smislu, Gilligan kritizira frojdovsku teoriju koja je, u
osnovi, tvrdila da su žene manjkavi (nedovršeni) muškarci i da u tom smislu nikad ne mogu postati
potpune osobe, pa ni potpuni i ravnopravni moralni subjekti. Žene kroz čitavu povijest žive pod
dominacijom muškaraca, ali su u toj "zavjetrini" (baveći se djecom, obitelji, domaćinstvom) razvile
poseban svijet, sa svojim jezikom, svojim vrijednostima, vrlinama, itd. Gilligan kaže da postoji:
"muški" jezik pravednosti i prava (koji počiva na onom racionalnom, odjeljujućem i isključujućem), te
"ženski" jezik brige i odgovornosti (koji počiva na onom osjećajnom, spajajućem i uključujućem). Za
razliku od muškaraca, žene mogu ovladati s oba jezika (iako preferiraju, naglašavaju i prakticiraju
više ovaj drugi), dok muškarcima ide teže ovladavanje "ženskim jezikom".
Nel Noddings (u svojoj knjizi Caring: A Feminine Approach to Ethics and Moral Education iz 1984.)
također razvija etiku koja uvažava vrline i vrijednosti tradicionalno povezane sa ženama. Prema
njenom mišljenju: "U etici se radi o pojedinačnim odnosima između dviju strana: one koja skrbi i one
za koju se skrbi. Prava se skrb ne sastoji u deklariranju nečije univerzalne ljubavi prema
čovječanstvu, niti se sastoji u slanju pomoći žrtvama rata, gladi ili prirodnih katastrofa. Prava skrb
zahtijeva konkretne odnose s određenim pojedincima i ne može se svesti na općenitu skrb za sve."
Noddings smatra da i muškarci imaju kapacitet za tu vrstu etičke skrbi, ali je ženama bliža prirodna
skrb koja je preduvjet etičke skrbi.
Sara Ruddick (u svojoj knjizi Maternal Thinking: Toward a Politics of Peace iz 1989.) naglašava:
"Skrbnički odnos ne tiče se jednako informiranih i jednako moćnih osoba, nego uvijek postoji između
nejednakih osoba koje su međuovisne." U tom smislu, Ruddick uzima kao primjer roditeljstvo, tj.
odnos majke i djeteta (a tu pojam roditeljske skrbi možemo povezati s pojmom roditeljske
odgovornosti kod Jonasa). U tom roditeljskom odnosu ("majčinskoj praksi", kako kaže Ruddick)
pronalazimo tri elementa: zaštita života djeteta (skrb za osnovicu svake moguće dobrobiti djeteta);
njegovanje i poticanje razvoja djeteta (ne nuđenje scenarija za savršen život, nego pomoć u
realizaciji potencijala); uvježbavanje za društveni život (ali reflektiran, kritički odnos, jer nije zadaća
roditelja da dijete istreniraju za konformiranje sa socijalnim normama, pošto one mogu biti i
neprihvatljive).
U svakom slučaju, sve feminističke teoretičarke naglašavaju da je pojam skrbi usko povezan s
pojmom odgovornosti, što zahtijeva balansiranje onog emotivnog i onog racionalnog, ali vraćaju u
igru u etiku emotivnu, senzibilnu stranu ljudskoga bića te naglašavaju individualni odnos u moralu i
etici, za razliku od naglašavanja onog univerzalnog, apsolutnog i formalnog.

Koje su osnovne postavke etike skrbi Leonarda Boffa?

"Etika skrbi" nije isključivo feministički proizvod, nego postoje i drugi i drugačiji etički koncepti koji se
baziraju na pojmu skrbi. Ovdje se uzima kao primjer brazilski teolog Leonard Boff (1938–), odnosno
njegova knjiga Esencijalna briga: Etika ljudske naravi. Boff smatra da je "znak našeg vremena" –
nebriga, odsustvo brige. A živimo, kako on kaže, u vremenu "materijalističkog realizma", u kojem
(materijalno) imamo sve, ali za to plaćamo cijenu: gubitak nekih (za istinski human život) bitnih,
esencijalnih, suštinskih stvari. On kaže: "Današnje društvo, koje se često naziva društvom znanja i
komunikacije, u rastućoj je kontradikciji jer stvara sve više samoće i nerazumijevanja među ljudima.

23
Internet nas može povezati s milijunima ljudi bez potrebe da ikoga susretnemo fizički. (…) Ta vrsta
društva baziranog na znanju i komunikacijama, koje smo razvili u posljednjih nekoliko desetljeća,
ugrožava ljudsku bit. (…) Ova anti-realnost utječe na ljudski život u onome što mu je najtemeljnije, a
to su briga i suosjećanje." Nasuprot nebrizi, bešćutnosti i bezobzirnosti, Boff ističe – brigu, i to kao
fundamentalni način ljudskoga bivanja, kao ljudsku bit. "Briga je, zapravo, istinska podrška
kreativnosti, slobode i inteligencije. Briga je fundamentalni ethos ljudskoga bića. To znači da u brizi
nalazimo principe, vrijednosti i stavove koji usmjeravaju život u dobro življenje i djelovanja u
pravična djelovanja. (…) Ja njegujem skromno uvjerenje da briga, s obzirom na to da je bitna
(esencijalna), ne može biti ni potisnuta ni odbačena. (…) Pitanje brige služi kao kritika agonije u kojoj
se nalazi naša civilizacija, ali služi i kao inspirativan princip za novu paradigmu zajedničkog života. (…)
Briga je suprotnost odbijanju i nebrizi. Brinuti za koga je više od pukoga čina; radije bih rekao da je to
– stav. Stoga briga obuhvaća više od trenutka svjesnosti, žara i posvećenosti. Ona predstavlja stav
djelovanja, obzirnosti, odgovornosti i afektivne povezanosti s drugima. Stav je kao fontana; on služi
kao izvor za djelovanja koja izražavaju stav koji se nalazi u pozadini."
Esencijalna skrb, koju naglašava Boff, ali i skrbnička odgovornost, kako je formulirana i kod Jonasa i
kod feminističkih teoretičarki, itekako je plodno tlo za razvijanje jedne medicinske (bio)etike.
Međutim, (bio)etičko razvijanje koncepata odgovornosti i skrbi mnogo je širega dosega, jer ti
koncepti (koje, slijedimo li spomenute autore i autorice, ne trebamo "izmišljati" nego samo pronaći i
prepoznati u svom biću, te ih kultivirati i njegovati) najjače su sredstvo u borbi protiv
dehumanizirajućeg tehnoznanstveno-ekonomsko-političkog sistema u kojemu, ili pod kojim, živimo,
a čije su štetne posljedice nažalost vidljive i u sferi medicine, odnosno zdravstvene skrbi.

Zaključak
S obzirom na ono što je rečeno, kao i s obzirom na opći cilj ovog razmatranja, a to je nuđenje
određenih etičkih i bioetičkih sadržaja u svjetlu medicine i zdravstvene skrbi, zaključno treba
istaknuti sljedeća tri koncepta:
 koncept integrativne bioetike – koji ne samo da omogućuje, nego i zahtijeva uključivanje svih
relevantnih perspektiva u raspravu o (bio)etičkim problemima, što je za medicinu kao iznimno
kompleksno područje od presudne važnosti;
 koncept odgovornosti – koji, u objašnjenom smislu, može predstavljati čvrstu osnovicu (i
noseći princip) ne samo za etiku i bioetiku uopće, nego i za medicinsku etiku, gdje se jedna
obuhvatna odgovornost za život i pojedine aspekte života iskušava na dnevnoj bazi;
 koncept skrbi – koji možemo izravno deducirati upravo iz medicinske skrbi, jer ona se na tom
konceptu bazira i o njemu ovisi, ali moramo uvažiti i teorijske koncepte koji možda nisu
direktno povezani s medicinskom skrbi, no, predstavljaju korisnu artikulaciju onoga što se u
medicinskoj profesiji svakodnevno zbiva.

24
Literatura
1. Boff L. El cuidado esencial. Ética de lo humano, compasión por la Tierra. 2002. ISBN 978-84-8164-517-
0.
2. Gilligan C. In a Different Voice Psychological Theory and Women’s Development. Harvard University
Press; Reprint edition, 2016.
3. Hoffmann TS. The Philosophical Concept of Life and Its Role in the Foundation of an Integrative
Bioethics. SYNTHESIS PHILOSOPHICA 59 (1/2015) pp. (5–15)
4. Jonas H. Technik, Medizin und Ethik — Zur Praxis des Prinzips Verantwortung — Frankfurt a.M. :
Suhrkamp, 1985 — ISBN 3-518-38014-1
5. Noddings N. Caring, a Feminine Approach to Ethics & Moral Education. University of California Press,
Jan 1, 1984.
6. Ruddick S. Maternal Thinking: Toward a Politics of Peace. Beacon Press, 1989 .

25
 MEDICINSKA ETIKA U SVJETLU KRŠĆANSKE ANTROPOLOGIJE
Tonči Matulić

Kako kršćanska antropologija odgovara na pitanje što je čovjek?

U suvremenom dobu postoje brojna i različita tumačenja i razumijevanja čovjeka. To još nije po sebi
epohalno, nego je epohalna dvoznačnost, problematičnost pa čak i konfuznost koja se susreće na
polju temeljnog razumijevanja vrijednosti i naravi čovjeka. Nijedno ranije doba nije predstavilo svoja
znanja o čovjeku na tako zadivljujući i učinkoviti način kao suvremeno znanstveno-tehničko doba.
Pritom je također neupitno da nijedno ranije doba nije pružalo konfuznije, problematičnije i katkada
proturječnije odgovore na pitanje o čovjeku od ovog našeg doba (Heidegger, 1929., 200). Međutim,
bez jasnog odgovora na ovo temeljno pitanje, odgovori na sva druga pitanja o ljudskome životu i
smrti, zdravlju i bolesti, otkrivanju i liječenju bolesti, rađanju i umiranju, smislu i svrsi, moralnim,
socijalnim i zdravstvenim vrijednostima ostaju nedorečeni i nepotpuni. Izlaganje kršćanske
antropologije, a napose u kontekstu humane medicine i medicinske etike, neizostavno treba računati
s teorijskim i praktičkim izazovima koje danas susrećemo na zahtjevnom putu spoznaje čovjekovog
bitka.
Kant je u jednom spisu postavio četiri ključna temeljna pitanja za filozofiju koja ima kozmopolitske
namjere: Što mogu znati? Što trebam činiti? Čemu se smijem nadati? Što je čovjek? Prema Kantovom
učenju na prvo pitanje odgovara metafizika, na drugo etika, na treće religija, a na četvrto
antropologija. Međutim, Kant smatra da se sva pitanja mogu svesti na jedno, upravo na ono četvrto –
o čovjeku. Prva tri pitanja neraskidivo su povezana s četvrtim, budući da ih jedino čovjek postavlja i
jedino su za čovjeka relevantna (Kant, 1923., 25). Pitanje o čovjeku stoga nije tek jedno pored drugih
pitanja, nego je pitanje svih pitanja.
Traženje odgovora na pitanje o čovjeku pretpostavlja susret, dijalog i poznavanje različitih izvora
spoznaje, od znanstvenog i tehničkog preko metafizičkog i etičkog do socijalnog i teološkog. Ne na
način da ih antropologija jednostrano apsorbira i nadomjesti, nego na način integracije koja se odvija
putem kritičkog traganja za odgovorom na pitanje o čovjekovom istinskom bitku (Ivaldo, 1986., 2).
Samorazumljivo je da u kontekstu kršćanske antropologije pitanje o čovjeku stoji u neraskidivoj
povezanosti, štoviše u radikalnom odnosu s pitanjem o Bogu. U našem zapadnjačkom kulturnom
kontekstu kršćanstvo je presudno utjecalo na definiciju čovjeka kao ljudske osobe u analogiji
biblijsko-kršćanskog shvaćanja Boga kao osobe (Milano, 1996., 53-280). Poimanje vrijednosti i
dostojanstva ljudske osobe u našem kulturnom kontekstu izvorno je iznašašće kršćanske
antropologije (Sepe, 1990., 65-96; Meslin, 2010., 51-77). Jedan je neupitni filozofski autoritet ovu
činjenicu ovako opisao: „No da je čovjek sam po sebi slobodan, u svojoj supstanciji, rođen slobodan
kao čovjek, to nisu znali ni Platon ni Aristotel (...). Tek je u kršćanskom načelu individualni osobni duh
bitno apsolutne vrijednosti. (...). U kršćanskoj religiji došao je nauk da su pred Bogom svi ljudi
slobodni, da je Krist oslobodio ljude, da su oni pred Bogom jednaki i oslobođeni za kršćansku
slobodu. Ta određenja čine slobodu neovisnom o rođenju, staležu, izobrazbi, itd. I neizmjerno je
mnogo ono što se time pomaknulo naprijed“ (Hegel, XVII., 79).
Kršćanska antropologija je oduvijek nastojala slijediti, za tako reći, teži, ali jedini istiniti i odgovarajući
put potvrđivanja čovjekove bîti kao beskonačnosti otvorenog i ograničenog, transcendentnog i
imanentnog, duhovnog i tjelesnog, slobodnog i uvjetovanog bića. Višeslojno i višestruko ustrojstvo
čovjeka izraženo je pojmom ljudske osobe koja je „najsavršenije biće u čitavoj prirodi“ (id quod est
perfectissimum in tota natura).
Čovjek kao ljudska osoba je u najdubljem određenju svoga bitka i naravi biće odnosa ili relacije
(Vigna, 1996., 181). Svako jednostrano, isključivo i zatvoreno promatranje čovjeka kao ljudske osobe
nužno i neminovno vodi u takozvane antropološke redukcionizme (Sanna, ³2004., 336-383). Upravo
humana medicina i liječnička profesija koje su fokusirane na čovjeka kao bolesnika pozvane su

26
razborito paziti da ne podlegnu napastima antropoloških redukcionizama, nego da slijede i
nadahnjuju se idejom čovjeka kao bolesnika u njegovom realnom i egzistencijalnom totalitetu.
Bolesnika se ne smije srozati i poistovjetiti s njegovom patologijom, nego ga treba poštivati kao
ljudsku osobu u totalitetu čija se vrijednost ne iscrpljuje u psihofizičkim i patofiziološkim dimenzijama
postojanja.
Ovih nekoliko uvodnih problemskih aspekata služe otvaranju naše teme. Već upućuju na neke važne
aspekte kršćanske antropologije koja je oduvijek u čovjeku kao ljudskoj osobi vidjela apsolutno
dobro, zahvaljujući neizrecivoj vrijednosti i nepovredivom ljudskom dostojanstvu kao apsolutnoj
veličini koja se temelji na realnom jedinstvu ljudske osobe koje izvire iz njenoga metafizičkog
ustrojstva i naravi. Koliko je to poticajno za humanu medicinu i medicinsku etiku već se može
naslućivati, a više ćemo nastojati pokazati u nastavku obrade ove teme.
Imajući u vidu suvremeno kulturno i društveno stanje svijesti opravdano je pitanje o smislu i značenju
ove teme u sklopu predmeta Medicinska etika na jednom svjetovnom medicinskom fakultetu.
Činjenica da tema Medicinska etika u svjetlu kršćanske antropologije u tom kontekstu nije
samorazumljiva, da u nekima možda izaziva čuđenje pa i odbojnost, potrebno je u nastavku iznijeti
jedan, ali ne i jedini, argument koji, ako već ne poništava osjećaje nelagode, onda svakako pomaže
otvoriti vrata dijalogu i suradnji, dvama neizostavnim suvremenim stavovima bez kojih nije moguć
suživot u različitosti, prihvaćanju drugoga upravo kao drugačijega, uzajamnom poštovanju i osobnom
opredjeljenju za zajednički pothvat.
Najavljeni argument tiče se nezaobilazne i nužne kulturološke i socijalne integracije medicine,
liječničke profesije i same kliničke liječničke prakse, a što se u novije vrijeme susreće pod pojmom
medicinska antropologija. Liječnik, kao nositelj medicinske profesije i prakse, upravo kao nositelj
medicinske samosvijesti, ne može ostati zatvoren u neki svoj izolirani i izdvojeni svijet i tako sebe
svesti na subjekt bez vitalnih dodira i komunikacije s vlastitim kulturnim i društvenim ambijentom.
Medicina i liječnik ne mogu postojati i djelovati zatvoreno i izolirano, a da time ne ugroze vlastito
temeljno određenje – povjerenje. Budući da su uronjeni u živu mrežu kulturalnih i društvenih
uvjetovanosti kao mediju posredstvom kojega izražavaju i oblikuju vlastiti medicinski jezik, prakse,
umijeća i vrijednosti, razumljivo je zašto medicina i liječnik trebaju njegovati svijest o vlastitome
mjestu i uklopljenosti u kulturu i društvo koji tvore zajednički prostor života.

Kakav je odnos medicine i kršćanstva?

O odnosima medicine i kršćanstva može se govoriti ponajprije u svjetlu duge, kontinuirane, bogate i
plodne međusobne interakcije i komunikacije kroz povijest do danas. Tomu u prilog govori
podudarnost jednog temeljnog pojma s kojima medicina i kršćanstvo jezgrovito izražavaju smisao
vlastitoga djelovanja i poslanja. U medicini vrijedi načelo: Salus aegroti suprema lex – „zdravlje
bolesnika je vrhovni zakon“. U kršćanstvu vrijedi načelo: Salus animarum suprema lex – „spasenje
duša je vrhovni zakon“.
U medicinskom kontekstu latinska riječ salus (zdravlje) ističe vrijednost i važnost psihofizičke –
vremenite – dobrobiti bolesnika: zaštita ljudskoga života i zdravlja te liječenje bolesti i ublažavanje
patnje. U kršćanskom kontekstu riječ salus ističe vrijednost i važnost duhovne – neprolazne –
dobrobiti bolesnika: pomirenje, otkupljenje i vječno spasenje. Salus posredovan medicinom i salus
posredovan vjerom odvijaju se neovisno i, govoreći suvremenim jezikom, autonomno u odnosu jedan
na drugoga. Međutim, u konkretnome čovjeku kao bolesniku, salus uvijek upućuje na cjelinu, na
totalitet, na puninu. U tom smislu salus medicine i salus kršćanstva su komplementarni, nužno
upućeni jedan na drugoga, jer je u prvom slučaju aktivnost usmjerena na postizanje psihofizičkog –
vremenitog – blagostanja, a u drugom slučaju na postizanje duhovnog – vječnog – blagostanja.
Stojimo sučelice, figurativno govoreći, lica i naličja jedinstvenoga blagostanja čovjeka koji realno
postoji kao cjelina.

27
Svjetska zdravstvena organizacija definira zdravlje kao „stanje potpunog tjelesnog, mentalnog i
socijalnog blagostanja, a ne samo odsustvo bolesti i iznemoglosti“. Zdravlje je, dakle, čovjekovo
blagostanje koje nije ograničeno na medicinsko shvaćanje i praksu, nego se proteže na cijeloga
čovjeka, to jest na sve dimenzije čovjekove egzistencije. Zdravlje je čovjekova vrhunska dobrobit, ali
ne isključivo u smislu odsutnosti patofizioloških tegoba. U tom smislu zdravlje kao blagostanje nije
dohvatljivo samo ili isključivo medicinskim sredstvima, niti je klinička liječnička praksa jedina
nadležna i kompetentna za ljudsko zdravlje u cjelini. Pojam zdravlja – salus – je složen, kao što je to
uostalom i pojam života, pa je nužno ispravno ga razumjeti u kontekstu. Pojam zdravlja
primjenjujemo analogno, dakle dijelom u istom, a dijelom u različitom smislu. Na taj se način
relativno lako prepoznaju i dohvaćaju sličnosti i razlike pojma zdravlja u medicini i u kršćanstvu.
Razumljivo je da medicina i liječnik u životno ugroženim stanjima bolesnika djeluju zahtjevima
medicinski dokazanih činjenica i dobre kliničke liječničke prakse, uvažavajući pritom zahtjeve
medicinske etike kao inherentne humanom karakteru medicine. Medicinska etika doziva u svijest
temeljna načela i vrijednosti humanosti koji sprječavaju da se bolesnika u postupcima liječenja sroza
na „patofiziološki sklop“ kojega treba „popraviti“. Medicinska etika podržava i promiče svijest o svim
istinskim ljudskim potrebama bolesnika koje pripadaju njegovom cjelovitom blagostanju i dobrobiti.
Kršćanstvo medicinu i kliničku liječničku praksu shvaća kao vlastitu i komplementarnu ljudsku
djelatnost koja je u službi čovjekovog cjelovitog blagostanja. Kršćanstvo u liječničkoj profesiji
prepoznaje istinski – iskonski – poziv, a ne zanat ili puku tehniku. Ono u medicini prepoznaje jedan
vid autentičnog služenja čovjeku, a ne samo jednu logički i racionalno ustrojenu znanstvenu
djelatnost.

U čemu otkrivamo istinski logos medicine i liječničke profesije?

Medicinu i liječnika promatramo u svjetlu naše zapadnjačke kulture koja u sebi nosi veliku, bogatu i
milenijsku baštinu hipokratovske tradicije medicine i ideje liječnika. Hipokrata (460. pr. Kr. – 377. pr.
Kr.) se s pravom smatra ocem zapadne medicine. Njegova vizija liječnika sadržana je u ideji „liječnika
filozofa bogosličnika“ (ἰατρός φιλόσοφος ίσόθεος – „jatros filozofos izotheos“) koji je ulazio u odnos,
a danas s pravom ističemo u partnerski dijalog, s bolesnikom sa sviješću eminentno ljudskoga
djelovanja čiju bît sačinjava upravo medicinska etika. Istina jest da se hipokratovsku ideju liječnika
može poistovjetiti s idejom svećenika sui generis (Jaspers, 1986.), ali je ipak povijesna činjenica da iz
hopokratovske tradicije baštinimo ideju i viziju medicine i liječnika koji opravdanje vlastitoga
djelovanja pronalaze u sferi logosa (grč. λόγος, lόgos), a ne u sferi mita (grč. μῦθος, míthos), to jest
onoga magijskog i ezoterijskog. Pojednostavljeno govoreći, medicina i liječnička profesija nisu
magijska djelatnost niti primjena raznih vradžbinskih formula, nego predstavljaju logički strukturiranu
racionalnu djelatnost koja polazi od sustavne analize fenomena bolesti, istražuje njene uzroke te
predlaže prikladno liječenje. Ovo potvrđuje također i jedna druga važna činjenica, koja otkriva
neuklonjivi etički karakter humane medicine i liječničke prakse.
Zajedno s rođenjem i nastankom medicine hipokratovske tradicije rođena je i razvila se specifična
etika koju poznajemo pod nazivom medicinska etika. Izričitu potvrdu toga pronalazimo u jednom
prastarom djelcu koje pripada Hipokratovim rukopisima (Corpus Hippocraticum), a poznato je pod
naslovom Hipokratova prisega (grč. Óρκος του Ιπποκράτη, órkos tu Hipokráte). To djelce sadržava
najstariju poznatu kodifikaciju liječničke etike. To potvrđuje da liječnička praksa kao primjena, kako
se danas uobičajeno kaže, znanstveno dokazanih činjenica odnosno znanstveno utvrđenih i
definiranih medicinskih znanja i spoznaja nikada nije bila i ne može biti samo stvar znanja i umijeća
(lat. scientia et ars medica; grč. έπιστήμη και τέχνη ιατρική, epistéme kai téhne iatriké), nego uvijek i
neizostavno pretpostavlja praksu, upravo etiku (grč. ἠθικός, ethikós; ἦθος, éthos sa značenjem
moralne naravi i karaktera). Razlog tomu leži u činjenici što je liječnički čin (lat. actus medicus; grč.
ιατρική πράξη, iatriké prákse) realno ljudski čin i kao takav uvijek i neizostavno ima karakter
eminentno etičkog čina. Pretpostavljena ideja blagostanja i dobrobiti bolesnika nameću etički
imperativ liječniku da djeluje obazrivo, uviđavno, pažljivo, razborito, savjesno, pazeći pritom najprije

28
da bolesniku ne naškodi (lat. primum non nocere; grč. ἐπὶ δηλήσει δὲ καὶ ἀδικίῃ εἴρξειν, epí delései
dé kaí adikíe eírksein), a onda da mu prema najboljem medicinskom znanju i umijeću pomaže i tako
mu čini dobro (lat. beneficientia; grč. ἀγαθοεργία, agathoergía). Zbog toga ne iznenađuje činjenica
što su upravo neškodljivost i dobročinstvo dva izvorna i utoliko najstarija načela medicinske etike.
Prema Hipokratovoj prisezi, koja se danas polaže u suvremenom obliku takozvane Ženevske
deklaracije ili prisege iz 1948. godine, liječnik se na početku svoje prakse najprije obvezuje da će
poštivati svoje učitelje i kolege kao braću i sestre te će nesebično dijeliti svoja znanja drugima koji to
od njega zatraže. Odmah zatim se obvezuje da će sve svoje liječničke čine usmjeriti, a prema vlastitim
znanjima i snagama, na dobrobit bolesnika i to tako da bolesniku prije svega neće nanositi nikakvu
štetu. Liječnik se potom obvezuje da nikada neće, makar to od njega netko i zatražio, izvršiti
hotimično ubojstvo na način aktivne eutanazije i namjernoga pobačaja te da se neće upuštati u
izvođenje medicinskih zahvata za koje nema stručno znanje i prikladnu osposobljenost. Liječnik se
nadalje obvezuje da neće iskorištavati svoju profesiju radi prljavoga dobitka, to jest radi zadovoljenja
materijalnih i spolnih poriva. Liječnik se također obvezuje da će čuvati profesionalnu liječničku tajnu.
Nakon svih javno preuzetih obveza liječnik se obvezuje također da neće tražiti taštu slavu, nego da će
mu jedina istinska nagrada za savjesno izvršavanje liječničkoga poziva biti osobno zadovoljstvo, sreća
i ugled kojima onda neizostavno pripadaju odgovarajući uspjeh i čast.

Kako u logosu medicine kršćanstvo prepoznaje sjemenku vječnoga Logosa?

Kršćanstvo je od početka prepoznalo u medicini i liječniku hipokratovske tradicije ljudsku djelatnost s
istaknutim elementima plemenitosti, uzvišenosti, veličine i požrtvovnosti. Ne samo radi službeno
kodificirane medicinske etike, nego radi inherentne humanosti medicine. Naravno, susret kršćanstva i
medicine nije bio lišen napetosti i kritičkog sučeljavanja i pročišćavanja, budući da se on najprije
dogodio u dominantno poganskome svijetu u kojemu su ideje i vizije svijeta, prirode i čovjeka, života i
smrti, zdravlja i bolesti, boli i patnje, rađanja i umiranja, smisla i svrhe ljudske egzistencije bile
zarobljene u okvire antičke kulture i društva koji su imali brojna ograničenje i nedostatke. Dovoljno je
spomenuti samo obožavanje pukih običaja, robovlasnički sustav, vlasnički odnos prema ženi i djetetu,
radikalnu diskriminaciju prema takozvanim barbarima, kult tijela kao sredstva pukog užitka i tomu
slično.
Kršćanstvo je prepoznalo prisutnost temeljnog logosa medicine i liječnika (ratio medica) upravo kao
uzvišene i „plodne sjemenke“ (grč. σπερματικός λόγος, spermatikós lógos; lat. ratio seminalis)
usađene u njima od jedinstvenoga vječnog Logosa, dakle pisanog velikim slovom, od kojega dolazi
inteligibilnost, dinamičnost i smislenost svega postojećega, uključujući i svaku ljudsku djelatnost.
Kršćanstvo stoga nije imalo potrebu mijenjati bît i svrhu medicine i medicinske etike, budući da je u
njima prepoznalo njihov inherentni logos kao jasan odraz upravo vječnoga božanskog Logosa koji u
kršćanskom shvaćanju nije neka puka natprirodna, neosobna, hladna i nepomična sila i veličina, nego
božanska osoba vječne Riječi Božje koja je u Isusu Kristu postala čovjekom: „I Riječ tijelom postade i
nastani se među nama“ [grč. Καὶ ὁ Λόγος σὰρξ ἐγένετο καὶ ἐσκήνωσεν ἐν ἡμῖν, kaí ho lógos sárks
egéneto kaí eskénosen en hemín], (Iv 1, 14).
U tom smislu kršćanstvo sebe razumije kao vjeru, upravo objavljenu vjeru u Osobu Isusa Krista
vječnoga Logosa i Sina Božjega koji je u povijesnom događaju „utjelovljenja“ [grč. σάρκοσις,
sárkosis] postao čovjekom i tako se „na neki način sjedinio sa svakim čovjekom, jer je u sebe preuzeo
ljudsku narav, a da je time nije uništio, nego je uzdigao na uzvišeno dostojanstvo“ (GS, 22).
Kršćanstvo u Isusu Kristu prepoznaje i priznaje potpunoga pravog Boga i potpunoga pravog čovjeka i,
štoviše, „savršenog čovjeka“ [grč. ἄνθρωπος τέλειος, ánthropos téleios] (usp. Ef 4, 13). Kršćanska
antropologija nastaje iz vjere u bogočovjeka Isusa Krista u kojemu prepoznaje konačnu istinu
čovjekova bitka i naravi. Od njega prima spoznaju konačne „dijagnoze“ i učinkovite „terapije“ za
liječenje „bolesti“. Čovjekovo grešno stanje i smrtnost „stanuju“ u čovjeku zajedno s njegovim
nepovredivim ljudskim dostojanstvom i besmrtnošću. U tom svjetlu kršćanska antropologija razvija

29
govor o ljudskom životu i smrti, zdravlju i bolesti, boli i patnji, otkrivanju i liječenju bolesti te samom
umiranju, dozivajući u svijest cjelovito blagostanje i dobrobit čovjeka koji sežu s onu stranu vidljivih
psihofizičkih i socijalnih datosti i ograničenja.
Utjelovljeni Sin Božji Isus Krist je savršeni čovjek. U njemu je obnovljena i čovjeku vraćena izvorna
sličnost s Bogom koju je iskonski grijeh izobličio i nagrdio te čovjeka sunovratio u ropstvo zla, smrti i
besmisla. „Tà zakon Duha života u Kristu Isusu oslobodi me zakona grijeha i smrti“ (Rim 8, 2). Čovjek
kršćanin se po primljenom daru Kristove milosti suobličava savršenom čovjeku, upravo bogočovjeku
Isusu Kristu te od njega prima milost obnovljene slike, dostojanstva i slobode Božjega djeteta. Ta
obnova po darovanoj milosti i ljubavi zahvaća čovjeka u totalitetu, to jest čovjekov bitak kao takav.
Apostol Pavao čovjeka u totalitetu prepoznaje u „unutarnjem čovjeku“ (usp. Ef 3, 16; Rim 7, 22), to
jest u čovjeku koji je neraskidivim vezama božanskoga savršenstva, ljubavi i milosrđa sjedinjen s
Bogom u bogočovjeku Isusu Kristu i stoga više nema razloga očajavati radi bolesti niti strepiti pred
smrću, jer vjerom zna da su bolest i smrt obeskrijepljene i pobijeđene, da čovjeka na kraju hladnoga i
mračnog tunela patnje, propadanja i smrti čeka svjetlo uskrsnuća i neprolaznoga – vječnog – života.
Neopozivo i savršeno sjedinjene Boga i čovjeka u bogočovjeku Isusu Kristu, utjelovljenome vječnom
Logosu, bio je glavni i presudni razlog zašto se „kršćanska vjera opredijelila protiv bogova religija za
Boga filozofâ, to jest protiv mitosa pukog običaja za istinu samoga bitka. Zbog toga su u ranoj Crkvi
[kršćanstvu na samim počecima, op.a.] predbacivali da su njezini pristaše ateisti. Taj se prigovor
nametao zato što je rana Crkva u stvari odbijala sav svijet antičke religio, što nijednu stvar od toga
nije primila kao prihvatljivu, već je sve odbacila kao puki običaj koji se protivi istini. A Bog Filozofâ,
koji nije bio odbačen, već je ostavljen, za antiku nije imao religiozne vrijednosti, nego je značio
akademsku, izvanreligioznu stvarnost. Dopustiti samo toga Boga i jedino njega priznavati, to je
izgledalo kao areligioznost, poricanje religije i ateizam“ (Ratzinger, 1988./115). Iz poganske religijske
perspektive kršćanska vjera u Osobu Isusa Krista utjelovljenoga vječnog Logosa činila se kao jedan
oblik bezboštva pa su zbog toga kršćane u prvom stoljećima često smatrali i nazivali ateistima i
neprijateljima bogova [grč. κριστιανοί άθεοι, kristianoí átheoi], dok su istovremeno kršćani u
poganskim religijama, običajima i božanstvima vidjeli isključivo sofisticirane oblike idolatrije, to jest
slijepo obožavanje i apsolutiziranje nečeg stvorenoga i prolaznoga. Zbog toga je kršćanstvo bilo
jednostrano osumnjičeno kao subverzivna pojava i prijetnja politeističkome društvenom poretku, a
kršćane su progonili i masovno ubijali bez milosti. Postojale su brojne krilatice koje su kružile Rimskim
Carstvom, a kojima se javno prokazivalo i diskreditiralo kršćane te izražavalo neprijateljstvo prema
kršćanskoj vjeri. Jedna od njih je glasila: „Otjerajte ateiste! Bacite lavovima kršćane!“.
Neodoljiva privlačnost kršćanstva dolazila je upravo iz oslobađajuće snage vjere u utjelovljenoga
vječnog Logosa u Isusu Kristu. Posrijedi je oslobođenje čovjeka od idolatrije, praznovjerja i magije,
ontoloških i društvenih oblika diskriminacije, ali prije svega oslobođenje od grijeha, smrti i besmisla u
činu božanskoga otkupljenja Kristove žrtve na križu. Upravo svjetlom vjere u utjelovljenoga Logosa
kršćanstvo je prepoznalo u logosu medicine hipokratovske tradicije posijanu sjemenku vječnoga
Logosa iz koje je klijala plemenita i poželjna te logički i racionalno ustrojena ljudska djelatnost koja,
pored svih svojih, podjednako ondašnjih i današnjih, ograničenja ostvaruje ono isto što je od iskona
upisano u samu narav medicine i liječničke profesije kao nositeljice i vršiteljice medicinske prakse:
čuvanje ljudskoga života i zdravlja, liječenje bolesti, ublažavanje ljudske boli i patnje te brižna skrb i
pratnja umirućih. Medicina i liječnička profesija ostvaruju plemenite zahtjeve samoga kršćanskog
poziva. Brojne analogije između kršćanstva i medicine to jasno potvrđuju.

Kako se vječni Logos objavljuje kao Christus medicus i Christus patiens?

Neupitna je povijesna činjenica da je Sin Božji Isus Krist „prošao zemljom čineći dobro i ozdravljajući
sve kojima bijaše ovladao đavao“ (Dj 10, 38). Njegova najčešća „znamenja“ [grč. σημεῖα, semeía] koja
je činio među ljudima bila su upravo liječenje bolesnih i vraćanje čovjeku cjelovitoga zdravlja. Zbog
toga nimalo ne iznenađuje da su kršćani u Gospodinu Isusu prepoznali istinski uzor i nenadmašivi

30
ideal liječnika (Christus medicus, Krist liječnik)): „Pođite i javite Ivanu što ste čuli i vidjeli: Slijepi
proglédaju, hromi hode, gluhi čuju, mrtvi ustaju, siromasima se navješćuje Evanđelje“ (Mt 11, 4-5).
„Isus Krist je slika Milosrdnog Samaritanca koji ostavlja svoj put kako bi pomogao bolesniku (usp. Lk
10, 30-37) i susreo čovjeka potrebnog spasenja te se brine za njegove rane i njegovu bol s „uljem
utjehe i vinom nade” (Rimski misal). On je liječnik duša i tijela i „svjedok vjerni” (Otk 3, 14)
spasonosne Božje prisutnosti u svijetu (SB, Uvod). Zbog nebrojenih učinjenih znamenja ozdravljenja
kršćanstvo Isusa ne shvaća kao jednog pored drugih iscjelitelja ili kao vrsnog i čudesnim vještinama
nadarenog liječnika, nego vjeruje da je on istinski liječnik koji ima moć čovjeku vratiti cjelovito
zdravlje. To se zdravlje ne ograničava na psihofizičke i socijalne aspekte, o kojima se brine humana
medicina, nego zahvaća u sam čovjekov bitak (otkupljenje) te se proteže na konačnu čovjekovu
sudbinu (vječni život).
Ljudska narav je ranjena grijehom. Ta duboka rana čini čovjeka neizlječivo sklonim zlu i bitno ga
ograničava u etičkom zahtjevu za činjenjem dobra i spoznajom istine. Zbog toga sve što čovjek čini i
misli, na ovaj ili onaj način, inficirano je zlom i zabludom. Ipak, čovjek nije totalno iskvaren. Čovjek je
zajedno s ranom iskonskoga grijeha ostao u svojoj bîti dobro biće. U stanju ranjene naravi čovjek je
sposoban učiniti dobro djelo, sposoban je također istraživati i prihvatiti istinu. Međutim, čovjek nije u
stanju vlastitim moćima izići na kraj s tom neizlječivom ranom vlastite naravi koja ga stalno muči,
stalno ga umanjuje, neprestano sputava te svakom ljudskom djelu prenosi zarazu zla i zablude.
Kad kršćanska antropologija izjavljuje da je u Isusu Kristu čovjeku vraćeno cjelovito zdravlje, onda to
ne znači ozdravljenje od neke konkretne bolesti shvaćene u patofiziološkom smislu, nego
ozdravljenje same čovjekove ranjene naravi, oslobođenje čovjeka od najopakijih bolesti i ropstva:
grijeha, smrti i očaja. Posrijedi je, dakle, ozdravljenje čovjeka kao takvoga. Posrijedi je dar konačnoga
čovjekovog blagostanja. Budući da čovjek u svome najdubljem biću nosi urođenu težnju za
neprolaznom srećom, blaženstvom i životom, onda za čovjeka pitanje o mogućnosti ispunjenja te
težnje nije nešto sporedno i nebitno, nego sudbonosno i ključno, jer o odgovoru na to pitanje
radikalno ovise istina i smisao ljudskoga života kao takvoga.
Kršćanska antropologija u bogočovjeku Isusu Kristu nalazi odgovor na sudbonosno pitanje o sreći. Taj
odgovor nije rezultat ljudskoga mozganja, nego nezaslužena milost vjere po daru božanske objave. U
tom smislu kršćansko shvaćanje liječenja bolesti polazi od logosa medicine i liječničke profesije koji
jasno pokazuje granice što ih nameće čovjekova biološka i psihofizička narav. Istovremeno doziva u
pamet čovjekovu duhovnu narav, to jest transcendentno određenje dostojanstva ljudske osobe i
njezine neutažive žeđi za neprolaznom srećom i konačnim blagostanjem. Ove dvije dimenzije nipošto
nisu u proturječju. One su međusobno komplementarne, a nameće ih ljudska narav realno
sastavljena od tjelesnoga i duhovnog elementa.
Kršćanstvo nije imalo potrebu niti je ikad bilo u napasti dokinuti ili nekakvom jednostavnom
„pobožnošću“ nadomjestiti medicinu i liječničku profesiju, nego je svjetlom vjere u skrivenome
logosu medicine i liječničke profesije otkrilo i prepoznalo sjemenku iskonskoga vječnog Logosa od
kojega dolazi njihov istinski smisao i značenje. Tu je činjenicu na osobit način prepoznalo upravo u
zahtjevima medicinske etike. S takvim je pristupom i nadahnućem kršćanstvo potaknulo i neprestano
potiče medicinu i liječničku profesiju da se ne daju zarobiti golom moći znanja i tehnike, nego da
dublje i obuhvatnije zahvaćaju u smisao i značenje samih sebe.
Iz tog na prvi pogled drugačijega, a ipak izvornoga smisla i nadahnuća medicine i liječničke profesije
izvire i nova nada u čijem obzoru bol, bolest, patnja, umiranje i smrt u čovjekovom životu nisu više
prokletstvo, nemaju više posljednju riječ nad ljudskim životom, nego su nezaobilazna sredstva, zbog
grijeha, ali istovremeno i dragocjene životne prilike za kušanje i postizanje plodova cjelovitoga
blagostanja i ozdravljenja putem suobličavanja Kristu i njegovim patnjama (usp. Rim 8, 29). S
Kristovom otkupiteljskom žrtvom i službom božanskoga liječnika sjedinjena je također Kristova
spasonosna sudbina patnika i bolesnika (Christus patiens, Krist patnik). „Tà na to ste pozvani, jer i
Krist je trpio za vas i ostavio vam primjer da idete stopama njegovim“ (1 Pt 2, 21). Sam je Isus Krist u

31
svojoj muci uzeo sve ljudske boli na sebe, ispatio je sve ljudske patnje, a smrću na križu je uništio
našu smrt. „Krist umrije za grijehe naše po Pismima; bî pokopan i uskrsnu treći dan po Pismima. (…).
Ali sada: Krist uskrsnu od mrtvih, prvina usnulih! Doista po čovjeku smrt, po Čovjeku i uskrsnuće od
mrtvih! Jer kao što u Adamu svi umiru, tako će u Kristu svi biti oživljeni“ (1 Kor 15, 3-4.20-22). Snaga
pobjede nad smrću i događaj uskrsnuća su Božje djelo. Zbog toga je Isus Krist nenadmašivi uzor i ideal
bolesnika. Od njega se uči, štoviše, od njega se prima milost i snaga kako dostojanstveno prihvatiti
bol i patnju, kako patnji i boli dati smisao te ih preobraziti u spasonosno sredstvo osobnoga
suobličavanja Kristu koji je salus Dei i medicus divinus („Božje spasenje“ i „božanski liječnik“).
Kršćanstvo dosljedno poštuje, promiče i zagovara istinsku narav i plemenitost medicine i liječničke
profesije, držeći da je neusporedivi i nenadmašivi ideal i uzor liječnika i bolesnika jedino bogočovjek
Isus Krist. U tom smislu medicina i liječnik u kliničkoj praksi kad odgovorno nastoji biti savjestan i
dobar liječnik, ako pritom i nema izričitu vjeru, nasljeduje i realizira kršćanski ideal i uzor liječnika.
Kršćanskom, pak, liječniku upravo klinička praksa predstavlja poziv na suobličavanje Kristu liječniku
kako bi svakodnevno postajao alter Christus medicus (drugi Krist liječnik). Tako i bolesnik, u pozivu na
prihvaćanje i podnošenje boli i patnje suobličava se Kristu patniku i tako postaje alter Christus
patiens(drugi Krist patnik) .
Svjetlom vječnoga Logosa utjelovljenog u Isusu Kristu rasvjetljuje se istinska narav i krajnji smisao
medicine i liječničke prakse. Između kršćanstva i medicine nema nikakvog proturječja, a još manje
antagonizma. Budući da kršćanstvo izvor i temelj istinskoga logosa medicine i liječničke profesije
prepoznaje upravo i jedino u utjelovljenome vječnom Logosu u Isusu Kristu, onda je odnos među
njima u komplementarnosti koja zahtijeva dobronamjerni susret, iskreni dijalog, međusobno
poštovanje i otvorenost suradnji.

Zašto je Čovjek slika Božja?

Kršćanska antropologija neizostavno ističe temeljni biblijski iskaz po kojemu je čovjek, kao žena i
muškarac, stvoren na sliku Božju (usp. Post 1, 27). Živi čovjek, kao žena i muškarac, na jedinstveni
način odražava slavu Božju u svijetu (Gloria Dei vivens homo). Čovjek je slika Božja u totalitetu, a to
znači u duhovnoj i tjelesnoj dimenziji. Čovjek je sposoban spoznavati, osjećati, pamtiti, planirati,
djelovati i ljubiti te sve to nesumnjivo odražava sliku Božju u čovjeku. No, te takozvane više
sposobnosti ne proizlaze iz neke izvantjelesne stvarnosti koja je čovjeku dana mimo tijela i neovisno
od tijela, već se radi o sposobnostima koje su intimno i neodvojivo povezane s ljudskim tijelom.
Konkretni čovjek nema tijelo, nego jest tijelo. Čovjek nema dušu, nego jest duša. U tom smislu
konkretni čovjek je realno i istovremeno utjelovljeni duh i produhovljeno tijelo.
Svako pretjerano naglašavanje tjelesne dimenzije neminovno vodi u materijalizam, kao što svako
pretjerano naglašavanje duhovne dimenzije neminovno vodi u spiritualizam. Konkretni čovjek je
realno sastavljen od ta dva elementa, ali nije svediv na nijednog od njih, nego njegov bitak i narav
postoje u realnom jedinstvu i inherentnom skladu tjelesnog i duhovnog elementa. Veličanje
ljudskoga tijela na štetu duha ili veličanje ljudskoga duha na štetu tijela ne doprinose boljoj spoznaji
čovjeka u realnom jedinstvu i totalitetu njegova bitka i naravi, nego skreću u lošu spoznaju čovjeka i
doprinose umanjivanju ljudskoga dostojanstva koje rezultira, kako to upravo povijest 20. stoljeća
potvrđuje, u masovnim i grubim povredama.
Pojam ljudske duše kao subzistentnoga bića (lat. forma corporis, u obliku tijela) koje bi akcidentalno i
privremeno bilo sjedinjeno s ljudskim tijelom totalno je strano biblijsko-kršćanskom shvaćanju
čovjeka, ali i biblijskom mentalitetu uopće. Istina, u Novom se zavjetu ponekad pojavljuje pojam
„duše“ (grč. ψυχή – psyché) koji je u helenističkom ambijentu označavao dušu nasuprot tijelu, to jest
suprotstavljenu tijelu. No, za razliku od helenističkog dualističkog poimanja, biblijsko-kršćansko
poimanje čovjeka podrazumijeva duhovno-tjelesno jedinstvo.

32
Kod apostola Pavla pojam duše uvijek izražava kršćaninov život povezan s osobom Isusa Krista te tako
označava neprolazni – vječni – život kojega mu Krist omogućava i daruje. Kod njega pojam vječnoga
života ne znači puku besmrtnost ljudske duše, budući da obećano uskrsnuće bitno uključuje
preobrazbu tijela, upravo uskrsnuće tijela. Nije samo ljudska duša, nego je i ljudsko tijelo hram Božji
(1 Kor 6, 19), dakle čovjek u totalitetu je hram Božji. Budući da konkretni čovjek nije shvatljiv bez
tijela, štoviše, ne može postojati bez tijela, tako je i vječni život obećan cijelome čovjeku. Tajna
ljudske besmrtnosti odnosno nastavka života poslije smrti razriješena je u događaju Kristovog
uskrsnuća koje uključuje radikalnu preobrazbu cijeloga čovjeka. „Nije svako tijelo isto tijelo: drugo je
tijelo čovječje, drugo tijelo stoke, drugo tijelo ptičje, a drugo riblje. (...); sije se u slabosti, uskršava u
snazi, sije se tijelo naravno, uskršava tijelo duhovno” (1 Kor 15, 39.43). Kad se, stoga, ističe i inzistira
na poštivanju dostojanstva ljudskoga tijela, onda to predstavlja jednu „retoričku figuru“ kojom se
doziva u pamet dostojanstvo čovjeka u totalitetu ljudske egzistencije.
Otkupljenje tijela, a ne u dualističkom smislu otkupljenje od tijela, podrazumijeva otkupljenje cijeloga
čovjeka koji je predodređen za vječnu slavu. „Jer, i stvorenje će se osloboditi robovanja pokvarljivosti
da sudjeluje u slobodi i slavi djece Božje“ (Rim 8, 21). Ove datosti kršćanske antropologije imaju
dalekosežne posljedice za medicinsku etiku i kliničku liječničku praksu, ukoliko dozivaju u pamet
činjenice da bolesnik nije puka psihofizička stvarnost, da bolest nije puka patofiziološka stvarnost i,
posljedično, liječenje bolesti nije puko rješavanje medicinskog problema. To zato jer su obvezani
etičkim zahtjevima cjelovitoga – vremenitog i vječnog – blagostanja bolesnika. To posebno dolazi do
izražaja u svakoj psihoterapiji: „U bezuvjetnosti liječnikove dobrote i ljubavi leži tajna
psihoterapeutskog djelovanja. (...). U psihoterapiji čovjek često prvi put doživi da je ljubav istinska
samo onda kad nije povezana s uvjetima“ (Condrau, 1964., 47). U tom je smislu korisno prisjetiti se
izvorne bliskosti i podudarnosti liječnika i svećenika unutar hipokratovske tradicije. „Medicinar je bio i
jest liječnik i svećenik istovremeno. I premda su se te dvije funkcije razdvojile, one se još uvijek
podudaraju, barem u smislu uskog radnog zajedništva – primjerice psihoterapeuta i dušobrižnika (ako
se ne radi o jednoj osobi)“ (Balthasar, 2005., 194).

Čovjekova sličnost s Bogom je izvor vrijednosti i dostojanstva ljudskoga života

1. Prva i osnovna dimenzija slike Božje u čovjeku jest stanje stvorenosti. Čovjek je stvorenje. Čovjek,
dakle, nije Bog. Čovjekova stvorenost upućuje na čovjekovo božansko podrijetlo, a da pritom ne
preskače niti niječe dimenziju čovjekovog prirodnog podrijetla i prirodnoga stanja (conditio humana,
ljudskog stanja). Čovjekovo stanje stvorenosti izvor je njegove krhkosti, propadljivosti i prolaznosti,
ali istovremeno upućuje na njegovu krajnju svrhu i sudbinu, na božanski poziv. Čovjek je, dakle,
sastavljeno biće. Biće koje u sebi čudesno sabire duhovni – božanski – i tjelesni – materijalni –
element od kojih je realno sazdana njegova ljudska narav. „Čovjek je tijelom i dušom jedan (homo
corpore et anima unus est), a po samome svojem tjelesnom stanju on u sebi sabire elemente
tvarnoga svijeta, tako da oni po njemu dosežu svoj vrhunac te podižu svoj glas u slobodnoj zahvalnoj
pjesmi Stvoritelju“ (GS, 14). Budući da je čovjek u cijelome stvorenom univerzumu jedino biće
stvoreno na sliku Božju te kao takvo jedino biće obdareno razumom, slobodom i odgovornošću, onda
to potvrđuje njegovo posebno mjesto. Ta činjenica poziva medicinsku etiku i liječničku profesiju da se
nikada ne umore priznavati i čuvati cjelovitu vrijednost i dostojanstvo bolesnika kao istinskog svetišta
i samog središta autentičnoga terapijskog odnosa liječnika i bolesnika.
2. Čovjekovo stanje stvorenosti otkriva i potvrđuje drugu bitnu dimenziju. To je čovjekova radikalna
ovisnost o Stvoritelju. Kao što svako ljudsko djelo spontano nameće pitanje o njegovom autoru, tako
je i sa svakim Božjim djelom. Kršćanska antropologija upravo u čovjeku stvorenom na sliku Božju i
obnovljenom na sliku Kristovu to pitanje prepoznaje i aktualizira s krajnjom ozbiljnošću, budući da je
čovjek jedino stvoreno biće sposobno postaviti takvo pitanje te „se čovjek zaista ne vara kad se
priznaje višim od tvarnih elemenata i kad se ne smatra samo česticom prirode ili anonimnim
elementom ljudskoga društva“ (GS, 14). To zahtijeva od medicinske etike i liječničke profesije da u

33
kliničkom kontekstu u bolesniku uvijek i neizostavno gledaju čudesno i veličanstveno Božje djelo za
čiji život i cjelovito blagostanje je život iz ljubavi položio sam Sin Božji Isus Krist.
3. Čovjekovo stanje stvorenosti otkriva i potvrđuje treću bitnu dimenziju. Nijedan čovjek nije sam za
sebe odlučio roditi se niti itko sebi može dodati jedan vlas na glavi. Već sama ta činjenica upućuje na
darovanost ljudskoga života. Kršćanska antropologija ističe da je ljudski život uistinu Božji dar. Svako
ljudsko biće je voljom Stvoriteljevom pozvano u život te nad životom svakog konkretnog čovjeka bdije
sam Bog. Čovjek, dakle, nije ni gospodar, ni vlasnik svoga ili tuđega života, nego ga upravo kao
nezasluženi dar treba brižno čuvati i njegovati. Bog je jedini gospodar i vlasnik života i smrti te
isključivo njemu pripadaju gospodstvo i vlasništvo nad ljudskim životom. Čovjeku stoga nije
dopušteno samovoljno raspolagati vlastitim i tuđim životom, nego isključivo postupati prema etičkim
zahtjevima poštivanja i zaštite svakoga ljudskog života od prvoga časa njegova pojavljivanja na licu
zemlje, to jest od začeća i tako sve do prirodne smrti, to jest do trenutka kad su nepovratno
izgubljene sve vitalne funkcije u ljudskome organizmu. To zahtijeva od medicinske i liječničke
profesije da usred, dakle ne tek pored, nego usred današnjih složenih medicinskih znanja i
sofisticiranih tehnologija koje se primjenjuju u kliničkoj praksi, podjednako u rađanju i liječenju
neplodnosti te u pratnji umirućih i skrbi terminalnih bolesnika, ne podliježu napastima znanstvene i
tehničke moći i prometnu se u gospodare i vlasnike ljudskoga života. U tome je poziv na bezuvjetno
poštivanje urođenog, neotuđivog i apsolutnog ljudskog dostojanstva na početku, tijekom i na kraju
ljudskoga života. Na poseban način poziv na poštivanje neotuđivog prava svakog ljudskog bića na
život i osobni integritet bez obzira na stadij njegova razvoja i kliničko stanje. Sve to govori o pozivu
medicinske etike i liječničke profesije da pomno paze kako ne bi postale žrtve „pragmatičkog
mentaliteta koji se u svojim teorijama često zadovoljava parcijalnim spoznajama, neadekvatnim
slikama. Stvar možda ne bi bila od većeg značenja kad se u (...) tehnološku i tehnokratsku (kliničku,
op.a.) praksu ne bi uvlačilo i čovjeka kao čisti objekt te ga se svodilo na neke osiromašene sheme“
[Bajsić, 1999., 25].
Imamo na umu da je „izvanredan i progresivan razvoj biomedicinskih tehnikâ eksponencijalno
povećao kliničke mogućnosti medicine u dijagnostici, terapiji i skrbi bolesnika. Crkva s nadom gleda
na znanstvena i tehnološka istraživanja i u njima vidi povoljnu priliku služenja cjelovitome dobru
života i dostojanstvu svakog ljudskog bića. Međutim, ovi pomaci u medicinskoj tehnologiji, iako
dragocjeni, sami po sebi nisu dostatni za određivanje istinskog smisla i vrijednosti ljudskog života.
Zapravo, svako napredovanje u umijećima zdravstvenih djelatnika zahtijeva rastuću i razboritu
sposobnost moralnoga razlučivanja kako bi se izbjegla nerazmjerna i dehumanizirajuća upotreba
tehnologija, a prije svega u kritičnim ili terminalnim stadijima ljudskoga života“ (SB, Uvod).
Medicinska etika i liječnička profesija trebaju zastati nad riječima Hipokratove prisege: „Svoje propise
odredit ću po svojim silama i znanju na korist bolesnika te ću ga štititi od svega što bi mu moglo
škoditi ili nanijeti nepravdu“.
4. Čovjekovo stanje stvorenosti otkriva i potvrđuje četvrtu bitnu dimenziju. Čovjek je krhko i ranjivo
biće. Podložan je bolesti, boli, patnji i propadanju. No, te činjenice nisu rezultat čovjekovog
prokletstva kojega se onda treba pod svaku cijenu osloboditi na načine nedostojne čovjeka kao
ljudske osobe, nego su prije svega činjenice čovjekove stvorenosti, činjenice da je čovjek zbog grijeha
podvrgnut zakonu ispraznosti i propadanja, ali u nadi (usp. Rim 8, 20), „jer zakon Duha života u Kristu
Isusu oslobodi me zakona i smrti“ (Rim 8, 2). Zbog toga je “tjelesna bol sigurno neizbježiv sastavni dio
čovjeka; na biološkom planu predstavlja upozorenje čija korisnost ne dolazi u pitanje; ali, budući da
zadire u ljudsku psihu, ona često prekoračuje svoju biološku korisnost i zato može poprimiti takav
razmjer da ju se pod svaku cijenu želi ukloniti” (JB, III). Volja i želja, ma koliko se smatrale
samilosnima, da se pod svaku cijenu ukloni svaka bol i tako ublaži nepodnošljiva patnja bolesnika,
dakle i na načine koji se nikako ne mogu smatrati terapijom, nego namjernim skraćivanjem života i
prijevremenim slanjem u smrt, nikada se ne mogu smatrati dobrom voljom, ni plemenitom željom,
već ih treba nazvati njihovim pravim imenom: namjerno ubojstvo (aktivna eutanazija, liječnički
potpomognuto samoubojstvo). „Pomoću sustava i iznimno sofisticiranih strojeva, znanost i

34
medicinska praksa su u stanju ne samo razriješiti ranije nerješive slučajeve i ublažiti ili odstraniti bol,
nego i podržati i produžiti život čak u stanjima iznimne slabosti, umjetno reanimirati osobu čije su
biološke funkcije iznenada prestale raditi, intervenirati kako bi osposobile organe za presađivanje“
(EV, 64). U takvim okolnostima treba razborito voditi računa o etičkim granicama postupanja.
Poznato nam je da „zagonetka ljudskog stanja dostiže svoj vrhunac pred licem smrti. Čovjeka ne muči
samo bol i sve veći rasap tijela, nego ga, čak još i više, muči strah od utrnuća zavazda. Nagonom pak
svojega srca on ispravno sudi kada s jezom odbija posvemašnje uništenje i nepovratno skončanje
svoje osobe“ (GS, 18). Čovjek pred licem smrti sasvim opravdano osjeća jezu i želi od nje pobjeći.
Čovjekov opravdani strah i pokušaj bijega od jeze smrti, međutim, ne opravdava liječničke čine i
radnje koji pribjegavaju medicinsko-tehničkim sredstvima za nepovratno smirivanje čovjekove
tjeskobe koji su u suprotnosti s ljudskim dostojanstvom. Kao što produžavanje u nedogled biološkoga
ljudskog života ne udovoljava želji za daljnjim životom dostojnim čovjeka, tako ni prijevremeno
skraćivanje ljudskoga života ne udovoljava želji za oslobođenjem od boli i patnje dostojnim čovjeka
kao ljudske osobe. „Na drugom kraju života čovjek se nalazi pred misterijem smrti. Danas uslijed
napretka medicine i u kulturnom kontekstu, često zatvorenom transcendenciji, iskustvo umiranja
predstavlja se s nekim novim karakteristikama. Doista, kad prevladava težnja da se život cijeni samo u
mjeri u kojoj donosi užitak i blagostanje, patnja postaje nepodnošljivi teret kojega se pod svaku cijenu
treba riješiti” (EV, 64). Zbog toga su medicinska etika i liječnička profesija pozvane danas, daleko
obazrivije i intenzivnije negoli ikad ranije u svojoj povijesti, „ponovno otkriti značenje samog
događaja smrti – posredstvom njegove otvorenosti horizontu vječnoga života koji naviješta
transcendentno odredište svake osobe – ‘kraj života’ se može suočiti na način koji je u skladu s
ljudskim dostojanstvom i primjeren onom trudu i patnji koji neizbježno stvara osjećaj neposrednoga
kraja. Doista, patnja je nešto mnogo šire od bolesti, složenije i zajedno s time dublje ukorijenjeno u
samu ljudsku egzistenciju. Ova patnja, pomoću milosti, iznutra se može prožeti božanskom ljubavlju,
upravo kao u slučaju Kristove patnje na križu“ (SB, V. 1.).
5. Čovjekovo stanje stvorenosti otkriva i potvrđuje petu bitnu dimenziju. Ljudski život je svet.
Kršćanska antropologija iz vrela božanske objave prima istinu da je Bog stvoritelj života općenito i
ljudskog života posebno. Zbog toga sav život u prirodi posjeduje vrijednost. Ipak, vrijednost ljudskoga
života je jedinstvena i posebna. Za ljudski život kažemo da nije apsolutna, nego samo temeljna
vrijednost. Prolaznost i smrtnost ljudskoga života to potvrđuju. Ne postoji neki neprolazni i besmrtni
ljudski život u fizičkom obliku. Zato ljudski fizički život nije apsolutna vrijednost. Međutim, konkretni
ljudski život se uvijek pojavljuje u čovjeku kao ljudskoj osobi. Dostojanstvo ljudske osobe je
inherentno ljudskom – fizičkom – životu i ono određuje etičke granice postupanja i ophođenja prema
konkretnom čovjeku. U biblijsko-kršćanskoj perspektivi jedinstvenost i posebna vrijednost ljudskog
života izražava se pojmom svetosti. Svetost ljudskoga života potvrđuje da je konkretni čovjek kao živo
biće ljubljen i zaštićen, da je u trajnom odnosu sa svojim Stvoriteljem, da njegov život pripada samo
Bogu kao jedinom izvoru života i svetosti te da će na kraju položiti Bogu račun za svoj život, ovisno o
tome je li činio dobro ili zlo, je li služio životu ili ga je uništavao (usp. 2 Kor 5, 10).
Svetost ljudskoga života potvrđuje također i posebna Božja zapovijed koja ljudski život stavlja pod
izričitu zaštitu: „Ne ubij!“ (Izl 20, 13). Ljudski život, međutim, nije svet samo zato što je primljen na
dar od svetoga Stvoritelja, nego i zato što je Bog čovjeka pozvao da bude svet kao što je on svet (Lev
19, 2; 1 Pt 1, 16). Prema tome, čovjek kao slika Božja nipošto nije pasivni promatrač. Bog je ljudski
život povjerio čovjekovoj slobodi i odgovornosti. Čovjek je pozvan razborito i odgovorno prema
etičkim zahtjevima poštivati, štititi i ljubiti vlastiti život i život drugih ljudi, ali i život u svim živim
stvorovima na Zemlji. Briga za ljudski život je, dakle, položena na ruke čovjekove autonomije. No,
čovjek se ne potvrđuje autentično autonomnim bićem kad podržava i opravdava otvorene i
prikrivene napade na ljudski život i povrede ljudskoga dostojanstva, nego kad prihvaća, štiti, promiče
i ljubi ljudski život u svakom čovjeku, osobito u nevinima, nezaštićenima i ranjivima.

35
Umjesto zaključka
Medicinska etika i liječnička profesija u svjetlu kršćanske antropologije otkrivaju lijepo, plemenito i
poželjno lice koje im je od iskona inherentno. To su lice liječnici dobre volje pozvani ljubomorno,
razborito i odgovorno čuvati od nagrđivanja i skretanja u nehumanost. Danas su takve prijetnje
realne i svakodnevne. One ne dolaze samo od primjene sofisticiranih dijagnostičko-terapijskih
sredstava i samoga medicinsko-tehničkog napretka, nego daleko više od nekritičkog prihvaćanja
iskrivljenih gledanja na čovjeka, uključujući i bolesnika, te od krivih poimanja čovjekove autonomije u
čije ime se od medicine i liječničke profesije zahtijeva da izvrše činove koji se direktno suprotstavljaju
ljudskom dostojanstvu i pravu na život. Pritom se posebno misli na čine koje je već Hipokratova
prisega prokazala i sankcionirala: „Nikome neću, makar me za to i molio, dati smrtonosni otrov, niti
ću mu za nj dati savjet. Isto tako neću dati ženi sredstvo za pometnuće ploda“. Govor je to
medicinske etike izrasle iz sjemenke logosa medicine i liječnike profesije u čijem središtu se nalazi
ideja nepotkupljive i neizrecive humanosti: „Svečano obećavam da ću svoj život staviti u službu
humanosti. (…). Apsolutno ću poštovati ljudski život“ (Ženevska deklaracija).
Kršćanska antropologija isijava drugačije svjetlo na medicinsku etiku, medicinu i liječničku profesiju.
To je istinsko svjetlo. Ono ne dolazi samo od dobronamjernih i plemenitih ljudi kojima je od početka
do danas bilo stalo do najdubljih zakona humanosti, nego ono izvorno dolazi od vječnoga Logosa Sina
Božjega koji se u Isus iz Nazareta utjelovio i postao čovjekom, odgonetnuvši čovjeku tajnu njega
samoga. Budući da je on svjetlo od svjetla, pravi Bog od pravoga Boga, onda svemu što prosvjetljuje i
nadahnjuje daje okus istine, usmjeravajući također pogled prema najvišemu i neprolaznome Dobru.
Na kraju ističemo da sve što je izneseno u ovome poglavlju „ne vrijedi samo za Kristove vjernike nego
i za sve ljude dobre volje, u čijim srcima milost nevidljivo djeluje. A budući da je Krist umro za sve
ljude (usp. Rim 8, 32) i jer je konačni čovjekov poziv samo jedan, i to božanski, moramo čvrsto držati
to da Duh Sveti svima pruža mogućnost da na Bogu znan način budu pridruženi tome vazmenom
(Kristovom, op.a.) otajstvu“ (GS, 22).

36
Literatura
BALTHASAR von Hans Urs, Pojašnjenja, Kršćanska sadašnjost, Zagreb, 2005.
DEMMER Klaus, Leben in Menschenhand. Grundlagen des bioethischen Gesprächs,: Universitätsverlag – Verlag
Herder, Freiburg i. Ue. – Freiburg i. Br., 1987.
EV = Ivan Pavao II., Evangelium vitae – Evanđelje života. Enciklika o vrijednosti i nepovredivosti ljudskoga života
(25. ožujka 1995.), Kršćanska sadašnjost, Zagreb, 1995.;
GS = Pastoralna konstitucija Gaudium et spes – Radost i nada – o Crkvi u suvremenom svijetu, u: Drugi
vatikanski koncil, Dokumenti, Kršćanska sadašnjost, Zagreb, 2008.
7

HÄRLE Wilfried, Würde. Groß vom Menschen denken, Diederichs Verlag, München, 2010.
HEGEL Georg Wilhelm Friedrich, Einleitung zur Geschichte der Philosophie, u: Sämtliche Werke, Band XVII,
Frommanns Verlag, Stuttgart, 1927.
HEIDEGGER Martin, Kant und das Problem der Metaphysik, Friedrich Cohen, Bonn, 1929.
IVALDO Marco, Antropologia, umanesimo, uomo, u: RIGOBELLO Armando (ur.): Lessico della persona umana,
Edizioni Studium, Roma 1986., 1-40.
JASPERS Karl, Der Arzt im technischen Zeitalter. Technik und Medizin – Arzt und Patient – Kritik der
Psychotherapie, R. Piper Verlag, München, 1986.
JB = Kongregacija za nauk vjere, Jura et bona – Prava i vrednote. Izjava o eutanaziji (5. svibnja 1980.), u:
Bogoslovska smotra, 50 (1980.), 4, 399-405.
KANT Immanuel, Logik, u: Kants gesammelte Scriften, Band IX, Herausgegeben von der Preußischen Akademie
der Wissenschaften, Berlin – Leipzig, 1923.
MARITAIN Jacques, Cjeloviti humanizam, Kršćanska sadašnjost, Zagreb, 1989.
MESLIN Michel, Osoba, u: RÉMOND René (prir.), Velika iznašašća kršćanstva, Zagreb, Kršćanska sadašnjost,
2010., 51-77.
MILANO Adriano, Persona in teologia. Alle origini del significato di persona nel cristianesimo antico, Edizioni
Dehoniane, Roma, 1996.
MONDIN Battista, L'uomo secondo il disegno di Dio. Trattato di antropologia teologica, Edizioni Studio
Domenicano, Bologna, 1992.
MONDIN Battista (ur.), Antropologia e bioetica. Ricerca interdisciplinare sull'enigma uomo. Atti del XVI
Convegno nazionale dell'A.D.I.F., Editrice Massimo, Milano, 1997.
PANNEBERG Wolfarth, Anthropologie in theologischer Perspektive. Philosophisch-theologische Grundlinien,:
Vandenhoeck & Ruprecht, Göttingen, 1983.
PESCH Otto Hermann, Liberi per grazia. Antropologia teologica, Queriniana Editrice, Brescia, 1988.
RAHNER Karl, Saggi di antropologia soprannaturale, Edizioni Paoline, Roma, 1965.
RATZINGER Joseph, Uvod u kršćanstvo. Predavanja o apostolskom vjerovanju, Kršćanska sadašnjost, Zagreb,
1988.
2

SANNA Ignazio, L'antropologia cristiana tra modernità e postmodernità, Queriniana, Brescia, ³2004.
SB = Kongregacija za nauk vjere, Samaritanus Bonus – Milosrdni Samaritanac (14. srpnja 2020.). Pismo o skrbi
osoba u kritičnim i terminalnim stadijima života, u: https://press.vatican.va/content/salastampa/en/
bollettino/pubblico/2020/09/22/200922a.html.
SEPE Crescenzio, Persona e storia. Per una teologia della persona, Edizioni Paoline, Cinisello Balsamo (Mi),
1990.
SCHOCKENHOFF Eberhard, Ethik des Lebens. Ein theologischer Grundriß, Matthias-Grünewald Verlag, Mainz,
1993.

37
VIGNA Carlo, Struttura della persona e questioni di bioetica. Alcune indicazioni di principio, u: Per la filosofia,
25 (1992.), 1, 12-15.
VIGNA Carlo, Sostanza e relazione. Una aporetica della persona, u: MELCHIORRE Vigilio i dr. (ur.), L'idea di
persona, Vita e Pensiero, Milano 1996. 175-203.

38
 ZDRAVSTVENO (MEDICINSKO) PRAVO i GRANICE KOJE PRAVO
POSTAVLJA MEDICINI I PRUŽANJU ZDRAVSTVENIH USLUGA
- KAZNENO DJELO NESAVJESNOG LIJEČENJA
Sunčana Roksandić

Što je zdravstveno (medicinsko) pravo i koje su njegove najvažnije postavke?

Pravna regulacija izuzetno je bitna za obavljanje zdravstvene djelatnosti i liječničkog poziva. Bez
pravne regulacije ne bismo znali što je dozvoljeno, kada nekome možemo ili moramo pružiti
liječničku skrb, kada uopće smijemo liječiti, a kada, iako bi htjeli i savjest nam nalaže da liječimo, ipak
ne smijemo, npr. ako se tome pacijent protivi. Pravo dakle prati medicinu, ali i obrnuto. Što znači
obrnuto? To znači da se međusobno slijedimo jer pravo mora pratiti i razvoj medicine, i mijenjati se
sukladno razvoju društva i znanosti, ali ipak s oprezom. Ljudsko dostojanstvo nikada ne smije biti
povrijeđeno, to je granica koja se nikada ne smije preći u pružanju zdravstvenih usluga. Dakle, nije
sve pravno dozvoljeno što je moguće u medicini.
Kako pravo regulira pitanja preduvjeta obavljanja liječničkog poziva, prava pacijenata, pravo na
opseg zdravstvenog osiguranja, potrebnu količinu opreme, potrebne kadrove i preduvjete osnivanja
bolnica, zdravstvenih ustanova, kliničkih bolničkih centara, regulaciju specijalizacije i međusobne
odnose unutar zdravstvenog tima i naravno odnose liječnika i pacijenta, odgovornost liječnika u
slučaju nesavjesnog obavljanja liječničke djelatnosti, jasno je da svaki liječnik mora biti upoznat s
pravnim propisima koja ga se dotiču i znati granice u kojima se može ili mora kretati u obavljanju
sve profesije. Svako od navedenih područja ima svoj posebni zakon. Tako postoje u Republici
Hrvatskoj Zakon o liječništvu (ZL), Zakon o zdravstvenoj zaštiti (ZZZ), Zakon o osnovnom
zdravstvenom osiguranju, Zakon o zaštiti prava pacijenata, Zakon o zaštiti osoba s duševnim
smetnjama (ZZODS), Kodeks medicinske etike i deontologije, Kazneni zakon, Zakon o obveznim
odnosima itd. Kako postoji ZL tako i druge zdravstvene struke imaju svoje posebne zakone. Svi propisi
moraju biti također u međusobnom skladu i međusobno se nadopunjavati. Kazneni zakon nam daje
okvire koje ne smijemo preći, jer u protivnom možemo biti i kažnjeni najstrožom kaznom, kaznom
zatvora i čak izgubiti licencu za rad i obavljanje liječničkog poziva. Ovo će poglavlje upravo dati okvire
koje su to granice.
Važno je dakle znati kako je zdravlje i pravo na zdravlje određeno kao jedno od najviših pravih
dobara, zaštićeno Ustavom RH te brojim međunarodnim i europskim konvencijama i dokumentima
(npr. Međunarodni pakt o gospodarskim, socijalnim i kulturnim pravima donesen od strane
Ujedinjenih naroda, Europska Konvencija za zaštitu ljudskih prava i temeljnih sloboda, Konvencija o
zaštiti ljudskih prava i dostojanstva ljudskih bića u pogledu primjene biologije i medicine: Konvencija
o ljudskim pravima i biomedicini s dodatnim protokolima (tzv. Oviedo Konvencija), UNESCO Opća
deklaracija o bioetici i ljudskim pravima). Pakt daje i širu zaštitu prava na zdravlje, uključujući čitav niz
društveno – ekonomskih čimbenika koji unapređuju uvjete za zdrav život čovjeka kao što su pravo na
pristup pitkoj vodi, pravo na hranu, zdravoj okolini.
Prilikom regulacije, gonjenja i suđenja ovih kaznenih djela, mora se voditi računa da je obavljanje
zdravstvene djelatnosti vrlo odgovoran, ali i riskantan posao, kao i o činjenici da zdravstveni radnici
svoju djelatnost obavljaju, odnosno moraju obavljati s vrlo visokim stupnjem opreza i odgovornosti
uslijed čega moraju biti svjesni visokog rizika koji se pojavljuje ili se može pojaviti prilikom pružanja
zdravstvene zaštite.
Nije na odmet ponoviti već u ovoj knjizi rečeno. Definicija zdravlja Svjetske zdravstvene organizacije
(WHO) sveobuhvatno je postavljena: zdravlje ne znači samo nepostojanje bolesti ili tjelesne nemoći,
nego je to potpuno dobro stanje čovjeka, tjelesno duševno i socijalno: Temeljno je pravo svakog
čovjeka da posjeduje najviši stupanj zdravlja koji može postići, a nejednakost zdravstvenih prilika u

39
svijetu, pogotovo što se tiče zaraznih bolesti, pogibeljna je za sve. Vidjeli smo u ovoj pandemiji kako
je nejednakost u resursima država važna jer omogućava ili ograničava dostupnost lijekova, cjepiva i
razine pružene zdravstvene zaštite. Sukladno Zakonu o zdravstvenoj zaštiti (ZZZ), svaka osoba ima
pravo na zdravstvenu zaštitu i na mogućnost ostvarenja najviše moguće razine zdravlja, u skladu s
odredbama ZZZ-a i Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju. Jednako tako, svaka je osoba
obvezna brinuti se o svojem zdravlju. Nitko ne smije ugroziti zdravlje drugih. E sada, da je svatko
obvezan brinuti se o svome zdravlju nije samo „prazno slovo na papiru“ nego je jako bitno kada
govorimo o tome tko i kada može biti odgovoran za npr. širenje i prenošenje zarazne bolesti,
nesavjesno liječenje itd. Jednako tako, nije svejedno s kolikim resursima raspolažemo. Kako uopće
pružamo liječničku skrb na najvišoj razini u skladu s pravilima struke ako nam bolnica nije u
mogućnosti omogućiti osnovnu opremu? Kakva je tada naša eventualna odgovornost ako nastane
neželjeni događaj i pacijent pretrpi štetu?
Nadalje, svaka je osoba u hitnim slučajevima obvezna pružiti prvu pomoć ozlijeđenoj ili bolesnoj
osobi i omogućiti joj pristup do hitne medicinske pomoći. U Republici Hrvatskoj, zdravstvena
djelatnost je određena kao javna djelatnost od državnog interesa što znači da njezina regulacija mora
biti takva da omogućuje to pravo svakom njezinom državljaninu ali i drugim osobama koji se zateknu
na njezinom teritoriju.
Dakle, kako je za pravnu profesiju bitno znati na što svi imamo pravo kada govorimo o pružanju
zdravstvene skrbi (a i liječnici su također ponekad i pacijenti!), bitno je i da liječnici znaju kako pravo
razrađuje u svojim propisima oživotvorenje toga da svi imamo „najviši stupanj zdravlja koji se može
postići“. Liječnici su kroz Zakon o liječništvu (ZL) definirani kao temeljni i mjerodavni nositelji
zdravstvene djelatnosti koju obavljaju poštujući osobito sljedeća načela:

1. stalno održavanje i podizanje kvalitete liječničkih usluga u interesu zdravlja i društvenog

blagostanja pučanstva,
2. održavanje i promicanje povjerenja između liječnika i pacijenata te članova njihovih obitelji,
3. poštivanje prava pacijenata,
4. neovisno i profesionalno djelovanje te očuvanje i promicanje slobode i ugleda liječničkog
zvanja,
5. promicanje dostojanstvenog i odgovornog profesionalnog ponašanja poštivanjem u radu
propisa, pravila struke te kodeksa medicinske etike i deontologije.

Uloga liječnika
Liječnik je temeljni nositelj liječničke djelatnosti te bi kao takav trebao biti samostalan u svojem
radu i izboru dijagnostičkog odnosno terapijskog postupka prema pacijentu. No, liječnik je ujedno i
dio šireg tima te su njegov položaj i opseg ovlasti u donošenju odluka podložni promjenama. Njegove
su ovlasti drugačije kada je dio npr. mlađe službe, a kada je dio nadslužbe. Upravo zbog tako širokog
spektra mogućnosti, liječnička djelatnost prožeta je brojnim etičkim, ali i stručnim zahtjevima. Naime,
svi pružatelji zdravstvenih usluga moraju zadovoljavati odgovarajuće stručne i zakonske kriterije koji
su propisani i obvezni za sve one koji se, kao profesionalnim zanimanjem, bave pružanjem
zdravstvenih usluga. Jedan od najvažnijih uvjeta, koji se odnosi ne samo na liječnike već i na sve
pružatelje zdravstvenih usluga, jest posjedovanje odobrenja za samostalan rad, odnosno licence koju
izdaje strukovna komora, o čemu je već bilo riječi i u ovom poglavlju.
Strukovni zakoni (za liječnike je tu najmjerodavniji ZL) definiraju odobrenje kao javnu ispravu kojom se
dokazuje stručna osposobljenost zdravstvenih radnika temeljem koje oni mogu nesmetano obavljati
djelatnost za koju su se školovali i to se odobrenje može, uz određene iznimke, izdati samo članovima
komore.
Naime, liječnik može obavljati svoje zvanje samo u okviru svoje izobrazbe određene odobrenjem za
samostalan rad. Liječniku sa specijalizacijom, odnosno užom specijalizacijom daje se odobrenje za

40
samostalan rad za područje specijalnosti ili uže specijalnosti za koju je stručno osposobljen. Prema
tome, posjedovanje valjane licence od strane liječnika dokazuje da je isti osposobljen za obavljanje
liječničkog zvanja u okviru opće izobrazbe (doktor medicine) ili u okviru posebne specijalizacije.
Liječnici moraju neprestano stjecati nova znanja odnosno pratiti nova dostignuća u razvoju
zdravstvene djelatnosti kako bi kroz takvu stručnu osposobljenost omogućili zadovoljavajuću
kvalitetu zdravstvene usluge. Odobrenje za samostalan rad nije neograničeno. Svim pružateljima
zdravstvenih usluga odobrenje se izdaje na vrijeme od šest godina. Nakon isteka šest godina,
odobrenje se mora obnoviti. Osnovni uvjet za obnovu odobrenja jest prikupljeni dovoljan broj
bodova u postupku trajne/stručne izobrazbe kroz kojeg zdravstveni djelatnici stječu nova znanja i
upoznavaju se sa suvremenim metodama liječenja, dijagnostike, odnosno općenito pružanja
zdravstvene zaštite i zdravstvene njege. Značenje kontinuirane edukacije jest važno i u kontekstu
presude Geraets-Smiths i Peerbooms od 12. srpnja 2001. godine. Naime, Europski Sud Pravde je u
odluci Geraets-Smiths i Peerbooms bio mišljenja da se liječnički zahvat treba utvrđivati prema
profesionalnim pravilima struke i to prema „stanju međunarodne medicinske znanosti i
medicinskim standardima prihvaćenim na internacionalnom nivou“ Takvi standardi postoje, no je li
.

moguće da ga pridržavaju u istom obliku svi liječnici, oni u razvijenim i oni u malo manje razvijenim
državama, čak i unutar iste države ali u različitim zdravstvenim ustanovama? Ili, kakva edukacija
liječnika mora biti da bi se uspostavio i održao takav? Što ako bi liječnik vrlo rado poštivao standard i
ima potrebnu edukaciju i znanje, ali organizacijska struktura i dostupnost opreme i materijala nije
dostatna? Tu sada opet pravo igra veliku ulogu.

Tako npr. Općinski sud u Virovitici u kaznenom postupku protiv okrivljenika XX zbog kaznenog
djela nesavijesnog liječenja u obrazloženju navodi, prilikom odlučivanja o vrsti i visini
kaznenopravne sankcije, kao olakotnu okolnost „…da je loše provedenom konzervativnom
liječenju bitno pridonijela loša organizacija poslova u bolnici, s obzirom da je oštećenika
tijekom liječenja pratilo nekoliko liječnika, a okrivljenik nije imao povratnih informacija od
svojih kolega…“

Zbog olakotnih okolnosti, kazna će liječniku svakako biti niže nego da istih okolnosti nije bilo.
Zakonom o liječništvu je također regulirano kako liječnik koji je pravomoćno sudskom odlukom
proglašen krivim za počinjenje kaznenog djela može se, s obzirom na važnost i prirodu ugroženog
dobra ili druge posljedice te s obzirom na okolnosti pod kojima je radnja izvršena odnosno
propuštena, smatrati nedostojnim za obavljanje liječničke djelatnosti. Takvom liječniku može biti
uskraćeno davanje odobrenja za samostalan rad odnosno privremeno ili trajno oduzeto odobrenje za
samostalan rad. Ovisno o vrsti kaznenog djela i posljedici koju je imalo, takvom liječniku može biti
privremeno ili trajno ograničeno odobrenje za samostalan rad s obzirom na opseg i vrstu poslova
kojima se liječnik smije baviti. Nedostojnost za obavljanje liječničke djelatnosti utvrđuje upravnim
aktom tijelo određeno Statutom Hrvatske liječničke komore. Protiv upravnog akta kojim se navedeno
utvrđuje nije dopuštena žalba, već se može pokrenuti upravni spor. Dakle, i iz ove navedene odredbe
ZL-u vidljivo je da se u pravu koristi puno termina kojima liječnici ne barataju u potpunosti i ovise o
interpretaciji pravnika.

Pravo je tu, kao i ovo poglavlje, kako bi pomoglo liječnicima i pacijentima da pružanje
zdravstvene zaštite bude na najvećem mogućem zakonski zajamčenom nivou. Osim toga,
upoznavajući se s pravnim propisima i njegovom terminologijom liječnici i budući liječnici mogu
više postati svjesni koliko je važno jasno tumačiti i svoje vlastite pojmove kada se obraćaju
pacijentu koji ponekad nema ni osnovnog pojma o medicinskim terminima i bolestima i
funkcioniranju organa.

Nadalje, da bi poštovali prava pacijenata, liječnici moraju znati koja su to uopće prava pacijenata!

41
Definicija zdravstvenog prava
Sva ova gore navedena pitanja regulira jedna grana prava koja se zove medicinsko ili zdravstveno
pravo.
Zdravstveno pravo u užem smislu obuhvaća skup pravnih pravila kojima se regulira sadržaj, način
obavljanja, opseg i struktura provođenja zdravstvene djelatnosti od strane ovlaštenih zdravstvenih
radnika, tj. posebna pravna pravila koja reguliraju sadržaj, opseg, ovlaštenike i način obavljanja
liječničke djelatnosti, djelatnosti dentalne medicine, farmaceutsko-biokemijske, sestrinske djelatnosti
i djelatnosti ostalih zdravstvenih radnika. Zdravstveno pravo u širem smislu obuhvaća skup pravnih
pravila drugih grana prava kojima se reguliraju i sva ostala pitanja koja na posredan ili neposredan
način proizlaze ili nastaju u postupku pružanja zdravstvene zaštite.

Prilikom regulacije, gonjenja i suđenja medicinskih kaznenih djela, o kojima će biti riječ nešto
kasnije, mora se voditi računa da je obavljanje zdravstvene djelatnosti vrlo odgovoran, ali i
riskantan posao, kao i o činjenici da zdravstveni radnici svoju djelatnost obavljaju, odnosno
moraju obavljati s vrlo visokim stupnjem opreza i odgovornosti uslijed čega moraju biti svjesni
visokog rizika koji se pojavljuje ili se može pojaviti prilikom pružanja zdravstvene zaštite.
Činjenica da se zdravstveni radnici profesionalno bave pružanjem zdravstvene zaštite kao
javnom djelatnošću stavlja ih u položaj povećane odgovornosti, kao što su to i npr. suci, državni
odvjetnici.

Većina je kaznenih djela protiv zdravlja ljudi blanketne naravi što znači da Kazneni zakon (KZ) koji
regulira medicinska kaznena djela, u njihovu opisu ne određuje sav sadržaj kažnjivog ponašanja, već
samo navodi da se to ponašanje sastoji u kršenju nekih propisa koji reguliraju pojedino zdravstveno
područje. Tako će npr. osnovni zakoni koji se primjenjuju prilikom utvrđivanja kaznene odgovornosti
liječnika biti Zakon o zdravstvenoj zaštiti, Zakon o liječništvu, Zakon o zaštiti prava pacijenata, Zakon o
zaštiti osoba s duševnim smetnjama, Zakon o evidencijama u oblasti zdravstva, Kodeks medicinske
etike i deontologije, razni protokoli, ali u obzir mogu doći brojni podzakonski akti što ih donose
prvenstveno ministarstvo zaduženo za zdravstvo te Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje. Ovdje
će doći u obzir i primjena međunarodnih dokumenata koja je RH ratificirala, npr. Konvencija o
ljudskim pravima i biomedicini s pratećim protokolima.
Dakle, kaznena djela nesavjesno liječenje (čl. 181 KZ-a), nedozvoljeno uzimanje i presađivanje
dijelova ljudskog tijela (čl. 182), nepružanje medicinske pomoći u hitnim stanjima (čl. 183),
nesavjesno postupanje pri pripravljanju i izdavanju lijekova (čl. 187), širenje i prenošenje zaraznih
bolesti (čl.180) možemo razumjeti samo ako poznajemo propise koje reguliraju obavljanje liječničke i
zdravstvene profesije. Radeći paralelu, teško možemo biti vrhunski kirurg ako ne znamo anatomiju.
No, prije nego dam pregled samo jednog kaznenog djela, nesavjesnog liječenja, čije je poznavanje
bitno za razumijevanje ostalih kaznenih djela protiv zdravlja (izuzev inkriminacija kojima se štiti
zdravlje od korištenja droga), pokazat ću važnost zdravstvenog prava u obavljanju liječničke
djelatnosti na jednom primjeru koji se tiče pitanja utvrđivanja pozicije prava i obveza unutar
liječničkog tima.

Dakle, upravo ću na pitanju odgovornosti članova liječničkog tima, pokazati isprepletenost

prava i medicine.

1. Pitanje odgovornosti pojedinih članova liječničkog tima

Jedno od stalnih pitanja koja se javlja prilikom obavljanja liječničke, odnosno zdravstvene djelatnosti
je pitanje odgovornosti pojedinih članova liječničkog tima, što je posebno zanimljivo i vama, budućim
liječnicima i specijalizantima. Prije nego pravno obrazložim odgovor slučaja iz prakse kojeg iznosim
niže, želim i u ovom udžbeniku podijeliti jedan slučaj iz prakse koji često zadajem upravo vama,

42
studentima medicine kada predajem medicinsku etiku. Isto pitanje postavljam i studentima prava
kada predajem medicinsko pravo, od kojih u dijelu dobijem različite odgovore oko pitanja
odgovornosti članova tima. Niži slučaj nije samo primjeren za raspravu koje sve elemente informirani
pristanak (pristanak na liječenje pacijenta) mora imati da bi bio pravno valjan (obvezujući), i koji sve
pravni preduvjeti moraju biti ispunjeni da bi liječnik mogao liječiti, nego i za pitanje koje bi
informacije specijalizant trebao otkriti pacijentici i u kojem trenutku. Time dolazimo i do putokaza
kako pravno procjenjujemo odgovornost članova liječničkog tima.
Gospođa A.B. stara 39 godina, poznata je dizajnerica i sretno udana 12 godina, ali je duboko utučena
i vrlo depresivna zbog svoje nemogućnosti da zatrudni. Prošla je kroz stresne i skupe tretmane za
neplodnost, koji nisu bili uspješni vjerojatno zbog endometrioze stanja koje joj je također uzrokovalo
sve veće bolove u zdjelici. Naposljetku je prihvatila savjet svog specijaliste da neće moći imati djecu,
ali da bi trebala izvršiti odstranjivanje maternice (histerektomiju) kako bi se riješila boli i krvarenja
uzrokovanih endometriozom, a što bi joj omogućilo uživanje u životu s minimalnim zdravstvenim
teškoćama. Upućena je lokalnom ginekologu i primljena u bolnicu na postupak histerektomije.
Ginekolog je zatražio od kirurga specijalizanta da obavi predoperativne pregleda i pribavi pristanak
na operaciju. Specijalizant je pročitao medicinski karton gospođe A.B., uočio njezinu tešku depresiju i
nepostojanje novijeg testa trudnoće, te je tijekom pregleda potvrdio ozbiljnu endometriozu, ali i otkrio
povećanje maternice. Pitao je ginekologa je li naloženo obavljanje testa na trudnoću, na što je
ginekolog odgovorio da trudnoća nije bila očekivana i da testiranje ne bi bilo u interesu pacijentice.
Fetus bi mogao biti ozbiljno oštećen s obzirom na pacijentičino stanje i dob, a oštećeno dijete ili
abortus bi dodatno pogoršali njezinu depresiju. Specijalizant je upućen da pribavi pristanak na
odstranjivanje maternice.
Povjerenje se u timu podrazumijeva, ali je svatko odgovoran za svoj dio posla neovisno o
subordinaciji. Ako nadređeni liječnik naredi podređenom kolegi nešto očito štetno za pacijenta, tada
npr. mlađi podređeni liječnik ili u određenim slučajevima i medicinska sestra moraju moći to
razumjeti i moraju odbiti poduzeti određenu radnju ako se radi o radnji koja pripada i domeni
njihovog znanja i očito je pogrešna. Npr. brza infuzija velike količine kalija. Također bi bilo poželjno da
postoji i protokol kako reagirati u situacijama neslaganja. U svakom slučaju, uvijek postoji i netko
iznad nadređenog liječnika, npr. šef odjela, koji u konačnici odlučuje što napraviti u spornim
situacijama, ili konzilij.
Svatko je odgovoran unutar tima za svoj djelokrug posla, ne umanjujući dodatnu odgovornost
nadređenog liječnika. Štetna radnja koja se može napraviti odnosi se i na činjenje i nečinjenje. Tako
specijalizant iz primjera može biti pozvan na odgovornost ako ne čini ništa.
Autoritet starijeg i nadređenog liječnika je vrlo bitan i nužan u medicini, i odgovornost se liječnika
procjenjuje i prema godinama iskustva i prakse, ali ne može se reći da je autoritet starijeg i
nadređenog liječnika neupitan per se. Svatko u timu odgovora prema svom znanju i obrazovanju i
statusu i godinama obavljanja posla. Naime, liječnici kao i svi profesionalci moraju obavljati poslove iz
svoje struke s pojačanom pažnjom dobrog stručnjaka. Razumijevanje da je svatko odgovoran unutar
svog djelokruga poslovanja i iskustva je u konačnici nužno za sve strane: nadređenog, podređenog i
pacijenta.
To je dodatno vidljivo i iz činjenice da je moguća i kaznena odgovornost ne samo za svjesni nego i za
nesvjesni nehaj. Što to znači? Ako npr. liječnik ili zdravstveni radnik ne poduzme određenu radnju
koju je mora poduzeti zato što uopće ne zna da bi je morao poduzeti može odgovarati ako su naravno
ispunjeni i drugi preduvjeti i takva radnja predstavlja očito kršenje pravila medicinske struke.
Dodatno, u posljedici se mora realizirati upravo ona opasnost koja je nastala zbog povreda pravile
struke. Dakle, tri su vrste ugrožavanja (propusta) koje Kazneni zakon navodi kao modalitete radnje
kod kaznenog djela nesavjesnog liječenja: primjena očito nepodobnog sredstva ili načina liječenja,
očito nepostupanje po pravilima struke, očito nesavjesno postupanje. Očita bi nepodobna sredstva
bili lijekovi, instrumenti, kemijske supstancije i sl., a način liječenja odnosi se na primjenu načina koji

43
očito nije trebalo primijeniti u svakom pojedinom slučaju, npr. kirurški zahvat, kemoterapija,
zračenje, postupci poduzeti radi dijagnoze, liječenja, rehabilitacije itd. U to ulazi i nepoduzimanje
istih, a očito ih je trebalo poduzeti.
Prema tome, nužno je znati svoju struku i pratiti stalno njezin razvoj jer smo svi kao profesionalci
odgovorni za djelokrug svog rada unutar svojih uloga. No, kako upozoriti kolegu, nadređenog ili
podređenog liječnika o možebitnim propustima? Što o tome kaže Kodeks medicinske etike i
deontologije?
Prema članku 9. Kodeksa, točkama 7, 8 i 9., suradnike ili drugo osoblje liječnik će upućivati na
učinjene propuste na način koji neće povrijediti njihovo ljudsko i profesionalno dostojanstvo, a nikad
u javnosti pred bolesnikom ili njegovim bližnjima, osim u slučaju neposredne izloženosti riziku s
mogućim trajnim posljedicama po zdravlje i život. Razlike u stručnim mišljenjima i praksi izrazit će na
odgovoran, argumentiran i prikladan način. U slučaju da liječnik sazna za neetičan, nemoralan ili
medicinski neodgovarajući postupak kolege, o tome je obvezan upozoriti kolegu, njemu nadređenu
osobu, Hrvatsku liječničku komoru i Hrvatski liječnički zbor. Obveza je liječnika stalno obrazovanje i
praćenje napretka u struci.
Da se vratimo na pitanja iz slučaja. Ne moramo ići dalje od Kodeksa. Sukladno čl. 2, liječnik će na
prikladan način obavijestiti pacijenta i/ili zastupnika o dijagnostičkim postupcima i pretragama,
njihovim rizicima i opasnostima te rezultatima, kao i svim mogućnostima liječenja i njihovim
izgledima za uspjeh te mu primjereno pružiti potrebne obavijesti kako bi pacijent mogao donijeti
ispravne odluke o dijagnostičkom postupku i predloženom liječenju. Da li se morala obavijestiti
pacijentica o mogućoj trudnoći, odnosno da li je provođenja testa za trudnoću bilo indicirano,
procijenite sami. Iako je na kraju nadređeni liječnik i mogao biti u pravu te pacijentica nije trudna, do
čega je nadređeni liječnik došao na temelju svog bogatog iskustva, pitanje je da li je ispravno
postupio zanemarivši činjenicu povećanja maternice pacijentice prije određivanja histerektomije. Da
je pacijentica trudna, teško bi svoju odgovornost izbjegao i specijalizant ako je odlučio ne poduzeti
ništa.
Ovaj slučaj pokazuje da je i nužno znati koje sve elemente informirani pristanak ima da bi bio
valjan.

2. Povreda prava na tjelesni integritet pacijenta (pružanje zdravstvene zaštite

bez pristanka pacijenta)
Osnovna je svrha pružanja zdravstvene zaštite zaštita zdravlja pojedinca koji ju je zatražio (ili kome se
takva zaštita pruža), a koji je svojim pristankom izrazio suglasnost s poduzetom zdravstvenom
uslugom. No, ako pacijent nije informiran (obaviješten) o svim vidovima liječenja, o mogućim
prednostima i nuspojavama određenog postupka, o predviđenim i mogućim komplikacijama,
pristanak se ne može smatrati valjanim. Prema tome, potpisanom obrascu informiranog pristanka
mora prethoditi objašnjenje zdravstvenih radnika, inače isti ne bi smio imati pravnu valjanost. Ako
izvodimo pravo na pristanak, odnosno pravo na informirani izbor iz prava na autonomiju i
samoodređenje pacijenta, onda moramo osigurati da liječnik uistinu informira pacijenta prije nego
isti potpiše suglasnost. Isto tako, pristanak ne bi smio biti dan pod utjecajem pritiska, sile ili čak
prekomjernog uvjeravanja u „jedino ispravo“ jer u konačnici ne predstavlja slobodnu volju pacijenta.
Prema tome, informirani se pristanak ne odnosi samo na puko potpisivanje obrasca suglasnosti te
obrasca izjave o odbijanju pojedinog dijagnostičkog, odnosno terapijskog postupka već predstavlja
autonomni izbor određenog postupka nakon dobivanja svih relevantnih informacija od strane
liječnika. Elementi informiranog valjanog pristanka uključuju:

44
 1. sposobnost odlučivanja pacijenta u svakom pojedinom slučaju, odnosno mogućnost
donošenja odluke u svakom pojedinom slučaju (competence);
2. obaviještenost (disclosure);
3. razumijevanje tijeka bolesti kao i prednosti i nedostataka postupaka liječenja
(understanding);
4. samostalnost u odlučivanju (voluntariness) te naposljetku,
5. pristanak na pojedinačni zahvat (consent)

Znači preduvjeti valjanog pacijentovog izbora su njegova sposobnost odlučivanja i samostalnost u

odlučivanju. Potonje se odnosi na postupanje pacijenta koje nije pod kontrolom ili utjecaja drugog.
Informiranje, odnosno obaviještenost, pacijenta obuhvaća priopćavanje važnih informacija o tijeku
bolesti, zdravstvenom stanju itd., zatim preporuku zahvata te pacijentovo razumijevanje i
preporučenog zahvata i medicinskog stanja u kojem se nalazi. Sam element pristanka obuhvaća
pacijentovu odluku o zahvatu te potpisivanje, odnosno davanje suglasnosti liječniku da postupi po
odlučenom. Koje su to granice koje liječnik ne smije prijeći? No, ukoliko se radi o hitnom stanju
odnosno situaciji gdje je pacijentov život neposredno ugrožen, a ukoliko nema uvjeta i vremena za
davanje pristanka, zahvat se može provesti i bez njega, osim iznimno.
U Republici Hrvatskoj je Zakonom o zaštiti prava pacijenata regulirano pravo na suodlučivanje
pacijenta i iznimke od tog prava . Pravo na suodlučivanje pacijenta obuhvaća pravo pacijenta na
obaviještenost i pravo na prihvaćanje ili odbijanje pojedinog dijagnostičkog, odnosno terapijskog
postupka. Iznimno, pravo na suodlučivanje može se ograničiti ako je to opravdano zdravstvenim
stanjem pacijenta u slučajevima i na način posebno određenim Zakonom o zaštiti prava pacijenata.
Prema tome, pacijent ima pravo prihvatiti ili odbiti pojedini dijagnostički, odnosno terapijski
postupak, osim u slučaju neodgodive medicinske intervencije čije bi nepoduzimanje ugrozilo život i
zdravlje pacijenta ili izazvalo trajna oštećenja njegovoga zdravlja. Prihvaćanje pojedinoga
dijagnostičkog ili terapijskog postupka pacijent izražava potpisivanjem suglasnosti. Liječnik pacijenta
mora obavijestiti (ima pravo na potpunu obaviještenost) o:
 svome zdravstvenom stanju, uključujući medicinsku procjenu rezultata i ishoda određenoga
dijagnostičkog ili terapijskog postupka,
 preporučenim pregledima i zahvatima te planiranim datumima za njihovo obavljanje,
 mogućim prednostima i rizicima obavljanja ili neobavljanja preporučenih pregleda i zahvata,
 svome pravu na odlučivanje o preporučenim pregledima ili zahvatima,
 mogućim zamjenama za preporučene postupke,
 tijeku postupaka prilikom pružanja zdravstvene zaštite,
 daljnjem tijeku pružanja zdravstvene zaštite,
 preporučenom načinu života,
 pravima iz zdravstvenoga osiguranja i postupcima za ostvarivanje tih prava.
Potonje je vrlo široko propisano: obavješćivanje o pravima iz zdravstvenog osiguranja i postupcima za
ostvarenje tih prava! Može se tumačiti da odredba obuhvaća dužnost obavješćivanja o osnovnim
pravima koja pacijentu pripadaju i gdje se može obratiti da dobije ta prava i punu informaciju o
njima. No, Zakon o zaštiti pacijenata propisuje kako je zdravstveni radnik visoke stručne spreme koji
pacijentu izravno pruža određeni oblik zdravstvene usluge obvezan dati na usmeni zahtjev pacijenta.
Što ako nema usmenog zahtjeva? Moglo bi se ipak reći da je liječnik u svakom slučaju dužan
obavijestit pacijenta.

45
 Pacijent ima pravo dobiti obavijesti na način koji mu je razumljiv s obzirom na dob,
obrazovanje i mentalne sposobnosti, a pacijenti s invaliditetom imaju pravo dobiti obavijesti u
njima pristupačnom obliku.

Kako navode Beauchamp i Childress, sudovi u SAD-u razmatrali su kako utvrditi kojim se načelima
treba rukovoditi liječnik i na koji se način pacijent treba obavijestiti o svome zdravstvenom stanju što
uključuje i medicinsku procjenu rezultata i ishoda određenoga dijagnostičkog ili terapijskog postupka
(disclosure). Dva su se načina izdvojila u sudskoj praksi, dok treći, subjektivni standard, još nije našao
svoju punu primjenu. Subjektivni standard obuhvaća priopćavanje onih informacija koje su potrebne
individualnom pacijentu za donošenje odluke, a ne hipotetskom razumnom pacijentu. Npr. pacijent
koji ima u svojoj ali i u obiteljskoj povijesti bolesti reproduktivne poteškoće, vjerojatno će zahtijevati
dodatne informacije prije nego pristane biti dio istraživanja ili pristane raditi na rizičnim poslovima.
Standardi koji se primjenjuju u praksi su profesionalni standard, što znači da se sukladno pravilima
(liječničke) struke određuje koje su i na koji se način daju relevantne informacije pacijentu te
standard razumnog pojedinca. Prema istome, liječnik mora obavijesti pacijenta i dati mu one
informacije koje bi bile potrebne za donošenje odluke hipotetski zamišljenoj razumnoj osobi. U
hrvatskom pravu relevantan je profesionalni standard, ali dan na način koji je primjeren
individualnom pacijentu. Pravo na obaviještenost ima i pacijent s umanjenom sposobnošću
rasuđivanja, u skladu s dobi, odnosno s fizičkim, mentalnim i psihičkim stanjem. Za pacijenta koji nije
pri svijesti, za pacijenta s težom duševnom smetnjom te za poslovno nesposobnog ili maloljetnog
pacijenta, osim u slučaju neodgodive medicinske intervencije, suglasnost potpisuje zakonski
zastupnik, odnosno skrbnik pacijenta ili osoba od povjerenja koja je takvom imenovana posebnom
izjavom danom kod javnog bilježnika. U interesu pacijenta, navedena osoba može suglasnost u bilo
koje vrijeme povući potpisivanjem izjave o odbijanju pojedinoga dijagnostičkog, odnosno terapijskog
postupka. Ukoliko su interesi pacijenata i njihovih zakonskih zastupnika, odnosno skrbnika
suprotstavljeni, zdravstveni radnik je dužan odmah o tome obavijestiti nadležni centar za socijalnu
skrb jer u protivnom može prekršajno odgovarati. Ako se zbog hitnosti situacije ne može dobiti
suglasnost zakonskog zastupnika, odnosno skrbnika, pacijenta će se podvrći dijagnostičkom, odnosno
terapijskom postupku samo u slučaju kada bi zbog nepoduzimanja dijagnostičkih odnosno terapijskih
metoda liječenja bio neposredno ugrožen njegov život ili bi prijetila ozbiljna i neposredna opasnost
od težeg oštećenja njegovoga zdravlja. U tim slučajevima, liječenje se može provoditi bez pristanka
zakonskog zastupnika, odnosno skrbnika pacijenta, samo dok traje navedena opasnost. Što se tiče
pacijenta s duševnim smetnjama, Zakon o zaštiti osoba s duševnim smetnjama daje takvim
pacijentima veća prava nego Zakon o zaštiti prava pacijenata. Zakonu o zaštiti osoba s duševnim
smetnjama kao lex specialis-u, treba dati prednost. Naime, osobu s duševnim smetnjama koja može
razumjeti prirodu, posljedice i opasnost predloženoga liječničkog postupka i koja na osnovi toga
može donijeti odluku i izraziti svoju volju može se pregledati ili podvrgnuti liječničkom postupku
samo uz njezin pisani pristanak. Pristanak je slobodno dana suglasnost osobe s duševnim smetnjama
za primjenu određenoga medicinskog postupka, koja se zasniva na odgovarajućem poznavanju svrhe,
prirode, posljedica, koristi i rizika toga medicinskog postupka i drugih mogućnosti liječenja. Osoba s
duševnim smetnjama sposobna je za davanje pristanka ako može razumjeti informaciju koja je važna
za davanje pristanka, upamtiti tu informaciju i koristiti ju u postupku davanja pristanka. Sposobnost
osobe dati pristanak utvrđuje doktor medicine ili psihijatar u vrijeme kad ta osoba donosi odluku i u
tu svrhu izdaje pisanu potvrdu. Osobu s duševnim smetnjama može se podvrgnuti medicinskom
postupku samo uz njezin pisani pristanak koji može opozvati u bilo kojem trenutku. Prije davanja
pristanka mora se utvrditi sposobnost osobe s duševnim smetnjama za davanje pristanka. Lišenje
poslovne sposobnosti ne znači nesposobnost za davanje pristanka pa se, prije primjene medicinskog
postupka, sposobnost za davanje pristanka mora utvrđivati i kod osobe lišene poslovne sposobnosti.
Utvrđivanje sposobnosti za davanje pristanka i traženje pristanka nije obvezno u osobito hitnim
slučajevima ozbiljne i izravne ugroženosti života ili zdravlja osobe s duševnim smetnjama. Medicinski
postupak bez pristanka može se primjenjivati samo dok traje ta ugroženost. Iznimno, osobu s

46
duševnim smetnjama može se bez njezina pristanka podvrgnuti medicinskom postupku samo pod
uvjetima i po postupku propisanim zakonom o zaštiti osoba s duševnim smetnjama.
Što se tiče odlučivanja za drugoga, prema standardu najboljeg interesa (The best interest standard),
odluka zakonskog zastupnika mora se temeljiti na najvećoj koristi za pacijenta između svih
preporučenih zahvata, uzevši u obzir rizike i koristi od svake ponuđene opcije. Zakonski zastupnici
trebaju uzeti u obzir prije izražene želje pacijenata, vrijednosti i perspektive u odnosu na kvalitetu
življenja kada donose odluku. Ostala dva standarda koja se također mogu primijeniti pri odlučivanju
zakonskog zastupnika su: standard čistog samoodređenja (The pure autonomy standard) i standard
zamjenske odluke (The substitute judgment standard). Prvi se odnosi na poštivanje želja i odluka
pacijenta kakve je izrazio odnosno imao u trenutku kada je bio sposoban sam donositi odluke. No,
problem koji se može javiti je da ukoliko nedostaju točno određene želje i odluke koje se mogu
potkrijepiti pisanim dokumentima ili drugim dokazima, zamjenska odluka zakonskog zastupnika
ponekad može biti i sporna. Naime, zastupnik može vrlo selektivno izabrati one odluke i načela
zastupanog koje su u skladu s načelima i vrijednostima zastupnika i uzimati u obzir samo takve odluke
pri odlučivanju o sudbini liječenja zastupanog. Što se tiče standarda zamjenske odluke, odnosi se na
prije svega na fikciju da je moguće donijeti onu odluku koju bi sam pacijent donio da se nisu pojavile
duševne smetnje, odnosno drugi razlozi koji mu ne dozvoljavaju da sam odlučuje. Prema tome, ako
zastupnik može točno odgovoriti na pitanje Što bi pacijent želio u danim okolnostima, i donijeti
upravo takvu odluku, onda je standard poštovan u cijelost. Prema tome, ovaj standard nije također
uvijek pogodan za odlučivanje. Konvencija o ljudskim pravima i biomedicini u članku 5. propisuje kako
se zahvat koji se odnosi na zdravlje može izvršiti samo nakon što je osoba na koju se zahvat odnosi o
njemu informirana i dala slobodan pristanak na njega Toj se osobi prethodno daju odgovarajuće
.

informacije o svrsi i prirodi zahvata kao i njegovim posljedicama i rizicima. Ako se zbog hitne situacije
ne može dobiti odgovarajući pristanak, bilo koji medicinski nužan zahvat može se provesti odmah u
korist zdravlja dotičnog pojedinca. Znači, opet dolazimo do pojma hitnog stana koji je, kao i u našem
zakonu, iznimka od pravila dobivanja pristanka. Konvencija daje i veća prava maloljetnim osobama od
Zakona o zaštiti prava pacijenata kao i osobama s duševnim smetnjama. Za maloljetne osobe
propisuje ako ista nije sposobna dati pristanak isti daje njegov zakonski zastupnik ili organ vlasti, dok
se mišljenje maloljetne osobe uzima u obzir kao sve značajniji čimbenik u razmjeru s njenim ili
njegovim godinama i stupnju zrelosti Kako je Republika Hrvatska potpisnica Konvencije, njezine se
.

odredbe trebaju primjenjivati ukoliko su u koliziji sa Zakonom o zaštiti pacijenata. Prema tome, za
pružanje zdravstvene zaštite bez pristanka pacijenta, i to izvan okvira zakonom dozvoljenih iznimnih
slučajeva u kojima pristanak nije potreban, pružatelji zdravstvenih usluga mogu odgovarati za štetu
koja u takvim slučajevima nastane, te mogu biti pozvani i na kaznenu odgovornost ako je nastala
posljedica po pacijenta. Pružatelji zdravstvenih usluga mogu odgovarati za nematerijalnu štetu i u
slučaju uspješnosti zahvata izvedenog bez pristanka pacijenta. Pružatelji će u tom slučaju odgovarati
za štetu koja je nastala kao posljedica povrede tjelesnog integriteta, osim ako se ne radi o zahvatu
hitne prirode, odnosno iznimkama predviđenih zakonom.

3. Nesavjesno liječenje
1. Zakonski opis kaznenog djela nesavjesnog liječenja (čl. 181 KZ-a)
(1) Doktor medicine, doktor dentalne medicine ili drugi zdravstveni radnik koji obavljajući
zdravstvenu djelatnost primijeni očito nepodobno sredstvo ili način liječenja ili na drugi način
očito ne postupi po pravilima zdravstvene struke ili očito nesavjesno postupa pa time prouzroči
pogoršanje bolesti ili narušenje zdravlja druge osobe, kaznit će se kaznom zatvora do jedne
godine.
(2) Ako je kaznenim djelom navedenim u stavku 1. ovoga članka prouzročena teška tjelesna
ozljeda drugoj osobi ili je postojeća bolest znatno pogoršana, počinitelj će se kazniti kaznom
zatvora do tri godine.

47
 (3) Ako je kaznenim djelom navedenim u stavku 1. ovoga članka prouzročena osobito teška
tjelesna ozljeda drugoj osobi ili je kod druge osobe došlo do prekida trudnoće, počinitelj će se
kazniti kaznom zatvora od šest mjeseci do pet godina.
(4) Ako je kaznenim djelom navedenim u stavku 1. ovoga članka prouzročena smrt jedne ili više
osoba, počinitelj će se kazniti kaznom zatvora od tri do dvanaest godina.
(5) Ako je kazneno djelo iz stavka 1. ovoga članka počinjeno iz nehaja, počinitelj će se kazniti
kaznom zatvora do šest mjeseci.
(6) Ako je kazneno djelo iz stavka 2. ovoga članka počinjeno iz nehaja, počinitelj će se kazniti
kaznom zatvora do jedne godine.
(7) Ako je kazneno djelo iz stavka 3. ovoga članka počinjeno iz nehaja, počinitelj će se kazniti
kaznom zatvora do tri godine.
(8) Ako je kazneno djelo iz stavka 4. ovoga članka počinjeno iz nehaja, počinitelj će se kazniti
kaznom zatvora od jedne do osam godina.
Kaznena djela protiv zdravlja možemo podijeliti na slijedeći način:
a. inkriminacije kojima se štiti zdravlje od različitih propusta zdravstvenih radnika ili
nedozvoljenog ili nepropisnog liječenja od strane zdravstvenih radnika, što uključuje i liječenje
bez pristanka, te od propusta drugih struka: nesavjesno liječenje (čl. 181), nedozvoljeno
uzimanje i presađivanje dijelova ljudskog tijela (čl. 182), nepružanje medicinske pomoći u
hitnim stanjima (čl. 183); nesavjesno postupanje pri pripravljanju i izdavanju lijekova (čl. 187);
nesavjesni pregled mesa za prehranu (čl. 189);
b. inkriminacije kojima se štiti zdravlje od zaraza: širenje i prenošenje zarazne bolesti (čl. 180),
c. inkriminacije kojima se štiti zdravlje od nadriliječništva, krivotvorenih lijekova te štetnih
proizvoda za liječenje odnosno proizvoda štetnih za ljudsko zdravlje: nadriliječništvo (čl. 184);
krivotvorenje lijekova ili medicinskih proizvoda (čl. 185), proizvodnja i stavljanje u promet
štetnih proizvoda za liječenje (čl. 186); proizvodnja i stavljanje u promet proizvoda štetnih za
ljudsko zdravlje (čl. 188), te kao posebna podvrsta ove grupe, ali dovoljno važnih da ih posebno
navede:
d. inkriminacije kojima se štiti zdravlje od korištenja droga, tj. inkriminacije koje imaju za cilj
suzbijanje zlouporabe droga: neovlaštena proizvodnja i promet drogama (čl. 190),
omogućavanje trošenja droga (čl. 191), neovlaštena proizvodnja i promet tvari zabranjenih u
sportu (čl. 191a).
Tijekom 2015. godine prijavljene su zbog kaznenih djela protiv zdravlja (bez inkriminacija kojima se
štiti zdravlje od korištenja droga) 93 osobe (porast za 32,8% u odnosu na 2014), te 4 protiv pravnih
osoba. Što se tiče kaznenih djela vezanih uz zloporabu droga, prijavljeno je u 2015. godini 1.145
osoba (Izvješće DORH, 68-69). Za potonja djela, od odraslih je osoba oduzeta imovinska korist
pribavljena ovim djelima u iznosu od 2.835.757,00 kuna, a od mlađih punoljetnika u iznosu od
22.042,00 kn.
Kaznena djela protiv zdravlja ljudi naslov je XIX. glave Kaznenog zakona (KZ), ali zaštita zdravlja ljudi,
kao pravno dobro nije odlika samo ove glave. Djela iz ove glave detaljno su razmatrana od strane
zakonopisca prilikom donošenja KZ-a te su pretrpjela određene bitne izmjene u odnosu na važeći
Kazneni zakon do 2013 godine (KZ97). Izdavanje ovih djela u posebnu glavu nije jedini model kako
pristupiti „zdravstvenim kaznenim djelima.“ Npr. u Njemačkoj, ne postoji posebno kazneno djelo
nesavjesnog liječenja. Ukratko, u Njemačkoj se smatra da se liječničkim zahvatom ostvaruje biće
kaznenog djela teške tjelesne ozljede (§ 223-227 njemačkog KZa), ali je, ispune li se određeni uvjeti,
isključena protupravnost takvog kaznenog djela zbog postojanja pristanka oštećenika (slično je i u
Austriji, para 90). Naravno, ako je povreda nastala iz namjere, odnosno nehaja, postajati će
odgovornost. No ipak, specifičnost zdravstvenih radnika kao osoba koja obavljaju javnu djelatnost i

48
izvan bolničkog sustava, i njemačkom je zakonodavcu zadala dosta glavobolje, pa su najnovije
izmjene njemačkog KZa (§ 299a § 299b) iz 2016. godine, upravo vezane za uvođenje ove kategoriju
počinitelja kao primatelje i davatelje mita kako bi svi liječnici koji obavljaju djelatnost bili određeni
kao mogući počinitelji.
Zaštitni objekt ove glave je zaštita zdravlja ljudi i to kao individualno i nadindividualno dobro, tj.
zaštita zdravlja pojedinca (npr. kazneno djelo (kd) nesavjesno liječenje (čl. 181) ali zaštita zdravlja
ljudi općenito (npr. kd širenje i prenošenje zarazne ili spolne bolesti (čl. 180) i kd krivotvorenja
lijekova ili medicinskih proizvoda (čl. 185)).
U nastavku dajem pregled samo jednog kaznenog djela iz ove glave, nesavjesnog liječenja, čije je
poznavanje bitno za razumijevanje ostalih kaznenih djela ove glave.
Kako je vidljivo iz stavka 1. ovog kaznenog djela, krug mogućih počinitelja ovog djela uključuje
zdravstvene radnike. Pojam zdravstvenih radnika odnosi se na liječnike, doktore dentalne medicine,
medicinske biokemičare, medicinske sestre i tehničare, ljekarnike, fizioterapeute, primalje te na
sanitarne inženjere te ostale profesije navedene u Zakonu o djelatnostima u zdravstvu.
Osnovno je obilježje kaznenog djela nesavjesnog liječenja obavljanje zdravstvene djelatnosti protivno
odredbama struke. No, u posljedici se mora realizirati upravo ona opasnost koja je nastala zbog
povrede pravila struke, što neće biti slučaj ukoliko bi do iste posljedice za pacijenta došlo i da je
liječnik postupao u skladu s pravilima struke (tzv. propisno alternativno ponašanje). Valja imati na
umu da iako je potrebno da dođe do povređivanja da bi ovo djelo nastalo, ono sadrži u svom biću i
ugrožavanje (primjena očito nepodobnog sredstva ili načina liječenja ili na drugi način očito ne
postupanje po pravilima zdravstvene struke ili očito nesavjesno postupanje).
Nesavjesno liječenje je materijalno kazneno djelo - kazneno djelo povređivanja, što znači da do
odgovornosti zdravstvenih radnika dolazi samo ako je došlo do posljedice. Posljedica može biti
pogoršanje bolesti ili narušenje zdravlja druge osobe, odnosno nastup smrti. Ako kod druge osobe
dođe do prekida trudnoće zbog očito nesavjesnog postupanja, postoji odgovornost sukladno st. 3.
ovog članka. Dodatno, praksi je ostavljeno da u konkretnom slučaju procijeni može li se raditi i o
povredi nekoga drugoga, a ne samog pacijenta, npr. kad pacijent koji je nesavjesno liječen zbog toga
naruši zdravlje neke druge osobe. U svakom slučaju, ako do toga dođe, može se raditi i o stjecaju
između ovog djela i kd širenje i prenošenje zarazne bolesti (čl. 180).
U svakom slučaju, iako je st. 1 namjerno kazneno djelo, valja ga tumačiti na način da posljedice koje
opis kaznenog djela traži, moraju biti obuhvaćene nehajem počinitelja. Ako je pak teža posljedica
namjerno izazvana, radit će se o stjecaju ovog kaznenog djela i kaznenog djela ubojstva ili
odgovarajuće tjelesne ozljede.
Mora raditi o primjeni očitih kršenjima pravila struke, odnosno očitom nesavjesnom postupanju, a ne
uopće nesavjesnom postupanju ili ne primjeni mjera za zaštiti bolesnika prema pravilima medicinske
struke.
Prilikom utvrđivanja neželjenog ishoda liječničkog postupka, koji eventualno vodi i kaznenoj
odgovornosti, treba voditi računa kako svaka intervencija koja se poduzima prilikom obavljanja
zdravstvene djelatnosti sadrži određen stupanj rizika. Stoga se u slučajevima nastanka nepovoljne
posljedice uslijed poduzimanja takvih intervencija, mora jasno razdvojiti je li do posljedice došlo
neželjenim ishodom pojedinog postupka ili je ona nastupila zbog barem nehajnog postupanja
pružatelja zdravstvenih usluga kada isti „primijeni očito nepodobno sredstvo ili način liječenja ili na
drugi način očito ne postupi po pravilima zdravstvene struke ili očito nesavjesno postupa“). Naime,
do nepovoljnog ishoda liječničke, odnosno zdravstvene intervencije može doći i zbog komplikacije
koja se dogodila u postupku liječenja i na sudu je nimalo lak zadatak razlikovati o čemu je riječ u
svakom pojedinom predmetu. Komplikacija predstavlja neželjeni ishod medicinskog postupka koji
nastaje usprkos medicinski ispravnom i pravodobno izvedenom postupku koji je izveden pravilnom

49
uporabom ispravne opreme i sredstava (lijekova, kemijskih tvari i slično), uz optimalnu organizaciju
rada
Greške (propusti) zdravstvenih radnika mogu se razvrstati prema različitim kriterijima. Mogu se
razvrstati na one koje se vrše činjenjem i one koje nastaju nečinjenjem (propuštanjem), zatim na one
koje nastaju poduzimanjem neindiciranog ili nepoduzimanjem indiciranog zahvata te propusti koje
mogu nastati prilikom provođenja dijagnostičkog ili terapijskog postupka. Također, propusti (greške)
se kvalitativno mogu podijeliti na teže ili na lakše, na greške koje nastaju u organizaciji rada, u
informiranju, u nadziranju medicinskih aparata i slično. Valja istaći da u takve propuste, odnosno u
povredu pravila zdravstvene struke ulazi i otkrivanje liječničke tajne (usp. s kd neovlaštenog
otkrivanja profesionalne tajne (čl. 145)). Klasifikacija greške (propusta) bitna je zbog otkrivanja
njezina uzroka, otkrivanja najčešćih problema u pružanju zdravstvenih usluga, a ima i svoju
„pozitivnu“ ulogu, odnosno služi donošenju smjernica za poboljšanje kvalitete pružanja zdravstvenih
usluga i cjelokupne organizacije zdravstvenog sustava. Osim toga, isto utvrđenje, gdje je nastala
greška (propust) utječe i na visinu kazne.

Tako je Općinski sud u Virovitici (Presuda K-132/06-50) u kaznenom postupku protiv

okrivljenika zbog kaznenog djela iz čl. 240., st. 1. i 3. KZ/97 u obrazloženju prilikom odlučivanja
o vrsti i visini kaznenopravne sankcije naveo kao olakotnu okolnost „(…) da je loše provedenom
konzervativnom liječenju bitno pridonijela loša organizacija poslova u bolnici, s obzirom na to
da je oštećenika tijekom liječenja pratilo nekoliko liječnika, a okrivljenik nije imao povratnih
informacija od svojih kolega (…).“ Također, u pravomoćnom predmetu Općinskog suda u
Šibeniku (Presuda K-530/99 od 7. travnja 2000.) protiv okrivljenika, dežurnog kirurga, što kao
doktor medicine iz nehaja nije primijenio mjere za zaštitu bolesnika prema pravilima
medicinske struke uslijed čega je postojeća bolest znatno pogoršana, čime je počinio teško
kazneno djelo protiv zdravlja ljudi iz čl. 249., st. 3. u svezi čl. 240., stavak 1. i 3. KZ/97, sud je u
vrlo detaljnom obrazloženju krenuo od utvrđenja organizacije rada: „(…) Nadalje, budući da je,
a što nije sporno, i kako je u postupku i utvrđeno, pacijent, ošt. XX, od njegova dovoženja u
šibensku bolnicu, i to prvotno u kiruršku ambulantu, a potom i na kirurški odjel Opće bolnice u
Šibeniku, sve do transporta oštećenika u KB Split, pregledan od više liječnika, postavlja se stoga
i pitanje koji je od tih liječnika bio dužan provesti hitnu i potpunu obradu pacijenta R. C. u
smislu utvrđivanja uzroka komatoznog stanja istog pacijenta, odnosno diferencijacije
eventualne etiliziranosti od kraniocerebralne traume te odlučiti o njegovu prebacivanju u KB
Split zato što bolnica u Šibeniku nema liječnika specijalista neurokirurga.

Isto je bitno za razlikovanje da li je kd nesavjesnog liječenja počinjeno namjerno ili iz nehaja. Tako je
ŽSZ (Kž-1619/98 od 16. ožujak 1999. godine), u svojoj presudi ustanovio da je bila riječ o nehaju, a ne
o namjeri okrivljenice: S obzirom na utvrđene uvjete rada u noćnoj smjeni, …, proizlazi da se ona
morala brinuti za jedanaestoro djece, pomagati drugoj, još neiskusnoj sestri u brizi za desetoro djece,
pa se ne može prihvatiti tvrdnja žalitelja da je okrivljenica dijete s toplomjerom u rektumu napustila
„zbog vlastitog komoditeta“. Ta okolnost, kao i umor okrivljenice, jer se bližio kraj radnog vremena,
uz njezino uvjerenje da će sve stići i da zbog kratkog vremena ne prijeti opasnost, osnovano pokazuje
da je bila nedovoljno pažljiva u odnosu na posljedicu.
Kada je organizacija obavljanja zdravstvene djelatnosti na najefikasnijoj razini, smanjena je
mogućnost pojave grešaka (propusta) a time i do pojavnosti ovog kaznenog djela.
Tri su vrste ugrožavanja (propusta) koje navodi Kazneni zakon kao modalitete radnje kod kaznenog
djela nesavjesnog liječenja, i to:
1. primjena očito nepodobnog sredstva ili načina liječenja
2. na drugi način očito ne postupanje po pravilima zdravstvene struke
3. očito nesavjesno postupanje

50
Očito bi nepodobna sredstva bila lijekovi, instrumenti, kemijske supstancije i sl., a način liječenja
odnosi se na primjenu načina kojeg očito nije trebalo primijeniti u svakom pojedinom slučaju, npr.,
kirurški zahvat, kemoterapija, zračenje, postupci poduzeti radi dijagnoze, liječenja i rehabilitacije itd.
Očita kršenja pravila medicinske struke, odnosno ne postupanje po istima, obuhvaća svako
djelovanje koje ne doseže okvire pravila struke, odnosno koje ih prelazi i nije u skladu s provjerenim
standardima suvremene medicinske znanosti. Za utvrđivanje o kojem se standardu radi, može nam
pomoći i slučaj Geraets-Smiths/Peerbooms u kojemu je Europski sud pravde (C-157/99, 2001) odlučio
da se obično liječenje/ običan pregled – normal treatment, osigurano ili financirano od nacionalnog
prava, mora shvatiti kao liječenje/pregled prema međunarodnoj medicinskoj znanosti i medicinskim
standardima prihvaćenim na međunarodnoj razini. Konvencija o ljudskim pravima i biomedicini
navodi kako se svaki zahvat na području zdravstva, uključujući istraživanje, mora provoditi u skladu s
relevantnim profesionalnim obvezama i standardima (čl. 4. Konvencije). Iako i liječnici u Republici
Hrvatskoj pružaju usluge prema tzv. zlatnom standardu, i postoje protokoli za postupanje, ne
možemo izbjeći pitanje može li se standard uistinu u potpunosti primjenjivati ako uvjeti nisu posve
odgovarajući (oprema, organizacija, kadrovi).
Očito nesavjesno postupanje obuhvaća sve očite radnje koje se ne bi mogle podvesti pod već opisana
postupanja, već se javljaju kao svojevrsna popratna djelovanja prilikom obavljanja zdravstvene
profesije. Tu je moguće svrstati očiti eventualni propust u nadzoru nad radom djelatnika koji su
podređeni npr. liječniku te zajedno s njim obavljaju zdravstvenu djelatnost, ali isto tako i očite
propuste koji bi obuhvaćali svaki nesavjestan postupak koji bi mogao imati za posljedicu pogoršanje
bolesti ili narušenje zdravlja neke osobe.
Bitno je za ovo djelo utvrditi je li ponašanje liječnika kao stručnjaka bilo predvidljivo u smjeru
poštovanja i ponašanja u skladu s prihvaćenim pravilima struke. Kako je istaknuo ŽSO (Kž-56/2014-4
od 11 travnja 2014. godine), upravo zbog specifičnosti utvrđivanja koje ovo djelo zahtjeva, npr.
utvrđenja koje bi sredstvo bilo očito nepodobno, odnosno dokazivanja je li upotrijebljeno sredstvo
doista i bilo očito nepodobno, sud se koristi vještacima medicinske struke. Odnosno, kod svih triju
navedenih vrsta propusta sud bi morao temeljiti svoju odluku na nalazu i mišljenju vještaka.
Nepristranost i stručnost liječnika koji sudjeluje kao sudski vještak jedan je od osnovnih preduvjeta
pravičnog vođenja postupka kako kaznenog tako i građanskog. Imenovanjem takvih vještaka u
sudskim postupcima uvelike bi se olakšao postupak dokazivanja i spriječilo bi se da se u istom
postupku imenuje više vještaka dok se potpuno ne razjasni predmet vještačenja, odnosno spriječila bi
se mogućnost ukidanja presuda od drugostupanjskih sudova i vraćanja predmeta na ponovno
suđenje zbog pogrešno utvrđenog činjeničnog stanja.
Odgovornost se može pojaviti ne samo zbog lakomislenosti pružatelja nego i zbog neiskustva,
premorenosti ili nekih drugih čimbenika na strani počinitelja. Te bi se okolnosti, trebale uzeti kao
olakotne pri odmjeravanju kazne. Vrlo je zanimljiva rasprava da li je u slučaju postojanja nehaja na
strani zdravstvenog radnika veća njegova odgovornost, a time i kazna, ako je postupao sa svjesnim ili
s nesvjesnim nehajem, obzirom da se radi o standardu pažnje dobrog profesionalca kojeg liječnik, kao
i drugi zdravstveni radnici, mora primjenjivati u obavljanju svoje djelatnosti. Naravno, u obzir se mora
uzeti i staž i iskustvo liječnika u pitanju i utvrditi da li je riječ o šefu odjela ili specijalizantu ili
specijalisti, uz utvrđenje objektivne i subjektivne dužne pažnje.
Upravo razliku između iskustva i položaja i organizacije prepoznaje sud u presudi (OKSZ, Posl. broj 1
KO-2737/12, od 21. veljače 2013. godine), kada uzima u obzir i organizaciju zdravstvene djelatnosti
pri utvrđivanju krivnje: Nedvojbeno je dokazano kako okrivljeni nije u poziciji da sam daje naloge koje
će se točno mjere nadzora provoditi nad pacijentima koji se nalaze u jedinici intenzivne skrbi,
odnosno konačnu odluku o pacijentima uvijek donosi dežurni liječnik anesteziolog u tom Odjelu.
Tijekom postupka je utvrđeno kako dr…, tijekom noći okrivljenoga nije zvala, a ne postoji nikakva
obveza nadslužbe da samoinicijativno, bez poziva, posjećuje i nadgleda stanje pojedinih pacijenata po
odjelima bolnice, pa niti u Jedinici intenzivne skrbi gdje se pacijenti nalaze kod skrbi specijalista

51
anesteziologa. Ovdje valja dodati, i kako je stanje oštećene nakon zahvata digitalne eksploracije
uterusa, bilo zadovoljavajuće, a što je utvrđeno vizitom u 00,30 sati, pa niti u tom smislu kod
okrivljenoga nije niti mogla postojati sumnja da se sa oštećenom možda nešto izvanredno događa, jer
o tome ni na koji način nije bio obaviješten od dežurnog liječnika.

52
 2. LIJEČNICI I DRUŠTVO
Kratak sadržaj: u ovom dijelu dan je uvod u medicinski profesionalizam, ali se govori i o prizivu
savjesti. Društveno značenje medicinskog profesionalizma prikazano kroz rad Hrvatske Liječničke
komore. Također je opisana korupcija u zdravstvu i njen učinak na odnos liječnika i društva.

Nakon što pročita ovo poglavlje student bi trebao:

• opisati odrednice profesionalne medicinske etike tj. medicinskog profesionalizma
 razlikovati osobni, međuljudski i društveni profesionalizam
 uočiti razlike u gledanju na odrednice medicinskog profesionalizma između liječnika, pacijenata
i medicinskih sestara
 definirati prigovor ili priziv savjesti
 opisati kako pojedini zakonodavstvo gleda na priziv savjesti
 opisati sustav komora u zdravstvu
 opisati sustav komora u zdravstvu
 razlikovati djelokrug rada Hrvatske liječničke komore od ostalih komora u sustavu zdravstva
 opisati ulogu Hrvatske liječničke komore u promicanju etičkih vrijednosti u medicini
 opisati sustav komora u zdravstvu
 definirati korupciju
 razlikovati sitnu i političku korupciju
 razlikovati korupciju od pogreške, zlouporabe i prijevare
 opisati EU i Thomsonovu tipologiju korupcije
 opisati oblike korupcije u zdravstvu

53
 PROFESIONALNA MEDICINSKA ETIKA
Marko Ćurković

„Ne možemo pronaći same sebe

u sebi, nego jedino u drugima;
u isto vrijeme,
prije nego izađemo iz sebe i krenemo
prema drugima
moramo pronaći same sebe“
(Thomas Merton)

Koje su odrednice profesionalne medicinske etike, to jest medicinskog

profesionalizma?
Probuđeni interes i potreba za redefiniranjem medicinskog profesionalizma proizlazi iz izazova
postavljenih pred modernu medicinu kao profesiju, ali i moderno društvo u cjelini. Pokret
medicinskog profesionalizma (the professionalism project) započeo je sredinom devedesetih godina u
Sjedinjenim Američkim Državama, a smatra se jednim od tri najznačajnija „socijalna pokreta“ u
današnjoj medicini, uz pokret medicine utemeljene na dokazima (evidence based medicine) te pokret
sigurnosti bolesnika (patient safety movement).
Kada pokušamo definirati medicinski profesionalizam nailazimo na niz poteškoća, pa se tako
definicija profesionalizama uspoređuje s definicijama razvratnosti (opscenity) - „znamo što je kada ju
vidimo“ ili „lako se prepoznaje, ali teško definira“. Poteškoće definiranja ne proizlaze samo iz
složenosti i naravi samog pojma, nego i iz toga što je medicinski profesionalizam značajnim dijelom
društveno određeni pojam. Kao takav, medicinski profesionalizam je uronjen u niz složenosti i
suprotstavljajućih zahtjeva modernog svijeta. Poteškoće definiranja predstavljaju značajan izazov i u
samoj primjeni toga pojma. Naime, ako profesionalizam očekujemo od budućih i djelujućih liječnika,
ako ga želimo podučavati i procjenjivati, on mora biti jasno određen.
Profesionalizmu se danas pristupa na tri, međusobno isprepletena načina. U tome smislu postoji
pristup koji prvenstveno promatra osobu, takozvani osobni profesionalizam. U okvirima ovog
pristupa, profesionalizmu se pristupa kao ponašajnoj manifestaciji koja proizlazi iz niza složenih
međuodnosa unutar same osobe, poput njezinih vrijednosti, stavova, vjerovanja, spoznajnih i drugih
sposobnosti, osobina ličnosti i slično. Drugim riječima, a isto upravo proizlazi iz gore navedene
potrebe, u okvirima ovog pristupa profesionalizam se određuje kroz poželjne osobne vrijednosti i/ili
poželjna, to jest nepoželjna ponašanja. Takav pristup profesionalizmu, putem određenih
(ne)poželjnih ponašanja služi svrsi, jer su ponašanja vidljiva i mjerljiva (što omogućuje njihovu
procjenu). Nasuprot tome, osobne vrijednosti, vjerovanja i/ili osobine osim što ih je teško odrediti
općeprihvaćenim i samorazumljivim pojmovima, su teško mjerljiva. Ovaj pristup temelji se na
očekivanju da će se osoba s ispravnim vrijednostima u većem broju slučaja ponašati na ispravan
način. Tu možemo primijetiti određeni paradoks. Naime, iako pojedini liječnik može imati ispravne
osobne vrijednosti on se u pojedinoj situaciji može ponašati neprofesionalno, dok se nasuprot tome,
liječnik koji ima neprimjerene osobne vrijednosti može ponašati profesionalno. Uostalom, tu
možemo postaviti pitanje takozvane „relativne težine“ ili „napora“. Naime, čiji je krajnji postupak
„vrjedniji“; osobe koja je suštinski neprofesionalna, ali se ponaša profesionalno (te time čini određeni
psihološki i emocionalni napor u smislu samoispravljanja) ili pak osoba koja je suštinski profesionalna
i tako se ponaša (ponaša se sukladno vlastitim vrijednostima)?
Slijedom svega navedenoga, kao temeljno pitanje postavlja se, želimo li liječnike koji se ponašaju
profesionalno ili koji jesu profesionalni? Tu se radi određena razlika između glumljenja, postajanja i

54
bivanja (acting, becoming, representing) ili kako to pokazuje Millerova piramida, razlika između znati,
znati kako, pokazivati, činiti i biti liječnikom profesionalcem (Slika 1.).

Slika 1. Millerova piramida

Prilagođeno iz: Cruess RL, Cruess RS, Steinert Y. Teaching Medical Professionalism: Supporting the Development
of a Professional Identity. Cambridge University Press; 2016.

Takozvani međuljudski profesionalizam težište stavlja na odnose same, to jest na one međuljudske
odnose koji nastaju tijekom svakodnevnog djelovanja. Takav pristup na određeni način odvaja
profesionalizam od same osobe, smatrajući da nije moguće odvojiti pojedino ponašanje od posljedica
koje isto izaziva. Drugim riječima, profesionalizam je svojstvo mreže koju tvore svakodnevni odnosi
(uključivši uzorke i posljedice tih odnosa) te kao takav nije smješten unutar same osobe, to jest može
se reći kako je profesionalizam uvijek u očima promatrača. Ovaj pristup profesionalizmu proizašao je
upravo iz prethodno utvrđenih manjkavosti osobnog pristupa profesionalizmu, i shvaćanju da je
profesionalno djelovanje većim dijelom određeno i uvjetovano samim okruženjem, a tek u manjoj
mjeri stavovima i vrijednostima pojedinca. Uostalom, osim što je pitanje do koje su mjere osobne
vrijednosti uopće ispravljive (takozvana nature or nuture rasprava), poveznica između osobnih
vrijednosti i ponašanja nije sasvim očita niti jednoznačna. Brojna istraživanja su pokazala kako su ljudi
skloni usklađivati vlastito ponašanje s obzirom na utjecaje iz okruženja (bili oni sukladni ili ne
osobnim vrijednostima) u situacijama kada postoji stanoviti stupanj društvenog pritiska ponašati se
na izvjestan način i/ili kada je zadatak koji trebaju obaviti težak (možete primijetiti kako su obje
situacije svakodnevne u medicini).
Takozvani društveni profesionalizam prvenstveno promatra odnos i međuovisnost medicine i
društva. Kao takav, profesionalizam je određen društvenim (moralnim) ugovorom između medicine i
društva, a koji utvrđuje međusobne dužnosti, povlastice i prava, medicine prema društvu i obrnuto.
Kao najznačajniju povlasticu koju si je medicina kao profesija priskrbila ističe se povjerenje društva,
povjerenje da skrbi za zdravlje samog društva. Ne treba posebno naglašavati kako je skrb za zdravlje,
za samo društvo u svakome smislu od izuzetne važnosti (ekonomskom, političkom, socijalnom,
kulturološkom i tako dalje). Nadalje, ovaj odnos nije utemeljen na nekom pukom, teško uhvatljivom
povjerenju, nego je isto uređeno na način da se nitko drugi ne smije baviti takvom skrbi (jer ako se
time bavi, izlaže se opasnosti od pravnog progona). Drugim riječima, liječnici imaju svojevrsni
monopol u korištenju i primjeni vlastitih znanja i vještina te značajan stupanj autonomije u
obrazovanju vlastitih članova i svakodnevnome djelovanju. Nadalje, društvo posebno vrednuje
liječnike te im omogućava određeni status i nagrade (financijske i nefinancijske prirode). Za uzvrat,
društvo od liječnika i profesije očekuje da su u svome svakodnevnom radu predani tome pruženom
povjerenju, to jest da skrbe za opće dobro – zdravlje pojedinaca i društva. Pri tome liječnicima bi

55
interes društva trebao uvijek biti ispred njihovog osobnog interesa i interesa same profesije. Drugim
riječima, tome uzvišenome cilju liječnici bi trebali nesebično služiti (načelo altruizma) i u
svakodnevnome radu iskazivati poštenje i osiguravati ne samo vlastitu stručnost i sposobnost nego i
onu svojih kolega i učenika. Ovdje neću posebno naglašavati da su se u posljednje vrijeme, pod
utjecajem niza čimbenika, bilo onih unutar i/ili izvanjskih samoj profesiji, pojedine odrednice
društvenog ugovora značajno promijenile (a time i očekivanja društva i profesije same), no osnova
povezanost medicine i društva je ostala suštinski istom.

Zašto je medicinski profesionalizam važan za buduće liječnike?

Biti liječnikom zahtijeva posjedovanje snažnog profesionalnog identiteta, jer čak i ukoliko budući
liječnik nauči sva potrebna znanja i vještine, imat će poteškoće biti uspješan kao liječnik ukoliko pri
tome ne razvije snažan profesionalni identitet. Drugim riječima, obrazovanje budućih liječnika nije
samo stvar prijenosa znanja i vještina, nego pripreme budućih liječnika za uloge djelujućih liječnika.
Drugim riječima, tijekom obrazovanja budući liječnici moraju steći i ukalupiti sasvim novi identitet, to
jest da razmišljaju, djeluju i osjećaju se kao liječnici.
Općenito govoreći, ljudi sazrijevanjem postaju sposobni stvarati sve složenije identitete, to jest,
organizirati vlastita iskustava u smislenu cjelinu koja nerijetko uključuje niz (različitih) „vlastitosti“.
Razvoj profesionalnog identiteta je neprekidan proces koji uključuje stvaranje obrazaca razmišljanja,
osjećanja i djelovanja, to jest integraciju osobnih vrijednosti s vrijednostima profesije, to jest osobni
identitet s vlastitim profesionalnim identitetom. U tome smislu, pojedinci pristupaju profesiji kao
zajednici kroz njezine rubove, postupno se približavajući središtu, prihvaćajući znanja, vještine i
vrijednosti profesije i pri tome preuzimajući sve više odgovornosti. Opisano približavanje, od
takozvanog „perifernog“ prema „punom“ sudjelovanju, praćeno je postupnim prihvaćanjem
identiteta profesije te se odvija kroz nekoliko faza: od opservacije, imitacije, obavljanja jednostavnih
prema obavljanju sve složenijih zadataka.
Od presudne su važnosti za stvaranje profesionalnog identiteta i određeni simboli (poput primjerice
stetoskopa ili liječničke kute), rituali (poput primjerice sudjelovanja u kliničkim vizitama ili izricanja
prisege) kao i određena emocionalno nabijena (bilo pozitivno bilo negativno) iskustva, poput
primjerice prvog susreta s kadaverom, prvog susreta sa smrću, prvog dežurstva i slično. U Tablici 1.
prikazujemo sadržaj i relativnu važnost takvih emocionalno nabijenih (formativnih) iskustava.

Tablica 1. Formativna iskustva nastajućih liječnika i njihov relativni utjecaj (izražen na ljestvici od 0
do 100)

Susretanje istinskih pozitivnih uzora 82

Inspirirani posebnim iskustvima povezanima sa skrbi za bolesnike 76
Inspirirajuća
Sudjelovanje u timskom radu 68
iskustva
Svjedočenje spašavanju života pojedinog bolesnika 65
Primanje priznanja za vlastite napore od strane bolesnika ili njegove obitelji 47
Svjedočenje smrti bolesnika 65
Svjedočenje bolesnikovom iskustvu izrazite boli 61
Iskustva
povezana sa Svjedočenje reanimaciji ili primjeni nekog drugog agresivnog načina liječenja 57
smrću
Svjedočenje bolesnikovom odbijanju liječenja koje mu može pomoći 56
Susret s kadaverima tijekom nastave iz anatomije 44

56
 Primanje neprimjerenih povratnih informacija 62
Svjedočenje ili doživljavanje nečasnih ponašanja od strane kolega, 59
zdravstvenih djelatnika ili nastavnika
Negativna
iskustva Dobivanje ocjene koja je značajno ispod očekivanja 58
Činjenje pogreške 58
Osjećaj pretjerane bliskosti s bolesnicima 50

Ovdje treba imati na umu kako su medicinski fakulteti društveno i psihološko okruženje koje je sve
samo ne blago i dobroćudno. U tome smislu, mnogi kulturu medicinskih fakulteta opisuju kao kulturu
ponižavanja, natjecanja i stroge hijerarhije, a doživljaj obrazovanja kao težak, izazovan, naporan,
zahtjevan, traumatizirajući, stresan ili pak prijeteći. Isto je na određeni način i nužno za stvaranje i
prihvaćanje “novog“ identiteta, mimo činjenice da i samo savladavanje medicinskog obrazovanja
zahtjeva značajnu predanost i brojna odricanja. Ipak, upravo zbog navedenog studenti medicine
imaju visoke stope anksioznosti, depresije i sindroma izgaranja (u značajno višoj mjeri nego što imaju
usporedivi pripadnici opće populacije).
Profesionalizam se sve do nedavno nije sustavno podučavao. Profesionalizam se smatrao svojevrsnim
nusproduktom obrazovnog procesa, a iako se o profesionalizmu nije podučavalo izravno, o njemu se
učilo na više neizravne i neformalne načine. Naime, smatralo se kako studenti medicine, automatski
(difuzijom) upijaju profesionalne vrijednosti i dužnosti prilikom stjecanja drugih složenih znanja i
vještina (poput primjerice analitičkog razmišljanja, praktičnih kliničkih vještina i slično). Navedeno se
pokazalo suštinski netočnim budući se pokazalo kako studenti medicine o profesionalizmu najviše
uče kroz takozvani „skriveni“ (hidden) kurikulum – neformalni, nenamjeravani oblik učenja kroz
svakodnevne odnose s nastavnicima, drugim studentima, bolesnicima i organizacijom kao takvom.
Što je veći raskorak između formalnog i skrivenog kurikuluma to studenti doživljavaju višu razinu
stresa te će stvarno namjeravane pouke putem formalnog kurikuluma biti ugrožene. Osim toga,
budući liječnici često moraju stvoriti smisao i pomiriti mnogobrojne, nerijetko nedosljedne i
proturječne po(r)uke i sasvim različita iskustava (u literaturi se u tome smislu spominje pojam „oluje
suprotnosti“). Sve navedeno može izazivati određenu „krizu“ ili „disonanciju“ osobnog identiteta, a u
takvim se situacijama budući liječnici nerijetko upuštaju u takozvano upravljanje dojmovima
(impresion managment), što ukratko znači da nastavnici u studentima pronalaze upravo ono što
studenti misle da nastavnici traže. Pri tome je važno naglasiti kako je navedeno suprotno samome
cilju obrazovanja – stvaranju unutarnje (autonomno) motiviranih liječnika (za razliku od izvanjski
motiviranih po načelu nagrade ili kazne) koji djeluju u skladu s internaliziranim vrijednostima
profesije (preduvjet kojega je unutarnje pomirenje proturječnih identiteta).
Zaključno, iako se danas podučavanju profesionalizma u zapadnim zemljama pristupa sustavno
(nerijetko se profesionalizam podučava i procjenjuje tijekom cijele naobrazbe), studenti medicine
često razvijaju određenu uznemirenost i otpor spram podučavanja profesionalizma. Navedeno
proizlazi iz nekoliko razloga. Studenti naučavanje o profesionalizmu doživljavaju kao namjeru
nametanja određenih pravila i ponašanja kojih se nerijetko i sami nastavnici ne pridržavaju (stanovita
razlika između profesionalizma o kojemu uče i onome kojemu svjedoče). Uostalom samu temu
profesionalizma, zbog već spomenutih promjena u društvu, studenti medicine skloni su smatrati
zastarjelom ili neprimjenjivom. Osim toga, studenti su kroz skriveni kurikulum izloženi sveprisutnim
sukobima interesa te etici (emocionalne) ravnodušnosti (spram bolesnika), stjecanja vlastite koristi i
težnje objektivnosti u okruženju neizvjesnosti. Često budući liječnici razvijaju osjećaj (koji se u
literaturi naziva moral distress) da se moraju ponašati neprofesionalno kako bi „preživjeli i uklopili
se“. Upravo se iz ovog razloga, a i svega prethodno navedenog, danas sve više stavlja naglasak na

57
okruženje u kojemu se podučava i uči (learning environment), to jest na prepoznavanje i primjereno
upravljanje skrivenim porukama medicinskog obrazovanja.

Koje je uloga medicinskog profesionalizma u svakodnevnome radu?

Djelujući liječnik svakodnevno mora na ispravan i vjerodostojan način zadovoljiti hijerarhiju,
nerijetko suprotstavljenih interesa, od vlastitog interesa, interesa bolesnika, interesa institucije
(neposredne radne okoline), interesa šire društvene zajednice do općeg ljudskog interesa. Drugim
riječima, profesionalizam je „težak posao“ i čak najbolji od liječnika imaju poteškoće dostići ga.
Naime, potrebno je znati što činiti (koje djelovanje je potrebno te zašto), posjedovati potrebne
vještine kako bi se isto sprovelo u djelo (biti stručan) te se pri tome ponašati na ispravan način.
Drugim riječima, činiti pravu stvar, na pravi način, uz ispravne vrijednosti te čineći to pouzdano.
Danas su zdravstveni sustavi zapadnih zemalja obilježeni višestrukim, relativno moćnim, često
sukobljenim vrijednosnim sustavima. Navedeno predstavlja višeglasje sukobljenih logika koja dovodi
do smanjenja povjerenja u zdravstveni sustav općenito, no u sve njegove dionike. Promatrajući
današnji zdravstveni sustav, možemo primijetiti kako liječnici danas u svakodnevnome radu nailaze
na brojne prepreke na putu ispunjavanja svojih profesionalnih dužnosti. U tome smislu, zdravstveni
sustav je postao „industrija“ u kojoj liječnici imaju središnju ulogu, gdje komercijalni interesi, bilo
osobni i/ili grupni, mogu djelovati suprotno tradicionalnim zahtjevima i odgovornostima liječnika
prema bolesnicima, njihovim bližnjima, suradnicima i društvu u cjelini. Isto liječnike čini ranjivima
spram brojnih situacija koje mogu predstavljati sukobe interesa. Zapravo, sukob interesa između
medicine i sa zdravstvenom skrbi povezanih industrija koje su prvenstveno usmjerene stvaranju
profita danas je gotovo trajno prisutan. Sukobi interesa se ne događaju samo u okvirima procesa
pružanja zdravstvene skrbi, nego i u okvirima stvaranja novih znanja, pronalaženja novih načina
liječenja, utjecaja na institucije u kojima se provodi medicinsko obrazovanje, profesionalna liječnička
udruženja te utjecaja na niz drugih sudionika procesa stvaranja zdravstvenih politika i organizacije
zdravstvene skrbi.
Nadalje, liječnici su danas uglavnom zaposlenici određenih zdravstvenih institucija. Kao takvi,
njihovom se primarnom odgovornošću može smatrati ispunjavanje određenih organizacijskih ciljeva
(koje su nerijetko u vlasništvu ili pak vođene od strane upravitelja čiji je primarni cilj stvaranje
profita), koji mogu, ali ne moraju biti sukladni ciljevima medicinskog profesionalizma (primjerice
pružanje skrbi samo bolesnicima koji na to imaju pravo, smanjenje troškova skrbi i slično). Takvu se
logiku, iako se ona s pravom može činiti udaljenom od temeljne svrhe i ciljeva medicinskog
profesionalizma, ipak ne smije olako odbaciti. Naime, načela slobodnog tržišta i tržišne ekonomije
danas su prevladavajući način organizacije rada i društva općenito. Zagovornici takvih načela, a njih je
doista vrlo mnogo, smatraju kako će upravo takva organizacija zdravstvene skrbi na kraju dovesti do
poboljšanja procesa i ishoda pružanja zdravstvene skrbi. Ipak, ako isto uzmemo i kao najvjerojatniji
rasplet, ostaje pitanje na koji će se način isto postići te tko će biti moguće žrtve takvih ishoda (stvarna
je opasnost da žrtve postanu upravo oni kojima je zdravstvena skrb najpotrebnija).
Uz navedeno, medicina kao struka postala je racionalna, znanstvena, gotovo tehnokratska, sa sve
manje prostora za ljudskost. Ona je obilježena vlastitim subspecijalizacijama (koje nerijetko
rezultiraju diskontinuitetom skrbi), opasnostima profesionalizacije drugih zdravstvenih djelatnika,
povećanim zahtjevima unatoč stalnom ograničavanju sredstava, brigom za isplativost i kontrolu
rastućih troškova, izvanjskim nadzorom nad djelovanjem i tako dalje. Nadalje, liječnici danas u
svakodnevnome radu moraju obavljati brojne, sasvim različite uloge, često sve u isto vrijeme – ulogu
liječnika kliničara, medicinskog stručnjaka, menadžera, pripadnika akademske zajednice, suradnika,
zagovornika zdravlja i slično (u literaturi se često u tome smislu koristi pojam „hibridnih liječnika“).
Biti profesionalan je nerijetko teško i na sasvim osobnoj razini, uzimajući u obzir i kako je
profesionalizam na samom vrhu Maslowljeve hijerarhije potreba (po svemu sudeći negdje između
moralnosti i kreativnosti). Drugim riječima, ponašati se profesionalno u određenim trenucima može

58
biti suprotno samoj ljudskoj prirodi. Naime, u situaciji kada su nezadovoljene niže potrebe, aktivira se
vrlo važan sustav borbe ili bijega (fight or flight), koji primarno teži zadovoljenju osnovnijih potreba
(slika 2.).

Slika 2. Maslowljeva hijerarhija potreba

Prilagođeno iz: Levinson W, Ginsburg S, Hafferty FW, Lucey CR. Understanding Medical Professionalism.
McGraw-Hill Education; 2014.
Važno je istaknuti da postoje različiti pogledi i promišljanja o važnosti pojedinih odrednica
medicinskog profesionalizma od strane različitih sudionika procesa pružanja zdravstvene skrbi. U
Tablici 2. prikazujemo poglede bolesnika, medicinskih sestara i liječnika na važnost pojedinih
odrednica medicinskog profesionalizma tj. liječnika profesionalca. Poredane su po važnosti koju joj
pojedine grupe pridaju (najvažnije se nalaze pri vrhu tablice).
Tablica 2. Odrednice liječnika profesionalca iz perspektive bolesnika, medicinskih sestara i liječnika
(poredane po redu pridane važnosti)

Bolesnici Medicinske sestre Liječnici

Djelovanje sukladno etičkim
pravilima
Biti iskren
Raspravlja povjerljive
informacije samo s
odgovarajućim osobama
Održavati higijenu
Usmjerava bolesnike prema
odgovarajućem liječniku kada je
potrebno
Obraća pažnju na čistoću,
ugodnost okruženja pružanja
zdravstvene skrbi
Biti iskren
Djelovanje sukladno etičkim
pravilima
Pokazuje poštovanje spram
bolesnika i njegove obitelji
Odgovara na pitanja bolesnika i
njegovih bližnjih
Održavati higijenu
Preuzima odgovornost za
vlastito djelovanje i odluke
Djelovanje sukladno etičkim
pravilima
Biti iskren
Održava primjerene odnose s
bolesnicima i njegovim
bližnjima
Preuzima odgovornost za
vlastito djelovanje i odluke
Djeluje u najboljem interesu
bolesnika bez obzira na osobne
koristi
Traži pomoć kada je potrebna

59
Čuva privatnost bolesnika
prilikom pregleda
Pozorno i pažljivo sluša
Odgovara na pitanja bolesnika i
njegovih bližnjih
Fizički i psihološki sposoban za
obavljanje posla
Djeluje u najboljem interesu
bolesnika bez obzira na osobne
koristi
Održava primjerene odnose s
bolesnicima i njihovom obitelji
Traži pomoć kada je potrebna
Obraća pažnju na detalje
Iskreno se zanima za zdravlje
bolesnika
Uvijek pruža maksimalan napor,
bez obzira na okolnosti
Pokazuje poštovanje spram
bolesnika i njegovih bližnjih
Komunicira jasno i učinkovito
Preuzima odgovornost za
vlastito djelovanje i odluke
Pravodobno informira bolesnike
i njegove bližnje
*stavke koje nisu bile uključene u upitnik za bolesnike (radi relativne nedostupnosti iskustvu bolesnika)
Prilagođeno iz: Green M, Zick A, Makoul G. Defining professionalism from the perspective of patients,
physicians, and nurses. Acad Med. 2009;84(5):566–73.
Komunicira „zapovjedi“ jasno i
učinkovito*
Komunicira s drugim
zdravstvenim djelatnicima kako
bi koordinirao skrb
Raspravlja povjerljive
informacije samo s
odgovarajućim osobama
Održava primjerene odnose s
bolesnicima i njihovom obitelji
Djeluje u najboljem interesu
bolesnika bez obzira na osobne
koristi
Čuva privatnost bolesnika
prilikom pregleda
Raspravlja povjerljive
informacije u primjerenome
okruženju
Pozorno i pažljivo sluša
Komunicira jasno i učinkovito
Usmjerava bolesnike prema
odgovarajućem liječniku kada je
potrebno
Dokumentira samo posao koji je
zaista i odrađen*
Pravodobno informira bolesnike
i njegovu obitelj
Pokazuje suosjećanje i brigu
Održava primjerene odnose sa
suradnicima*
Pokazuje poštovanje spram
bolesnika i njegovih bližnjih
Pokazuje suosjećanje i brigu
Odgovara na pitanja bolesnika i
njegovih bližnjih
Čuva privatnost bolesnika
prilikom pregleda
Pruža odgovarajuću skrb bez
obzira na osobe karakteristike
bolesnika
Dokumentira samo posao koji
je zaista i odrađen*
Raspravlja povjerljive
informacije samo s
odgovarajućim osobama
Uvijek pruža maksimalan
napor, bez obzira na okolnosti
Kontrolira vlastite emocije i
biva staložen
Komunicira jasno i učinkovito
Komunicira „zapovjedi“ jasno i
učinkovito*
Priznaje kada nešto ne zna*
Održavati higijenu
Usmjerava bolesnike prema
odgovarajućem liječniku kada
je potrebno

Mimo svega navedenoga, danas se sve češće naglašavaju potrebe i dužnosti sudjelovanja liječnika u
radnjama koje nisu nužno vezane za skrb za pojedinog bolesnika, primjerice nužnost sudjelovanja u
procesima organizacije i poboljšanja kvalitete i sigurnosti zdravstvenog sustava. Osim toga, naglašava
se i važnost sudjelovanja liječnika u procesima koji za cilj imaju razrješenje širih društvenih (posrednih
i/ili neposrednih) utjecaja na zdravlje. U tome smislu, razlika između profesionalnih dužnosti i težnji
temelji se na dokazima o izravnosti pojedinih utjecaja na zdravlje. Tamo gdje je takav utjecaj sasvim
jasno (uzročno) određen profesionalna je dužnosti liječnika spram istih i djelovati. Nadalje,
profesionalna je dužnost liječnika uključiti se i u rješavanje gorućih zdravstvenih izazova u zajednici,
čak iako se oni mogu činiti izvan dohvata vlastitog djelovanja ili su uzrokovani nekim sasvim drugim,

60
primjerice političkim, društvenim ili kulturnim čimbenicima. Sve navedeno uključuje potrebu
djelovanja izvan i iznad neposrednog radnog mjesta (isto je prikazano u slici 3.).

Slika 3. Granice između profesionalnih dužnosti i profesionalnih težnji djelujućih liječnika.

Prilagođeno iz: Gruen RL, Pearson SD, Brennan T a. Physician-citizens--public roles and professional obligations.
JAMA. 2004;291(1):94–8. i Levinson W, Ginsburg S, Hafferty FW, Lucey CR. Understanding Medical
Professionalism. McGraw-Hill Education; 2014.

Slika 3. Pokazuje granice između profesionalnih dužnosti (odgovornosti) i profesionalnih težnji

liječnika. U samome središtu je temeljna odgovornost pružanja (kvalitetne i sigurne) skrbi pojedinim
bolesnicima. Neposredno izvan temeljne odgovornosti slijedi odgovornost utjecanja na pristup i
organizaciju zdravstvene skrbi. Izvan i iznad samog pristupa skrbi nalaze se socioekonomski utjecaji
na zdravlje pojedinca i društva, čiji utjecaj može biti manje ili više izravan. Isto tako, odgovornost,
mogućnost i učinkovitost liječničkog utjecanja na iste je različita. U tome smislu, prvi krug čine izravni
socioekonomski utjecaji na zdravlje (poput primjerice pušenja ili pretilosti). Nakon toga slijede
neizravni socioekonomski utjecaji na zdravlje, kod kojih je utjecaj na zdravlje jasan, no manje očit ili je
pak mogućnost utjecaja liječnika na iste puno manja (poput primjerice razlika u stupnju obrazovanja,
mjestu stanovanja i slično). Na kraju se nalaze širi, globalni utjecaji na zdravlje, a koji uključuju
globalnu raspodjelu sredstava, znanja i životnih mogućnosti. Iako se s pravom može tvrditi kako ti širi
utjecaji imaju veći ukupni učinak na zdravlje pojedinaca i društva, dokazi o izravnoj povezanosti su
manje jasni (zapravo je vrlo teško odrediti na koji dio zdravlja takvi širi utjecaji izravno djeluju).
Zaključno, medicina se najopćenitije definira kao profesija u kojoj su znanja, kliničke vještine i
prosudbe stavljene u službu zaštite i uspostave zdravlja (definiranog kao fizičkog, duševnog i
društvenog blagostanja). Profesionalna medicinska etika, to jest medicinski profesionalizam
dinamičan je pojam koji je pod stalnim utjecajem niza čimbenika, bilo onih koji proizlaze iz profesije
same, bilo onih izvanjskih profesiji. Liječnici su se u svome svakodnevnome radu dužni pridržavati
osnovnih načela medicinskog profesionalizma. Bez obzira što je medicinski profesionalizam važan i
zahtjevan posao te što postoje mnogi načini na koje liječnici nastoje obuhvatiti vrijednosti profesije u
svome svakodnevnome radu, predanost ostvarenju njegovih osnovnih ciljeva je jedina zamisliva
budućnost medicine kao profesije i zapravo suštinski preduvjet njezinog postojanja. Pri tome od
presudne važnosti mora biti prvenstvo dobrobit bolesnika, a kao osnovno pitanje koje se u tome
smislu nameće jest pitanje do koje mjere liječnici kao profesija mogu, u danim povijesnim
okolnostima, biti zagovornici iste.

61
Literatura
1. Borovečki A, Šogorić S, Ćurković M. Što su etički kodeksi, što deklaracije, što prisege i zašto su važni za
medicinu. Sveučilišni udžbenik, Medicinski fakultet, Sveučilišta u Zagrebu: Zagreb; 2019.
2. Cruess RL, Cruess SR. Expectations and obligations: professionalism and medicine’s social contract with
society. Perspect Biol Med. 2008;51(4):579–98.
3. Cruess RL, Cruess RS, Steinert Y. Teaching Medical Professionalism: Supporting the Development of a
Professional Identity. Cambridge University Press; 2016.
4. Ćurković M. Što znači biti liječnikom profesionalcem. Borovečki A (ur.). Uvod u medicinu i povijest
medicine. Sveučilišni udžbenik, Medicinski fakultet, Sveučilišta u Zagrebu: Zagreb; 2019.
5. Ćurković M. Zašto je medicina profesija. Borovečki A (ur.). Uvod u medicinu i povijest medicine.
Sveučilišni udžbenik, Medicinski fakultet, Sveučilišta u Zagrebu: Zagreb; 2019.
6. Epstein RM. Defining and Assessing Professional Competence. JAMA. 2002;287(2):226-35.
7. Erde EL. Professionalism’s facets: Ambiguity, ambivalence, and nostalgia. J Med Philos. 2008;33(1):6–
26.
8. Green M, Zick A, Makoul G. Defining professionalism from the perspective of patients, physicians, and
nurses. Acad Med. 2009;84(5):566–73.
9. Gruen RL, Pearson SD, Brennan T. Physician-citizens--public roles and professional obligations. JAMA.
2004;291(1):94–8.
10. Hafferty FW, Levinson D. Moving beyond nostalgia and motives: towards a complexity science view of
medical professionalism. Perspect Biol Med. 2008;51(4):599–615.
11. Hafferty F, Castellani B. The Increasing Complexities of Professionalism. Acad Med. 2010;85(2):288–
301.
12. Hodges BD, Ginsburg S, Cruess R, Cruess S, Delport R, Hafferty F, et al. Assessment of professionalism:
Recommendations from the Ottawa 2010 Conference. Med Teach. 2011;33(5):354–63.
13. Holtman MC. A theoretical sketch of medical professionalism as a normative complex. Adv Heal Sci
Educ. 2008;13(2):233–45.
14. Lesser CS. A Behavioral and Systems View of Professionalism. JAMA. 2010;304(24):2732.
15. Levinson W, Ginsburg S, Hafferty FW, Lucey CR. Understanding Medical Professionalism. McGraw-Hill
Education; 2014.
16. Lucey C, Souba W. Perspective: The Problem With the Problem of Professionalism. Acad Med.
2010;85(6):1018–24.
17. Martimianakis MA, Maniate JM, Hodges BD. Sociological interpretations of professionalism. Med Educ.
2009;43(9):829–37.
18. Martin GP, Armstrong N, Aveling EL, Herbert G, Dixon-Woods M. Professionalism Redundant,
Reshaped, or Reinvigorated? Realizing the “Third Logic” in Contemporary Health Care. J Health Soc
Behav. 2015;56(3):378–97.
19. Murinson BB, Klick B, Haythornthwaite JA, Shochet R, Levine RB, Wright SM. Formative Experiences of
Emerging Physicians: Gauging the Impact of Events That Occur During Medical School. Acad Med.
2010;85(8):1331–7.
20. Salloch S. Same same but different: why we should care about the distinction between professionalism
and ethics. BMC Med Ethics. 2016;17(1):44.
21. Sox HC. The ethical foundations of professionalism: A sociologic history. Chest. 2007; 39(1):58-65.
22. Stern DT. Measuring Medical Professionalism. Oxford University Press; 2005.
23. Timmermans S, Oh H. The Continued Social Transformation of the Medical Profession. J Health Soc
Behav. 2010;51(1 Suppl):S94–106.
24. Wass V. Doctors in society: medical professionalism in a changing world. Clin Med. 2005;6(1):109–13.
25. Wear D, Aultman JM. Professionalism in Medicine: Critical Perspective. Springer; 2006.

62
 PRIGOVOR ILI PRIZIV SAVJESTI
Ana Borovečki

Što je savjest?
Prirodu savjesti prepoznaje i Daniel P. Sulamsy u svom radu: „Što je savjest i zašto je poštovanje nje
toliko važno?“ Za njega savjest nije „mali glas koji šapuće što trebamo učiniti" intuitivne prirode, niti
je to samo skup osjećaja kako je objasnio superegom Freud (skup negativnih osjećaja koji nas
sprječavaju da kršimo pravila koja je postavilo društvo radi sprečavanja naših sebičnih stavova).
Savjest se također ne sastoji od određenog normativnog ili teorijskog okvira ili skupa principa niti ga
usmjerava. Intuicija i osjećaji povezani su s savješću, ali savjest se ne može svesti isključivo na njih.
Savjest je privatni, sporazumni etički usmjeren dio ljudskog karaktera. Ona proizlazi iz temeljnog
opredjeljenja ili namjere da budemo moralni. Savjest je čin volje: pristanak na istinu da trebamo
djelovati moralno. Okrenuta je prema određenim moralnim djelima. Njezina djelatnost je
metaprosudba koja se javlja posebno u moralnim razmišljanjima. Priroda savjesti duboko je
ukorijenjena u djelima savjesti. Djela savjesti su prosudbe (koje je netko donio ili nije donio -
prosudbe retrospektive savjesti koju ponekad nazivaju juridičkom savjesti; s time mogu često biti
povezani i osjećaji povezani s krivnjom) ili razmišlja o prospektivnim prosudbama koje ćemo donijeti
u budućnosti (ponekad nazvanom zakonodavna savjesti). Aktivnost savjesti je prepoznavanje jaza
između nečijeg znanja o onome što je dobro i ispravno i stvarnih djela koja smo već poduzeli ili onih o
kojima razmišljamo. Međutim, takve prosudbe univerzalno ne vode moralne aktere da odaberu
dobro ili ispravno niti je savjest nepogrešiv moralni vodič. Ljudi mogu birati savjesno i pogrešno zbog
kognitivnih pogrešaka, emocionalne neravnoteže ili nepoznavanja činjenica konkretnog slučaja.
Pojam savjesti sa sobom nosi i obvezu ispravnog formiranja nečije savjesti.

Što je priziv savjesti?

Prigovor savjesti ili priziv savjesti je odluka pojedinca da odbije izvršiti neku obvezu koju mu nameće
pravni sustav. Pravo na priziv savjesti proizlazi iz slobode savjesti, koja je zajamčena člankom 18.
Opće deklaracije o pravima čovjeka. U čl. 47. Ustava Republike Hrvatske se izrijekom spominje – i
jamči – pravo na priziv savjesti protiv vojne službe.
Što je prigovor ili priziv savjesti u zdravstvu?
U zdravstvenim situacijama govorimo o savjesti i prigovoru savjesti. Priziv savjesti u zdravstvu
povlastica je koju uživaju zdravstveni radnici pa tako i liječnici i spada u djelokrug elemenata
medicinskog profesionalizma.
Za potrebe ove rasprave neće se komentirati situacije moralno upitnog ponašanja kada netko mijenja
svoj prigovor savjesti ovisno o financijskim ili drugim interesima nego će se usredotočit na istinski
izraz prigovora savjesti.
U zdravstvenom kontekstu nalazimo različite definicije prigovora savjesti.
Prigovor savjesti
 je pravo zdravstvenih djelatnika da odbace praksu ili djelovanje koje krši njihove etičke
principe.
 odbijanje zdravstvenih djelatnika da obavljaju medicinsku djelatnost (koja je sigurna, zakonita
i prihvaćena od strane znanstvene zajednice) zbog zabrinutosti za njenu moralnu dopustivost
 zakonsko pravo zdravstvenih djelatnika da odbiju obavljati postupke za koje ih je zaposlio ili
želi zaposliti poslodavac jer krše njihova etička ili moralna načela

63
Pravo na prigovor savjesti često se uspoređuje s činom građanske neposlušnosti. Međutim, smatra se
da građanska neposlušnost prema autorima Muntheu i Juulu Nielsenu podrazumijeva djelovanje
protiv zakona i suočavanje sa odgovarajućim pravnim posljedicama. To se rijetko događa s
prigovorom savjesti jer se prigovor savjesti u zdravstvenom okruženju često daje kao mogućnost u
različitim zakonskim odredbama. Ipak, to može biti akt građanske neposlušnosti samo u onim
zdravstvenim sustavima koji zdravstvenim radnicima ne daju pravo na prigovor savjesti.
Pravo na prigovor savjesti često je povezano i sa pravom na slobodu razmišljanja i pravom na slobodu
vjeroispovijesti. Za autore poput Wienstoka postoje razni razlozi zašto država treba štititi mogućnost
pojedinca da živi prema diktatima svoje savjesti. Prvo, država bi trebala zaštititi sposobnost pojedinca
da živi po diktatima svoje savjesti (pri tome dajući određenu slobodu koja to djelovanje ne bi
potpuno ograničavala kao u totalitarnim društvima niti previše liberalno dopuštala u smislu da je sve
moguće činiti). Drugo, država također ima interes da zaštiti i promovira sposobnost moralnog
promišljanja građana. Prigovor savjesti može se povezati i s pravom na slobodu vjeroispovijesti
prema Wienstocku, Muntheu i Juul Nielsenu. Munthe i Juul Nielsen ne mogu naći uvjerljivu
argumentaciju da podrže gledište koje potiče iz sekularnih sredina i multikulturalnih društava po
kojem bi priziv savjesti ako je utemeljen na slobodi vjeroispovijesti trebalo zabraniti. Wienstock
također smatra da moralni argumenti religioznih osoba ne moraju čekati na presudu budućnosti da bi
se utvrdio njihov doprinos javnom diskursu (kao što je to predložio John Rawls). On je također
uvjeren da prisutnost religioznih osoba kao pružatelja zdravstvenih usluga može povećati povjerenje
pripadnika različitih vjerskih zajednica u javne ustanove. Također prisutnost profesionalaca sa širokim
dijapazonom vjerskih promišljanja (a također i etničkih skupina) može povećati toleranciju i među
članovima tima zdravstvenih djelatnika i populacije koju liječe.
Zakonima Republike Hrvatske izrijekom je priznat i prigovor savjesti liječnicima (Zakon o liječništvu čl.
20.) medicinskim sestrama (Zakon o sestrinstvu čl. 3.) i stomatolozima (Zakon o dentalnoj medicini čl.
26.) kako bi mogli odbiti sudjelovanje u medicinskim zahvatima (poput pobačaja). Pravo na priziv
savjesti je zakonski priznato svim zdravstvenim i nezdravstvenim radnicima, u pogledu postupaka
medicinski pomognute oplodnje (Zakon o medicinski pomognutoj oplodnji čl. 44.).

Imaju li zdravstveni radnici uvijek pravo na priziv savjesti?

Postoje tri gledanja na prigovor savjesti.
Teza o nekompatibilnosti priziva savjesti sa zdravstvenim sustavom - zdravstveni radnici uvijek
trebaju provoditi svaki pravni, siguran i koristan tretman na zahtjev pacijenta.
Kompromisno (ili umjereno) gledanje na priziv savjesti - zdravstvenim djelatnicima treba dopustiti
da odbiju obavljati sigurne i legalne medicinske radnje za koje pacijent smatra da su korisne samo
pod određenim okolnostima (obavijestiti pacijente da imaju priziv savjesti i uputiti ih kolegama koji
će obaviti proceduru koji oni odbijaju provesti).
Apsolutističko gledanje na priziv savjesti - zdravstveni radnici trebaju biti slobodni odbiti obavljati
bilo koju djelatnost za koju smatraju da je amoralna, uključujući informiranje i upućivanje pacijenata
kolegama koji će obaviti proceduru koji oni odbijaju provesti.
Teza o nekompatibilnosti podržana je zakonskim odredbama u nekim zemljama EU. Takav stav nije u
skladu s promicanjem slobode savjesti i slobode vjeroispovijesti koje se promoviraju strogo u
sekularnim idealima koje promiču moderne demokracije, niti je takav pristup dobar za samu
medicinsku praksu. Daniel P. Sulmasy smatra da liječnici nisu tu da pružaju sve usluge koje pacijenti
traže. S takvim pristupom riskiramo najbolji interes pacijenta jer je često upitno koliko je pacijent
upoznat s određenim rizicima svojih zahtjeva ili može biti pretjerano optimističan u pogledu rezultata
liječenja.

64
Umjereni pogled na priziv savjesti danas je najviše prisutan u većini zakonskih rješenja diljem EU-a i
svijeta. Međutim, ovakav pristup povlači važno pitanje kojeg postavlja i Sulmasy. „Centralni dio
problema u slučaju priziva savjesti zdravstvenih djelatnika je odnos savjesti i suradnje u onome što
netko smatra pogrešnim. Svi se slažu da čovjek ne bi trebao biti moralni suučesnik u nečemu što
smatra moralno neispravnim."
Postoji li oblik rješenja za takve situacije? Rješenje leži u organizaciji zdravstvenog sustava koja
promiče sva gledišta i jednak pristup zdravstvenoj zaštiti svima na temelju zakonskih i odobrenih
postupaka temeljenih na osobnim uvjerenjima liječnika i pacijenata.
Isti pogled nalazimo i u tekstovima Edmunda Pellegrina. On tvrdi da moralna uvjerenja pacijenata i
liječnika treba uzeti u obzir pri donošenju odluka zato što obojica imaju određeni stupanj autonomije,
što ne znači da su oni suprotstavljeni jedni drugima na bilo koji način. Pellegrino ističe da u
medicinskim slučajevima uvijek postoje varijacije i stoga bi bilo nepošteno tražiti objektivne
standarde za različite pacijente u različitim situacijama.
Neki literaturni prijedlozi za uravnoteženje autonomije liječnika i pacijenta u slučaju prigovora
savjesti:
1) Obavijest pacijentima - upozoriti pacijente unaprijed koji liječnici imaju priziv (obavijest na
vratima, internetske informacije).
2) Pravilo otvorenog i izravnog pristupa - omogućuje pacijentima da potraže medicinsku uslugu
bez upućivanja od liječnika koji imaju priziv savjesti.
3) Planiranje pružanja zdravstvene zaštite u lokalnom ili regionalnom okruženju koje ima dovoljno
liječnika bez prigovora savjesti.
4) Obaveza svih mladih liječnika da u vrijeme kada dobiju licencu navedu da li imaju prigovor
savjesti i za koje postupke - to se može uzeti u obzir pri prijavi na različite specijalizacije.

65
Literatura
1. Borovečki A, Babić-Bosanac S. Discourse, ethics, public health, abortion, and conscientious objection in
Croatia. Croat Med J. 2017 Aug 31;58(4):316-321.
2. Minerva F. Conscientious Objection, Complicity in Wrongdoing, and a Not-So-Moderate Approach.
Camb Q Healthc Ethics. 2017 Jan;26(1):109-119.
3. McConnell D. Conscientious objection in healthcare: How much discretionary space best supports
good medicine? Bioethics 2018.33: 154-161.
4. Munthe C, Nielsen ME. The Legal Ethical Backbone of Conscientious Refusal. Camb Q Healthc Ethics.
2017 Jan;26 (1):59-68.
5. Savulescu, J. Conscientious objection in medicine. British Medical Journal 2006. 332:294–297.
6. Snead C O, Moreland M. Law, Religion, and the Physician-Patient Relationship.In: Balbon MJ (ed.)
Spirituality and religion Within the Culture of medicine. Oxford University Press 2017. Pp. 293-304.
7. Sulmasy, D. P. (2017). Tolerance, professional judgment, and the discretionary space of the physician.
Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics 2017. 26: 18–31.
8. Sulmasy, D. P. What is conscience and why is respect for it so important? Theoretical Medicine &
Bioethic 2018.29: 135–149
9. Weinstock, D. Conscientious refusal and healthcare professionals: Does religion make a
difference?Bioethics 2014, 28: 8–15.

66
 KOMORE U ZDRAVSTVU
Miran Cvitković, Ante Klarić

Što su komore u zdravstvu?

Komore jesu institucije osnovane radi zaštite interesa svojih članova. Komore u zdravstvu zastupaju
interese članova zdravstvenih radnika i kao takve su bitan element, čimbenik u definiranju
zdravstvene politike. Ovim radom pokušat će se definirati sustav Komora, ulogu Komora, djelokrug i
nadležnosti Komora u zdravstvu kao staleških organizacija i tijela kojima je država delegirala
nadležnosti u okviru javnih ovlasti kao temelja njihovog poslovanja: licenciranja, stručnih nadzora,
vrednovanja edukacija, utvrđivanja cijene rada zdravstvenih radnika, te priznavanja stručnih
kvalifikacija.
Predstavit će se položaj Komora u okviru novih izazova, utvrđivanja novih vrijednosti u poslovanju i
djelovanju Komora, usklađivanja i prilagodbe rada i djelovanja Komora s novim standardima u
sustavu zdravstvene zaštite u funkciji najvažnijeg čimbenika zaštite struke i profesije zdravstvenih
radnika a ujedno kao i nositelja, tj. sukreatora zdravstvene politike u širem smislu.

Kako izgleda sustav komora?

Komora (lat. iz grč.) organizacija ili ustanova koja zastupa interese neke profesionalne ili društvene
skupine (liječnička, odvjetnička, trgovačka komora itd.)
Pojam komore kao strukovne organizacije definiran je još davnih dana u prošlosti. Određene staleške
grupacije i/ili udruženja radi zaštite svojih interesa te promicanja istih, formalno su započele
definirati i utvrđivati svoja statusna pitanja u društvu, odnosno na prostoru tržišta rada. Dakako da
pojedinac svaki ponaosob i zasebno nije mogao egzistirati i funkcionirati u društveno političkom
okruženju i situaciji brojnih tržišnih i profesionalnih odnosa, a što je dovelo do pokušaja i želje za
grupiranjem i formalnim utvrđivanjem određenih pozicija pojedinih skupina, odnosno bolje rečeno
struka. Ti isti radi potreba konkurentnosti na tržištu rada i prepoznavanja njih samih kao relevantnih
čimbenika jednog društva, pokušali su na predmetan način utvrditi sada jasne kriterije onima koje će
oni zastupati odnosno definirati standarde same struke, kao i utvrditi normative koje moraju
poštovati oni sami, ali i svi drugi čimbenici društveno političkog života. Zauzevši konkretan položaj u
društvu, takva strukovna udruženja imala su dovoljno moći da podignu značaj svojih organizacija na
najvišu razinu, na način da zakonodavac, dakle najviše tijelo jedne državne vlasti određuje kriterije
kojima moraju udovoljavati svi članovi, pod formom definiranja i utvrđivanja standarda struke,
odnosno profesije. Tako su profesije dobile svoj definiran pojam i značaj u današnjem društvu. S
jedne strane sada profesiju sustavno štite Komore kao strukovne i profesionalne organizacije, a s
druge strane poziciju u društvu im daje zakonodavac utvrđujući ih u formalnom smislu kao profesije
koje imaju jasno definirane standarde djelatnosti i normative kojima moraju udovoljavati svi koji se
bave ili bi se bavili određenom djelatnošću.
Profesija kao izraz i pojam označava nečiji posao, vokaciju ili zanimanje za čije je obavljanje potrebno
specifično stručno obrazovanje i osposobljavanje. Osobe koje obavljaju takve poslove nazivaju se
profesionalcima. Dakle upravo činjenica specifičnog stručnog obrazovanja i osposobljavanja je
element koji određenoj djelatnosti daje za pravo nazivati se profesijom. Specifičnosti obrazovanja i
osposobljavanja utvrdio je zakonodavac na prijedlog i na temelju iskustva interesnih skupina, a
njihove staleške organizacije tj. Komore dužne su osigurati i brinuti se o provedbi utvrđenih kriterija.
U ovako naznačenom slijedu ovlasti i odgovornosti jasno je da se intervencijom zakonodavca uspjelo
postići da zaista svi predstavnici određene struke moraju zadovoljavati obvezujućom pravnom
normom utvrđene kriterije da bi se i oni dok obavljaju svoju djelatnost mogli definirati kao
profesionalci određene profesije. Zasigurno je globalno gledajući predmetno uspjeh staleških

67
organizacija, jer uključivanje zakonodavca i njegovih normi u slijed stjecanja statusa profesiji je točka
na i osiguranja relevantnog položaja i jasnog pozicioniranja određenje profesije, struke u društveno
političkom okruženju, odnosno tržištu rada.
Ovakvim pristupom profesijama, i zanimanja u okviru pojedinih djelatnosti počinju imati smisla, jer se
sada ne može dogoditi da jedno zanimanje može obavljati više profesija. Dakako isto bi trebalo biti
pravilo, dakle jasno utvrđena profesija koja je ovlaštena kogentnom, tj. obvezujućom normom
obavljati određene djelatnosti može biti jedino zastupljena kao nositelj određenog zanimanja. Tako
struka štiti svoj krajnji cilj-rezultat, zanimanje kao objekt neposrednog obavljanja poslova, odnosno
položaj u međuljudskim i međudruštvenim odnosima, kao i ovlast i obvezu poduzimati određene
poslove i radnje u tržišnim odnosima i odnosima rada. Zanimanje bi trebalo biti stoga usko vezano uz
profesiju, pa je tendencija svih struka koje su profesionalno vezane svim profesijama kroz staleške
organizacije da zanimanja i definiranja standarda zanimanja budu krajnji rezultat ovlasti profesija i
njihovih djelatnosti. Uz to, iznimno je bitno naglasiti da se poslovi u okviru tako postavljenih
zanimanja mogu i moraju iz razloga kompleksnosti, složenosti, ovlasti i odgovornosti, obavljati
isključivo samostalno. Element samostalnosti ključ je osposobljenosti predstavnika, člana određene
profesije, dakle njegova mogućnost ali i odgovornost samostalno obavljati poslove jedne djelatnosti
prisilnom pravnom normom utvrđene profesije, a sve u cilju zaštite i promicanja interesa i standarda
struke.
Kad smo dali uvod u pojmove i slijed svrhe osnivanja i definiranja Komora kao staleških, strukovnih
organizacija kao nositelja profesija, onda sad jasnije možemo dati odgovor na potrebu definiranja
više Komora u hrvatskom sustavu zdravstva koji je prožet različitim profesijama i djelatnostima.
Prva poznata i osnovana Komora u zdravstvu je Hrvatska liječnička komora. Liječnička komora
osnovana je 1903. g. za područje Splita i okolice. Liječnička komora je osnovana 1923. godine za
područje Hrvatske, Slavonije i Međimurja sa sjedištem u Zagrebu. Od godine 1929. Komora obuhvaća
i Dalmaciju, a djeluje pod imenom Liječnička komora za Savsku banovinu. Od godine 1939. Komora
djeluje pod imenom Liječnička komora Banovine Hrvatske. Od godine 1941. Komora djeluje kao
Liečnička komora Nezavisne Države Hrvatske. Godine 1945. Komora mijenja ime u Liječnička komora
Federativne države Hrvatske. Iste godine zabranjen je rad Komore.
Godine 1995. Komora obnavlja svoj rad na temelju članka 43. stavka 1. Ustava Republike Hrvatske
(»Narodne novine« br. 56/90) i članka 171. stavka 1. Zakona o zdravstvenoj zaštiti (»Narodne
novine« br. 75/93., 11/94., 1/97 – pročišćeni tekst, 117/97., 95/00. i 129/00) pod novim imenom
Hrvatska liječnička komora.
Po uzoru na Hrvatsku liječnički komoru osnivane su temeljem istog Zakona redom: Hrvatska komora
medicinskih biokemičara, Hrvatska ljekarnička komora, Hrvatska komora dentalne medicine (prije
Hrvatska stomatološka komora).
Temeljem Zakona o zdravstvenoj zaštiti (NN br. 150/08, 71/10, 139/10, 22/11, 84/11, 154/11, 12/12,
35/12, 70/12, 144/12, 82/13, 159/3, 22/14 , 154/14) osnovana je potom Hrvatska komora
medicinskih sestara, Hrvatska komora primalja, Hrvatska komora fizioterapeuta, te Hrvatska komora
zdravstvenih radnika kao posljednja komora u sustavu zdravstva.
Glavom XIX „Komore“ Zakona o zdravstvenoj zaštiti sve navedene komore dobile su potvrdu
legitimiteta, a svi zdravstveni radnici koji obavljaju zdravstvenu djelatnost na području RH, obvezu
učlanjenja u Komore. Predmetnim aktom, tj. zakonskom odredbom zakonodavac je želio jasno urediti
i definirati profesije u sustavu zdravstva, dajući im iznimnu važnost ali i odgovornost i težinu. Dakle
sustav zdravstva prepoznao je, naravno kroz inicijativu staleških grupacija, bitnost da se zdravstvene
djelatnosti obavljaju kroz sustav profesija, te da osobe koje će obavljati navedene djelatnosti
ispunjavaju jasne kriterije i standarde u sadržaju i obliku obrazovanja i stručne osposobljenosti. Zato
je omogućeno ali i obligatno svim zdravstvenim radnicima da samostalno obavljaju svoj posao u
okviru vlastitih profesija. Sustav je prilagodio odnose na isti način i kod vrednovanja zanimanja, jer su

68
svi koji obavljaju djelatnosti u sustavu zdravstva a koje se ne tiču istih profesija nezdravstveni radnici
koji nemaju obligaciju ali ni ovlast staleških komorskih učlanjenja i tako postavljenih kriterija.
Još veća razina bitnosti predmetnog očitovala se kroz donošenje tzv. strukovnih zakona koji su
precizno i jasno definirali osim komorskih ovlasti, način i ovlast rada, odnosno obavljanja pojedinih
zdravstvenih djelatnosti.
Zdravstvene djelatnosti kao djelatnosti od općeg interesa definirane su odredbama Zakona o
zdravstvenoj zaštiti uopćeno i nedvojbeno i to na različitim razinama zdravstvene zaštite kao osnov
pružanja iste u cilju zaštite zdravlja.
Zdravstvene djelatnosti obavljaju se u zdravstvenim ustanovama, trgovačkim društvima ili je
obavljaju privatni zdravstveni radnici, dakle u različitim organizacijskim oblicima u kojima zdravstveni
radnici mogu adekvatno, stručno i zakonski obavljati istu u okviru svojih ovlasti i odgovornosti
utvrđenim posebnim zakonskim i podzakonskim propisima i općim aktima staleških organizacija.
Ti posebni zakoni koji su temeljni izvori komorskih prava jesu:
Zakon o liječništvu (NN br. 121/03, 117/08) kojim se uređuje pojam, ustrojstvo i uvjeti za obavljanje
liječničkog zvanja te djelovanje liječnika kao temeljnog, samostalnog i odgovornog nositelja
zdravstvene djelatnosti koja je od posebnog interesa za Republiku Hrvatsku i koja osigurava
zdravstvenu zaštitu svakom pojedincu i cjelokupnom pučanstvu u Republici Hrvatskoj.
Zakonom o liječništvu formalno je definirana Hrvatska liječnička komora kao samostalna i neovisna
strukovna organizaciju sa svojstvom pravne osobe i javnim ovlastima. Komora u okviru svojih
djelatnosti predstavlja liječnike u Republici Hrvatskoj i u inozemstvu.
Zakon o medicinsko-biokemijskoj djelatnosti (NN br. 121/03, 117/08) kojim se uređuju načela, način
organiziranja i provođenja medicinsko-biokemijske djelatnosti, kao dijela zdravstvene djelatnosti od
interesa za Republiku Hrvatsku koja se obavlja kao javna služba i koju obavljaju magistar medicinske
biokemije pod uvjetima i na način propisan istim Zakonom. Hrvatska komora medicinskih
biokemičara samostalna je i neovisna strukovna organizacija sa svojstvom pravne osobe i javnim
ovlastima.
Zakon o ljekarništvu (NN br. 121/03, 142/06, 35/08, 117/08) kojim se uređuje način provođenja i
organiziranja ljekarničke djelatnosti kao dijela zdravstvene djelatnosti od interesa za Republiku
Hrvatsku koja se obavlja kao javna služba i koju obavljaju magistri farmacije pod uvjetima i na način
propisan istim zakonom. Hrvatska ljekarnička komora samostalna je i neovisna strukovna organizacija
sa svojstvom pravne osobe i javnim ovlastima, koja u okviru svoje djelatnosti predstavlja magistre
farmacije u RH i inozemstvu.
Zakon o sestrinstvu (NN br. 121/03, 117/08, 57/11) kojim se uređuje sadržaj i način djelovanja,
standard obrazovanja, uvjeti za obavljanje djelatnosti, dužnosti i kompetencije, kontrola kvalitete i
stručni nadzor na radom medicinskih sestara. Hrvatska komora medicinskih sestara je strukovna
samostalna organizacija medicinskih sestara sa svojstvom pravne osobe i javnim ovlastima, koja
promiče, zastupa i usklađuje interese medicinskih sestara pred državnim i drugim tijelima u RH i u
inozemstvu.
Zakon o primaljstvu (NN br. 120/08, 145/10) kojim se uređuju sadržaj i način djelovanja, standard
obrazovanja, uvjeti za obavljanje djelatnosti, dužnosti, kontrola kvalitete i stručni nadzor nad radom
primalja u Republici Hrvatskoj. Hrvatska komora primalja jest strukovna samostalna organizacija
primalja sa svojstvom pravne osobe i javnim ovlastima.
Komora promiče, zastupa i usklađuje interese primalja pred državnim i drugim tijelima u Republici
Hrvatskoj i u inozemstvu.
Zakon o fizioterapeutskoj djelatnosti (NN br. 120/08) kojim se uređuju sadržaj i način djelovanja,
standard obrazovanja, uvjeti za obavljanje djelatnosti, dužnosti, kontrola kvalitete i stručni nadzor

69
nad radom fizioterapeuta u Republici Hrvatskoj. Hrvatska komora fizioterapeuta jest samostalna i
neovisna strukovna organizacija sa svojstvom pravne osobe i javnim ovlastima. Komora predstavlja i
zastupa interese fizioterapeuta, fizioterapeutskih tehničara, radnih terapeuta i masera-kupeljara koji
obavljaju poslove u fizikalnoj terapiji na području Republike Hrvatske.
Zakon o djelatnostima u zdravstvu (NN br. 87/09) kojim se uređuje sadržaj i način djelovanja,
standard obrazovanja, uvjeti za obavljanje djelatnosti, dužnosti, kontrola kvalitete i stručni nadzor
nad radom zdravstvenih radnika djelatnosti sanitarnog inženjerstva, zdravstvene radiološko
tehnološke djelatnosti, djelatnosti radne terapije i medicinsko-laboratorijske djelatnosti.
Hrvatska komora zdravstvenih radnika jest samostalna i neovisna strukovna organizacija sa svojstvom
pravne osobe i javnim ovlastima.
Komora predstavlja i zastupa interese magistara sanitarnog inženjerstva, diplomiranih sanitarnih
inženjera, sveučilišnih prvostupnika sanitarnog inženjerstva, stručnih prvostupnika sanitarnog
inženjerstva, sanitarnih tehničara, stručnih prvostupnika radiološke tehnologije, stručnih
prvostupnika radne terapije, stručnih prvostupnika medicinsko-laboratorijske dijagnostike, inženjera
medicinske radiologije, viših radnih terapeuta, viših fizikalnih terapeuta – smjer radne terapije,
inženjera medicinsko-laboratorijske dijagnostike, zdravstveno-laboratorijskih tehničara, zdravstveno-
laboratorijskih tehničara sa završenim tečajem iz citodijagnostike-citoskrinere, zdravstveno-
laboratorijskih tehničara sa završenim tečajem iz transfuzijske medicine, stručnih prvostupnika
medicinsko-laboratorijske dijagnostike sa završenim tečajem citodijagnostike-citotehnologe ili sa
završenim tečajem iz transfuzijske medicine
Svi gore navedeni zakoni, tzv. strukovni zakoni utvrdili su Komore kao nadležna tijela za obavljanje
gore spomenutih djelatnosti navedenih profesija. Ovim su Komore u punom smislu riječi dobile
legitimitet kao regulatorna tijela profesija u zdravstvu.

Koji je djelokrug rada komora?

Strukovnim zakonima definiran je kako je naznačeno djelokrug Komora u sustavu zdravstva.
U načelu je zakonskim odredbama utvrđeno da Komora zastupa i predstavlja interese pojedinih
zdravstvenih radnika. Statutom Komora utvrđen je detaljnije djelokrug i opis poslova Komora.
Poslove Komora shodno tome možemo podijeliti u dvije grupe:
 Poslovi javnih ovlasti
 Stručni poslovi Komore

Temeljni poslovi Komore u stručnom smislu jesu:

 sustavno očuvanje i unapređenje društvenog položaja i ugleda profesija u svakom obliku i
sadržaju,
 predlaganje i utvrđivanje standarda i normativa obavljanja profesije,
 utvrđivanja Kodeksa etike i deontologije u obavljanju profesije te kontinuirano praćenje i
nadziranje njegovog provođenja te sankcioniranje kršenja predmetnih načela,
 aktivna suradnja s fakultetima te stručnim zdravstvenim društvima s ciljem definiranja i
unaprjeđenja standarda profesija
 organiziranje, nadziranje trajnog stručnog usavršavanja zdravstvenih radnika,
 davanje mišljenja u postupku osnivanja, preseljenja i prestanka rada privatnih zdravstvenih
ustanova i privatnih praksi,

70
  zastupanje zdravstvenih radnika kod sklapanja ugovora sa Hrvatskim zavodom za
zdravstveno osiguranje te društvima za osiguranje u cilju vrednovanja rada u postupku
formiranja cijena zdravstvenih usluga,
 predlaganje osnovne mreže zdravstvene djelatnosti,
 davanje prijedloga i stručnih mišljenja kod pripreme propisa koji imaju utjecaj na razvoj
medicinske zdravstvene struke, zdravstvene zaštite i profesije.
Poseban značaj čine poslovi javnih ovlasti. Javne ovlasti znače poseban oblik javne vlasti koje država
može povjeriti odnosno podijeliti nedržavnim subjektima, dakle i pravnim osobama, da postupaju u
ime države, a to su javne ustanove, agencije, društva i druge pravne osobe u djelatnostima koje čine
sustav javnih službi. To pravo javnih ovlasti tim subjektima povjerava odnosno dodjeljuje država, a
sastoji se u autoritativnom obavljanju određenih poslova od javnog interesa.
Zakonom o sustavu državne uprave (NN br. 150/11, 12/13) dana je mogućnost pravnim osobama
koje sukladno posebnim propisima imaju javne ovlasti, u povjerenim im poslovima državne uprave:
1. rješavati u upravnim stvarima u prvom i drugom stupnju kad su im ti poslovi zakonom
izrijekom stavljeni u nadležnost,
2. voditi očevidnike određene zakonom i drugim propisima i izdavanje propisanih uvjerenja i
drugih potvrda,
3. obavljati i druge poslove državne uprave koji su im zakonom izrijekom stavljeni u nadležnost.
Kao što vidimo povjeravanje javnih ovlasti može se odnositi na različite poslove od javnog interesa,
ali se uglavnom svodi na tri vrste pravnih poslova:
 normiranje određenih društvenih odnosa
 rješavanje u pojedinačnim upravnim predmetima
 obavljanje upravnih radnji
Subjekti kojima je država povjerila obavljanje javnih ovlasti uvijek djeluju autoritativno u odnosu na
druge subjekte, a što je nužno da bi doneseni akti i poduzete radnje imale snagu pravnih učinaka.
Ne postoji razlike u pravnoj prirodi upravnog akta kojeg donosi tijelo državne uprave, kao državni
subjekt, i upravnog akta kojeg donosi drugi subjekt na temelju javnih ovlasti. Poslovi od javnog
interesa su pod posebnim patronatom države pa se njihov rad kontinuirano nadzire.
Država je dakle, odlučila delegirati javne ovlasti u sustavu zdravstva kao posljedicu shvaćanja da je
svrsishodnije da određene poslove države obavljaju nedržavni subjekti na autoritativan način i u ime
javne vlasti. Komore za obavljanje predmetnih poslova imaju formalno ovlaštenje tj. normu
zakonodavca kojim je izražena volja države da podijeli obavljanje javnih ovlasti zastupnicima pojedine
profesije smatrajući da isti mogu najbolje provoditi predmetne poslove kao i da se svi poslovi vezani
za određenu profesiju obavljaju na jednom nadležnom mjestu.
Delegirane javne ovlasti odnose se na:
1. vođenje javnih registara
2. izdavanje, obnavljanje i oduzimanje odobrenja za samostalan rad,
3. obavljanje stručnog nadzor nad radom zdravstvenih radnika,
4. određivanje najniže cijene rada privatnih zdravstvenih radnika,
5. odobravanje pojedinačne cijene usluga privatnih zdravstvenih radnika,
6. priznavanje inozemnih stručnih kvalifikacija.

71
Osnovu poslovanja Komore čine javne ovlasti. Javne ovlasti obavljaju se i provode u pravilu po
načelima upravnog postupka.
Vođenje registra podrazumijeva ovlast i odobrenje registriranja svih članova, zdravstvenih radnika
određene profesije sa svim relevantnim osobnim podacima koji uključuju podatke o stupnju i vrsti
obrazovanja i poslova koje je zdravstveni radnik ovlašten obavljati i koje obavlja.
Izdavanje odobrenja za samostalan rad podrazumijeva ovlast Komori davati pisane potvrde o
ovlaštenju pojedinom zdravstvenom radniku za obavljanje djelatnosti svoje profesije. Općim aktima
Komora propisani su uvjeti kojima mora udovoljavati pojedini zdravstveni radnik da bi mogao
obavljati samostalno poslove djelatnosti pojedine profesije, što znači da svaki zdravstveni radnik
mora ispunjavati određene zakonom propisane opće i posebne specifične uvjete za obavljanjem
predmetnih poslova. Opći uvjeti bili bi stoga državljanstvo, poslovna sposobnost, određena dob, dok
je posebni uvjet formalna kvalifikacija, stručni ispit, specijalizacija, izjava o poštivanju etičkih i
deontoloških načela, te pojedini posebni oblici i uvjeti utvrđeni posebnim općim komorskim aktima.
Postupak izdavanja licenci i obnavljanja licenci strogo je i striktno propisani određenim procesnim
pravilima, kao i posebnim dodatnim uvjetima kojima moraju udovoljiti članovi da bi mogli obnoviti
svoju licencu nakon određenog vremena. Licenca ili odobrenja za samostalan rad nisu trajne
kategorije već su propisani kriteriji udovoljavanja uvjetima da se ista obnove nakon propisanog
razdoblja, u pravilu šestogodišnjeg. Svaki zdravstveni radnik mora kontinuirano obnavljati svoja
znanja te se stalno educirati i trajno usavršavati. Komora je propisala uvjete i sadržaje i načine
stručnih usavršavanja koja se provode sustavno i konstantno u različitim oblicima (kongresi, tečajevi,
radionice i dr.) u organizaciji Komora ili stručnih društava, zdravstvenih ustanova ali sve pod
komorskim nadzorom. Takve oblike stručnih usavršavanja komora vrednuje kao uvjet obnavljanja
licenci tj. nastavka kontinuiteta osposobljenosti obavljanja određene profesije. Komora je svoje
članova ograničila na postupanja sukladno postavljenim standardima struke, te poštivanju etičkih i
deontoloških načela prilikom svakog rada odnosno obavljanja poslova u okviru djelatnosti profesije.
Svaki otklon strogo se kažnjava, tj. procesuira se, tako da nikome nije dopušteno da djelatnost
profesije obavlja na proizvoljan način van postavljenih i jasno definiranih okvira stručnosti i
profesionalnosti.
Određivanje najniže cijene rada, kao i pojedinačnih cijena usluga kao iznimno bitna ovlast s pozicije
da struka sama ima ovlast procijeniti koju cijenu rada zaslužuje pojedini zdravstveni radnik u sustavu
zdravstva, kao i koliko se može i treba vrednovati usluga koju on pruža primateljima usluga, tj.
pacijentima.
Stručni nadzori kvalitete i stručnosti obavljanja poslova pojedinih zdravstvenih radnika, kao i
poštivanja etičkih načela postavljeni su kao posebno iznimno bitna javna ovlast Komorama. Sustav je
dao ovlast zdravstvenim radnicima određene profesije da mogu samostalno obavljati poslove
djelatnosti, čime ih je jasno pozicionirao u sustavu zdravstva kao nezaobilazan čimbenik u pružanju
zdravstvene zaštite i zaštite zdravlja. Dajući im navedenu ovlast državni sustav je na poticaj
strukovnih organizacija s isključivim ciljem zaštite interesa profesije kao cjeline, utvrdio i kriterije
obavljanja poslova djelatnosti, kao i nadzor nad obavljanjem istih poslova u skladu s utvrđenim i
postavljenim normativima. Svaki otklon procesuira se iz razloga da profesije bude neokrnjene u
obavljanju poslova njene djelatnosti. U okviru stručnih nadzora nadzire se i utvrđuju se uvjeti rada u
kojim poslove djelatnosti profesije obavljaju zdravstveni radnici, želeći jasno definirati i kriterije u
kojima se poslovi profesije jedino mogu adekvatno i stručno profesionalno obavljati. Zato stručni
nadzor ima i šire okvire i posljedično utječe na šire aspekte i više čimbenika u sustavu zdravstva, ali
uvijek s jednim istim ciljem pružanja najbolje moguće zaštite primateljima usluga, tj. pacijentima.
Zadnja definirana djelatnost u okviru javnih ovlasti je priznavanje inozemnih stručnih kvalifikacija kao
poseban element utvrđivanja standarda i ujednačavanja kvalifikacija profesija. Zakonom o
reguliranim profesijama i priznavanju inozemnih stručnih kvalifikacija (NN br. 82/15) utvrđene su
profesije iz sustava zdravstva kao regulirane profesije, te su primjenom europskog zakonodavstva

72
utvrđeni kriteriji automatskog priznavanja pojedinih profesija (doktori medicine, stomatologije,
magistri farmacije, medicinske sestre, primalje) kao i provedbe općeg sustava priznavanja kod ostalih
zdravstvenih profesija. Cilj je omogućavanja zdravstvenim radnicima pristupu tržištu rada na
području Europske unije, kao i utvrđivanja shodno tome zajedničkih okvirnih kompetencija poglavito
za struke i profesije iz sustava zdravstva. Komore u predmetnom pogledu kao osnovna regulatorna
tijela imaju jasnu ulogu, i poziciju temeljnog čimbenika i moderatora navedenih aktivnosti s ciljem
usklađivanja standarda profesija te samim tim i zanimanja.
Iz svega je vidljivo da u ovako postavljenim odnosima gro djelatnosti Komore obavlja se u okviru
javnih ovlasti ili s ciljem adekvatnog obavljanja odnosno omogućavanja provedbe javnih ovlasti.
Zaista je teško u načelu striktno provedbeno odvojiti i selektirati poslove Komore na način kako je
zakonodavac isto učinio zato što se velik dio poslova iako formalno nedefiniranih kao javne ovlast,
provodi i poduzima u okviru javnih ovlasti ili omogućavanja provedbe tih javnih ovlasti. Dakle svi
poslovi Komore isprepleteni su kroz svoju formu i sadržaj te u svakodnevnom obavljanju poslova iste
definitivno nije moguće selekcionirati ili razdvajati. Naime jasno je i nedvojbeno da za obnavljanje
licence dužnost zdravstvenog radnika je stručno se osposobljavati tijekom licencnog razdoblja, kao
što je kod reguliranja profesije i priznavanja stručnih kvalifikacija nužno surađivati s učilištima u
okviru utvrđivanja jednakosti standarda profesija. Slijedom toga evidentna je prožetost i međuodnos
svih komorskih poslova ma kako se oni ili kako ih vlast formalno deklarirala, a sve kako bi se
predmetna profesija obavljala sukladno utvrđenim standardima i normativima. Iz predmetnog
razloga evidentno je da bilo kakvo zadiranje institucija ili pokušaj redefiniranja komorskih ovlasti nije
moguć a da se pritom na učini šteta po sustav održavanja pozicioniranih i definiranih kriterija
profesija.
Ovakav sustav Komora dao je mogućnost Komorama da se statusno definiraju kao pravne osobe s
jasno definiranim delegiranim javnim ovlastima. Shodno zakonskim propisima poglavito Zakona o
ustanovama (NN br. 76/93, 29/97, 47/99, 35/08) Komore su statusno određene kao ustanove
(Hrvatska liječnička komora, Hrvatska komora dentalne medicine, Hrvatska ljekarnička komora,
Hrvatska komora medicinskih biokemičara, Hrvatska komora medicinskih sestara, Hrvatska komora
zdravstvenih radnika), ili pravne osobe po posebnom zakonu (Hrvatska komora primalja, Hrvatska
komora fizioterapeuta). Ustanova kao statusni organizacijski oblik u kontekstu ovako postavljenih
odredbi Zakona o ustanovama, nije prilagodljiv i zastario je da bi se posve na nesmetan način
kontinuirano i sustavno obavljali svakodnevni neuniformirani komorski poslovi u cilju zaštite interesa
profesija zdravstvenih radnika, štoviše kad je teško i dvojbeno definirati jesu li Komore privatne
ustanove ili javne ustanove. Dapače nedostatak predmetnog nije se riješio ni statusnim definiranjem
Komora kao pravnih osoba po posebnom zakonu kad taj isti posebni zakon nije u svojim odredbama
decidirano, precizno i detaljno razradio organizacijsku strukturu i način obavljanja poslova Komore.
Kao što je vidljivo Komora kao instituciju nije je moguće uokviriti u sustav pojedinih organizacijskih
oblika koji sami po sebi nisu dostatni ni adekvatni za obavljanje ovako postavljenih poslova, a kamoli
svih različitih i raznovrsnih poslova zaštite interesa profesija.

Zašto su komore jamac zaštite prava pacijenta?

U svojem djelokrugu poslovanja Komore predstavljaju institucionalno sredstvo zaštite prava
pacijenta. Zaštita prava pacijenata prezentira se na različite načine kroz svakodnevni rad Komora i
njenih službi. Pri tome izdvajamo i razlikujemo neposredni i posredni utjecaj na zaštitu prava
pacijenata.
Neposredni utjecaj na zaštitu prava pacijenta svakako imaju komorski poslovi rješavanja različitih
pritužbi pacijenata na obavljanje liječničke i drugih profesionalnih djelatnosti zdravstvenih radnika.
Dakle svaki pacijent i/ili treća osoba (zainteresirana osoba) ima pravo i mogućnost podnijeti pritužbu
na rad liječnika/zdravstvenog radnika nadležnoj Komori a koja pritužba se može odnositi na

73
profesionalni stručni rad pojedinog zdravstvenog radnika, odnosno na postupanje suprotno
utvrđenim etičkim i deontološkim načelima. Temeljem podnesene pritužbe ista se dostavlja
nadležnom stručnom povjerenstvu Komore koje ima dužnost i obvezu odlučiti u ingerencijama svojih
ovlasti je li pojedini zdravstveni radnik u obavljanju svoje profesionalne djelatnosti počinio stručni
profesionalni propust odnosno je li prekršio koje od utvrđenih pravila etike i deontologije
zdravstvene profesije. Razmatranjem pojedinog slučaja povjerenstvo Komore će donijeti meritornu
odluku koja će ako se utvrdi pogreška stručnog postupanja i povreda etičkih pravila biti temelj
provođenja disciplinskog postupka protiv zdravstvenog radnika, ili će biti temelj pokretanja kaznenog
postupka ukoliko se radi o pogrešci koja je definirana kao kazneno djelo (npr. nesavjesnog liječenja),
ili će biti temelj određenog odštetnog zahtjeva pacijenta. Osim samog pacijenta pritužbu na
profesionalni rad zdravstvenog radnika može podnijeti i samo povjerenstvo ili drugo tijelo Komore,
nadležno državno tijelo (ministarstvo, ustanove) ili represivne državne institucije (policija, državno
odvjetništvo)
Daljnji segment neposredne zaštite prava pacijenata ostvaruje se putem ostvarivanja prava na
pristup informacijama. Pacijenti i treće osobe mogu u svako vrijeme zahtijevati od Komore bilo koji
podatak o kojem Komora vodi evidencije a koji se odnosi na člana/zdravstvenog radnika poštujući
privatnost i dostojanstvo imenovanog. Podaci se mogu odnositi na brojna pitanja koja se odnose na
potrebu zaštite prava pacijenta.
Neposredna zaštita prava pacijenata ostvaruje se također provedbom stručnog nadzora nad radom
pojedinog zdravstvenog radnika i djelatnosti u ustanovama ili privatnim praksama. Komora kao tijelo
javne vlasti ima ovlast i dužnost redovno provoditi stručni nadzor nad radom svojeg člana u
određenim organizacijskim jedinicama. Obavljanjem istog te donošenjem stručnog mišljenja o istom
koje sadrži preporuke, naloge i prijedloge upućene nadziranom zdravstvenom radniku i ustanovi u
kojoj radi odnosno obavlja profesionalnu djelatnost, Komora neposredno utječe na pružanje
zdravstvene zaštite i samim tim na zaštitu prava pacijenta.
Svi drugi segmenti poslovanja Komora utječu kao posredni čimbenik zaštite prava pacijenta. Komora
je kao institucija osnovana zakonskom normom s ciljem isključive zaštite interesa zdravstvenih
radnika i zdravstvenih profesija. Međutim kad se šire sagleda element zaštite interesa članova te svi
aspekti poslovanja Komore onda je posve jasno da ono u krajnjem cilju ima pružiti zaštitu i skrb
pacijenta te ostvarivanje i unaprjeđenje zdravstvene zaštite kao temeljne i zakonskim normama
zagarantirane vrijednosti. Jasno je i posve nedvojbeno da poslovi licenciranja i utvrđivanja formalne
osposobljenosti za samostalan rad je temeljni kontrolni element koji treba garantirati da zdravstvenu
djelatnost i zdravstvenu zaštitu trebaju i ovlašteni su jedino obavljati zdravstveni radnici koji
odobrenje za rad zahtijevaju i dobivaju od nadležne Komore. Nadalje poslovi utvrđivanja i
predlaganja standarda i kriterija obavljanja djelatnosti također predstavljaju nedvojben temelj
utvrđivanja načela u zaštiti pacijenta kao korisnika tako utvrđenih zakonitosti u pružanju zdravstvenih
usluga odnosno djelatnosti.
Određivanja mogućnosti obavljanja privatne prakse i cijena rada je garant uvođenja reda i korektiv na
tržištu zdravstvenih usluga, opetovano u cilju jasno postavljenih granica odgovornosti i ovlasti kod
ostvarivanja zaštite prava pacijenata.
Zaključno se može kazati da su Komore u svojem poslovanju neodvojivo vezane za segment zaštite
prava pacijenta, te da u načelu krajnji cilj i svrha postojanja Komora kao institucija jest zaštita
zdravstvenog sustava i pružanje adekvatne i sveobuhvatne zdravstvene zaštite i skrbi pacijentu
odnosno društvu.
Javne ovlasti Komore koje strogo formalnom pravnom normom određuju zdravstvenog radnika i
njegovu djelatnost kao profesiju nesumnjivo kao takve jesu utvrđene i propisane kako bi profesija u
ostvarivanju predmetnih zakonitosti mogla pružiti neposrednu i neophodnu zdravstvenu zaštitu i
pružiti skrb i zaštitu pacijentu.

74
Sve druge ovlasti Komore, koje je zakonodavac propisao i dao Komorama kao djelatnosti koje
upotpunjuju rad Komore i njen utjecaj na sustav u cjelini na zdravstvenu politiku, na rad zdravstvenih
ustanova, na rad pojedinih zdravstvenih radnika, omogućuju nadogradnju i unaprjeđenje sustava
zaštite prava pacijenta i pružanja zdravstvene zaštite.
Ukoliko Komore u sustavu zdravstva dobiju i pronađu svoje mjesto kao najrelevantnijeg čimbenika
koji će moći donositi meritorne i odlučujuće odluke onda će i koncept zaštite prava pacijenata kroz
sve gore spomenute elemente poslovanja Komore biti jasno preciziran, utvrđen i ispoštovan.
Obzirom da Komoru čine praktički zdravstveni radnici, te da su isti i članovi Komore, a da oni
neposredno i svakodnevno u svojim ustanovama ili privatnim ordinacijama pružaju zdravstvenu skrb
nije nimalo sporno da će punu podršku zaštiti prava pacijenta dati i kroz tako definiran instucionalni
strukovno organizacijski oblik.
Komora iz svih tih razloga nije i ne može biti institucija koja će u pružanju zaštite interesa svojih
članove zanemariti prava pacijenta, već štoviše jasno je da se kroz primjenu svih segmenata
komorskog poslovanja u načelu ostvaruje zagarantirani stav i zakonom postavljen cilj zdravstvene
zaštite i zaštite prava pacijenata u cjelini.

Koji se novi izazovi postavljaju pred komore?

Komore se po svemu sudeći i gore iznesenim argumentima trebaju prilagoditi novim izazovima. Novi
izazovi vidjeli smo kontinuirano i stalno dolaze s činjenicama unaprjeđivanja i progresa samog
sustava zdravstvene zaštite generalno, novih sustava i standarda pružanja zdravstvene zaštite i
neposrednih postupaka u pružanju zdravstvene zaštite. Osim toga oni dolaze sa porastom primatelja
usluga i redefiniranjem pozicija zdravstvenih radnika, potrebom temeljitijeg i kompleksnijeg sustava
obrazovanja i osposobljavanja zdravstvenih radnika, načelima usklađivanja standarda profesija i
zanimanja na širem tržištu rada, jačeg i sustavnijeg nadzora obavljanja djelatnosti s ciljem zaštite
pacijenta i lociranja granica dužnosti kao i jasnim definiranjem ovlasti i odgovornosti zdravstvenih
radnika u procesu pružanja usluga. Komora u takvom sustavu treba imati jasnu poziciju koja joj je i
načelno dana zakonskim propisima. Međutim ta načelna ovlast nikako ne može biti kriterij oko koje
bi se izgrađivao sustav jasnih i nedvojbenih ovlasti Komore.
Postojećim strukovnim zakonima predmetan cilj nije moguće ostvariti, iz razloga što su isti i krnje i
neprecizno postavljeni, ali ponajviše iz razloga što se u praksi i provedbi pojedinih poslova pokazalo
da Komore zahtijevaju jasniju i određeniju formulaciju organizacijskih oblika i ovlaštenja te
odgovornosti prilagođenu kontinuitetu razvoja i promjena odnosa u zdravstvu te pozicija
zdravstvenih radnika.
Prvo, sustav uokviravanja i uskog definiranja javnih i nejavnih ovlasti nije moguć, pa stoga nije dobar i
provediv. Dakle javna ovlast je prema zakonskim odredbama izdavanje i obnavljanje odobrenja za
samostalan rad, dok sustav vrednovanja stručnih usavršavanja nije utvrđen kao javna ovlasti. U praksi
obnoviti licencu nije moguće bez kontinuiteta provedbe stručnih usavršavanja svakog pojedinog
zdravstvenog radnika. Znači stručno usavršavanja je neposredni uvjet mogućnosti obnavljanja
licence. Postupak obnavljanja je javna ovlast koja se provodi sukladno načelima upravnog postupka,
obzirom da se radi i odlučuje o upravnoj stvari, dakle odlučuje se o pravima i obvezama pojedinca u
okviru upravne stvari. Sustav vrednovanja tj. bodovanja svakog pojedinog stručnog usavršavanja kao
preduvjeta javne ovlasti obnavljanja odobrenja za samostalan rad trebao bi po svoj pravnoj logici biti
neodvojivo vezan za postupak obnavljanja licence, pa bi i takvi postupci po zahtjevu trebali biti
postupci javnih ovlasti vođeni u okviru upravnog postupanja. Ovaj primjer nam daje za pravo da
zaista utvrdimo praktičnu i teorijsku nemogućnost postavljanja jasnih granica što bi sve predstavljalo
javne ovlasti Komora, a što ne.

75
Jednako tako predmetno možda i ne bi predstavljalo problem ako bi svi predmetni poslovi
nedvojbeno bili i ostali utvrđeni kao poslovi Komore. Problem može nastati kad bi se pojedini
elementi ovlasti pokušali delegirati nekim drugim tijelima, kao što problem može predstavljati i što se
pojedini poslovi vezani za interese članova i njihovih profesija u svom izvornom obliku još uvijek
nalaze pod nadležnošću više različitih državnih i drugih tijela.
Dakle tendencija izgrađenog komorskog sustava trebala bi biti usmjerena na objedinjavanjem svih
poslova iz djelokruga zaštite interesa profesije i njenih članova na jednom mjestu kroz jednu
nadležnu instituciju koje bi svoje poslovanje usklađivala kontinuirano i svakodnevno potrebama
promjena i razvitka profesija. Komora bi trebala biti relevantan čimbenik, partner ostalim
institucijama koje na neposredan ili posredan način utječu na definiranje profesija u sustavu
zdravstva. Komore moraju pokazati inicijativu kao regulatorno tijelo u utvrđivanju standarda i
kompetencija profesija, konkretnije surađivati s visokim učilištima u izradi i definiranju programa
obrazovanja zdravstvenih radnika, kao i utjecati jasno na definiranje i utvrđivanja specijalističkog
usavršavanja.
Komore osim svojih javnih ovlaštenja, te regulatornih ovlaštenja, trebaju biti jamac zaštite rada i
interesa profesije i svakog pojedinog zdravstvenog radnika. Komore trebaju aktivno zastupati
interese svojih članova prije svega u utvrđivanju djelokruga kompetencija, djelokruga rada, kao i
djelokruga i granica odgovornosti i ovlasti pojedinog radnog mjesta. U okviru navedenog potrebno je
jasno i sustavno ukazivati na određenost poslova svakog pojedinca, profesionalca u sustavu
zdravstva, utjecati svakodnevno na rad svakog člana u okviru svojih profesija, pružati neposrednu
zaštitu interesima zdravstvenih radnika, pružati i neposrednu zaštitu profesije od nesavjesnih
članova, kao i svakodnevno neposrednim radom štititi pacijenta od svakog neprofesionalnog
postupanja pojedinih zdravstvenih radnika, te procesuiranje navedenih.
U svemu navedenom potrebno je u teorijskom i praktičnom smislu utvrditi poveznicu koja će prije
svega omogućiti lakše shvaćanje svakom pojedincu, profesionalcu i pacijentu kao i samom sustavu
koje su mogućnosti, postupci, posljedice različitih situacija i odnosa proisteklih iz pružanja
zdravstvene zaštite. Vakuum nedefiniranih situacija kontinuirano i sustavno opterećuje i ugrožava
sustav zdravstvene zaštite, poglavito ako su nosioci istih situacija pružatelji i primatelji usluga. Ključ
raslojavanja takvih zamršenih i nedefiniranih situacija leži u povezivanju, različitih disciplina koje u
praktičnom smislu treba provoditi Komora. Najbolji primjer je medicinsko pravo i načela medicinskog
prava. Primjenom istih načela Komora može definirati standarde edukacije različitih čimbenika koji
sudjeluju u procesima kreiranja teorijskih normativa važnim za djelovanje profesija ili u neposrednim
procesima utvrđivanja razina, djelokruga, granica ovlasti ili odgovornosti zdravstvenih radnika. Tim
pristupom Komora neposredno utječe na rad profesija i pojedinih zdravstvenih radnika u smislu
očuvanja i zaštite interesa istih i zaštite prava pacijenata.
Komore u zdravstvu jesu nedvojbeno bitni čimbenici kreiranja zdravstvene politike u širem smislu.
Isto se dakle ogleda u njenom pozicioniranju u sustavu zdravstva kao zastupnika i zaštitnika interesa
pojedinih zdravstvenih radnika, kao i u svakodnevnom provođenju delegiranih javnih ovlasti. Kapital
delegiranih javnih ovlasti daje Komorama za pravo da meritorno odlučuju o svim bitnim pitanjima za
interese zdravstvenih radnika, njenih članova, kao i odgovornostima istih. Kontinuirane promjene u
odnosima u pružanju zdravstvene zaštite, omogućuje Komorama kao ovlaštenim stručnim
strukovnim organizacijama da prilagođavaju sustav zdravstva novim vrijednosnim sustavima. Takve
nove situacije pružit će zdravstvenim radnicima jasno mjesto u okviru vlastitih ovlasti i odgovornosti
u obavljanju poslova djelatnosti profesija, te sukladno tim pružiti najveću moguću zaštitu pacijentima
kao krajnjim korisnicima usluga zdravstvene zaštite. Utvrđivanje standarda profesije u teorijskom i
normativa postupanja različitih subjekata u procesnom pogledu u postupcima pružanja zdravstvene
zaštite osnova je djelokruga postupanja Komora kao novog pristupa u sagledavanju i utvrđivanju
poslovanja Komora u zdravstvu.

76
Zaključak
Komore kao normirane institucije unutar sustava zdravstva trebaju težiti jasnim i nedvojbenim
definiranjem svojih ovlasti i djelokruga poslovanja. Osim stručnih pitanja koja se odnose na zaštitu
interesa zdravstvenih radnika njihovih članova u neposrednim konkretnim slučajevima i definiranja
standarda profesija u okvirima djelatnosti koje obavljaju zdravstveni radnici njihovi članovi, Komora
mora imati ulogu bitnog faktora u kreiranju zdravstvene politike u širem smislu riječi. Postavlja se
pitanje kako će se sustav politike i usmjeravanja razvoja sustava zdravstvene zaštite definirati na
dobrobit i zadovoljstvo cijelog društva ako direktnog utjecaja u predmetnom neće imati Komore.
Komore kao neposredni zastupnici zdravstvenih radnika i njihovih profesija mogu iznimno doprinijeti
izgradnji boljeg, učinkovitog sustava zdravstvene zaštite utemeljenog na dostupnosti zdravstvene
skrbi svima potrebnima, ali i zaštiti dostojanstva svih zdravstvenih radnika i kriterija profesija te
stručnog i profesionalnog obavljanja poslova iz svih segmenata djelatnosti zdravstvene zaštite.

77
Literatura
Knjiga
Babić, Tatjana, Roksandić, Sunčana, Osnove zdravstvenog prava, Zagreb, 2006.,
Borković, Ivo, Upravno pravo, Zagreb, 2002.
Mecanović, Ivan, Ustrojstvo i djelovanje javnog sektora, drugo, izmijenjeno i dopunjeno izdanje, Pravni fakultet
u Osijeku, Osijek, 2004.

Članak u časopisu
Klarić A. (2015) Medicinsko pravo-osnov definiranja komorskih prava. U: Kurtović Mišić A, Čizmić J, Rijavec V,
Kraljić S, Mujović Zornić H, Cvitković M, Klarić A, ur. Zbornik radova s međunarodnog simpozija -Medicinsko
pravo u sustavu zdravstvene djelatnosti. Split: Sveučilište u Splitu, Pravni fakultet, 65-82.
Krijan, Pero, Krijan-Žigić, Lidija, Javne ovlasti kao poseban oblik javne vlasti, Informator
br. 5461-5462, male stranice, str. 6).
Medvedović, Dragan, Zakon o ustanovama s kratkim komentarima, napomenama i stvarnim kazalom,
Informator, Zagreb, 1995., str. 14.

Web stranice:
http://www.bundesaerztekammer.de/
http://www.aerztekammer.at/
http://legeforeningen.no/efma-who/members
http://www.uemo.eu/
http://www.zbornica-zveza.si/
http://www.zdravniskazbornica.si/
http://www.icn.ch/
http://www.aerztekammer-berlin.de/
http://www.nmc.org.uk/

Zakon
Zakon o zdravstvenoj zaštiti (NN br. 150/08, 71/10, 139/10, 22/11, 84/11, 154/11, 12/12, 35/12, 70/12,
144/12, 82/13, 159/3, 22/14, 154/14)
Zakon o sustavu državne uprave (NN 150/11, 12/13)
Zakon o liječništvu (NN br. 121/03, 117/08)
Zakon o medicinsko-biokemijskoj djelatnosti (NN br. 121/03, 117/08)
Zakon o ljekarništvu (NN br. 121/03, 142/06, 35/08, 117/08)
Zakon o sestrinstvu (NN br. 121/03, 117/08, 57/11)
Zakon o primaljstvu (NN br. 120/08, 145/10)
Zakon o fizioterapeutskoj djelatnosti (NN br. 120/08)
Zakon o djelatnostima u zdravstvu (NN br. 87/09)
Zakona o ustanovama (NN br. 76/93, 29/97, 47/99, 35/08)
Zakonom o reguliranim profesijama i priznavanju inozemnih

78
 KORUPCIJA U ZDRAVSTVU
Ana Borovečki

Što je korupcija i koje vrste koruptivnih aktivnosti najčešće nalazimo?

Korupcija je definirana kao „zloupotreba javnog položaja za privatni dobitak.” Transparency
International definira korupciju kao „Zlouporaba povjerene moći za privatni dobitak.”
Korupciju dijelimo na:
Sitna korupcija koja se događa u svakodnevici uslijed zlouporabe povjerene moći od strane
pojedinaca te veliku korupciju koja narušava središnje funkcioniranje države.
Politička korupcija se prema definiciji European Healthcare Fraud and Corruption Network (EHFCN)
sastoji od manipulacija politikama, institucijama i poslovnikom o raspodjeli resursa i financiranja od
strane institucija.
Treba razlikovati korupciju od pogreške koje nastaje nepravednim dobivanjem koristi bilo koje
prirode nenamjernim kršenjem pravila (Primjer: nenamjerno naplaćivanje usluge koja nije pružena).
Korupciju treba razlikovati i od zlouporabe koja nastaje nepravednim stjecanjem koristi bilo koje
prirode svjesnim rastezanjem pravila ili iskorištavanjem nedostatka pravila (Primjer: svjesno uzimanje
i naplaćivanje usluge bez medicinske indikacije).
Također korupciju treba razlikovati od prijevare koja nastaje protuzakonitim stjecanjem koristi bilo
koje prirode namjernim kršenjem pravila (Primjer: namjerna naplata za uslugu koja nije pružena).
Korupcija je nezakonito pribavljanje koristi bilo koje prirode zloupotrebom ovlasti s
uključenjem treće strane (Primjer: namjerno propisivanje neučinkovitog lijeka u zamjenu za
primanje novca od farmaceutskog proizvođača).
Postoji EU tipologija koruptivnih aktivnosti i Thompsonova tipologija korupcije pojedinca.

Tablica 1 EU tipologija koruptivnih aktivnosti tablica

Podmićivanje u pružanju
medicinskih usluga
Korupcija u nabavi
Nepravilni marketinški
odnosi
Zlouporaba položaja (visoke
razine) i mreža
Neutemeljeni zahtjevi za
nadoknadom
Prevara i pronevjera
(lijekova, medicinski uređaji
i usluge)
Pronevjera (lijekova,
medicinski uređaji i usluge)
mito – davanje novca ili za povlastice ili medicinske postupke
korupcija cjelokupnog postupka nabave dobara, usluga i radova od
dobavljača
sve interakcije industrije i pružatelja zdravstvenih usluga i / ili
regulatora koji nisu izravno povezani s postupkom nabave
neprimjerene interakcije na visokoj razini, poput "trgovanja
utjecajem”, „revolvirajuća korupcija na vratima„ hvatanje regulatorne
države, sukob interesa ili favoriziranje i nepotizam
omogućuju naplaćivanje i nadoknadu nepotrebnih i ne isporučenih
usluga
kazneno djelo namjernog zavaravanja nekoga kako bi se postigla
nepravedna ili ilegalna prednost
kad je osoba koja obnaša dužnost nepošteno i ilegalno prisvaja,
koristi ili trguje sredstvima i robama koje su joj povjerene za osobno
bogaćenje ili druge aktivnosti

79
Tablica 2 Thompsonova tipologija korupcije pojedinca

Pojedinačna institucija ili njezini službenici dobiju naknadu koja ne služi ustanovi i pruža
korupcija uslugu putem odnosa izvan institucije prema uvjetima koji otkrivaju motiv quid
pro quo
Institucionalna institucija ili njezini službenici dobiju naknadu koja je izravno korisna za
korupcija ostvarivanje institucionalne svrhe i sustavno pruža uslugu dobročinitelju pod
uvjetima koji narušavaju postupke koji podržavaju primarne svrhe ustanove

Kako izgleda korupcija u zdravstvu?

U literaturi nalazimo pozitivnu povezanost između transparentnosti i kvalitete zdravstvene zaštite.
Tako u zemljama s više transparentnosti u javnom sektoru i manjom korupcijom, postoji veće
zadovoljstvo kvalitetom zdravstvenih usluga. Poboljšanje transparentnosti i borbe protiv korupcije u
svim dijelovima javnog sektora (ali posebice u zdravstvu) pomoglo bi poboljšati percepciju ljudi o
ukupnoj kvaliteti zdravstvene zaštite.

Od gore navedenih ponašanja koje ubrajamo u korupciju u literaturi nalazimo sljedeće primjere:

1. Mito u pružanju zdravstvenih usluga neformalna plaćanja (mito) za usluge koje su besplatne ili
niske cijene (npr. preskakanje lista čekanja).
U Austriji je 2013. godine 10,4% pacijenata bio ponuđen brži pristup medicinskih postupcima za
novac (najčešće da bi preskočili liste čekanja). U ovo spadaju postupci gdje pacijent zbog velikih lista
čekanja za određeni medicinski postupak isti ne može obaviti u sklopu državnog zdravstvenog
sustava, ali mu liječnik koji istovremeno radi i privatno ponudi da će mu taj medicinski postupak
učiniti u privatnoj ordinaciji u kojoj radi izvan radnog vremena naravno uz plaćanje tog postupka.
Slične principe postupanja nalazimo i u pojavama preskakanja lista čekanja zbog poznanstva ili
položaja koji neki pacijent obnaša. Ovdje mito nije u financijskom obliku nego u obliku druge
prednosti koja se nudi, daje, moli ili prihvaća u zamjenu (quid pro quo). U Centralnoj i Istočnoj Europi
svi su ovi oblici postupanja rašireniji.
Istraživanja su također pokazala da se u Austriji često pacijente šalje na određene usluge kod točno
određenih pružatelja tih usluga (optičari, laboratoriji, ljekarne, prodavači slušnih aparata) ako liječnici
od tih pružatelja usluga dobiju postotak po poslanom pacijentu.
Je li institucije svojim načinom poslovanja promiču ilegalna ponašanja?
Dvostruka praksa rad u bolnici i privatno (Austrija, Centralna i Istočna Europa) dovodi do povećanja
lista čekanja, diskriminacije pacijenata na socijalnom zdravstvenom osiguranju te ako se to
svakodnevno tolerira u bolnici, prelazi u institucionalnu korupciju.

2.Korupcija kod nabave

Opis tehničkih karakteristika opreme, druge specifikacije vezane uz kvalitetu, procjena rizika i način
upravljanja cijenama mogu biti podloga za koruptivne aktivnosti. Tu može doći i do namještanja
ponuda, isključivanja kvalitetnih ponuđača, ne raspisivanje natječaja javne nabave. Nabava lijekova
smatra se najproblematičnijim dijelom. Povezivanje nabavke medicinske opreme i lijekova sa
sponzorstvima trajne medicinske edukacije, odlascima na konferencije otvaraju put institucionalnoj
korupciji.

80
3.Neprimjereni marketinški odnosi
Farmaceutska industrija može poticati propisivanje određenih lijekova ili medicinskih proizvoda bilo
sponzorstvima edukacija ili izravnim plaćanjima liječniku po propisanom lijeku ili proizvodu. U
literaturi je opisano da takvi iznosi koje liječnik prima za propisivanje nekog lijek mogu iznositi i do
4600 eura. Poznata je i ilegalna promocija lijeka tj. poticanje da se lijekovi propisuju izvan indikacije
za koju su registrirani. U neprimjerena marketinška ponašanja ubrajamo i postmarketinške studije
(klinička ispitivanje 4. faze) koje imaju za cilj promijeniti način propisivanje nekog lijeka.
Na udaru su i udruge pacijenata koje farmaceutska industrija sponzorira i potiče da vrše pritisak da se
određeni lijekovi stave na liste (u Austriji je otkriveno da 77% sredstava za udruge pacijenata i njihove
kampanje dolazi od farmaceutske industrije).

4. Zlouporaba visokih položaja i mreža

Konflikti interesa bilo individualni i institucijski mogu dovesti do zlouporaba kao i lobiranje (svako
direktno ili indirektno komuniciranje sa javnim službenicima). U literaturi nalazimo da se autori
duhovi (oni koji rad nisu pisali, a nalaze se kao autori na radu)/pisci duhovi (oni koji su rad pisali, a ne
nalaze se kao autori na radu) nalaze na 33 od 44 publikacija proizašlih iz kliničkih pokusa, a to je česta
pojava i kod drugih znanstvenih publikacija u području medicine. Često su autori duhovi na višim
pozicijama unutar sustava zdravstva od pisca duhova.

5.Nepotrebni zahtjevi za naplatom usluga

U korupciju u zdravstvu ubrajamo i naplaćivanje usluga koje nisu pružene, propisivanje postupaka
koji nisu medicinskih indicirani (i jedno i drugo češće kod privatnih zdravstvenih osiguranja).
U Austriji i Njemačkoj je kod primjene DTS (dijagnostičko-terapijske skupine) kod plaćanja u zdravstvu
primijećeno da se češće pacijentima upisuju kompliciranije dijagnoze jer se za njih dobije više novaca,
iako se u stvarnosti ne radi o takvim pacijentima.

6.Prijevara i pronevjera
U prijevaru i pronevjeru ubrajamo slijedeća ponašanja u pružanju zdravstvenih usluga:
a) preprodaja lijekova dobivenih javnom nabavom
b) prodaja krivotvorenih lijekova
c) propisivanje skupih postupaka u javnim zdravstvenim ustanovama pacijentima koji se istovremeno
liječe u privatnim ustanovama

7.Odsutnost s posla
U oblik korupcije ubraja se i apsentizam tj. ne dolazak zdravstvenog osoblja na posao za koji se prima
plaća te djelomičan dolazak na posao, napuštanje posla prije kraja radnog vremena zbog rada u
privatnoj praksi i upisivanje prekovremenih sati koji nisu odrađeni.

8.Pokloni
Prema istraživanjima 20% liječnika primilo je poklone, a najčešći predmeti su čokolade, pekarski
proizvodi, alkohol i novac. Utvrđivanje gornje granice vrijednosti dara moglo bi objektivno odrediti
prihvaćate li dar ili ne. Monetarne darove treba preusmjeriti na odgovarajuće dobrotvorne
organizacije. Ako se liječnik osjeća nelagodno ili ne može procijeniti motivaciju koja stoji iza dara, to
treba odbiti. Svi pokloni koji su prihvaćeni ili odbijeni trebaju biti dokumentirani. Kada se pokloni ne
prihvate, objašnjenje odbijanja može olakšati pacijentov osjećaj odbijanja i održati terapijski savez.
Liječnici bi trebali osigurati (i komunicirati) da prihvaćanje darova neće promijeniti pacijentovu razinu
skrbi.

81
Prema antikorupcijskim smjernicama Vlade RH pod darom male vrijednosti smatraju se uobičajeni
darovi kao što su kalendari, rokovnici, kemijske olovke, pozivi na piće/ručak, kao i svi ostali darovi
karakteristični za komunikaciju među poslovnim partnerima. Darovi preko iznosa od 500,00 kuna ne
mogu se smatrati darom male vrijednosti, te bi se svako takvo stjecanje dara trebalo prijaviti
neposredno nadređenoj odgovornoj osobi, odnosno Nadzornom odboru, radi ocjene radi li se u
konkretnom slučaju o darovanju kojim se želi pridobiti posebna korist ili povoljniji tretman u odnosu
na ostale poslovne partnere u istom ili sličnom položaju. Pod pojmom poklona ili dara spada i svaka
druga korist, prednost ili pogodnost koja se obećava ili daje djelatniku ili odgovornoj osobi u zamjenu
za njegovo postupanje ili nepostupanje, a obuhvaća i neimovinsku korist, te je kao takva u smislu ovih
smjernica neprihvatljiva.

Kako se Republika Hrvatska bori protiv korupcije i kakvi su rezultati?

Vlada Republike Hrvatske točnije Ministarstvo pravosuđa i uprave izradili su već nekoliko strategija
sprječavanja korupcije. One za fokus imaju prevenciju korupcije te su prvenstveno usmjerene na
jačanje institucionalnog i zakonodavnog okvira za borbu protiv korupcije, podizanje svijesti javnosti o
štetnosti korupcije, jačanje transparentnosti rada tijela javne vlasti te na unaprjeđenje sustava
integriteta u brojnim prioritetnim područjima. Postoji i Savjet za sprječavanje korupcije koji je radno
tijelo Vlade Republike Hrvatske osnovano s ciljem izrade, unaprjeđenja i sustavnog praćenja
provedbe te procjene učinaka mjera i aktivnosti iz nacionalnih strateških i provedbenih dokumenata
vezanih uz sprječavanje korupcije, koji ujedno određuju zadaće i sastav Savjeta te druga pitanja iz
njegova djelokruga. U njemu sjedi i predstavnik Ministarstva zdravstva. Zakonom o Uredu za
suzbijanje korupcije i organiziranog kriminaliteta osnivano je posebno tijelo za progon korupcije i
organiziranog kriminaliteta.
Prema uputi Vlade RH i Antikorupcijskom programu za trgovačka društva u većinskom državnom
vlasništvu potrebno je izraditi smjernice za prevenciju korupcije.
U prosincu 2019. godine provedeno je istraživanje o korupciji u svim državama Europske unije, a
rezultati su objavljeni u lipnju 2020. godine. Ukupno je anketirano 27.498 građana Europske unije, a
od toga njih 1.029 iz Hrvatske. Prema mnogim pokazateljima Hrvatska ima ozbiljan problem s
korupcijom kao sustavnim neriješenim problemom. U prosjeku 71% građana Europske unije smatra
da je korupcija u njihovoj zemlji raširena, a 42% da se u posljednje tri godine povećala. U Hrvatskoj
čak 97% građana smatra da je korupcija raširena pojava (u prethodnim istraživanjima 2013. i 2017.
godine to je smatralo 94%), a 69% da se u posljednje tri godine povećala. Prema ovom pokazatelju
raširenosti korupcije Hrvatska je najkorumpiranija država Europske unije. Od 100 hrvatskih građana
njih 97 smatra da je korupcija problem. U Finskoj takav dojam imaju 22 građana od njih 100. 93%
hrvatskih građana smatra da je korupcija prisutna na lokalnoj razini, a njih 87% da je prisutna u
tijelima javne vlasti na nacionalnoj razini.
Istraživanje Globalni Barometar Korupcije za 2021., Transparency International, provedeno u
zemljama članicama EU navodi da je više od trećine Hrvata (36%) koristilo u posljednjih godinu dana
osobne veze kako bi ostvarilo javnu uslugu, primjerice u zdravstvu ili obrazovanju, a svaki sedmi
(14%) dao je i mito za nju. Građani Hrvatske najviše su povlačili veze i davali mito kako bi došli do
zdravstvenih usluga. Isti postotak Hrvata, 36%, povlačio je veze u zdravstvu. Mito je za usluge u
zdravstvu dalo 15% ljudi. U EU su najčešće mito u zdravstvu davali Rumunji (22%), a najviše je Čeha
(54%) i Portugalaca (46%) povlačilo veze. Davanje i primanje mita također je razmjerno često u
bogatijim zemljama poput Belgije i Austrije.
Kazneni zakon RH propisuje kazne za korupciju. U članku 87., stavku 24. Kazneni zakon RH definira
mito kao svaku nepripadnu nagradu, dar ili drugu imovinsku ili neimovinsku korist bez obzira na
vrijednost. U glavi 24. pod nazivom: Kaznena djela protiv službene dužnosti, nalaze se sljedeća
koruptivna kaznena djela:

82
 a. zlouporaba povjerenja u gospodarskom poslovanju iz članka 246.
b. primanje i davanje mita u postupku stečaja iz članka 251.
c. primanje mita u gospodarskom poslovanju iz članka 252.
d. davanje mita u gospodarskom poslovanju iz članka 253.
e. zlouporaba u postupku javne nabave iz članka 254.
f. pranje novca iz članka 265.

U glavi 28. pod nazivom: Kaznena djela protiv službene dužnosti, nalaze se sljedeća koruptivna
kaznena djela:
a. zlouporaba položaja i ovlasti iz članka 291.
b. nezakonito pogodovanje iz članka 292.
c. primanje mita iz članka 293.
d. davanje mita iz članka 294.
e. trgovanje utjecajem iz članka 295.
f. davanje mita za trgovanje utjecajem iz članak 296.

83
Literatura
1. Habibov N. Effect of corruption on healthcare satisfaction in post-soviet nations: A cross-country
instrumental variable analysis of twelve countries. Social Science & Medicine 2016; 152: 119-124.
2. Chattopadhay S. Corruption in healthcare and medicine: Why should physicians and bioethicists care
and what should they do? Indian Journal of Medical Ethics 2013; 10(3):153-159.
3. Sommersguter-Reichmann M, Wild C,Stepan A, Reichmann G., Fried A. Individual and Institutional
Corruption in European and US Healthcare: Overview and Link of Various Corruption Typologies. Appl
Health Econ Health Policy 2018; 16:289–302.
4. Nikoloski Z, Mossialos E. Corruption, inequality and population perception of healthcare quality in
Europe. BMC Health Services Research 2013; 13:472.
5. Caddell A, Hazelton L. Accepting gifts from patients. Can Fam Physician. 2013 Dec;59(12):1259-60,
e523-5
6. MackeyTK, Liang BA. Combating healthcare corruption and fraud with improved global health
governance. BMC International Health and Human Rights 2012; 12:23.
7. Transparency International dostupno na linku (pristupljeno kolovoz 2021.) https://transparency.hr/hr/
novost/bistrazivanje-o-stanju-borbe-protiv-korupcije-u-hrvatskoj-822
8. Special Eurobarometer 502 dostupno na linku (pristupljenokolovoz 2021.) https://ec.europa.eu/
commfrontoffice/publicopinion/index.cfm/Survey/getSurveyDetail/instruments/SPECIAL/
9. Ministarstvo pravosuđa i uprave Republike Hrvatske dostupno na linku (pristupljeno kolovoz 2021.)
https://mpu.gov.hr/borba-protiv-korupcije/21507

84
 3. LIJEČNICI I PACIJENTI
Kratak sadržaj: ovaj dio posvećen je odnosu liječnik i pacijent. Na taj se odnos pokušava gledati i s
aspekta pacijenata posebice se osvrćući i na neke posebne skupine pacijenata (djeca, psihijatrijski
pacijenti, HIV- pozitivni pacijenti).

Nakon što pročita ovo poglavlje student bi trebao:

 opisati važnost medicinske informacije i na što se ona odnosi
 razlikovati pravo na suodlučivanje, pravo na informiranost, pravo na povjerljivost, pravo na
privatnost
 opisati odnos liječnika i medija
 opisati posebnosti odnosa dijete pacijent-liječnik
 nabrojati i opisati etičke probleme s kojima se pedijatri svakodnevno susreću u radu
 nabrojati prava djeteta kod pružanja zdravstvene skrbi i dokumente koji se na to donose
 opisati pojmove: odgovornost i skrb u kontekstu etike i etičkih teorija
 uočiti specifičnosti odnosa liječnik HIV –pozitivan pacijent
 opisati etičke probleme koji se javljaju u odnosu liječnik-HIV pozitivan pacijent
 opisati posebnosti odnosa psihijatar-psihijatrijski pacijent
 opisati postupak prisilne hospitalizacije psihijatrijskog bolesnika

85
 MEDICINSKA INFORMACIJA
Gordana Pavleković, Ana Borovečki

Kada govorimo i informaciji u medicini ona se odnosi na sljedeća područja: pravo pacijenta na
obaviještenost o vlastitom zdravstvenom stanju; pravo pacijenta na informiranost o načinu
djelovanja zdravstvene službe te odnosu liječnika, medija i pravo javnosti da bude pravodobno i
cjelovito informirana o nekim zdravstvenim pitanjima.
Pacijenti u sustavu zdravstva imaju svoja prava, a ona proizlaze iz koncepta autonomije pacijenta.
Postoji niz dokumenata koji ta prava reguliraju. Za hrvatsku je svakako najvažniji Zakon o zaštiti prava
pacijenata (NN 169/04, 37/08). Ostali važni dokumenti su: Europska Deklaracija o unapređenju
prava pacijenata iz 1994. godine, te Kodeks medicinske etike i deontologije Hrvatskog liječničkog
zbora i Hrvatske liječničke komore iz 2016. godine.
Zakonom se u Republici Hrvatskoj pacijentima jamče sljedeća prava:
 Pravo na suodlučivanje
 Pravo na zaštitu pri sudjelovanju u kliničkim ispitivanjima
 Pravo na pristup medicinskoj dokumentaciji
 Pravo na povjerljivost
 Pravo na održavanje osobnih kontakata
 Pravo na samovoljno napuštanje zdravstvene ustanove
 Pravo na privatnost
 Pravo na naknadu štete
Naše teme tj. pitanja informacije i informiranosti u medicini tiču se prije svega sljedećih prava: pravo
na suodlučivanje, pravo na pristup medicinskoj dokumentaciji, pravo na povjerljivost i pravo na
privatnost.

Koja je veza između prava na suodlučivanje i prava na informiranost?

U sklop prava na suodlučivanje važno je pravo na informiranost.
Pacijent ima pravo biti potpuno obaviješten o svom zdravstvenom statusu, uključujući medicinske
činjenice o svom stanju, o predloženim postupcima, uključivši moguće rizike i koristi svakoga od njih,
te o dijagnozi, predviđanju i napretku liječenja. Liječnik će na prikladan način obavijestiti bolesnika o
rezultatu pretraga te o daljnjim najprikladnijim postupcima liječenja. Bolesniku će također pružiti
potrebne informacije kako bi mogao donijeti ispravne odluke o predloženom liječenju.
Ovdje valja napomenuti da postoje i iznimke od ovog pravila. Tako na svoj izričit zahtjev pacijent ima
pravo da ne bude obaviješten, a može odabrati i hoće li tko biti obaviješten umjesto njega.
Informacije se smiju zatajiti pacijentu u izuzetnim slučajevima kada postoji valjan razlog za
pretpostavku da bi takve informacije imale na pacijenta nepovoljan učinak, a isključena je mogućnost
bilo kakvog vidljivog pozitivnog učinka. Ovaj postupka naziva se terapijskom povlasticom koju
liječnici imaju u takvim situacijama, no valja napomenuti da se ova povlastica ne bi smjela
zlouporabiti.
Također valja napomenuti da je ljudska obveza liječnika da pokaže razumijevanje za zabrinutost
bolesnikovih bližnjih, da ih o bolesnikovom stanju istinito obavještava te da s njima surađuje u
bolesnikovu korist. No za uključivanje obitelji u postupak suodlučivanja važno je da pacijent odobri

86
njihovo uključivanje. Kod malodobnih pacijenata i onih koji nemaju poslovnu sposobnost odlučivanja
umjesto njih će odluke donositi njihovi pravni zastupnici što su najčešće članovi njihovih obitelji.
U sklopu svakodnevne prakse i primjene prava na informiranost često si postavljamo i sljedeća
pitanja:
Koliko je iskrenost uvijek u pacijentovom najboljem interesu? Koliko je etički opravdano dati
neželjene informacije pacijentu, prešutjeti istinu ili govoriti neistinu?
Kada i koliko biti iskren u komunikaciji s članovima obitelji? Postoje li razlike u radu liječnika izvan
bolnice i onoga u bolnici?

Koja je veza prava na informiranost i informiranog pristanka pacijenta?

Pravo na informiranost posebno je osnaženo pravom na informiranu suglasnost pacijenta tj.
informirani pristanak pacijenta („informed consent”).
Preduvjet za bilo kakav medicinski postupak je pristanak pacijenta koji je o postupku potpuno
obaviješten. Pacijent ima pravo odbiti ili prekinuti medicinski postupak.
Kada pacijent nije u stanju izraziti svoju želju, a medicinski postupak je hitno potreban, može se
pretpostaviti da je pacijent dao pristanak, osim ako je iz prijašnjih izjava očigledno da bi ga u toj
situaciji odbio dati.
Kada je potreban pristanak zakonskog zastupnika, a predloženi zahvat je hitno potreban, može se
obaviti bez pristanka zastupnika, ako se do njega ne može na vrijeme doći. Kada se traži pristanak
zastupnika, pacijenti (bilo malodobni ili odrasli) moraju biti u najvećoj mogućoj mjeri uključeni u
donošenje odluka. Ako zastupnik odbije dati pristanak, a liječnik smatra da je zahvat na najveću
korist, odluka se upućuje sudu ili nekom arbitražnom tijelu (etičkom povjerenstvu zdravstvene
ustanove).
Pristanak pacijenta je potreban za sudjelovanje u kliničkoj nastavi i u znanstvenim istraživanjima.
No i kod primjene ovog dijela prava na informiranost u svakodnevnoj praksi postavlja nam se niz
pitanja:
Treba li u svakodnevnoj praksi tražiti suglasnost pacijenta?
Postoje li razlike između liječnika u izvanbolničkoj zaštiti i liječnika u bolnici u dobivanju suglasnosti?
Tko daje informativni pristanak u pisanom obliku i potpisivanje suglasnosti?
Kada daje?
Kako daje?
Ima li bolesnik mogućnost dodatnog vremena za razmišljanje o odluci?
Znači li pisana suglasnost uvijek to da je bolesnik zaista razumio i odgovorno prihvatio predloženi
dijagnostički i/ili terapijski zahvat?
Kako unaprijediti navedeni proces?

Kako možemo procijeniti kvalitetu informiranog pristanka?

Informirani pristanak se najčešće uzima u pisanom obliku. Postoje gotovi formulari kojima se
pacijentima objašnjava sve o određenom medicinskom postupku kojem se planiraju podvrgnuti. Tu je
važno da takvi formulari pacijentima budu razumljivi. Stoga je potrebno te formulare prilagoditi razini
pismenosti većine pacijenata koji će ih čitati.

87
Ocjenu pismenosti ne može se provesti izravnim postavljanjem pitanja ispitaniku da li je nešto
razumio odnosno zna li čitati i pisati. Takav je postupak potpuno neučinkovit, jer ispitanici ne žele
priznati nepismenost ili nerazumijevanje zbog srama i straha od poniženja.
Lucius Adelno Sherman krajem 19. stoljeća primjećuje kako se u tekstovima tijekom vremena koriste
sve kraće i kraće rečenice. On je analizirao statistički brojeći prosječnu dužinu rečenice, koja je u
njegovo vrijeme iznosila 23 riječi po rečenici, a u današnje vrijeme iznosi 20 riječi po rečenici.
Tako je došao do SMOG formule (Simple Measure of Gobbledygook = jednostavna mjera
besmislenog blebetanja).
SMOG procjenjuje godine obrazovanja potrebne za potpuno razumijevanje teksta. Harry McLaughlin
1969. godine promatra povezanosti teksta i godina obrazovanja potrebnih da se tekst u potpunosti
razumije. Uočio je da korijen broja višesložnih riječi u uzorku teksta odgovara razini formalne
edukacije osoba koje su točno odgovorile na sva pitanja o pročitanom tekstu.
Primjena SMOG formule za engleski jezik: iz teksta je potrebno uzeti 3 uzorka od po 10 uzastopnih
rečenica (jedan blizu početka teksta, jedan iz sredine te jedan pri kraju), u uzorcima pobrojati riječi s
3 i više sloga, te zatim primijeniti formulu:

SMOG Formula za engleski jezik:

Primjena SMOG formule za hrvatski jezik:

SMOG (hrvatski) = 2 + √(broj riječi s 4 i više sloga)

Tablica 1 Prednosti i nedostaci primjene SMOG formule

Prednosti Nedostaci
Jednostavan i brz izračun. Zamorno brojiti slogove
Daje stupanj školovanja (završeni razred) da bi tekst Nije primjerena za stupanj obrazovanja ispod
bio razumljiv. 6. razreda.

Podaci Državnog zavoda za statistiku iz 2013. godine navode sljedeće podatke o završenom
školovanju u Republici Hrvatskoj kod stanovništva u dobi od 15+ godina:
Nepismeni 0,8%
Osnovna škola 30,8%
Srednja škola 52,6%
Viša, visoka, fakultet 16,4%
Iz navedenog slijedi da bi svi formulari za informirani pristanka u RH trebali biti prilagođeni razini
pismenosti završene osnovne škole. Ne samo to nego bi trebali biti standardizirani na razini cijele
države za pojedini medicinski postupak tako da nema razlike između posjednih zdravstvenih
ustanova kako je sada slučaj.

88
Kako su povezani pravo na pristup medicinskoj dokumentaciji i pravo na
suodlučivanje i informiranost?
Pravo pristupa medicinskoj dokumentaciji na neki način dodatno nadopunjuje pravo na suodlučivanje
posebice dio vezan uz pravo na informiranost. Pacijent ima i pravo pristupa svojoj medicinskoj
dokumentaciji, tehničkim zapisima i svim drugim podacima i zapisima koji se odnose na njegovu
dijagnozu, liječenje i njegu te imaju pravo na primjerak svog dosjea ili dijelova zapisa.

Koji je opseg prava na poštivanje tajne (pravo na povjerljivost)?

Sve ono što je liječnik obavljajući svoju dužnost saznao smatrat će se liječničkom tajnom. Liječnik ju je
dužan čuvati i pred bolesnikovim bližnjima ako to bolesnik želi, pa i nakon njegove smrti, osim kada je
zakonom drugačije određeno.
Povjerljive informacije mogu se obznaniti samo uz izričit pristanak pacijenta ili ako je to izričito u
skladu sa zakonom. Pristanak se može pretpostaviti kada se informacije otkrivaju drugim
zdravstvenim djelatnicima uključenim u pacijentovo liječenje.
Pacijent ima pravo tražiti ispravak, dovršenje i poništenje podataka i zapisa koji se odnose na njega, a
nisu točni ili nisu bitni za dijagnozu, liječenje i skrb.
Sve obavijesti o pacijentovom zdravstvenom stanju, uvjetima liječenja, dijagnozama, prognozi i
liječenju te sve ostale osobne informacije moraju ostati povjerljive čak i poslije smrti pacijenta.
Pravo na povjerljivost može biti prekršeno u određenim situacijama propisanim zakonom. Ako je u
pitanju zajedničko dobro ako postoji opasnost i rizik za zajednicu npr. od širenja opasnih zaraznih
bolesti tada se ovo pravo može prekršiti. No niti tada nije dopušteno informirati javnost nego
informirati institucije i službe koje mogu pomoći u rješavanju problema.
Ako može doći do štete trećim (“nedužnim”) osobama (spolne bolesti, nasilje) tada isto kršimo
povjerljivost (prijavljivanje nasilja nad djecom i bračnim/ izvanbračnim partnerima).
U slučajevima kada zdravstvenom djelatniku prijeti izravna opasnost od pacijenta liječnik je dužan
obavijestiti drugog liječnika kome šalje takvog pacijenta (ograničeno kršenje povjerljivosti). Prilikom
nastave za zdravstvene djelatnike također je moguće, ali uz pacijentov pristanka ili ukoliko su podaci
o pacijentu anonimizirani djelomično kršiti pravo na povjerljivost pacijenta.
Također ako to od nas traži sud službenim putem možemo prekršiti pravo na povjerljivost pacijenta i
iznijeti podatke o njegovu zdravstvenom stanju.

Zašto se krši pravo na povjerljivost?

Subjektivni motivi odavanja tajnih podataka su najčešće: nepažnja (često vezano uz ljutnju ili tugu) i
neznanje, ali mogu biti povezani i s nekim namjerama (često kod prikaza uspjeha).

Koja je razlika između prava na povjerljivost i prava na privatnost?

Privatnost dolazi od lat. privatus = koji pripada jednoj osobi, osobni. Privatnost trebaju čuvati
zdravstvenih djelatnici ali i policajci i odvjetnici.
Privatnost dijelimo na fizičku, informativnu i privatnost odlučivanja.
Fizička privatnost često se krši kod izlaganje osobe javnosti (premještaj s odjela na odjel) bez
prikladne odjeće, razgovor pred trećom osobom, obavljanje pregleda bez zaštitnog paravana, dodiri
tijela bez objašnjenja zašto su potrebni, uzimanje krvi bez suglasnosti.

89
U informacijsku privatnost spada svaki podatak i informacija o medicinskom tretmanu,
dijagnostičkom postupku itd. (dokumentacija, nastava, skupovi itd.). Ona je povezana s pravom na
povjerljivost.
Privatnost odlučivanja sastoji se od prava na slobodu odabira i povezano je s pravom na pacijentovu
autonomiju (abortus, terminalni bolesnici, upotreba kontraceptiva, prodaja organa i tkiva za
transplantaciju).
Pravna dimenzija privatnosti utemeljena je na Općoj deklaraciji o pravima čovjeka UN-a iz 1948.
(“Nitko ne smije biti izložen proizvoljnom miješanju u privatni život, obitelj, stan ili dopisivanje, niti
napadima na čast i ugled.”), Ustavu RH (područje zaštite ljudskih prava i temeljnih sloboda) i
kaznenom zakonodavstvu RH.

Koja su prava koje pacijenti imaju u sustavu zdravstva?

Osnovna prava koja pacijenti imaju u sustavu zdravstva su jednakost, pravednost i ravnopravnost
(“distributive justice”). Pacijent bi trebali aktivno sudjelovati u zdravstvenoj zaštiti.
Pacijent ima pravo na slobodan izbor liječnika. Pacijent ima pravo izabrati i promijeniti svog liječnika
i zdravstvenu ustanovu, pod uvjetom da je to omogućeno funkcioniranjem zdravstvenog sustava.
Pacijent ima pravo na samovoljno napuštanje zdravstvene ustanove.
No sljedeća pitanja često se postavljaju u svakodnevnom radu u sustavu zdravstva:
Kako i koliko pacijenti sudjeluju u procesu donošenja odluka o bitnim pitanjima organizacije sustava
zdravstva?
Koji izvori informiranja o pravima u sustavu zdravstva stoje na raspolaganju pacijentima?
Postoje li u praksi mehanizmi kojima pacijenti mogu pratiti i utjecati na kvalitetu rada u zdravstvu?

Kakav je odnos liječnika i medija?

Rezultati ankete koju je 2016. godine provela Hrvatska liječnika komora više su no zabrinjavajući. Čak
95 % liječnika smatra da mediji vijesti o liječnicima obrađuju senzacionalistički, a njih 93% smatra da
su vijesti o liječničkim pogreškama novinarski neprofesionalno obrađene. Velika većina liječnika
(94%) smatra da mediji ne štite njihovu privatnost kad je u pitanju objavljivanje imena i prezimena
liječnika tijekom istrage, u fazi dok još nije podignuta optužnica. Liječnici smatraju da ih mediji u
obavljanju njihovog posla u većini slučajeva prikazuju kao sklone korupciji (81 %), kao površne i
neodgovorne (59 %), kao one koji svoje pacijente gledaju samo kao na brojeve (52 %), te kao
nesavjesne (47 %) i nestručne (28 %). Samo 12 % liječnika smatra da ih mediji prikazuju kao stručne, 8
% kao profesionalne, 5 % kao savjesne, 3 % kao posvećene pacijentima i 1 % kao poštene. Više od
polovice anketiranih (55 %) liječnika smatra da mediji, u odnosu na ostale teme, ne daju odgovarajući
prostor temama iz zdravstva, a 82 % ispitanika tvrdi da mediji neobjektivno i većinom negativno (88
%) izvještavaju o zdravstvu. Očito je da je stvoren veliki jaz između medijske javnosti i liječnika. To
nije dobro jer se bezrazložno stvara nepovjerenje u odnosu liječnika i pacijenta što može negativno
utjecati na kvalitetu pružene zdravstvene skrbi.
No postavljaju se sljedeća pitanja:
 Mogu li liječnici bez medija?
 Mogu li mediji bez liječnika?

90
Što pravila struke nalažu o samoreklami i sudjelovanju liječnika u oglašavanju
proizvoda?
Članak 8. Kodeksa medicinske etike i deontologije Hrvatskog liječničkog zbora i Hrvatske liječničke
donosi sljedeće odredbe:
„Liječnik će čuvati svoj stručni ugled i neovisnost nepristajući da mu se ime ističe i povezuje s
trgovačkim aktivnostima radi stjecanja osobne koristi. Izbjegavat će stjecanje i širenje ugleda
samoisticanjem i netočnim samooglašavanjem u sredstvima javnog priopćavanja.
Liječnik neće primjenjivati znanstveno neprovjerene stvari i postupke namijenjene liječenju, čuvanju i
promicanju zdravlja, niti će surađivati s pojedincima, ustanovama ili društvima koja zlorabe
povjerenje javnosti, zastupanjem takvih stvari i postupaka.“

91
Literatura
1. Brangan S. Razvoj formula čitkosti za zdravstvenu komunikaciju na hrvatskom jeziku (doktorska
disertacija). Zagreb: Sveučilište u Zagrebu, 2011.
2. Europska Deklaracija o unapređenju prava pacijenata
3. Kodeks HLZ i HLK.
4. McLaughlin GH. SMOG Grading – A New Readability Formula. Journal of Reading 1969;12:639-46.

92
 DIJETE KAO PACIJENT
Danijela Petković Ramadža, Mirna Natalija Aničić, Boris Filipović-Grčić i Aida Mujkić

Koje su razlike u odnosu liječnik i pacijent kada je pacijent dijete?

U postupanju prema pacijentu liječnik se suočava s četiri osnovna pitanja: Što mogu napraviti za svog
pacijenta? Odgovor na to pitanje leži u znanstvenim i profesionalnim spoznajama. Sljedeće je pitanje:
Što trebam napraviti? S tim pitanjem počinje etičko promišljanje. Dodatno su tu i pitanja: Što smijem
napraviti? te Što moram napraviti? Odgovori na ta pitanja uključuju i pravni aspekt. Na ta
jednostavna pitanja odgovori mogu biti vrlo kompleksni posebice kada je pacijent dijete. Prema
Konvenciji o pravima djeteta, dijete je osoba mlađa od 18 godina. Dijete tijekom svog razvoja prelazi
od osobe potpuno ovisne o roditelju/skrbniku u samostalnu odraslu osobu. Upravo zbog razvojnog
potencijala, a stoga i osjetljivosti ove populacije, pedijatri trebaju biti „odvjetnici djeteta“ kako bi
svako dijete ispunilo svoj puni potencijal da postane psihofizički cjelovita osoba. Stoga je pedijatrija
kao medicinska disciplina usmjerena na liječenje bolesti djece, ali i na očuvanje zdravlja, praćenja
rasta i razvoja djeteta, te čimbenika koji utječu na psihološko zdravlje i sazrijevanje djeteta.
Unutar same pedijatrijske populacije su najosjetljiviji novorođenčad i dojenčad. Upravo su perinatalni
i dojenački morbiditet i mortalitet najbolji indikatori kvalitete zdravstvene skrbi. Izvan perinatalne i
dojenačke dobi pojedine skupine djece su osobito ugrožene (djeca iz siromašnih obitelji, imigranti,
djeca bez roditeljske skrbi, kronično bolesna djeca, adolescenti odbjegli iz kuće ili odgojne ustanove,
…) te stoga nerijetko zahtijevaju brižljiviji pristup i dodatnu zdravstvenu skrb.

Za razliku od medicine za odrasle gdje pojedinac samostalno donosi odluku, roditelji su odgovorni za
život i zdravlje djeteta. Uloga roditelja u donošenju medicinskih odluka o svom djetetu se kroz
povijest mijenjala od razdoblja kada su bili posve isključeni, preko pasivnog prihvaćanja do uloge
aktivnih sudionika. Pravo roditelja da donose odluku u ime svog djeteta je ograničeno pravom djeteta
na normalan rast i razvoj te određenom autonomijom djeteta, a pedijatar treba djelovati u najboljem
interesu djeteta.
Dok odrasla osoba koja je mentalno sposobna razumjeti medicinsku informaciju i na temelju toga
donijeti vlastito mišljenje može samostalno odlučiti o davanju suglasnosti za medicinske postupke,
davanje informiranog pristanka u pedijatrijskoj populaciji je puno kompleksnije i donekle
ograničavajuće. U prvim godinama života dijete osobno uopće ne može odlučivati o sebi te je posve
ovisno o roditelju/skrbniku. A zbog zaštite djeteta važno je da postoji nadzor nad odlukama
roditelja/skrbnika jesu li te odluke u najboljem interesu djeteta. Adolescenti ovisno o dobi, socijalnoj
zrelosti i sposobnosti razumijevanja mogu samostalno donijeti odluku o vlastitom liječenju, a
informirani pristanak može biti identičan onom za odraslu osobu. Dijete koje ne može donijeti
samostalnu odluku, treba uz vlastitu privolu imati i suglasnost roditelja za medicinske intervencije, a
informacija o zdravstvenom stanju ili medicinskoj intervenciji treba biti prilagođena dobi i
sposobnošću razumijevanja djeteta.
U slučaju različitog stava roditelja i zdravstvenih djelatnika o zdravstvenoj skrbi pacijenta pedijatrijske
dobi, težište treba staviti na prava djeteta, odnosno odluku koja je u najboljem interesu djeteta, a ne
prava roditelja da odlučuje za svoje dijete.

Koja su Prava djeteta kod pružanja zdravstvene skrbi?

Djeca se rađaju s temeljnim slobodama i pravima koja pripadaju svim ljudskim bićima. No, s obzirom
na različitosti djeteta u odnosu na odraslu osobu, a koje proizlaze iz fizičke, psihičke i socijalne
nezrelosti, donesene su nacionalne i međunarodne odrednice o posebnim pravima djeteta. Najvažniji
takav dokument je Konvencija o pravima djeteta koju je usvojila Generalna skupština Ujedinjenih
naroda 1989. godine, a prihvaćena je od većine država svijeta. Konvencija je pravni akt koji zahtijeva

93
da država koja je potpisala i ratificirala Konvenciju osigura djeci pravo na najvišu moguću razinu
zdravlja, pravo na liječenje i rehabilitaciju te pravo na pristup zdravstvenim službama. Na temelju
odredbi iz Konvencije o pravima djeteta je Svjetska medicinska skupština 1999. godine usvojila
Otavsku deklaraciju o pravu djeteta na zdravstvenu skrb. Osnovni principi ove Deklaracije su da se
djetetu osigura sigurno i poticajno okruženje za rast i razvoj, zdravstvena skrb koja uključuje
preventivne mjere te brigu za mentalno i fizičko zdravlje. Ističe se da se sva zdravstvena skrb treba
provoditi u najboljem interesu djeteta što znači štiti svako dijete od nepotrebnih dijagnostičkih
postupaka, nepotrebnog liječenja i istraživanja. Također se ističe kako dijete kako pacijent i njegovi
roditelji i zakonski zastupnici trebaju biti o svemu informirani i moraju sudjelovati u donošenju svih
odluka koje se tiču djetetove zdravstvene skrbi.
Još jedan važan dokument utemeljen na istim principima je „Povelja o pravima djeteta u bolnici“
koja je donesena 1988. godine u Leidenu od strane „Europske udruge za djecu u bolnici“, a sadrži
popis prava za svu djecu tijekom boravka u bolnici, te prije i nakon boravka.

„Povelja o pravima djeteta u bolnici“

Članak 1. Djecu treba primiti u bolnicu samo kada im se potrebna zdravstvena skrb ili njega ne može
pružiti kod kuće ili kroz dnevnu kliniku.
Članak 2. Sva hospitalizirana djeca tijekom svog boravka imaju pravo imati uza sebe roditelja ili osobu
koja ga zamjenjuje. Navedeno se odnosi i tijekom noći, pretraga, medicinskih tretmana, lokalne
anestezije, kome, polusvijesti i postupka oživljavanja.
Članak 3. Roditeljima treba ponuditi adekvatan smještaj uz svoje dijete. Roditelje ne treba izlagati
dodatnim troškovima ili dopustiti da gube osobna primanja zbog smještaja uz dijete. Roditelje treba
informirati o bolničkoj rutini te ih ohrabrivati da aktivno sudjeluju u brizi o djetetu.
Članak 4. Djeca i roditelji imaju pravo biti informirani na odgovarajući način s obzirom na godine i
razumijevanje. Informacije trebaju biti jasne i razumljive, a roditelji se mogu uputiti i na izvore
dodatnih informacija te odgovarajuće grupe potpore.
Članak 5. Djeca i roditelji imaju pravo informirano sudjelovati u svim odlukama glede njihove
zdravstvene zaštite. Pri tomu će se svako dijete zaštititi od nepotrebnog medicinskog tretmana i
pretrage.
Članak 6. Djeca će se njegovati s djecom koja imaju iste razvojne potrebe te neće biti smještena u
sobi s odraslim pacijentima. Naglasak je na posebnim potrebama adolescenata putem uvođenja
odgovarajuće infrastrukture te mogućnosti za rekreaciju. Treba izbjegavati bilo koji oblik segregacije
djece, a pogotovo kulturološki. Ne bi smjelo biti dobnog ograničenja za posjetitelje djece koja se
nalaze u bolnici, a vrijeme posjeta djeci ne smije biti ograničeno na temelju dobi već na temelju
zdravstvenog stanja bolesnog djeteta.
Članak 7. Hospitalizirana djeca trebaju imati mogućnost za igru, rekreaciju i obrazovanje koje je
prikladno za njihovu dob i stanje. Također trebaju biti u okruženju koje je dizajnirano, opremljeno i
namješteno s osobljem u cilju s njihovim potrebama.
Članak 8. Dijete treba biti njegovano od strane osoblja čija izobrazba i vještine omogućuju da se
odgovori na emocionalne i razvojne potrebe djece i obitelji. Od osoblja se zahtijeva posebna
profesionalna izobrazba, vještine te osjetljivost. Osoblje bi trebalo proći i pravilnu izobrazbu o načinu
na koji treba davati informacije vezane uz smrt djeteta (suosjećajno, osjetljivo, nasamo i osobno).
Članak 9. Djetetu treba omogućiti kontinuiranu njegu, što uključuje neprekidnost u provođenju
liječenja i neprekidnost među osobljem koje provodi njegu. Timski rad zahtijeva ograničen i definiran
broj osoba koje rade zajedno kao grupa, a čija aktivnost se temelji na dodatnim razinama znanja i
dosljednim standardima njege koja se fokusira na fizičku, emocionalnu te psihološku dobrobit
djeteta.

94
Članak 10. Bez obzira na dob ili stupanj razvoja, treba osigurati zaštitu privatnosti djeteta, a ona
uključuje: zaštitu od fizičkog izlaganja, zaštitu od liječenja i ponašanja koje umanjuje samopoštovanje
i ismijava dijete ili ga ponižava, pravo djeteta da se povuče ili da bude samo, pravo na privatnu
komunikaciju s osobljem, pravo na neometano druženje s bliskim članovima obitelji i prijateljima.

Odredbe ove Povelje su utjelovljene i u hrvatske zakone, i to u „Zakon o zdravstvenoj zaštiti“ i

„Zakon o pravobranitelju za djecu“. Na temelju odredbi ove povelje je pokrenuta i akcija „Za osmjeh
djeteta u bolnici“ na inicijativu Saveza društava Naša djeca Hrvatske, Hrvatskog društva za
preventivnu i socijalnu pedijatriju Hrvatskog liječničkog zbora te Pedijatrijskog društva Hrvatske
udruge medicinskih sestara. Akcija je uvrštena u “Nacionalnu strategiju za prava djeteta u RH za
razdoblje od 2014.-2020. godine”. Prihvaćanjem odredbi Povelje i osiguravanjem primjerenih uvjeta
za liječenje djece svi pedijatrijski odjeli u Republici Hrvatskoj u postali “Bolnica/Dječji odjel – prijatelj
djece”.
Zakon o zaštiti prava pacijenata Republike Hrvatske propisuje mogućnost da djeca sudjeluju u
kliničkim ispitivanjima lijekova uz potpisanu suglasnost roditelja/skrbnika. Ova je mogućnost posebno
važna jer ukoliko djeca ne bi sudjelovala u kliničkim ispitivanjima potencijalno bi ih se lišilo
spasonosnog liječenja. Naravno da trebaju biti ispoštovani svi kriteriji koji jamče sigurnost, korist i
etičnost u ovakvim ispitivanjima. Također, treba spomenuti da se i od djeteta starijeg od 4 godine na
odgovarajući način traži osobna suglasnost za provođenje ispitivanja.
Svjetska zdravstvena organizacija (SZO) u mnogobrojnim dokumentima, počevši od Deklaracije iz
Alma Ate iz 1978. godine prepoznaje središnju ulogu primarne zdravstvene zaštite (PZZ). PZZ je
najbliža zdravstvena skrb stanovništvu i gotovo sva djeca će imati kontakte s PZZ tijekom cijelog
razdoblja rasta i razvoja. Stoga je velika odgovornost na PZZ u smislu pružanja kvalitetne usluge djeci,
omogućavanja sudjelovanja i pomaganja u stvaranju uvjeta potrebnih za ostvarenje punog razvojnog
potencijala. S ciljem naglaska na pravima djece u PZZ 2015. godine je SZO izdala Priručnik s
pripadajućim upitnicima za procjenu i poboljšanje prava djece u PZZ. Standardi predstavljeni u
ovom priručniku strogo slijede standarde prava djece u bolnici s određenim prilagodbama.

Standardi SZO za djecu u PZZ

Standard 1 ocjenjuje najkvalitetniju moguću zdravstvenu zaštitu koja se pruža svoj djeci, što
uključuje, između ostalog, dostupne kliničke dokaze, odgovarajuće obučeno osoblje, sustav za
praćenje i evaluaciju i usvajanje Povelje o dječjim pravima u PZZ-u.
Standard 2 ocjenjuje u kojoj mjeri zdravstvene službe poštuju načela jednakosti i nediskriminacije sve
djece.
Standard 3 ocjenjuje usluge PZZ-a u podršci ostvarivanju majčinog prava na zdravlje, trudnoću i ulogu
roditelja, kao ključne odrednice dječjeg zdravlja, ishrane i razvoja.
Standard 4 ocjenjuje prava sve djece na informiranje i sudjelovanje u zdravstvenim odlukama koje
utječu na njih i pružanje usluga.
Standard 5 ocjenjuje u kojoj mjeri se zdravstvene usluge pružaju u sigurnom okruženju,
namještenom i opremljenom kako bi zadovoljilo dječje potrebe.

Standard 6 ocjenjuje pravo sve djece na zaštitu od svih oblika fizičkog ili mentalnog nasilja,
nenamjerne ozljede, ozljede ili zlostavljanja, zanemarivanja ili nemarnog postupanja, maltretiranja ili
iskorištavanja, uključujući seksualno zlostavljanje.
Standard 7 ocjenjuje pravo sve djece na individualiziranu, rodnu specifičnu, kulturološki i dobno
primjerenu skrb u slučaju kroničnih bolesti i drugim dugoročnim zdravstvenim potrebama.

95
Standard 8 ocjenjuje pravo sve djece na individualiziranu, rodno specifičnu, kulturološku i dobno
odgovarajuću prevenciju i tretman boli i palijativnu skrb.

Koja pravila vrijede u odnosu liječnik, dijete kao pacijent i roditelji?

Prema Kodeksu medicinske etike i deontologije pregled i pružanje liječničke pomoći djeci i
maloljetnim osobama liječnik će učiniti uz suglasnost roditelja ili skrbnika, odnosno starijih najbližih
punoljetnih članova obitelji, osim u hitnim slučajevima. Liječnik će primijeniti najprikladniji postupak,
a otkloniti zahtjeve laika koji bi mogli ugroziti zdravlje ili život djeteta i maloljetne osobe i uskratiti
mjere zdravstvene skrbi. Pri sumnji na zloporabu ili zlostavljanje djece i malodobnih osoba, liječnik je
obvezan upozoriti odgovorna tijela, obazrivo čuvajući privatnost i interes djeteta, odnosno maloljetne
osobe.
S obzirom na to da u određenim okolnostima nisu prisutni/dostupni roditelji ili zakonski zastupnici
djeteta koje zahtjeva bolničku zdravstvenu skrb, izdata je “Uputa Ministarstva zdravstva o
postupanju s maloljetnicima u bolničkim zdravstvenim ustanovama” .

Uputa Ministarstva zdravstva o postupanju s maloljetnicima u bolničkim zdravstvenim ustanovama

 Prilikom primitka maloljetnog pacijenta bez pratnje roditelja/zakonskog zastupnika u bolničku
zdravstvenu ustanovu, potrebno je odmah obavijestiti roditelje/zakonske zastupnike maloljetnog
pacijenta, a ako to nije moguće, potrebno je odmah obavijestiti nadležni centar za socijalnu skrb.
 U slučaju neodgodive medicinske intervencije liječnik je dužan pružiti medicinsku pomoć svakom
maloljetnom pacijentu bez odlaganja.
 Maloljetni pacijent će se podvrći dijagnostičkom odnosno terapijskom postupku bez suglasnosti
roditelja/zakonskog zastupnika samo u slučaju kada bi zbog nepoduzimanja postupka bio
neposredno ugrožen njegov život ili bi mu prijetila ozbiljna i neposredna opasnost od teškog
oštećenja njegova zdravlja.
 Nakon što liječnik maloljetnom pacijentu pruži neodgodivu medicinsku skrb, daljnji dijagnostički i
terapijski postupci odgađaju se do dobivanja informiranog pristanka roditelja/zakonskog
zastupnika maloljetnog pacijenta.
 Iznimno, ako je maloljetni pacijent navršio šesnaest godina i prema ocijeni doktora medicine
raspolaže s obavijestima potrebnim za oblikovanje vlastitog mišljenja o konkretnoj stvari i prema
njegovoj je ocijeni dovoljno zreo za donošenje odluke o preventivnom, dijagnostičkom ili
terapijskom postupku u vezi sa svojim zdravljem ili liječenjem, može samostalno dati pristanak na
pregled, pretragu ili medicinski postupak. Međutim, u tom slučaju ako doktor medicine procijeni
da se radi o medicinskom postupku koji je povezan s rizicima teških posljedica za fizičko ili
psihičko zdravlje maloljetnog pacijenta, potrebna je, uz pristanak maloljetnog pacijenta i
suglasnost njegovih roditelja, odnosno zakonskog zastupnika.
 U slučaju utvrđene sumnje da je zdravstveno stanje maloljetnog pacijenta posljedica počinjenja
kaznenog djela, zdravstveni radnici obvezni su bez odgode pozvati policiju. U navedenom slučaju
zdravstvena ustanova dužna je biti u stalnom kontaktu s nadležnim centrom za socijalnu skrb i
policijom, a na traženje policije, državnog odvjetništva ili suda dužna je odmah dostaviti
cjelokupnu dokumentaciju vezano uz predmetni slučaj.

96
Koji su novi etički izazovi u pedijatriji?
Novorođenački probir
Novorođenački probir je sustavno testiranje cjelokupne novorođenačke populacije neke regije ili
države na prirođenu bolest ili stanje. Cilj je prepoznati poremećaj u predsimptomatskoj fazi te
medicinskim intervencijama spriječiti ili ublažiti progresiju same bolesti. U brojnim državama se ne
traži odobrenje roditelja za provođenje novorođenačkog probira nego se pretpostavlja da su suglasni
ako se ne izjasne drugačije, što u potonjem slučaju otvara etička pitanja o pravu samog djeteta na
osnovnu zdravstvenu zaštitu, ali i zdravlje. Premda su neupitna postignuća i dobrobiti provođenja ove
osnovne mjere sekundarne prevencije, nameću se i neki etički problem. Jedan od njih je otkrivanje
osoba koje imaju samo blaži poremećaj i nikada ne bi razvile simptome bolesti, a spoznaja o bolesti
ipak stavlja velik emocionalni teret na pojedinca i obitelj. Napretkom dijagnostičkih mogućnosti i
dostupnošću novih terapija posljednjih godina se probir u nekim državama proširio na brojne rijetke
nasljedne bolesti. Terapija za liječenje tih bolesti je personalizirana i iznimno skupa, a učinci su
donekle ograničeni, zbog čega se nameću brojne etičke dileme o kvaliteti života pojedinca i o
ekonomskoj održivosti zdravstvenog sustava. Sekvenciranjem cjelokupnog genoma čovjeka i
tehničkim napretkom metoda molekularne genetike budućnost novorođenačkog probira je analiza
panela gena ili cjelokupnog genoma novorođenog djeteta, što će zasigurno otvoriti Pandorinu kutiju
brojnih etičkih kontroverzi.

Genske analize i tumačenja

Za brojne bolesti se danas zbog dostupnosti metoda molekularne genetike provodi gensko testiranje.
U slučaju kada se sumnja na genetski poremećaj, a dijagnoza nije sasvim jasna, nerijetko se
analiziraju genski paneli ili cijeli egzom ili genom. O sekundarnim nalazima koji se dobiju analizom
egzoma ili genoma te etičkim dilemama i bremenu za pojedinca i obitelj se može pročitati u drugim
dijelovima ovog priručnika. Razumijevanje genske osnove nasljednih bolesti je bitno za pojedinca, ali i
za cijelu obitelj te je osnova za davanje pravilne informacije o samoj bolesti, očekivanom tijeku, ali i
načinu nasljeđivanja. Potvrda nasljedne bolesti u djeteta je često opterećujuća za roditelje s obzirom
na osjećaj krivnje zbog prenošenja bolesti na dijete, ali i mogućnosti pojave bolesti u ostalih
potomaka. Osjećaj krivnje je često izraženiji ako je samo jedan roditelj nositelj genske mutacije, npr.
pri autosomno dominantnom, X-vezanom ili mitohondrijskom nasljeđivanju. Gensko testiranje u
djeteta koje je bez simptoma je indicirano samo u svrhu postavljanja dijagnoze bolesti za koju se
očekuje da će biti klinički manifestna, te zbog potrebe optimalnih terapijskih postupaka i daljnjeg
praćenja samog pacijenta. Za bolesti koje će se očitovati kasnije u životu i na čiju se pojavnost i tijek
ne može utjecati intervencijama u dječjoj dobi, gensko testiranje se ne provodi, odnosno najčešće se
odgađa do odrasle dobi. Jednako tako, gensko testiranje za otkrivanje prenositelja bolesti, a radi
genetskog savjetovanja i planiranja obitelji, se radi tek kada osoba postane punoljetna i nije ga etički
provoditi u dječjoj dobi (izuzetak su neke bolesti u kojima i prenositelji mogu biti
simptomatski).

Primjeri etičkih problema s kojima se liječnici susreću u liječenju djece

Etički problemi u liječenju djece u dobroj su mjeri slični problemima koje nalazimo u liječenju
odraslih; to su pitanja donošenja etičkih odluka poput odustajanja od aktivnog liječenja osnovne
bolesti odnosno nastavak palijativnog liječenja. I u donošenju etičkih odluka pri liječenju djece do
izražaja dolaze ista pitanja: ne postoji puna sigurnost u ishod nekog liječenja, ni siguran uvid u buduća
zbivanja da bismo uvijek bili sasvim sigurni u predviđanju budućnosti pojedinog pacijenta. Tada treba
razlikovati tugu liječnika, sestara i drugih koji nisu uspjeli izliječiti dijete, od stvarnih etičkih dilema.
Dilema ili stav o oživljavanju odnosno primarnom zbrinjavanju novorođenčeta rođenog na granici
mogućnosti preživljenja (nedonošče izrazito kratka trajanja trudnoće) ili sa značajnom prirođenom
malformacijom može bitno utjecati na preživljavanje pojedinog novorođenčeta. Premda liječnik

97
može biti svjestan male šanse preživljenja, posebice preživljenja bez velikih hendikepa, optimalno bi
bilo odluku o ne-započinjanju zbrinjavanja ili reanimacije donijeti u širem krugu. Roditelji bi svakako
trebali biti informirani i njihovi stavovi bi trebali biti uzeti u obzir pri donošenju takvih etičkih odluka.
U mnogim će ovakvim situacijama od presudne važnosti biti naš način komuniciranja tijekom
donošenja etičkih odluka. Posebno je važno napomenuti da odluke o aktivnom liječenju uključujući i
reanimaciji djece u rađaonici treba donijeti, ako ne prije, onda u času poroda. Ovakve odluke imaju
dalekosežne posljedice na smrt odnosno na život djeteta, i spoznaja da takva etička odluka treba biti
brzo donesena je značajan izvor stresa liječnika. Roditelje treba informirati o ne-započinjanju liječenja
ili prestanku daljnjeg intenzivnog liječenja kad se procijeni da je ono uzaludno i da počinje
predstavljati maltretiranje jer neće donijeti preživljavanje ni zdravlje, što znači da će se nastaviti
palijativno liječenje, dakle simptomatsko liječenje i ublažavanje patnje. Njihovo dijete neće biti
napušteno nego ćemo se o njemu brinuti na isti način, sada svjesni da u takvo liječenje možemo i
trebamo uključiti obitelj i druge djetetu bliske osobe. U času umiranja dijete treba sasvim osloboditi
bolova, uz omogućavanje svih elemenata dostojanstvenog umiranja, u krugu onih članova obitelji
koje dijete želi ako je sposobno i u mogućnosti donijeti takvu odluku. Nakon smrti trebamo omogućiti
žalovanje i ispoštovati zahtjeve djeteta i obitelji. Cijeli je niz postupaka koji se mogu strukturirano
provesti u takvim situacijama s ciljem što potpunijeg žalovanja. Ovdje treba napomenuti da u etičkom
smislu između ne-započinjanja reanimacije ili intenzivnog liječenja i njegova prekidanja u nekom
trenutku nema bitne razlike. Povremeno se koristi termin „pasivne eutanazije“ kad se govori o
odustajanju od daljnjeg provođenja mjera intenzivnog liječenja. Eutanazija nije dozvoljen tretman u
Republici Hrvatskoj i tamo gdje postoji, ona je uvijek aktivan čin. Odustajanje od intenzivnog liječenja
je prestanak provođenja mjera koje ne daju rezultate, ne pridonose izlječenju nego su zapravo
produžetak agonije, i tada se odustajanje od takvog liječenja ne može smatrati eutanazijom, koja je
aktivni čin izazivanja smrti. Nije etično od roditelja tražiti da potpišu suglasnost o prestanku mjera
intenzivnog liječenja u ovakvim situacijama. Ono što se može učiniti jest napisati zapisnik razgovora s
roditeljima u kojem treba pisati da im je jasno prikazano i objašnjeno da će u nekom momentu
nastupiti smrt njihova djeteta nakon obustavljanja mjera intenzivnog liječenja.
Jedna od čestih dilema u postupanju je prisutnost roditelja pri reanimaciji djeteta. Ukoliko se radi o
akutnoj, iznenadnoj bolesti i dijete treba reanimirati ili poduzimati agresivnije oblike liječenja
(endotrahealna intubacija, postavljanje centralnog venskog i arterijskog puta, intraosealni pristup,
drenaža pneumotoaksa i sl.) mnogi će liječnici poželjeti da se roditelje odstrani iz prostorije
intenzivnog odjela. Roditelji nam „smetaju“ jer ne možemo komunicirati žargonskim rječnikom i/ili
imamo dojam da nas roditelji kontroliraju. Važno je osvijestiti i činjenicu da roditelji probleme u
komunikaciji među članovima medicinskog tima, koji češće nastaju uslijed stresnih situacija, mogu
protumačiti kao neslaganje ili čak međusobnu agresiju. Ako roditelje odstranimo iz prostorije oni
stječu dojam da im se nešto skriva, a dijete im je životno ugroženo. Bolje bi bilo roditelje ostaviti u
prostoriji, po strani, s nekim tko će im pojasniti što se događa i koji se postupci provode i s kojim
ciljem. Na taj ćemo način izbjeći mnoga nerazumijevanja od strane roditelja što se zapravo s
djetetom dogodilo, roditelji će tako lakše prihvatiti ishode tog medicinskog postupanja kakvi god bili.
S druge strane, ukoliko se radi o kroničnom bolesniku, gdje su roditelji upoznati s mogućnostima
komplikacija zdravlja ili neuspjeha liječenja, te gdje su i prije bili uključeni u procese liječenja svog
djeteta, posebice ako su inače zdravstveni profesionalci, moći ćemo ih, prema njihovoj želji, uključiti
u neke aspekte liječenja. Ukoliko se radi o liječenju djeteta u bolničkim uvjetima optimalno je da
jedan od liječnika bude „glavni komunikator“ s obitelji. On treba biti detaljno upoznat sa svim
elementima dosadašnjih i planiranih budućih zbivanja. Takav će pristup omogućiti ostalim članovima
tima da budu uspješni suradnici te da sudjeluju u svim odlukama o pacijentu – djetetu, a uvijek će se
moći usmjeriti roditelje da se s pitanjima obrate „glavnom komunikatoru“, to će i roditeljima pomoći
razviti potpunije povjerenje u cijeli medicinski tim. Odlično poznavanje komunikacijskih vještina kao i
pokazana empatija je ono što se pamti, roditelji ne znaju doze lijekova niti ih pamte. Posebno je
važna neverbalna komunikacija kojoj trebaju biti podučeni svi članovi tima, oko ovih detalja ne može
biti pregovora u organizaciji odjela na kojem se liječe teško bolesna djeca.

98
Etička dilema će nastati kad se suprotstavljaju stavovi roditelja i njihove dovoljno odrasle djece koja
mogu imati vlastito suvislo i odgovorno razmišljanje o vlastitoj bolesti. Dileme nema ako roditelji
odbijaju liječiti svoje bolesno dijete i protive se savjetu liječnika koji pruža određenu šansu za
izlječenje, liječnik tada treba obavijestiti nadležni centar za socijalni rad, koji će dalje postupati po toj
prijavi. Roditeljima će se oduzeti skrbništvo nad djetetom za odlučivanje o medicinskim pitanjima.
Dilema nastaje kada dijete, starije ili mlađe, svjesno svog teškog stanja i perspektive, odustaje od
daljnjeg aktivnog liječenja, protiv savjeta liječnika i protiv volje roditelja. Premda roditelji kao
zakonski zastupnici svoje djece, zajedno s liječnicima mogu zagovarati nastavak liječenja, ako dijete,
pri punoj svijesti i odgovorno, svjesno svoje terminalne faze bolesti, odluči odustati, mudro bi bilo
konzultirati širi krug stručnjaka uključujući psihologa, da se donese najbolja odluka. Ona je uvijek
strogo individualna i podložna promjeni.
Poseban problem u liječenju djece može predstavljati sučeljavanje roditelja i djeteta sa sumnjom ili
s dijagnozom koja remeti očekivanja odnosa među tim članovima obitelji. Primjerice, to može biti
sumnja na trudnoću u uzrastu djevojčice, odnosno očinstvo dječaka, ili općenito kada roditelji nisu
očekivali takvu neku vijest. Postavlja se pitanje kako uopće voditi razgovor s dječakom ili djevojčicom
(mladićem i djevojkom) pred roditeljima uz sumnju na trudnoću ili na spolno prenosive bolesti ili na
bolesti ovisnosti. Pri sumnji na potencijalno skrivanje sličnih podataka, važno je naći način da se
dijete odvoji od roditelja na kratko vrijeme tijekom pregleda i da se postave takva pitanja gdje kojima
se povećava šansa da će dijete liječniku kazati istinu. Odvajanje roditelja od djeteta treba provesti na
takav način da zaštitimo i sebe od mogućeg optuživanja za spolno napastovanje djeteta, dakle,
mudro je pozvati medicinsku sestru ili kolegu/kolegicu da svjedoče tom dijelu razgovora ili pregleda.
Jasno je da će spoznaja o trudnoći ili spolnoj bolesti u većine roditelja izazvati nevjericu, pa i
zgražanje i svakako može dovesti do narušavanja međusobnih odnosa članova obitelji. Poseban su
problem sumnje na zlostavljanje, pa i spolno zlostavljanje, koje će se najčešće odvijati upravo u krugu
obitelji, uže ili šire. Ovdje ipak treba kazati da se radi više o komunikacijskom, istražiteljskom izazovu,
nego o etičkoj dilemi.
Posebno je važno spomenuti potrebu da voditelji odjela ili timova o situacijama koje se događaju
vezano na liječenje i umiranje djece razgovaraju s članovima svog tima. Ovakvi razgovori, posebice
ukoliko uključuju razmimoilaženje u stavovima pojedinaca, mogu biti izvorom posttraumatskog
stresnog poremećaja. Unatoč tomu, ovakvi su razgovori potrebni, predstavljaju točke s kojih je
moguće krenuti u boljem smjeru i na bolji način. Treba ih promatrati kao vrijeme i priliku zajedničkog
dobitka, ne samo kao kritiku nekog „tko je možda pogriješio“.
Na zadnjem mjestu, ali vrlo važno, ističemo izgradnju povjerenja djece prema svojim liječnicima i
ostalim članovima zdravstvenog tima. Teret ove izgradnje povjerenja je na liječnicima i sestrama. Taj
je teret izgradnje uzajamne povezanosti vrlo težak i iskusnim zdravstvenim profesionalcima. Djeca su
najosjetljiviji dijagnostičari naših najdubljih osjećaja. Nitko ne želi iznevjeriti dijete, posebno teško ili
smrtno bolesno dijete.

99
Literatura
1. Convention on the Rights of the Child. New York: United Nations; 1989.
2. Declaration of Alma-Ata. International Conference on Primary Health Care. Kazakhstan, USSR. Geneva:
World Health Organization; 1978.
3. The European Association for Children in Hospital Charter. First EACH Conference, Leiden,
Netherlands; 1988.
4. Manual and Tools for the assessment and improvement of children’s rights in primary health care
International Conference on Primary Health Care. Geneva: World Health Organization; 2015.

5. Kodeks medicinske etike i deontologije. Narodne novine 55/2008.

100
 ETIČKI ASPEKTI ZARAZE HIV-OM
Sanja Belak Škugor, Šime Zekan, Josip Begovac

Etički aspekti zaraze HIV-om obuhvaćaju moralne dileme s kojima su pojedinci, medicinske sestre,
liječnici ili istraživači, suočeni u svakodnevnim radu. Primjerice, odluke i dileme vezane uz
dobrovoljno testiranje na HIV, povjerljivost, dužnost liječenja, javnozdravstveni značaj, pitanja uz kraj
života te pitanja u istraživanjima, najčešća su etička pitanja na neke od kojih ćemo se detaljnije
osvrnuti uz stvarne primjere iz prakse u Hrvatskoj.

Kako bioetički principi izgledaju u odnosu liječnika i bolesnika?

Postoje tri široko priznata načela bioetike koja se primjenjuju i na kliničku i na istraživačku etiku u
odnosu liječnika i bolesnika: poštovanje ljudi, korisnost i pravičnost. Ta načela stoga pružaju
odgovarajući etički okvir.
Načelo poštivanja osoba podrazumijeva poštivanje odluka koje autonomno donose druge osobe, te
zaštita osoba koje nisu u mogućnosti ili nemaju sposobnost odlučivati i stoga nisu autonomne. To
nameće obvezu tretiranja u kojem će se osobi pristupiti s poštovanjem, očuvanjem povjerenja i
održavanjem obećanja. Prepoznaje se pravo osobe da bude informirana (primjeri čega su suglasnost,
informirani pristanak, dobrovoljno testiranje na HIV), pravo na privatnost i povjerljivost (konkretan
primjer je čuvanje liječničke tajne), te pravo na liječenje, ali i odbijanje liječenja. Korisnost kao načelo
nameće pozitivnu obvezu postupanja u najboljem interesu pacijenata. Klasični praktični primjer
etičkog principa korisnosti je i dužnost liječenja. Naposljetku imamo načelo pravičnosti prema kojem
se zahtjeva da se prema ljudima odnosi pravedno i pošteno. Podrazumijeva se pravedna raspodjela
koristi i opterećenja unutar društva.
Iako su etička načela korisne smjernice koje pomažu u usmjeravanju rasprave i razmatranja, ne mogu
se mehanički ili strogo primjenjivati, niti su apsolutna; iznimke mogu biti primjerene u posebnim
slučajevima. Nadalje, često imamo primjere gdje se načela sukobljavaju . U praksi se može dogoditi
da osoba odbije liječenje ili neke postupke iako su isti medicinski indicirani. Jedan od često opisanih,
drastičnih primjera je odbijanje primanja transfuzije krvi i krvnih pripravaka Jehovinih svjedoka jer
prema njihovom vjerskom uvjerenju transfuzija krvi je nedopustiva metoda liječenja. Odbijanje
transfuzije krvi dovodi do značajnih etičkih i pravnih dvojbi zdravstvenih djelatnika u situacijama
potencijalno opasnim za život. A s druge strane, postoji i dvojba kod samog bolesnika, jer naime,
Jehovini svjedoci koji svjesno prime transfuziju krvi moraju se suočiti s posljedicama da će biti
isključeni iz svoje vjerske zajednice, ne pokaju li se zbog tog čina .
Etička dilema koja se nameće u ovoj situaciji je poštivati autonomiju osobe ili se voditi načelom
korisnosti i postupati u najboljem interesu bolesnika?

Jesmo li promijenili svoja načela?

Kako bi približili pozadinu ovih etičkih razmatranja moramo zaviriti u povijesni tijek dinamike
transformacije medicinske prakse i odnosa liječnik – bolesnik kao i utjecaj pojave infekcije HIV-om.
Ideal odnosa liječnik - bolesnik određen je i u Hipokratovoj zakletvi. Temelj odnosa bio je čuvati
bolesnikovo zdravlje, činiti mu dobro, ne činiti mu štetu. Liječnik koji tako bude postupao „bit će mu
sretan život i uspješno umijeće“ .
Odnos liječnik - bolesnik mijenjao se stoljećima pod utjecajem raznih povijesnih okolnosti
zadržavajući u sebi osnovnu bit ove interakcije - povjerenje u dobročinstvo liječnika.
U početku su medicinu karakterizirali paternalistički medicinski postupci koji se odražavaju u etičkom
kodeksu Američkog liječničkog društva (1847.) gdje stoji: »Bolesnici trebaju brzo i bespogovorno

101
poštivati ono što mu nalaže liječnik. Nikada ne smije dozvoliti da njegovo neuko (laičko) mišljenje o
primjerenosti savjeta utječe na to da li će ga i poštivati. Ako odstupi od propisanog savjeta samo u
nekom detalju, može učiniti inače razborito liječenje opasnim, pa čak i smrtonosnim" .
Još polovicom 20. stoljeća dolazi do obrata u poimanju odnosa liječnik - bolesnik. Razlog tome je što
se bolesnici sve više osjećaju zapostavljeni i zbunjeni širokom lepezom medicinskih postupaka o
kojima bi željeli odlučivati. Liječnici su s druge strane zbunjeni količinom i težinom odluka koje trebaju
svakodnevno donositi. Promjena, prema partnerskom odnosu, ilustrirana je u sljedećem citatu
etičkog kodeksa Američkog liječničkog društva (1990) koji kaže: "Bolesnik ima pravo donositi odluke
povezano sa zdravstvenom zaštitom koju mu predlaže njegov liječnik. U skladu s tim, bolesnici mogu
prihvatiti ili odbiti bilo koje preporučeno liječenje."
U općoj literaturi o medicinskoj etici u razvijenom svijetu ističe se način kako se ravnoteža, između
načela korisnosti i autonomije (poštivanje osobe), pomakla od prvenstva korisnosti (takozvani
"paternalizam") prema prvenstvu autonomije (partnerski odnos). Kod bolesnika se počinje stavljati
veći naglasak na mogućnost samostalnog donošenja odluka vezanih uz liječenje, dok se kod liječnika
više inzistira na dužnostima kao osnovnoj referenci u donošenju odgovarajućih odluka te dužnosti
liječenja (medicinskoj deontologiji). Pokušavaju se pronaći praktične metode liječenja zasnovane na
dokazima s najboljim ishodom za bolesnike gdje načelo autonomije prevladava. U skladu s tim, ta
etička načela moraju se tumačiti u kontekstu posebnih/individualnih slučajeva, uzimajući u obzir
osobna obilježja, situaciju bolesnika i specifičnosti same bolesti (npr. dob, kronična bolest) uz
respektiranje autonomije osobe i njezino uključivanje u proces liječenja. Odnos liječnik - bolesnik
postupno prelazi u odnos dviju ravnopravnih osoba, odnos dva partnera koji pregovaraju o mogućim
rješenjima za poboljšanje zdravstvenog stanja bolesnika, gdje je liječnik stručnjak koji daje savjete, a
bolesnik postaje aktivni, suodgovorni suradnik .

Koja se etička pitanja pojavljuju u praksi vezano uz zarazu HIV-om ?

Od svog početka epidemija HIV-a nametnula je mnoge etičke izazove za djelatnike javnog zdravstva,
istraživače i kliničare, dosežući od razine makro politike do pojedinačnih kliničkih odluka. Možda ni
jedno drugo područje ne zahtjeva veći profesionalizam, etičku pozornost i senzitivnost prema klijentu
kao što to zahtjeva spolna medicina .
U etičkim smjernicama za zdravstvene djelatnike o HIV i AIDS-u, kako prenosi Hansen (9), još davne
1987. godine Milliken i Greenblatt izjavili su sljedeće: "Etička pitanja koja okružuju stečenu epidemiju
sindroma imunodeficijencije (AIDS) istaknuta su od početnog opisa AIDS-a u homoseksualaca tijekom
1981. ... Kao i u vremenima prethodnih epidemija, sukobi između pojedinačnih prava i društvenih
imperativa dolaze na vrh dok se tijela javnog zdravstva bore s metodama kontrole epidemije".
Od početka epidemije, vodile su se intenzivne rasprave o odbijanju skrbi i njege (prepreke pristupu
liječenju) u časopisima o medicinskoj etici kao i među članovima stručnih društava, liječnika i
medicinskih sestara. Zaštita povjerljivosti postala je sporno pitanje. Liječnici i drugo zdravstveno
osoblje pitali su se o svojoj dužnosti upozoravanja trećih osobe koje bi mogle biti izložene riziku zbog
negativnih psihosocijalnih ponašanja osoba koje znaju da su HIV-pozitivne. Krajem devedesetih
godina prošlog stoljeća uvedeni su novi lijekovi u obliku kombinirane antiretrovirusne terapije (ART).
Ovi tretmani su promijenili iskustvo života sa HIV-om mnogim ljudima i promijenili način na koji se
percipira HIV. ART je produžila život mnogih koji žive s HIV-om. Stope smrtnosti su se smanjile i
mnogi ljudi koji žive s HIV-om uspjeli su se nositi s njim kao kroničnom infekcijom. No, čak i kad se
vodi kao kronična bolest, briga o HIV-u predstavlja izazov.
Novija literatura o HIV-u obrađuje različite etičke teme od kojih su trenutno aktualnije: poteškoće
povezane s kriminalizacijom neotkrivanja HIV-pozitivnog statusa seksualnom partneru; nedavni
pritisak na rano uvođenje i liječenje HIV-a s ART-om kao način sprječavanja prenošenja infekcije,
poznat kao „liječenje kao prevencija“ (engl. treatment as prevention, TASP), koji može prouzrokovati

102
sukob između obveza prema bolesniku (autonomije) i prioriteta javnog zdravlja; uvođenje
predekspozicijske profilakse (PrEP); izazovi s nesuradljivosti u liječenju HIV-a kako samih oboljelih
tako i među pripadnicima skupina pod povećanim rizikom.

Koji su najčešći razlozi radi kojih dolazi do etičkih dvojbi kod HIV-a?
Tijekom ljudske povijesti često su se javljali izazovi u pogledu liječenja osoba koje imaju po život
opasne zarazne bolesti. Najviše je pitanja bilo o uvažavanju načela poštovanja i jednakog postupanja
prema svim bolesnicima. Njega osoba oboljelih od kuge, tifusa, sifilisa, lepre, velikih boginja i
tuberkuloze izazivala je zabrinutost i strah, kao i HIV-bolest. Međutim, suvremena epidemija HIV-a
nosi višestruku stigmu. Već spomenutu stigmu smrtonosne zarazne bolesti, ali i stigmu mogućeg
društveno neprihvaćenog ponašanja te stigmu pripadnosti skupinama društva čije se ponašanje
smatra neprihvatljivim, kao što je homoseksualnost i zlouporaba droga.
Zbog kombinacije ozbiljnosti bolesti, njezine prenosivosti i diskriminacije skupina ljudi koje su najviše
pogođene HIV-om, pojava AIDS-a otvorila je mnoga zahtjevna pitanja kliničke etike. Dodatno, često je
povezana s društvenim predrasudama, a osobe zaražene HIV-om su često doživljene u društvu kao
osobno odgovorne za zarazu. U prilog tome govore i negativi stavovi dokumentirani u istraživanjima
koja su se provodila u Hrvatskoj ispitujući s jedne strane stavove studenta medicine i liječnika, a s
druge strane dokumentirajući doživljenu stigmu i diskriminaciju samih bolesnika koji žive s HIV-om.

Strah od infekcije i neznanje

S obzirom na to da ne postoji izlječenje ili preventivno cjepivo, neki zdravstveni djelatnici dovode u
pitanje svoju dužnost liječenja osoba zaraženih HIV-om. Neki se liječnici ustručavaju izvesti invazivne
zahvate bolesnicima zbog mogućnosti da se oni sami zaraze. Oni svoj strah izražavaju i aktivnim i
pasivnim odbijanjem pružanja određene vrste skrbi ili pružanjem samo one skrbi koja ne zahtijeva
prisni fizički kontakt s pacijentom. Neki od ovih strahova razvijaju se iz nedostatka znanja ili sumnje u
pružene informacije (9). Iako su istraživanja pokazala da se HIV-infekcija može prenijeti samo
perinatalno, putem zaražene krvi ili krvnih proizvoda i nezaštićenom seksualnom aktivnošću, među
zdravstvenim radnicima još uvijek postoji sumnja. To potvrđuju i Tešić i sur. u istraživanju
provedenom među studentima medicinskog fakulteta u Zagrebu. U generaciji 1993/94 godine 40%
ispitanika, a u generaciji 2002/03 godine 32% ispitanika nije bilo sigurno ili je vjerovalo da će se u
budućnosti informacije o riziku od zaraze HIV-om pokazati netočne i ono što se smatralo sigurnim
postati rizičan put prijenosa. Ujedno, oni studenti koji su izjavili da se HIV-om može zaraziti u
rutinskom liječničkom radu, postizali su niže rezultate na testu znanja. Također je dobiveno da je
strah jedan od glavnih uzroka nespremnosti liječenja bolesnika sa HIV-om, te je tako 13.4% studenata
iz generacije 2002/03 iskazalo osoban strah od zaraze HIV-om što je opet znatno poboljšanje u
odnosu na 34.6% iz 1993/94 godine. Sve prethodno navodi na razmišljanje da zdravstveni djelatnici
imaju pravo odbiti liječenje osoba oboljelih od AIDS-a, što potvrđuje otprilike jedan od osam
studenata medicine u generaciji 1993/94 i jedan od pet u 2002/03.
Rizik zaraze HIV-om za zdravstvene radnike je mali, infekcija HIV-om u zdravstvenim ustanovama je
vrlo rijetka . Rizik zadobivanja HIV-infekcije nakon perkutanog (ubodnog ili transkutanog) incidenta je
0,2 - 0,5 %. Nakon kontakta zaražene krvi sa sluznicom nije preciznije definiran, procjenjuje se da je
oko 0,1 %. Dodatno, Europsko kliničko društvo za AIDS, EACS daje preporuke i opća načela za
antiretrovirusnu postekspozicijsku profilaksu koja spomenuti rizik može smanjiti za još oko 80%.
Ujedno činjenica je, da se do sada od HIV-infekcije zarazio mali broj zdravstvenih radnika na radnom
mjestu. Pregledom literature, kako navode Begovac i sur. od 1999.g. nije zabilježen nijedan slučaj
profesionalne zaraze HIV-om među zdravstvenim djelatnicima u rutinskom kliničkom radu u SAD-u.
Opisan je samo jedan slučaj laboratorijskog tehničara koji se zarazio HIV-om nakon ubodnog
incidenta sa živom kulturom HIV-a 2008.g. U Hrvatskoj do danas nije zabilježen niti jedan takav slučaj.
Radi toga smatramo da zdravstveni djelatnici nisu postali rizična skupina za dobivanje HIV-infekcije, a

103
ne postoje niti posebne mjere zaštite u zdravstvenim ustanovama. Dosljedno provođenje
standardnih mjera zaštite dostatno je za sprječavanje zaraze HIV-om.
Međutim, postoje i mnoge druge ozbiljne infekcije, uključujući i neke koji su zdravstvenim
djelatnicima lakše prenosive od HIV-a. Medicinski etički kodeksi ne prave iznimku za zarazne
pacijente s obzirom na dužnost liječnika da jednako liječi sve pacijente. Primjerice, Murray i Aumann
su, kako prenosi Hansen još davne 1987. g., u svom poglavlju "Etička pitanja u vezi sa AIDS-om"
izjavili: "Moralna snaga profesionalnog opredjeljenja ne znači ništa ako se primjenjuje samo kad je to
sigurno i prikladno ... Pretjerani strah od minimalne opasnosti od zaraze AIDS-om nije izgovor za
neispunjavanje profesionalnih zavjeta ". U novije doba, 2006. godine, Svjetsko liječničko udruženje
(WMA), također objavljuje rezoluciju o HIV-u i medicinskoj profesiji koja glasi ovako: „Nelojalna
diskriminacija pacijenata zaraženih HIV-om od strane liječnika mora biti u potpunosti eliminirana iz
medicinske prakse. Sve osobe zaražene ili pogođene HIV-om imaju pravo na odgovarajuću prevenciju,
podršku, liječenje i skrb sa suosjećanjem i poštovanjem prema ljudskom dostojanstvu.“

Predrasude koje se očituju kao poteškoća u prihvaćanju određenih skupina

bolesnika.
Neki zdravstveni radnici negativno reagiraju na seksualne sklonosti ili zloporabu droga osoba
zaraženih HIV-om. Ti stavovi se zatim koriste za racionaliziranje izbjegavanja oboljelih od HIV-a (9).
Važno je osvijestiti vlastiti stav i predrasude prema osobama iz skupina pod povećanim rizikom za
zarazu HIV-om. Za primjer navodimo istraživanje Cazin i sur. u kojem su se istraživala mišljenja i
stavovi liječnika opće/obiteljske medicine iz Zagreba prema osobama koje su pod povećanim rizikom
i bolesnicima s HIV-om. Istraživanje je našlo negativne stavove prema liječenju intravenskih ovisnika
u dvije trećine ispitanih liječnika, trećina liječnika nerado bi liječili homoseksualne osobe, konkretnije
muškarce koji imaju seksualne odnose s muškarcima (MSM), a negativne preference prema liječenju
osoba s HIV-om navodio je svaki drugi liječnik.
Kao i u vremenima prethodnih epidemija, dvojbe s kojima se često susreću zdravstveni djelatnici
proizlaze iz sukoba između pojedinačnih prava tj. autonomije bolesnika i javnozdravstvenih prioriteta
tj. dužnosti prema društvu . Bolesnik više nije jedini centar zanimanja liječnika nego jednako važni
postaju zaštita općeg dobra i sprječavanje širenja zaraze. Brigom za svojeg bolesnika, koji boluje od
zarazne bolesti, liječnik ne samo da liječi bolesnika, nego njegovim liječenjem sprječava i daljnje
širenje zaraze u društvu. Liječnici tako istodobno imaju obveze prema svojim bolesnicima i trećim
osobama, članovima društva.
Zdravstveni djelatnik se susreće s nizom pitanja na koja mora odgovoriti :
1. Koje su najbolje metode kontrole bolesti?
2. Ima li bolesnik pravo odlučiti tko bi trebao biti obaviješten?
3. Ima li zdravstveni radnik obvezu obavijestiti druge osobe koje dolaze u doticaj s osobom koja je
zaražena HIV-om?
4. Imaju li zdravstveni djelatnici dužnost liječenja osoba s HIV-om? Imaju li zdravstveni djelatnici
pravo odbiti liječiti osobe zaražene HIV-om?

Primjeri i razmatranja etičkih pitanja u kliničkoj praksi

1. Dobrovoljno testiranje na HIV
Pravni i etički aspekti vezani uz HIV savjetovanje i testiranje odnose se prvenstveno na čuvanje
liječničke tajne, povjerljivost/tajnost podataka, informirani pristanak, obvezu liječenja i prijavljivanje
infekcije HIV-om i AIDS-a .

104
U prilog potencijalnim dilemama zdravstvenih djelatnika u praksi, koje i u novije vrijeme susrećemo
kako u literaturi tako i svakodnevnom radu, govore i dokumentirani stavovi i znanja o HIV-u. Rezultati
istraživanja upućuju da više od 80% studenata vjeruje da ima pravo znati HIV status pacijenta, a
64.6% studenta iz 2002/03 godine testirali bi sve osobe koje se zaprimaju na hospitalizaciju, njih 50%
otkrilo bi HIV status drugom zdravstvenom djelatniku protivno želji pacijenta, a samo njih 35% vjeruje
kako bi HIV testiranje trebalo biti dobrovoljno.
Prema Cazin i sur., većina liječnika opće/obiteljske medicine (83,8%) misli kako bi testiranje trebalo
biti obavezno za pojedine skupine ljudi, a samo (11,8%) ispitanih liječnika misli da testiranje mora biti
gotovo isključivo dobrovoljno.
Pravo na poznavanje HIV-statusa bolesnika i pitanje obaveznog testiranja na HIV bilo je visoko
povezano što ukazuje da su naši studenti medicine imali paternalistički pristup odnosu bolesnik-
liječnik kad je HIV u pitanju. Naši studenti su također bili nesvjesni mnogih međunarodnih preporuka
koje naglašavaju potrebu za informiranim pristankom na HIV testiranje i da se testiranje bez
pristanka smatra neetički.

Pitamo se zašto dobrovoljno testiranje?

Ako znam tvoj serostatus moći ću ti pomoći
ali
zašto bolesnici ne bi imali priliku da procjene što je najbolje za njih?
Ako osoba sazna da je HIV+ neće širiti virus
ali
nemoguće je prisiliti ljude da promijene svoje spolno ponašanje (dobrovoljno testiranje ima veću
šansu dovesti do dobrovoljne promjene spolnog ponašanja)
U praksi se ponekad desi situacija testiranja bez privole. Problem nastaje kada je rezultat testa
pozitivan i treba ga saopćiti bolesniku. U pozadini suglasnosti za liječenje ili dijagnostički postupak
nalazi se etički princip koji se očituje u tome da je bolesnik osoba koja autonomno odlučuje. Bolesnici
imaju pravo slobodno odlučiti o postupcima u pogledu svoga zdravlja. Na ovaj način se izbjegavaju
nedozvoljeni postupci, te bolesnik ima kontrolu nad medicinskim postupcima. Stoga su i konkretne
preporuke krovnih svjetskih i nacionalnih medicinskih zajednica, da se testiranje na HIV provodi u
skladu s načelima dobrovoljnosti, povjerljivosti i informiranog pristanka. Dobrovoljno savjetovanje i
testiranje uključuje savjetovanje prije testiranja, testiranje i savjetovanje poslije testiranja.
Dobrovoljno znači da korisnici nisu ni na koji način prisiljeni na testiranje - poštuje se princip
informiranog pristanka. Informirani pristanak je dobrovoljni pristanak korisnika na savjetovanje i
testiranje nakon što je dobio potpunu informaciju o testiranju (o postupku testiranja, značenju
nalaza, o koristima i potencijalno negativnim posljedicama koje donosi poznavanje HIV-statusa) na
njemu shvatljiv način. Važno je naglašavanje potrebe savjetovanja kako bi korisnik dobio
odgovarajuće informacije na temelju kojih može odlučiti hoće li se testirati ili ne, i kako bi znao što
znače rezultati testa. U savjetovalištima gdje se provodi anonimno i dobrovoljno HIV testiranje od
osoba koje dolaze nije potrebno dobiti potpisanu suglasnost o sudjelovanju, jer one pristupaju
testiranju na svoju vlastitu inicijativu (dovoljan je usmeni pristanak). Ujedno je tu i razlika između
povjerljivog i anonimnog testiranja, jer kod anonimnog testiranja korisnik ne daje nikakve podatke
pomoću kojih se može identificirati njegov identitet (uzorak i rezultat su šifrirani). Ako savjetnik treba
korisnika uputiti na medicinsku, socijalnu ili psihološku pomoć, preporučuje se dobiti (pismenu)
suglasnost korisnika nakon informiranja o tome koji podaci, kome i u koju svrhu se upućuju. Konačnu
odluku o uključivanju treće osobe u poznavanje njegovog HIV-statusa mora donijeti sam korisnik.
Testiranje na HIV može promijeniti život osobe i na osobnoj razini, može imati neželjene posljedice na
bračni odnos, izazvati socijalnu stigmu. Stoga je prilikom testiranja na HIV, važno imati na umu i
sljedeći korak, jer bez obzira na rezultat testa osobu treba obavijestiti o istom, a pokazalo se da je

105
razumijevanje, prihvaćanje i prilagodba na rezultat bolja ukoliko se osoba pripremi unaprijed. Kada se
testiranje provodi zbog kliničke indikacije proces savjetovanja se može pojednostaviti ali svakako
treba pružiti osnovne informacije o razlozima testiranja i značenju negativnog ili pozitivnog testa na
HIV.

Koliko je učestalo kršenje procedure i povjerljivosti prilikom testiranja na HIV?

Podaci istraživanja o doživljenoj stigmi vezanoj uz HIV u Hrvatskoj, ukazuju na učestalo kršenje
preporuka vezanih uz proceduru testiranje, te je tako dobiven podatak da je samo jedna četvrtina
osoba imala neki oblik savjetovanje prije testiranja, dok je prilikom izdavanja HIV-pozitivnog nalaza
njih nešto više od polovine (55%) savjetovano. Zabrinjavajući je podatak kako više od trećine osoba
(38%) nije dalo privolu za testiranje, odnosno nitko ih nije obavijestio da će biti testirani. Priopćavanje
rezultata u prisustvu drugih osoba doživjelo je više od četvrtine ispitanika.
Ovakva iskustva su dijelom rezultat negativnih stavova, čemu u prilog govore podaci iz istraživanja
prema kojoj većina studenata medicine u Hrvatskoj vjeruju da zdravstveni djelatnici imaju pravo znati
HIV-status svojih bolesnika. Njih polovica bi otkrili HIV-status drugom zdravstvenom djelatniku
protivno želji bolesnika dok tek jedna trećina smatra kako testiranje na HIV treba biti dobrovoljno.
Ovakvi stavovi odvraćaju osobe od testiranja i traženja zdravstvene skrbi. Strah od stigmatizacije je
pak glavno opravdanje za neotkrivanje vlastitog HIV-pozitivnog statusa, što otežava kontrolu
pandemije.
Zaključno, prema podacima HZJZ, vidimo da Hrvatska ima nisku razinu testiranja, a da bi povećali broj
testiranih osoba i na taj način otkrili više oboljelih u što ranijoj fazi bolesti i time poboljšali kontrolu
nad epidemijom HIV-a, potrebno je osigurati testiranje na HIV koje je uvijek povjerljivo, dobrovoljno i
popraćeno savjetovanjem.

2. Povjerljivost
Sve medicinske informacije općenito se smatraju povjerljivima i zaštićene zakonom. No, u Hrvatskoj
dvosmislene zakonske odredbe dozvoljavaju bilo kojem zdravstvenom djelatniku pristup
zdravstvenom kartonu bolesnika, bez obzira imaju li autorizirani pristup.
U pozadini liječničke tajne nalazi se etički princip povjerljivosti i poštivanja osobe i njegove
autonomne odluke. Naime čuvanjem liječničke tajne štiti se bolesnik i izgrađuje se povjerljiv odnos u
kojem se saznaju informacije o seksualnom životu koje drugim osobama bolesnik ne bi povjerio.
Višestruka je korist od povjerljivosti, jer ista pomaže i u uspostavljanju povjerenja između
zdravstvenog djelatnika i korisnika i smanjenju stigmatizacije i diskriminacije.
Što se tiče poštivanja prava osoba zaraženih HIV-om, u istraživanju provedenom u studenata
medicine u Zagrebu, dobivena je visoka učestalost nepoštivanja povjerljivosti, uz ipak zamjetan
pozitivan pomak kod novih generacija (generacija 1993/94 u usporedbi s 2002/03). Tako bi, 94.4%
studenata generacije 1993/94 u odnosu na 75.6% iz generacije 2002/03, otkrili HIV-status protivno
želji bolesnika barem u jednoj od tri sljedeće situacije; seksualnog partnera obavijestilo bi 71,2% vs.
52,3 % studenata, drugog medicinskog djelatnika upozorili bi 50.4% vs. 76.4%, dok bi 7,3% vs. 5,5%
studenata podijelilo informaciju s poslodavcem HIV-pozitivne osobe. Ovakvi stavovi odraz su i stvarne
prakse, čemu u prilog govore i podaci istraživanja Belak Kovačević i sur. Stigmatizirajuće iskustvo
imalo je više od 80% osoba zaraženih HIV-om. Diskriminacija povezana s HIV-om se nalazila u svakom
segmentu društva, no glavno područje diskriminacije bilo je unutar zdravstvenog sektora. Kada je
HIV-status bio poznat zdravstvenim djelatnicima, 72% osoba zaraženih HIV-om je izjavilo da su
doživjele diskriminaciju. Navedeno obeshrabruje osobe zaražene HIV-om u traženju zdravstvene
usluge te taje svoj HIV-status. 38% osoba zaraženih HIV-om je izjavilo da je njihov HIV-status bez
odobrenja priopćen drugoj osobi, najčešće je to bio drugi zdravstveni djelatnik.
Upitno je gdje je tu autonomija bolesnika?

106
Pojavom epidemije HIV-a nastala je i velika etička dvojba između prava na tajnost osoba serološki
pozitivnih na HIV i prava ostalih koji trebaju znati da su bili izloženi. Uobičajena javnozdravstvena
mjera prijavljivanja oboljelih/zaraženih i obavješćivanja eksponiranih u svrhu suzbijanja epidemije
nije se mogla primijeniti na epidemiju HIV-a zbog potencijalne diskriminacije zaraženih i zloporabe
informacije o serostatusu. Međutim, moguće je dati određene preporuke koje će maksimalno štititi
povjerljivost podataka o zaraženoj osobi, a istovremeno omogućiti suzbijanje širenja zaraze. Postavlja
se pitanje kako možemo kontrolirati nečiji spolni život? Ovisimo o suradljivosti HIV+ osobe, što je
izglednije ako poštujemo prava osobe (ujedno i pravo na dobrovoljno testiranje). Stoga ćemo kroz
primjere pokušati približiti preporuke u svakodnevnoj praksi.

Prijavljivanje
Zdravstveni djelatnici imaju dužnost prijaviti HIV-infekciju i slučajeve AIDS-a u registar HZJZ-a prema
Zakonu o zaštiti pučanstva od zaraznih bolesti i Pravilniku o načinu prijavljivanja zaraznih bolesti (NN
23/94). Smatra se da korist za javno zdravlje ovog izvještavanja nadmašuje rizik moguće štete za
pojedinca. Obveza prijavljivanja postoji prvenstveno za liječnike koji skrbe za osobe zaražene HIV-om
(infektologe i liječnike obiteljske medicine).

Otkrivanje HIV statusa drugom zdravstvenom djelatniku

Primjer iz prakse I.
Bolesnik NN. operira maligni tumor 2000.g. Testira se na HIV 2002.g. zbog kliničke indikacije i utvrdi
se zaraza HIV-om. Krajem 2002.g. se kod bolesnika otkriva mogući recidiv tumora. Bolesnik se obraća
s molbom kirurgu da ga ponovo operira i pritom izjavljuje da je HIV+ ali traži od kirurga da to ne
saopći drugim zdravstvenim djelatnicima u bolnici u kojoj bi se operirao.
Nameće se pitanje „Da ste kirurg, što biste učinili?“
Mogućnosti postupanja su različite, od čega je jedna da bi prihvatili želju bolesnika. Druga, informirali
bi bolesnika da ćete ga operirati, ali da morate o tome upozoriti ostale zdravstvene djelatnike. Treća,
reći ćete da nemate uvjeta za operaciju HIV+ bolesnika i uputiti u drugu ustanovu.
U našem primjeru kirurg je odlučio poštivati želju bolesnika. Ovakav postupak otvara brojna pitanja.
„Je li postupio etički ispravno?“ Zatim, s jedne strane se pitamo: „Zašto je tako postupio?“ „Je li je
svojim postupkom ugrozio druge zdravstvene djelatnike?“, „Je li je bio obvezan upozoriti druge
zdravstvene djelatnike i koje?“ A opet s druge strane nameće se pitanje mogućih posljedica „Što bi se
dogodilo da je rekao za zaraženost HIV-om drugim zdravstvenim djelatnicima?“
Etička dvojba s kojom se u ovakvim situacijama susreću medicinski djelatnici je časno i solidarno
ponašanje prema kolegama, tzv. kolegijalnosti, nasuprot kršenja privatnosti bolesnika? Pitanje je
možemo li se „kolegijalno“ razgovarati na štetu bolesnika?
U konačnici, postavlja se pitanje „Na temelju čega treba dati odgovore na navedena pitanja?“
Pri donošenju odluka vrlo korisni mogu biti i razni modeli koji se inače koriste za rješavanje etičkih
problema u kliničkoj praksi tzv. modeli kliničke etičke konzultacije ili kliničkog etičkog savjetovanja. Iz
priručniku za testiranje i savjetovanje prenosimo jedan takav model koji su opisali Borovečki i Sassa
(5):
1. definirati problem
2. prikupiti sve dostupne medicinske informacije o slučaju
3. prikupiti i analizirati podatke vezane uz društvenu pozadinu nekog slučaja, psihološke i
društvene posljedice određene odluke
4. analizirati moguće etičke probleme
5. svakako donijeti zaključak i rješenje problema .

107
Važno je napomenuti da se kod donošenja odluka u praksi (pri čemu su potrebni znanje, prethodno
iskustvo i vrijednosni sudovi–etički aspekti) mora poštivati načela medicinske etike i deontologije, ali i
zakonodavstva. Pritom je važno i s etičkog aspekta razmisliti o posljedicama koje naše odluke mogu
imati (5).

Kriminalizacija HIV-infekcije
Primjer iz prakse II.
Muškarac, NN, star 32 godine dolazi u Kliniku zbog meningitisa. Djevojka s kojom živi je također
zaražena HIV-om. Bolesnik se posve oporavlja od meningitisa i započne antiretrovirusno liječenje. Ne
surađuje s liječnikom i rijetko dolazi na kontrole.
Nameće se pitanje što učiniti u ovom slučaju? Nakon par godina pojavljuje se druga djevojka (XX) kod
koje se također utvrdi zaraza HIV-om. Osoba XX sumnja da je zarazu dobila od osobe NN. Što liječnik
tu može i treba učiniti? Jesu li liječnici svjedoci nedjela (prenošenja virusa) ili informacije dobivaju u
povjerljivom razgovoru s bolesnikom?
Razgovarali smo s osobom XX koja nije željela podnijeti tužbu protiv NN.
Zapamtite: liječnici ne trebaju biti suci.
Pitanje kriminalizacije zaraze HIV-om je složeno i liječnici koje skrbe za osobe zaražene HIV-om
nerado u tomu sudjeluju. U pojedinim državama su postojali ili još uvijek postoje zakonske odredbe
koje kažnjavaju, ne samo prenošenje HIV-a, već i izloženost HIV-u ili ne otkrivanje HIV-statusa
seksualnim partnerima. Navedeni zakoni nisu uvijek bili vođeni dostupnim znanstvenim i medicinskim
dokazima i nisu evoluirali kako bi odražavali napredak u znanju o HIV-u i njegovom liječenju. Katkad
se događaju kazneni progoni gdje nije namjeravana šteta, gdje se prijenos HIV-a nije dogodio ili
njegov prijenos nije bio moguć ili je bio vrlo malo vjerojatan. U RH nema posebnih zakonskih propisa
koji bi regulirali prenošenje same HIV-infekcije. Prema analizi prof. Turković u hrvatskom Kaznenom
zakonu ne postoji specifično kazneno djelo prenošenja HIV-a, niti je prenošenje HIV-a predviđeno kao
kvalifikatorna okolnost kod nekog kaznenog djela. Ukoliko bi do prenošenja HIV-a došlo spolnim
odnošajem ili s njim izjednačenom spolnom radnjom, moglo bi se raditi o kaznenom djelu prenošenja
spolne bolesti. Kazneni postupak za prenošenje spolne bolesti pokreće se povodom prijedloga, osim
ako kazneno djelo nije počinjeno na štetu maloljetnika.
Kada raspravljamo o kriminalizaciji prijenosa HIV-infekcije potrebno je istaći da ne postoji niti jedno
istraživanje koje bi pokazalo da ona pozitivno utječe na prevenciju zaraze HIV-om.

Je li HIV-pozitivan doktor treba obavijestiti poslodavca ili druge bolesnike?

Pitali smo studente i dobili zanimljiv podatak o visoko zastupljenom mišljenju (52% vs 66%) kako
bolesnici imaju pravo znati HIV status svog liječnika, s tim da je uočljiv pozitivan pomak 1993/94 u
odnosu na 2002/03 generaciju, prema većem poštovanju prava na povjerljivost.
Etička razmatranja po tom pitanju, s jedne strane imaju svoj temelj u obvezi ispunjenja informiranog
pristanka koji daje bolesnik, kao i prema obvezi zdravstvenih djelatnika da djeluju u najboljem
interesu pacijenta što osim otkrivanja može značiti i ograničenje kliničkih aktivnosti. S druge strane se
pak smatra da je ovakva objava ili ograničenje neprimjereno, jer se na taj način krše privatnost
zdravstvenih radnika zato što rizici za zdravstvene djelatnike, primjerice od diskriminacije, daleko
nadmašuju koristi za bolesnike, s obzirom da je rizik prijenosa u zdravstvenom okruženju iznimno
nizak.
Zaključno, nemamo podatke temeljene na dokazima koji upućuju da su liječnici opasni za bolesnike,
ali često imamo predrasude i želimo apsolutnu sigurnost.

108
Otkrivanje HIV statusa seksualnom partneru
Neki od argumenata za iznimku priopćavanja partnerima od strane pružatelja zdravstvene zaštite bez
pravne kazne uključuju sljedeća razmatranja a) kršenje povjerljivosti pomoći će u sprečavanju
ozbiljne štete osobi koja se može identificirati, b) ne postoji drugo učinkovito sredstvo za postizanje
cilja i c) kršenje povjerljivosti je minimalizirano.
Kad razmatramo argumente s druge strane, važno je podsjetiti da je najvažniji put prijenosa spolni.
Mnoge spolno aktivne osobe ne znaju serostatus svojih partnera ili katkad svjesno stupaju u spolni
odnos sa zaraženom osobom. Uporaba kondoma značajno smanjuje mogućnost zaraze. Od
biomedicinskih intervencija, danas je najznačajnije liječenje osoba koje su zaražene HIV-om jer ono
značajno smanjuje mogućnost prijenosa zaraze na osobu s kojom imaju odnose, a za to nam je
potrebna suradnja bolesnika koju upravo postižemo uspostavom i održavanjem odnosa povjerenja .
Kada razmatramo dvojbu otkrivanja HIV statusa i obvezu obavješćivanja trećih osoba ne bi li se
spriječilo širenje zaraze, potrebno je uz podatke o prakticiranju spolnih odnosa uzeti u obzir i
činjenice koje moderna medicina danas zna. Danas smatramo, temeljeno na medicinskim dokazima,
da osobe koje redovito uzimaju antiretrovirusne lijekove i održavaju nemjerljivu količinu virusa u krvi
ne prenose HIV spolnim putem, a što ujedno označava slogan „nemjerljiv=nezarazan“.
Još 2008. godine, švicarski stručnjaci za HIV dali su izjavu-konsenzus o prijenosu kod
pacijenata liječenih antiretrovirusnim lijekovima - švicarska izjava koja glasi :
Pojedinac zaražen HIV-om bez drugih spolno prenosivih infekcija (SPI), koji uzima antiretrovirusnu
terapiju (ART) s potpuno potisnutom viremijom, seksualno je neinfektivan, tj. ne može prenijeti HIV
seksualnim kontaktom sve dok su ispunjeni sljedeći uvjeti:
 Pojedinac zaražen HIV-om dosljedno uzima antiretrovirusnu terapiju, čiju učinkovitost redovito
ocjenjuje liječnik koji ga liječi;
 Viremija nije detektabilna najmanje šest mjeseci (tj. supresija viremije);
 Nisu prisutne dodatne spolno prenosive bolesti (SPB).
Oni koji preispituju švicarsku izjavu iznose određene zabrinutosti (dileme):
 Naime, ostale SPB mogu se prevenirati kondomima. Ostale SPB (herpes, sifilis) mogu povećati
rizik od prenošenja HIV-a.
 U slučaju nedetektabilne viremije u krvi, još uvijek postoji mogućnost prisutnosti virusa u
sjemenoj ili vaginalnoj tekućini.
 Viremija se ne mjeri svaki dan, a ljudi ponekad ne uzimaju redovito terapiju.
Nema ispravnog ili pogrešnog odgovora na ove dileme, ljudi se moraju sami odlučiti o riziku koji su
spremni prihvatiti.
Brojne javnozdravstvene medicinske organizacije podržale su poruku N=N (Nemjerljiv =
Nezarazan). Neke od kojih donosimo u nastavku:
Znanstveni dokazi oko uzimanja antiretrovirusne terapije su jasni: nema dokaza da osobe koje su
uspješno postigle i održavaju nemjerljivu viremiju korištenjem ART-a mogu prenijeti HIV svom HIV
negativnom partneru/ici.
— Svjetska zdravstvena organizacija [www.who.int]
Uz pozitivan utjecaj na zdravlje osoba koje žive s HIV-om postoji konsenzus među znanstvenicima da
osobe s nemjerljivom količinom HIV-a u krvi ne mogu prenijeti HIV spolnim putem. Ovo saznanje može
osnažiti osobe koje žive s HIV-om.
— UNAIDS [www.unaids.org]

109
U današnje vrijeme postoje jasni znanstveni dokazi koji potvrđuju da je liječenje učinkovito i da osoba
zaražena HIV-om koja ima nemjerljivu viremiju (količinu HIV-a u krvi) i redovito uzima lijekove ne
može prenijeti virus na drugu osobu odnosno spolnog partnera, čak i u slučaju nezaštićenog spolnog
odnosa. Ova činjenica može pomoći u prevenciji infekcije HIV-om i doprinijeti smanjenju strahova,
stigme i diskriminacije povezane s HIV-om.
— Hrvatski zavod za javno zdravstvo

Koji su mogući pristupi obavješćivanja osoba koje su bile u kontaktu (eksponirane)?

Zaražena osoba može odlučiti postupiti po nekom od sljedećih scenarija:
1. prihvatiti odgovornost i pristati obavijestiti svoje spolne partnere
2. tražiti pomoć u obavještavanju, što će zahtijevati dodatne razgovore ili dovođenje partnera radi
zajedničkog savjetovanja,
3. pristati da to umjesto njega obavi liječnik ili netko drugi (tada to može učiniti zdravstveni djelatnik,
sukladno dogovoru o načinu obavještavanja s pacijentom)
Osoba se može odlučiti i za kombinaciju ovih triju pristupa, može odlučiti sadašnjem partneru
priopćiti osobno, a obavještavanje prijašnjih partnera zdravstvenim djelatnicima.
Pristup koji dopušta liječniku da upozori partnere zaraženog, bez obzira na želju osobe zaražene HIV-
om, također postoji, ali se primjenjuje samo u posebnim slučajevima.
Dvije su situacije u kojima se to može dogoditi. Prva nije posebna za HIV, odnosi se na situaciju kada
bolesnik priopći liječniku da želi nauditi drugoj osobi. U kontekstu zaraze HIV-om može se raditi o
situaciji kada osoba zaražena HIV-om i dalje ima namjeru prakticirati nezaštićene seksualne odnose ili
dijeliti iglu s partnerima koji nisu informirani o njegovom serostatusu. Pri tome moraju biti
zadovoljeni sljedeći uvjeti: 1) partneru prijeti infekcija HIV-om i nema drugih razumnih načina za
upoznavanje s rizikom; 2) osoba je odbila obavijestiti svog seksualnog partnera, 3) osoba je odbila
ponudu za pomoć liječnika da to učini u njezino ime, i 4) liječnik je obavijestio osobu o svojoj namjeri
da otkrije podatke partneru (28).

Preporučuje se sljedeće pri neovlaštenom otkrivanju:

1. potrebna je procjena da će očekivana šteta biti neposredna, ozbiljna, nepovratna i neizbježna
ako se ne otkrije serostatus na HIV i veća od štete koja bi mogla nastati njegovim otkrivanjem.
U određivanju proporcionalnosti tih šteta, liječnik treba procijeniti ozbiljnost štete i
vjerojatnost pojave iste. U slučaju dvojbe poželjno je potražiti savjet stručnjaka.
2. kad liječnik utvrdi da dužnost upozoravanja opravdava neovlašteno otkrivanje, moraju se
donijeti dvije daljnje odluke. Kome treba liječnik reći? Koliko treba reći? Općenito govoreći,
otkrivanje (informiranje) treba sadržavati samo one podatke neophodne za sprečavanje
predviđene štete i treba je usmjeriti samo onima kojima su informacije potrebne kako bi se
spriječila šteta. Treba poduzeti razumne korake kako bi se šteta i posljedice (potencijalna
diskriminacija) sveli na najmanju moguću mjeru koja može proizaći iz otkrivanja statusa
bolesnika drugima.
3. preporučeno je da liječnik prvo o svojoj nakani informira samu seropozitivnu osobu, te da kaže
kako će možda morati prekršiti načelo povjerljivosti i otkriti status radi zaštite potencijalne
žrtve. Ako je moguće, treba pokušati motivirati bolesnika za suradnju.
4. obavješćivanje partnera uvijek mora biti u osobnom susretu, uz savjetovanje prije i poslije
testiranja. Preporuča se, ako je to moguće, ne otkrivati identitet zaražene osobe, a samo
testiranje provesti anonimno.

110
No ipak, najbolje je rješenje kad se savjetovanjem uspije uvjeriti i nagovoriti osobu zaraženu HIV-om
da sama kaže svom partneru (jednom ili više njih) o svom HIV- statusu. Ako osoba ne surađuje, ne
valja odmah odustati već treba na tome ustrajati.

3. Dužnost liječenja – etički princip korisnosti

Čime liječnici argumentiraju svoje pravo da odbiju liječenje HIV-pozitivnih osoba?
Argumenti onih koji odobravaju odbijanje pružanja skrbi uključuju vjerovanje da obveze prema
vlastitom zdravlju, obitelji i društvu nadvladavaju obveze prema bolesnicima. U uvodu je već
objašnjeno da u zdravstvenim ustanovama ne postoje posebne mjere zaštite od infekcije HIV-om, a
zdravstveni djelatnici nisu rizična skupina. Ujedno, liječnik ima obvezu skrbiti za bolesnike.
Umjesto zaključka o obvezi liječenja, prenosimo dio rezolucije Svjetskog liječničkog udruženja o
profesionalnoj odgovornosti liječnika u liječenju bolesnika s HIV/AIDS-om koji glasi: "Za bolesnike s
HIV/AIDS-om mora se osigurati prikladna medicinska skrb. S njima se ne smije postupati nepravedno
niti ih se smije izlagati svojevoljnoj ili iracionalnoj diskriminaciji tijekom njihova svakidašnjeg života.";
"Liječnik iz etičkih razloga ne može odbiti liječiti bolesnika, čije je stanje unutar liječnikovog područja
kompetencije, samo zato što je pacijent seropozitivan. Nije u skladu s načelima medicinske etike
dopustiti kategoričku diskriminaciju bolesnika utemeljenu isključivo na njegovoj seropozitivnosti."
Liječnik koji nije u mogućnosti pružiti skrb ili usluge koje su potrebne oboljelima od HIV/AIDS-a,
trebao bi ih uputiti onim liječnicima ili ustanovama koje su opremljene pružiti takve usluge. Sve dok
to nije moguće liječnik mora o bolesniku skrbiti najbolje što može.

4. Javnozdravstvena uloga - odgovornost

Pogrešne percepcije i predrasude su i dalje prisutne, te mogu naštetiti osobama koje žive s HIV-om.
Jedan od najistaknutijih primjera je slučaj postupka upisivanja u školu dviju HIV pozitivnih sestara
2003./2004. koji je bio praćen strahom, izazovima i brojnim teškoćama, ali i velikim interesom
javnosti. Najnovija medijski popraćena situacija diskriminacije vezana je uz HIV-pozitivnog kuhara u
jednoj osnovnoj školi. Ova situacija trajala je od 2013. - 2018. godine. Naime kuhar je bio na
bolovanju 5 godina. jer je otkriven njegov HIV-status. Zbog pritiska roditelja i predrasuda građana nije
mu bilo dozvoljeno obavljati svoj posao, iako zdravstveno nikoga nije ugrožavao. Time su mu bila
narušena različita prava.
Što zdravstveni djelatnici u ovakvim slučajevima mogu učiniti?
Važni čimbenici u zdravstvenom sustavu za prevenciju zaraze HIV-om (zaustaviti epidemiju na što je
mogućoj nižoj razini):
 učiniti zdravstvenu skrb dostupnu populacijama s “rizičnim” spolnim ponašanjem
 omogućiti primjereno liječenje oportunističkih bolesti i antiretrovirusno liječenje
 poštivanje privatnosti
 ne suditi (moralizirati) - nije zadaća zdravstvenih djelatnika da nameću svoje vrijednosne
sudove bolesnicima već trebaju shvatiti realnost u kojoj se oni nalaze i pomoći im u okviru te
realnosti
 otkloniti strah, stigmu i diskriminaciju među zdravstvenim djelatnici
 provoditi edukaciju
Iskustva su pokazala da multidisciplinarna i multisektorska suradnja uz uključivanje svih relevantnih
dionika i javnosti doprinose smanjenju stigme i diskriminacije osoba koje žive s HIV-om i rješavanju
posljedičnih problema iz radnog, obrazovnog ili privatnog života s kojima se oboljeli susreću.

111
Zaključak
Zaključno, aktualni problem nije toliko odbijanje liječenja, koliko liječnici ne razumiju da je stigma
nepotrebno dijeljenje informacije o HIV statusu, Rješavanje ovih etičkih problema, kao i mnogih
drugih pitanja s kojima se zdravstveni radnici suočavaju, utječe na osobne i profesionalne vrijednosti
svih uključenih osoba (9). Moramo se sjetiti, međutim, da kulturna, društvena i politička klima snažno
utječu na konačno određivanje prikladnog načina djelovanja. Obvezao nas je etički kodeks naše
profesije kako bismo se brinuli za sve koji zahtijevaju naše usluge. Iako je odluka o liječenju osobe
zaražene HIV-om, oboljele od AIDS-a, osobna, moramo uzeti u obzir i svoju moralnu i profesionalnu
odgovornost te moramo shvatiti da je u tome vrlo mali osobni rizik. Odbijanje skrbi oboljelom od HIV-
a zbog predrasude ili straha očito su kršenja etičkih načela. Jednako je neetično suptilna
diskriminacija, poput prijevremenog otpusta iz bolnice ili odabira manje učinkovite metode liječenja
kako bi se umanjila potreba za bliskim fizičkim kontaktom. Etička briga o bolesnicima zahtijeva
pažljivo promišljanje vlastitih vrijednosti i stavova kao i potreba svih uključenih.
Trenutno, naše najučinkovitije oružje protiv HIV-a je smanjenje strahova zdravstvenih radnika i cijelog
društva. To možemo najbolje postići tako što ćemo svima pružiti točne informacije o HIV-u i AIDS-u.
Naša je dužnost kao profesionalnih zdravstvenih radnika biti upoznati s HIV-om i AIDS-om i dijeliti to
znanje s kolegama i pacijentima.

Na kraju prenosimo poruku doktorice Mirte Roses koju je izjavila kao direktorica Pan American
Health Organization, najstarije javnozdravstvena agencije u svijetu, a čiju je dužnost obnašala u
periodu od 2003. - 2013. godine: “Znanost još uvijek nije pronašla izlječenje za zarazu HIV-om. No, u
zdravstvenom sektoru postoji lijek za stigmu i diskriminaciju. Može se naći u tisućama zdravstvenih
radnika ... ”

HIV testiranje kod dobrovoljnog davanja krvi je obavezno i darivatelj krvi samim činom
da daje svoju krv ujedno pristaje i na testiranje svoje krvi na sve krvlju prenosive
bolesti tako i na HIV.
Testiranje krvi na krvlju prenosive bolesti zahtjev je Zakona o krvi i krvni pripravcima
(NN79/06 i 124/11), Pravilnika o osiguranju kvalitete krvi i krvnih pripravaka u
zdravstvenim ustanovama (NN80/07 i NN18/09), Pravilnika o sustavu sljedivosti krvnih
pripravaka i praćenju ozbiljnih štetnih događaja i ozbiljnih štetnih reakcija (NN 63/07),
Zakona o održivom gospodarenju otpadom (NN 94/13) i odluke Ministra zdravlja iz
2012., kojom se HZTM obvezuje na uvođenje ID-NAT testiranja svih davatelja krvi RH
(provedeno s 1.3.2013. godine). Hrvatski zavod za transfuzijsku medicini (HZTM) donosi
algoritme potvrdnog testiranja pozitivnih i nejasnih rezultata ID-NAT i obaveznih
seroloških testova temeljem kojih se provodi evaluaciju doza i davatelja krvi u
transfuzijskoj djelatnosti RH. HIV infekcija se dokazuje ispitivanjem davatelja krvi na HIV
genom (HIV1-RNA) te HIV 1(0)/2 antitijela i HIV1p24 antigen kombiniranim HIVAg/At
testom. WP HIVAg/At je 12-16 dana, a WPID-NAT 5-10 dana. ID-NAT testovi imaju
osjetljivost od 18,9 - 42,2 IU HIV1-RNA/mL. Kod pozitivnog nalaza radi se provjera
pozivom davatelja i njegovim ponovnim testiranjem uz postupak savjetovanja.

112
Literatura
1. "Ashcroft RE. Health Technology Assessment. U: Chadwick R, ur. Encyclopaedia of Applied Ethics. 2. izd..
Oxford: Elsevie;2012. Str. 556-65
2. Begovac J, Baršić B, Kuzman I, Tešović G. i Vince A, ur. Klinička infektologija. Zagreb: Medicinska naklada;
2019.
3. Belak Kovacevic S, Solt SA, Novotny TE, Begovac J. (2015). HIV-related stigma and discrimination among
people living with HIV in Croatia. HIV Nursing. 2015;15.4.
4. Borovečki A, Sassa HM. Upotreba postupnika u kliničkoj etici. Škola narodnog zdravlja “Andrija Štampar”
Medicinski fakultet. Sveučilište u Zagrebu. Institut für Ethik in der Praxis, Recklinghausen; 2008.
5. Cazin I, Pristaš I, Kolarić B. “Knowledge and Attitudes of Physicians about HIV/AIDS in Primary Health Care
Practice – A Pilot Study in the City of Zagreb and the Zagreb County,” U: I. Gjenero-Margan & B. Kolarić, ur.
Second Generation of Surveillance in HIV Infection and AIDS in the Republic of Croatia, 2003–2006. Zagreb:
Croatian National Institute of Public Health; 2006.
6. doi: 10.11608/sgnj.2018.23.suppl1.047
7. Europsko kliničko društvo za AIDS (EACS). Guidelines version 10.0, November 2019.
8. Gallagher M. AIDS and HIV infection: ethical problems for general practitioners. The Journal of the Royal
College of General Practitioners. 1988;38(314):414–7.
9. Hansen RA. The ethics of caring for patients with HIV or AIDS. Am J Occup Ther. 1990 Mar;44(3):239-42.
doi: 10.5014/ajot.44.3.239. PMID: 2316612.
10. HIV/AIDS Prevention and Treatment. U: Coughlin SS, Soskolne CL, Goodman KW, ur. Case Studies in public
health ethics. Washington DC: American Public Health Association, 1997. Str.125-8.
11. Hrvatski zavod za javno Zdravstvo. Epidemiologija HIV infekcije i AIDS-a u Hrvatskoj; 2020. [pristupljeno
28.09.2020.]. Dostupno na: https://www.hzjz.hr/sluzba-epidemiologija-zarazne-bolesti/epidemiologija-hiv-
infekcije-i-aids-a-u-hrvatskoj/
12. Kaposy C, Greenspan NR, Marshall Z, i sur. Clinical ethics issues in HIV care in Canada: an institutional
ethnographic study. BMC Med Ethics. 2017;18:9 https://doi.org/10.1186/s12910-017-0171-3
13. Lo B, Wolf LE. Ethical Dimensions of HIV/AIDS HIV. InSite Knowledge Base Chapter[internet]. . August 2001.
[pristupljeno 28.09.2020.]. Dostupno na: http://hivinsite.ucsf.edu/InSite?page=kb-08-01-05
14. Nemeth Blažić T, Begovac J, Belak Škugor S, Meštrić S. i Mitrović Hamzić S. HIV, stigma i diskriminacija:
stara priča, nova znanja, nova nada. Poster. U: 4. Hrvatski epidemiološki kongres;2019.
15. Priručnik za HIV savjetovanje i testiranje 3. izdanje, HZJZ 2009. Nemeth Blažić T, Kosanović ML, Kaić B,
Begovac J, Borovečki A, Klišmanić Z, i sur. Priručnik za HIV savjetovanje i testiranje. 3rd ed. Zagreb: Hrvatski
zavod za javno zdravstvo; 2009.
16. Rechel B. “HIV/AIDS in the countries of the former Soviet Union: Societal and attitudinal
challenges,”Central European Journal of Public Health.2010;18/2:110–5.
17. Švamberger H, Belev J. Etičko pitanje primjene transfuzije krvi kod jehovinih svjedoka – prikaz slučaja
SG/NJ. 2018;23(Suppl:1).
18. Ten Have H, Gordijn B, editors. Handbook of Global Bioethics. 4. izd. Dordrecht: Springer; 2014.
19. Tešić V, Kolarić B, Begovac J. Attitudes toward HIV/AIDS. Coll. Antropol. 2006;30(Suppl 2): 89–97.
20. Thiele F. Bioethics: Examples from the Life Sciences, U International Encyclopedia of the Social &
Behavioral Sciences[internet]. 2001. [pristupljeno 28.09.2020.]. Dostupno na:https://doi.org/10.1016/B0-
08-043076-7/00196-0
21. Turković K, Grđan K, Jandrić D, Pereša I. HIV/AIDS u zakonodavstvu RH, Zagreb: Program Ujedinjenih
naroda za razvoj u Hrvatskoj : UN Tematska skupina za HIV/AIDS; 2006 (priručnik)

113
22. Vernazza P et al. HIV-positive individuals not suffering from any other STD and adhering to an effective
antiretroviral treatment do not transmit HIV sexually. Bulletin des médecins suisses. 30 January
2008;89(5).. Included with English translation.
23. Williams JR. World Medical Association Medical Ethics Manual [internet]. 3. izd. 2015.
24. World Health Organization. Consolidated guidelines on HIV testing services; 2015 [pristupljeno
28.09.2020.]. Dostupno na: https://www.who.int/hiv/pub/guidelines/hiv-testing-services/en/
25. World Health Organization. Global Health Etics. HIV/AIDS; [pristupljeno 28.09.2020.]. Dostupno na:
https://www.who.int/ethics/topics/hiv-aids/en/
26. World Health Organization. Guidelines on HIV self-testing and partner notification: Supplement to
consolidated guidelines HIV testing services; 2016 [pristupljeno 28.09.2020.]. Dostupno na: https://www.
who.int/hiv/pub/vct/hiv-self-testing-guidelines/en/
27. World Health Organization. HIV/AIDS: Handbook for improving HIV testing and counselling services; 2010.
(pristupljeno 28.09.2020.). Dostupno na: www.who.int/hiv/pub/vct/9789241500463/en/index.html
28. World Medical Association (WMA). Rezolucija Svjetskog liječničkog udruženja o profesionalnoj
odgovornosti liječnika u liječenju bolesnika s HIV/AIDS-om. Adopted by the 57 WMA General Assembly,
Pilanesberg, South Africa, October 2006 and amended by the 68 WMA General Assembly, Chicago, United
States, October 2017 [pristupljeno 28.09.2020.]. Dostupno na: https://www.wma.net/policies-post/wma-
statement-on-hivaids-and-the-medical-profession/
29. Zawati Ma’n H., "Liability and the legal duty to inform in research". U: Joly Y, Knoppers BM, ur. Routledge
Handbook of Medical Law and Ethics. Abingdon: Routledge; 29 Aug 2014, [pristupljeno 28.09.2020.].
Routledge Handbooks Online. URL (American Medical Association. Article II, Obligation of patients to their
physicians. Code of Medical Ethics. Chicago: AMA Press; 1847.)

114
 ETIKA U PSIHIJATRIJI – AUTONOMIJA I (PRI)SILA
Marina Šagud, Petrana Brečić, Marko Ćurković

Autonomija i njezine granice

Načelo poštivanja autonomije bolesnika zasigurno je jedno od temeljnih načela medicinske etike. Isto
uključuje temeljno pravo osobe da samostalno i slobodno, bez neželjenog upliva drugih, donosi
odluke glede vlastitog života, zdravlja i sigurnosti. Ipak, vrijedi istaknuti nekoliko možebitno dubljih
značenja autonomije. Za početak sama riječ autonomija tvorenica je grčkih riječi auto – samo i nomos
– pravilo ili vlast (tako tvorenom pojmu je možda najbliža hrvatska riječ - svojevlasje). Mimo toga,
autonomija se može promatrati kao pojam prvo i drugog lica. U tome smislu, kao pojam prvog lica,
autonomija označava obveze i dužnosti koje (autonoman) netko ima (ili bi trebao imati) sam prema
sebi. Dakle, autonoman netko sam sebe u datom okruženju doživljava te uvažavajući te i takve
doživljaje osmišljava, predviđa i provodi u djelo svoje daljnje postupke. Jednostavnije rečeno, biti
autonoman u prvom licu znači (u)činiti svoje izbore svojim vlastitim (dakle, ne čijim tuđima). Kao
pojam drugog lica, autonomija označava potrebu da se poštuje nekoga tko djeluje autonomno (to
jest onoga tko je autonoman u prvom licu). Ukoliko se krajnje pojednostavi, isto može značiti dvije
stvari: imperativ nemiješanja u tuđe stvari i izbore (ili pak „ostavljanja na miru“), no isto tako, držati
autonomnog drugoga odgovornim za posljedice koje proizlaze iz njegovih izbora (ili djela).
U okrilju medicine, načelo autonomije, kao što smo već istaknuli, označava da autonoman netko
treba donositi (ili barem sudjelovati u donošenju) odluka koje se njega tiču. To donošenje ili pak
sudjelovanje u donošenju odluka osigurava se informiranim pristankom. Dakle, ovdje je najčešće
slučaj da se nešto dotičnoj osobi (po)nudi, a ona potom na isto pristane ili pak ne pristane. Da bi
osoba mogla pristati, to jest da bi njezin izbor mogli smatrati autonomnim, što pak onda liječnika više
ili manje obvezuje, ona mora:
 imati spoznajnu (ili razumsku) sposobnost donositi takvu odluku (decisional capacity),
 biti slobodna (od [neželjenih] utjecaja drugih) donijeti takvu odluku (voluntariness) te
 imati dostatnu količinu i kakvoću podataka o stvari o kojoj odlučuje (information disclosure).
Ukoliko nešto od navedenoga nije prisutno, ne može se govoriti o autonomnoj odluci, to jest o odluci
te osobe. Ovdje je važno naglasiti još jednu vrlo važnu stvar, a koja se često zaboravlja (jer ljudi su
skloni prethodne odrednice sposobnosti donošenja odluka promatrati crno bijelima). Naime, što
netko treba imati, u kojim se okolnostima treba nalaziti i na temelju čega treba donijeti neku odluku
jako ovisi o tome kakvu odluku taj netko zapravo donosi. U tome smislu, odluka o tome koje će netko
gazirano piće kupiti u trgovini suštinski se razlikuje od odluke kakvo će ime dati svome djetetu ili pak
od odluke hoće li pristati sudjelovati u višestrukom slijepom nasumično placebo kontroliranom
istraživanju (u ovome smislu, ako Vam pak nije sasvim jasno što bi točno trebala označavati
odrednica information disclosure pokušajte svojim bližnjima objasniti što je to točno i zašto su takva
istraživanja uopće potrebna). Dakle, moglo bi se reći, što težu (dalekosežniju, složeniju, s ozbiljnijim
posljedicama) odluku netko donosi to autonomniji bi trebao biti.
Dakle, ako se kratko vratimo na prethodnu raspravu o autonomiju kao filozofskom pojmu, osobu ne
možemo držati odgovornom za posljedice njezinih izbora koje je učinila ili pomućenog razuma, ili
neslobodna, ili pak u potpunom neznanju što takvi izbori zaista znače. Slijedom navedenoga bi
proizlazilo kako ne samo da ne postoji imperativ nemiješanja u stvari takve osobe, nego naprotiv,
zbog prirode naše uključenosti kao liječnika (to jest onih koji bi trebali pomagati potrebitima), postoji
imperativ našeg miješanja u stvari te osobe. Drugim riječima, liječnici imaju dužnost zaštiti osobe
koje, radi ovog ili onog razloga, nisu autonomne, ukoliko izostanak iste proizlazi iz [poremećenog]
zdravstvenog stanja.

115
Upravo opisano je srž etičkog argumenta o nužnosti postupanja spram te osobe i bez njenog
pristanka. Naime, neka zdravstvena stanja, smetnje i poremećaji mogu do te mjere utjecati na razum
osobe da se ona više ne može smatrati autonomnom, to jest njezini izbori njezinima. U tome slučaju,
u suštini se ili traži nekoga drugoga da donese odluku umjesto te osobe (to može biti netko njoj
bližnji, netko određen od strane nadležnih institucija ili pak sud), ili (u slučaju neodgodive potrebe za
pružanjem skrbi) se jednostavno donese odluka (to jest učini se ono što se treba učiniti).

Prisilno zadržavanje i prisilno liječenje

Pitanje opravdanosti prisilnog zadržavanja i/ili smještaja jedan je od najsloženijih i najslojevitijih
etičkih izazova u medicinskoj, to jest psihijatrijskoj etici. Isto proizlazi iz jedinstvene situacije s kojom
se psihijatri u svakodnevnom kliničkom radu nerijetko susreću. Naime, moguće posljedice
nepravodobnosti i/ili neuspjeha psihijatrijskog liječenja mogu uključivati, ne isključivo smrt bolesnika
(kao što je to slučaj u medicini općenito), nego i štete spram nekih drugih („trećih“) osoba. Drugim
riječima, psihijatar se prilikom odlučivanja o provedbi mjere prisilnog zadržavanja i/ili smještaja nalazi
u iznimno zahtjevnoj i složenoj situaciji: ukoliko se odluči iste ne provesti može se dogoditi da osoba s
duševnim smetnjama ugrozi sebe i/ili okolinu; a ukoliko se iste odluči provesti, može se izložiti
osudama zbog uskraćivanja i ograničavanja prava slobode pojedinca.
U zemljama zapadnog civilizacijskog kruga primjenjuju se posebni zakoni o duševnom zdravlju koji
uređuju odnose između društva i duševnih bolesnika te njihova međusobna prava, dužnosti i obveze.
Takvi zakoni nastali su iz potrebe zaštite duševnih bolesnika i njihovih prava, no isto tako iz potrebe
zaštite društva od samih bolesnika, kako i njih samih od sebe, ukoliko oni ugrožavaju druge i/ili sebe.
U tome smislu, u Republici Hrvatskoj primjenjuje se Zakon o zaštiti osoba s duševnim smetnjama
(ZZODS) kojim se, između ostalog, propisuju uvjeti za primjenu mjera i postupanje prema osobama s
duševnim smetnjama.
Prisilno, to jest ono koje je protivno volji pojedinca, zadržavanje i/ili liječenje u psihijatrijskim
ustanovama jedan je od najozbiljnijih načina lišavanja slobode koje društvo može nanijeti pojedincu
jer se radi o uskrati takozvanih negativnih prava, to jest onih koja označavaju slobodu od neželjenog
utjecaja drugih (za razliku od pozitivnih prava koja označavaju pravo svake osobe da sama postavlja i
[na svoj način] teži ostvariti vlastite ciljeve).
Danas prevladava stajalište kako je isto neminovnost, koja mora biti zakonski uređena, a o svakom
pojedinom slučaju primjene ovih mjera svoje mišljenje i rješenje mora donijeti nadležno sudsko tijelo.
Isto je odraz primjene načela pravednosti, kroz prizmu uobičajenog postupka, to jest da osoba s
duševnim smetnjama može biti opravdano zadržana protivno svojoj volji temeljem moguće
opasnosti, samo i samo ako, je postupak procjene takve opasnosti primijenjen na pošten i pravedan
način. Drugim riječima, svatko tko je lišen slobode, ima pravo na sudski postupak „u kojem će se u
najkraćem roku odlučiti o zakonitosti njegova pritvaranja ili o njegovom puštanju na slobodu …“.
Prisilno zadržavanje određeno je člankom 27. ZZODS-a: „Osoba s težim duševnim smetnjama koja
zbog tih smetnji ozbiljno i izravno ugrožava vlastiti ili tuđi život, zdravlje ili sigurnost, smjestit će se u
psihijatrijsku ustanovu po postupku za prisilno zadržavanje i prisilni smještaj propisan Zakonom.“
Općenito govoreći, osoba s duševnim smetnjama na psihijatrijski pregled može biti upućena na
različite načine. Osobu s duševnim smetnjama, kad god je to moguće osobno bi trebao pregledati
liječnik (doktor medicine) te ju potom uputi na psihijatrijski pregled, nakon što je sastavio nalaz s
obrazloženjem razloga zbog kojih predlaže prisilni smještaj. Kada nema mogućnosti prethodnog
liječničkog pregleda, to jest u posebno hitnim slučajevima, kada osoba s duševnim smetnjama
pokazuje ugrožavajuće ponašanje, ona može bit dovedena na psihijatrijski pregled i bez prethodnog
nalaza liječnika, u pratnji bliskih osoba i/ili djelatnika policije.
Prilikom donošenja odluke o primjerenosti upućivanja bolesnika na psihijatrijski pregled, to jest
primjenu mjere prisilnog zadržavanja, oni koji o tome odlučuju moraju uzeti u obzir uzeti:

116
  zdravlje i sigurnost bolesnika
 bolesnikove želje
 socijalne okolnosti u kojima se bolesnik nalazi
 kulturološki okvir iz kojeg bolesnik potječe
 narav duševnog poremećaja
 podatke o bolesniku koje doznaju iz pouzdanih heteroanamnestičkih izvora
 mogućnosti primjene drugih oblika liječenja uključivši i dobrovoljno ili izvanbolničko
 potrebe bolesnikove obitelji i bližnjih
 potrebu da se druge zaštiti od bolesnikovog bolešću promijenjenog ponašanja
 dugotrajne posljedice za bolesnika zbog prisilnog prijema
 posljedice za obitelj bolesnika ukoliko ne bude zadržan na liječenju
 prikladnost skrbništva
Nakon što osoba s duševnim smetnjama koja pokazuje ugrožavajuće ponašanje biva dovedena na
psihijatrijski pregled, to jest kada psihijatar donosi odluku o obliku postupanja s tom osobom,
moguće su dvije situacije. Jedna mogućnost je primjena instituta opservacije u trajanju do 48 sati. U
toj situaciji od razmjerno je veće važnosti prilikom odlučivanja stupanj, vjerojatnosti i veličina
ugrožavajućeg ponašanja, a u manjoj mjeri etiološka podloga istoga. Ovdje vrijedi napomenuti kako u
spomenutom razdoblju od 48 sati, u većeg broja takvih osoba dolazi do razrješenja psihopatološkog
stanja, a time i do razrješenja njihovog ugrožavajućeg ponašanja, pa se slijedom toga te osobe ili
kasnije nastavljaju dobrovoljno liječiti ili bivaju otpušteni. Tek u manjeg broja takvih osoba biti će
pokrenut postupak prisilnog zadržavanja. Prilikom pokretanja postupka prisilnog zadržavanja
potrebno je osim stupanja, vjerojatnosti i veličine ugrožavajućeg ponašanja poznavati i etiološku
podlogu istoga te o tome bez odgode (a najkasnije u roku od 12 sati) obavijestiti nadležni sud. Sudac
je dužan u roku od 72 sata od primitka te obavijesti posjetiti prisilno zadržanu osobu, obavijestiti ju o
razlogu i svrsi sudskog postupka te ju saslušati. U daljnjem postupanju postoje dvije mogućnosti.
Ukoliko sudac nakon saslušanja zaključi da ne postoje pretpostavke za prisilni smještaj, bez odgode
će donijeti rješenje kojim će se odrediti otpust prisilno zadržane osobe iz psihijatrijske ustanove. Ako
sudac nakon saslušanja zaključi da postoje pretpostavke za prisilni smještaj, bez odgode će donijeti
rješenje o nastavku prisilnog zadržavanja koje može trajati najduže 8 dana od trenutka prisilnog
zadržavanja osobe. U tom roku sudac je dužan provesti sve radnje radi utvrđivanja potrebe prisilnog
smještaja, uključivši i imenovanje vještaka (iz redova psihijatrijskih vještaka) te zakonskog zastupnika
(iz redova odvjetnika) koji će zastupati interese prisilno zadržane osobe. Ukoliko sud tijekom tog
postupka razloge prisilnog smještaja utvrdi opravdanim, može odrediti prisilni smještaj u trajanju do
30 dana. Ako potreba prisilnog smještaja i nakon 30 dana i dalje postoji, provodi ista procedura, s
time da se o toj potrebi sud obavještava osam dana prije isteka prethodno određenog roka prisilnog
smještaja. U drugom postupku, sud može odrediti prisilni smještaj u trajanju do tri mjeseca, dok u
trećem i svakom sljedećem postupku, sud može odrediti prisilni smještaj u trajanju do šest mjeseci.

117
Slika 1. Pojednostavljeni prikaz postupka provedbe prisilnog psihijatrijskog zadržavanja i smještaja

Dakle, društvo dopušta mogućnost lišavanja slobode pojedinca, to jest prisilno zadržavanje u
psihijatrijskim ustanovama i uključivanje u dijagnostičke i terapijske i terapijske postupke, odnosno
prisilno liječenje, ukoliko su zadovoljena dva (zakonska) preduvjeta:
 osoba mora bolovati od teže duševne smetnje, koja „po svojoj naravi i/ili intenzitetu
ograničava ili otežava psihičke funkcije osobe u mjeri da joj je neophodna psihijatrijska pomoć“
 mora biti prisutno ugrožavajuće ponašanje, koje proizlazi iz gore navedene duševne smetnje,
a uslijed kojeg osoba „ozbiljno i izravno ugrožava vlastiti i/ili tuđi život, zdravlje i/ili sigurnost.“
Općenito govoreći, ugrožavajuće ponašanje može uključivati ili ono usmjereno prema okolini, tada
govorimo o (hetero)agresivnosti, ili pak ono usmjereno prema sebi, kada govorimo o suicidalnosti (ili
autoagresivnosti). Ugrožavanje vlastitog zdravlja i sigurnosti može pak imati aktivan ili pasivan oblik.
Aktivniji oblik uključuje samoozljeđivanje ili odupiranje liječenju, a koje za posljedicu može imati
ugrozu života i zdravlja osobe. Pasivniji oblik samougrožavajućeg ponašanja proizlazi primjerice iz
sumanutosti i/ili dezorganiziranosti osobe i time uvjetovanih opasnosti, primjerice izgladnjivanja,
pothlađivanja i slično.
Pri donošenju odluke o mjeri prisilnog zadržavanja i/ili smještaja, psihijatar mora imati u vidu
veličinu, to jest intenzitet, ozbiljnost opasnosti i vjerojatnost provedbe ugrožavajućeg ponašanja,
ukoliko se mjera ne primjeni. Promatrajući ih kroz prizmu načela razmjernosti, ovi parametri su u
obrnuto proporcionalnom odnosu. Naime, ukoliko postoji velika vjerojatnost ugrožavajućeg
ponašanja indicirana je primjena mjere i kada su očekivane posljedice manje. Isto tako, indicirana je
primjena mjere prisilnog zadržavanja i/ili smještaja ukoliko su očekivane posljedice velike, iako je
sama vjerojatnost ugrožavajućeg ponašanja razmjerno mala. Drugim riječima, osim uže medicinskog
preduvjeta, postojanje duševne smetnje, za primjenu ovih mjera, mora biti zadovoljen i širi, pravno-
socijalni pojam opasnosti, to jest njezina izravna, neposredna vremenska prisutnost, u ozbiljnom i po
mogućim posljedicama teškom obliku (može se govoriti o svojevrsnoj „pravnoj prognozi“).
Ukoliko bismo sve prethodno rečeno sveli na etički najbitnije, isto govori da u slučaju kada neka
osoba pod odlučujućim utjecajem svog duševnog stanja (to jest smetnje ili poremećaja) ugrožava
(„život, zdravlje ili sigurnosti“) sebe ili neke druge osobe, tada je dužnost liječnika (to jest psihijatra)
takvu osobu liječiti. Krajnje pojednostavljeno rečeno, osoba može ugrožavati sebe i druge time ili da
radi nešto što ne bi treba raditi (primjerice nasilna je prema drugima) ili pak ne radi nešto što bi
trebala raditi (primjerice ne jede i pije). Dužnost je liječiti takvu osobu onda i samo onda ako
ugrožavajuće stanje nastaje pod odlučujućim utjecajem duševne smetnje ili poremećaja (isto na neki
način predmnijeva da se liječenjem ugroza može ukloniti, ili barem umanjiti, što pak može biti krajnje
neizvjesno). U protivnom slučaju, ako to stanje ne nastaje pod odlučujućim utjecajem duševne
smetnje ili poremećaja, onda psihijatar nema što (a samim time niti dužnosti) liječiti, to jest onda

118
takva osoba pripada sustavu očuvanja reda i sigurnosti. Nadalje, i kada neka osoba ugrožava sebe i
druge, pod odlučujućim utjecajem duševnog stanja, ona može i ne mora imati sposobnost donositi
odluke glede samog psihijatrijskog liječenja (jer se, kao što smo prethodno kratko raspravili, radi o
suštinski drugačijima odlukama). Dakle, možemo imati slučaj da takva osoba ima sposobnost donositi
odluke o liječenju i da se predloženom liječenju ne protivi i da se predloženom liječenju protivi. U
prethodnom slučaju biti će zaprimljena na liječenje dobrovoljno, a u potonjem prisilno, to jest protiv
svoje volje. U slučaju kada takva osoba nema sposobnost donošenja odluka o liječenju, kao što smo
već raspravljali nije pretjerano bitno protivi li se ili se ne protivi istome, jer se takvo protivljenje ne
može smatrati njezinim. S obzirom kako se prisilnim liječenjem radi o uskraćivanju doista temeljnih
prava neke osobe, isto na određeni način mora provjeriti i potvrditi (ili ne potvrditi) netko drugi (a u
okvirima našeg zakonskog rješenja, i onih većine zapadnih zemalja, radi se o sudu).

Opasnost kao etički izazov za i spram pojedinca

Susret s opasnim ili ugrožavajućim bolesnikom, dakle onim koji svojim djelovanjem može ugroziti
život, zdravlje ili sigurnost liječnika, njihovih bližnjih i kolega, je zaista jedan od najizazovnijih i
najzahtjevnijih (u doslovnom i prenesenom značenju) na koje se može naići tijekom obavljanja
vlastitog poziva.
Naime, temeljne odrednice (profesionalne) medicinske etike ističu kako bi liječniku interes bolesnika
trebao biti iznad svih drugih interesa, pa čak i iznad njegovog osobnog interesa te kako se ti interesi
treba nesebično (u)služiti (a uzajamnost odgovora se, barem ne ona neposredna, ne bi trebala
očekivati). Isto se smatra svojevrsnom differentia specifica profesionalne medicinske etike. Međutim
treba li se, i ako treba, do koje mjere, liječnik izložiti opasnosti tijekom pružanja skrbi (bilo da ta
opasnost dolazi od samog bolesnika ili pak od nekih drugih izvanjskih čimbenika, primjerice
pandemijskog ili neprijateljskog okruženja i slično (ovi etički izazovi često se svode pod nazivnik
„dužnosti pružanja skrbi“). Drugim riječima, dužnosti koje bi liječnik trebao imati sam prema sebi
mogu doći u sukob s onima koje bi trebao imati prema drugima.
Dva su moguća pristupa ovim izazovima. Jedan pristup prvenstveno promatra moguće koristi kojima
nečije djelovanje može pridonijeti, a naspram mogućih opasnosti kojima se tijekom takvog djelovanja
može susresti. U tome smislu moglo bi se reći sljedeće, svatko bi trebao pružiti pomoći drugome u
slučaju kada isto može drugome spasiti život ili zdravlje, a pritom ne uključuje nikakve opasnosti
(primjerice kada neki izvrstan plivač, toplog ljetnog dana prolazi pored mora u kojemu se utapa neko
dijete). Isto tako bi se moglo reći kako, s druge strane, nitko ne bi trebao pružiti pomoć drugome ako
to za tu osobu uključuje „pretjeranu“ ili „nerazumnu“ opasnost (primjerice, bilo bi vrlo teško
vjerodostojno tvrditi kako je liječnik dužan darovati bubreg svojem bolesniku). Dakle, dužnost pomoći
ili skrbiti za drugoga nije, niti može biti, apsolutna, a ona što se liječnika tiče leži negdje „iznad“ onoga
što je obavezno za sve i onoga što bi bilo (nerazumno) tvrditi kako je obavezno za ikoga.
Nadalje, a time se polako primičemo drugom pristupu izazova „dužnosti pružanja skrbi“, ovdje vrijedi
istaknuti razliku između takozvanih pozitivnih i negativnih dužnosti. Pozitivne dužnosti koje
zahtijevaju od nas da pomognemo drugima su određenije (primjerice spram koga i kada bi trebalo
pružiti pomoć). S druge strane, negativne dužnosti koje zahtijevaju od nas da drugima ne škodimo
opće imamo svi, prema svima, u gotovo svim slučajevima. Utoliko, ako se ove dvije vrste dužnosti (ili
pak neke od njihovih izvedenica) dođu u sukob, negativne dužnosti bi trebale prevladati (i upravo
zato: primum non nocere).
Dakle, drugi pristup izazovu „dužnosti pružanja skrbi“ prvenstveno promatra odnos mogućih šteta
koje netko može spriječiti ili ukloniti svojim djelovanjem naspram mogućih opasnosti kojima se
tijekom takvog djelovanja može susresti. Slijedeći taj pristup, opće načelo bi moglo glasiti: ukoliko
možeš spriječiti da se dogodi nešto loše bez žrtvovanja nečega usporedive (moralne) vrijednosti,
trebao bi učiniti isto. Iako se u prvi mah isto može činiti ne pretjerano zahtjevnim, razmotrite sljedeći
primjer. Živimo u svijetu u kojemu značajan broj ljudi (to jest, moralno jednakovrijednih bića) živi bez

119
osnovnih sredstava za život (poput primjerice vode, hrane ili najosnovnije zdravstvene skrbi). Taj je
manjak ili izostanak osnovnih preduvjeta života suštinski (lako) otklonjiv (ili ispravljiv). Dakle, ako
ćemo koristiti drugi pristup „dužnosti pružanja skrbi“, ako, i sve dok, mi ne žrtvujemo nešto od
usporedive (moralne) važnosti, mi djelujemo neetično (ili, ako želite, ne djelujemo, ili propuštamo
djelovati, etično). Štoviše, sve dokle tako (ne)djelujemo opravdavamo sustav koji stvara i održava
takve nejednakosti. Ako isto kratko promotrimo kroz medicinu, danas s jedne strane ne uspijevamo
značajnije utjecati na sveprisutni manjak primjerene zdravstvene zaštite, a istovremeno širimo
opsege i dosege medicine daleko iznad pukog odsustva bolesti, u oblasti cjelovitog blagostanja.
Ukoliko se ponovno vratimo na uzrok ovog sadržajnog otklona, dakle dužnostima koje liječnik ima
prema opasnom ili ugrožavajućem bolesniku, kratko bismo mogli reći, koristeći prvi prethodno
spomenuti pristup, kako je nerazumno (a samim time iz toga ne mogu proizlaziti nikakve dužnosti)
pokušati pružiti pomoć takvom bolesniku ako isto uključuje nesrazmjernu opasnost po one koje mu
nastoje pomoći, bez obzira na moguće koristi. U tome smislu, krajnji argument rasprave o mogućoj
koristi, bi glasio kako i neki herojski (moralno izvanredni) čin (ili takozvani čin supererogacije),
primjerice taj da netko žrtvuje sebe kako bi spasio druge, mora biti dobrovoljan i namjeravan (to jest,
ne može se smatrati niti obveznim niti očekivanim). S druge strane, rasprava o (ne)srazmjernoj
opasnosti, to jest samo utvrđivanje, to jest razlučivanje između, razumne i nerazumne opasnosti je
vrlo složeno. Ono pojednostavljeno govoreći ovisi o tome s čime se netko susreće (narav i
vjerojatnost prijetnje), od „čega je netko stvoren“ te od niza izvanjskih čimbenika. Izvanjski se
čimbenici pak uvijek, i tu leži velika nevolja, protežu daleko od samog susreta nekog s nečim u
neposrednom okruženju (liječnik je rijetko kada samo liječnik [on(a) je primjerice i sin/kćer,
otac/majka i/ili supružnik], a u konačnici, trebao bi skrbiti za mnoge, a ne samo jednog bolesnika).
Uostalom, ako ćemo kratko o vrlini hrabrosti, još su Grčki filozofi razlikovali takozvani „spoznajnu
hrabrost“ (sposobnost razlučivanja čega se treba, a čega ne treba bojati) i „tjelesnu hrabrost“
(sposobnost da susret s nekom opasnošću ne nadvlada [ili obuzme] osobu).
Vrijedi istaknuti još jednu važnu stvar – neke opasnosti se mogu spriječiti, a samim time spriječiti i
etičke izazove koji iz iste možebitno proizlaze. One se mogu spriječiti time da netko zna (posjeduje
nužna znanja, vještine i sposobnosti) i radi što treba raditi u takvim slučajevima.
U tome smislu te općenito u smislu (profesionalne) medicinske etike, važne su ono što veliki bioetičar
Edmund Pellegrino naziva tehničke sposobnosti (a radi se o poznavanju i vladanju „usko
medicinskim“ vještinama i znanjima). Posjedovanje tehničkih sposobnosti nužan su preduvjet
ispravnog djelovanja liječnika. Ipak, tehničke sposobnosti su nužan ali ne i dovoljan preduvjet za
ispravno djelovanje liječnika, jer se, primjerice, određeni liječnik unatoč svojim izvrsnim tehničkim
sposobnostima svejedno može ponašati neetično (s druge strane, uopće se ne može govoriti o
etičnosti u slučaju izostanka nužnih tehničkih sposobnosti). Pojednostavljeno rečeno, samo liječnik
koji zna što (i umije) činiti doseže oblast (profesionalne) medicinske etike. No priroda znati i umjeti
nije kategorijska (1 – zna; 2 – ne zna); nego dimenzionalna (proteže se na kontinuumu između ta dva
krajnja pola). Dakle, liječnik koji zna i umije više i bolje u smislu Pellegrinovih tehničkih sposobnosti,
često samim time sprječava nastanak mnogih etičkih izazova (najprostiji primjer bilo bi znati
primjereno slušati i razgovarati s bolesnicima i njihovim bližnjima).
Postoji znati i umjeti i u smislu susretanja ugrožavajućeg bolesnika (prikazano u Tablici 1.), a isto
neprijeporno može spriječiti pojavu niza etičkih izazova (primjerice, samo provođenje sputavanja,
izdvajanja, to jest nekakvog prisilnog postupanja; utjecaj takvih postupaka na daljnji tijek liječenja i
slično).

120
Tablica 1. Tehničke sposobnosti, to jest znati i umjeti postupati sa i prema ugrožavajućem bolesniku

U smislu sprječavanja ili umanjenja (takozvane deeskalacije) nasilja treba:

 održavati i poštivati osobni prostora bolesnika (ovdje se često govori o udaljenost dvostruke
duljine ruku)
 nastojati osigurati primjereno (ili za bolesnika manje ugrožavajuće) okruženje
 izbjegavati postavljanje koje može dodatno poticati i provocirati bolesnika (to jest paziti na
neverbalne znakove, poput izgleda lica, pogleda i postavljanja)
 nastojati uspostaviti primjereni verbalni kontakt i komunikaciju (koji treba biti smiren,
poštivajući i uvažavajući, jasan, razumljiv i jednostavan)
 uspostaviti odnos kroz utvrđivanje želja i osjećaja (nastojati shvatiti i utvrditi značenje nekog
osjećaja za ponašanje bolesnika, nastojati razumjeti potrebe bolesnika, ne davati lažna
obećanja)
 pozorno i pažljivo slušati što bolesnik govori (dozvoliti da iznese svoje želje i potrebe, ne se
vrijednosno određivati spram iznesenog, ne upuštati se u rasprave)
 složiti se, ili se složiti da se ne možete složiti (izbjegavati suprotstavljanje nestvarnim
doživljavanjima, no istovremeno ista niti ne potvrđivati)
 postaviti jasne granice i objasniti pravni okvir (s obzirom na prihvatljivo ponašanje te
moguće povoljne i nepovoljne posljedice određenog ponašanja)
 ponuditi izbor i nadu u povoljno razrješenje
 naknadno analizirati postupke (ukoliko je prisilno postupanje bilo neizbježno, dozvoliti
bolesniku mogućnost iznošenja svog viđenja te pojasniti razloge postupanja, pokušati iznaći
zajedničke načine razrješavanja sličnih situacije u budućnosti, raspraviti postupke i s
kolegicama i kolegama)

Opasnost kao etički izazov za i spram društva

Vrijedi istaknuti kako, iako su metode utvrđivanja (procjene) opasnosti značajno napredovale,
odgovor na samo pitanje što to čini prihvatljivu ili neprihvatljivu opasnost nužno uključuje
vrijednosno određenje onoga koji o tome odlučuje. Naime, bez obzira koliko složene i napredne
metode procjene budućeg ponašanja bile, buduće ponašanje je po prirodi stvari, vrlo teško procijeniti
s određenom razinom sigurnošću (ono je uostalom i vrlo rijetko što predviđanje čini još zahtjevnijim).
Isto predstavlja mnogobrojne izazove prilikom pokušaja uravnoteženja potrebe zaštite društva i
mogućih budućih šteta i povreda ljudskih prava pojedine osobe. Uostalom, prihvatljiva razina
opasnosti za društvo nije pitanje psihijatrije kako profesije, nego je etičko i političko pitanje društva u
cjelini. Drugim riječima, pitanje što je zapravo ugrožavajuće i štetno ponašanja je izrazito složeno i
društveno određene. Ona ovisi o tome do koje je mjere pojedino društvo spremno tolerirati takvo
ponašanje, no i do koje mjere pojedino društvo vrednuje pravo pojedinca na raspolaganje vlastitim
životom. U određenim okolnostima može doći do suštinskih promjena u stavu koje društvo zauzima
prema takvim pojavama, a iz toga proizlazi i stalna promjenjivost istih. U tome smislu, danas se sve
češće nameće načelo nepovredivosti autonomije pojedinca. Iz toga nisu izuzete niti osobe s duševnim
smetnjama, pa su danas sve glasniji zagovornici apsolutne slobode i neotuđivosti prava na
samoodređenje u svim okolnostima. Slijedom navedenog, namjera je ukinuti sve mjere prisile nad
osobama s duševnim smetnjama, uključivši i prisilno zadržavanje, smještaj i/ili liječenje. Slijedeći iste
argumente, određena društva danas dopuštaju mogućnost da duševna bolest bude opravdana i
legitimna osnova za takozvano „samilosno usmrćenje“, to jest da takvim osobama slijedeći njihov
izričiti zahtjev, zdravstveni djelatnici pomognu ili omoguće okončati vlastiti život. S druge strane,

121
danas je društvo sve manje sklono tolerirati bilo kakve ugroze vlastite sigurnosti, no i preispitivati
vlastitu odgovornosti spram osoba s duševnim smetnjama kao i podnijeti teret skrbi za svoje
najranjivije članove. Isto nerijetko pred psihijatre postavlja zahtjev da napuste svoju lječidbenu ulogu,
a preuzmu ulogu zaštitnika (sigurnosti) društva. Drugim riječima, iako su ova pitanja zakonski
regulirana, svi etički izazovi nisu razriješeni. Zakonski okvir u tome smislu, treba biti ili utočište (na
kraju krajeva i od kaznenog progona) u onim situacijama koje su ili toliko jasne ili toliko složene da ih
nikako osim strogom i pravednom pravnom procedurom nije moguće razriješiti. U svim ostalim
situacijama između ove dvije krajnosti, postoje brojni etički izazovi.

Ostvarena opasnost pod odlučujućim utjecajem duševnog stanja

Donekle povezana s prethodnom raspravom su i etički izazovi koji se pojavljuju u okvirima forenzičke
psihijatrije. Naime, kada neka osoba pod odlučujućim utjecajem duševnog stanja počini neko
protupravno djelo, za takvu se osobu se kaže kako je isto djelo učinila u stanju neubrojivosti (moglo bi
se reći kako su ovi slučajevi donekle povezani s prethodnim jer je u njima ugrožavajuće ponašanje
ostvareno, a ne spriječeno [prisilnim] liječenjem). Ovdje ćemo samo kratko napomenuti kako pojam
ostvarene opasnosti koji ipak koristimo zapravo implicira (najmanje) dvije suštinski netočne stvari –
to da se opasnosti pod utjecajem duševnih stanja mogu isključivo spriječiti primjenom mjera prisile te
to da opasnost pod odlučujućim utjecajem duševnih stanja uopće često završava činjenjem
protupravnih djela (što nadamo se nitko tko je došao do ovih redaka neće niti pomisliti). Dakle,
pojam neubrojivost označava kako je utjecaj duševnog stanja na neku osobu koja je počinila
protupravno djelo je bio takav da ona nije mogla razumno rasuđivati (o samom postupanju i/ili
posljedicama istoga) te nije mogla upravljati (ili vladati) svojom voljom. Dakle, iako je ta osoba zaista
učinila neko protupravno djelo, ona se za isto, radi potpunog izostanka autonomije, za isto ne može
smatrati odgovornom. Samim time, a isto prepoznaju pravne odredbe većine razvijenih zemalja,
takvu osobu ne treba kazniti (primjerice nekom zatvorskom kaznom), nego liječiti.
Psihijatrija, u ovome krajnje pojednostavljenom prikazu, ovdje sudjeluje u dvije za ovu raspravu
važne radnje:
1. utvrđuje je li neko protupravno djelo počinjeno u stanju neubrojivosti (to jest ubrojivosti ili
pak [bitno] smanjene ubrojivosti)
2. liječi neubrojive osobe
Obe moguće radnje su bremenite mnogobrojnim i višestrukim etičkim izazovima (upravo radi toga
poznati forenzički psihijatar je forenzičku psihijatriju nazvao „moralnim minskim poljem“).
U prvom slučaju, kada psihijatar utvrđuje u kakvom je duševnom stanju počinjeno neko protupravno
djelo, njegova vodeća dužnost je dati svoj stručan doprinos pravnom postupku čija svrha utvrđivanje
činjeničnog stanja stvari. Takav stručan doprinos trebao bi biti iskren, nepristran i treba težiti istini.
Isto se u prvi mah može činiti ne pretjerano (etički) izazovnim, uostalom moglo bi se reći kako je
liječnik samo jedan od sudionika u postupku čija je svrha razrješenje pravnog (a ne medicinskog)
pitanja.
Međutim, što ukoliko se tijekom takvog utvrđivanja pojavi (neodgodiva) potreba za pružanjem skrbi?
Gdje je zapravo granica između očito zahtjevano pristranog odnosa prema bolesniku (njega se naziva
i „povjereničkim“ – što zapravo označava odnos u kojemu je netko preuzeo odgovornost za nekoga
drugoga), i očito zahtjevano nepristranog odnosa prema takozvanom motreniku? Može li (uobičajeni)
motrenik uopće shvatiti razliku između te dvije moguće uloge? Uostalom, ako ćemo se kratko vratiti
na poznavanje nužnih podataka (prethodno raspravljano kao information disclosure) kao nužnog
preduvjeta autonomije, u ovakvim slučajevima psihijatar se uvijek koleba između „poticanja“
motrenika (a zasigurno nije slučajno da su dobri psihijatri oni koji „potiču otkrivanje osobnih istina“)
na otkrivanje previše (izazov „usputnih i neželjenih nalaza“) i premalo toga (izazov donošenja
pogrešne procjene). Nadalje, ima li psihijatar zapravo pravo koristiti vještine, znanja i sposobnosti čija

122
je izvorna svrha liječenje (to jest nastojanje ublažavanja patnje pojedine osobe) koristiti prilikom
služenja sustavu koji kažnjava (dakle škodi), bez obzira bilo to „zasluženo“ ili „nezasluženo“,
osobama? U tome smislu, manji su etički izazov osobe koje u konačnici bivaju proglašene
neubrojivima jer njima predstoji liječenje, a ne kazna. No, ukoliko psihijatar utvrdi ubrojivost
pojedine osobe koja je počinila protupravno djelo, on(a) na određeni način (iako konačnu odluku
donosi sud) opravdava kaznu koja joj slijedi. Osim toga, samo izuzeće i potom liječenje neubrojivih
počinitelja protupravnih djela zahtjeva od psihijatra preuzimanje dvostruke uloge „nadzora i skrbi“.
Dakle, forenzički psihijatar bi trebao skrbiti za takvog bolesnika, no istovremeno i nadzirati razinu
njegove opasnosti (dakle istovremeno skrbiti i za sigurnost nekih drugih osoba). U tome smislu,
razumno bi bilo očekivati da, ukoliko je određeno duševno stanje osobe imalo odlučujući utjecaj na
počinjenje nekog protupravnog djela, iz- ili za-liječenje tog duševnog stanja bi trebalo, barem u bitnoj
mjeri ukloniti opasnost da će ta ista osoba ponoviti takvo ili razmjerno slično opasno djelo (što pak u
pravilu nije tako, iz jednostavnog razloga što opasnost određuje puno različitih čimbenika). Slijedom
toga, razlikuje li se bitno forenzičko od drugih prisilnih ili pak bilo kakvih drugih psihijatrijskih
liječenja? Ukoliko se bitno razlikuju, koji je onda cilj forenzičkog liječenja, zaliječene ili izliječene od
duševnog poremećaja ili pak pomoć osobi da postane prihvatljiv i poželjan član društva? Liječe li time
forenzički psihijatri zapravo neprihvatljiva ponašanja ili duševne smetnje i poremećaje? Na koji način
uopće skrbiti za oporavak i blagostanje neke osobe u okružju sveprisutne bojazni i manjka
povjerenja? Očekujemo li mi od takvih osoba da preuzmu vlastitu žrtvu kako bi time postali sredstvo
postizanja ciljeva sigurnosti neke zajednice i društva? Ovdje se samo nakratko sjetimo rasprave o
„dužnostima pružanja skrbi“ i to ne one koja uključuje, više ili manje, hrabro procjenjivanje i
preuzimanje različitih opasnosti kako bi učinili nešto dobro ili korisno, nego one koja uključuje
svakodnevno i prešutno propuštanje sprječavanja i uklanjanja sveprisutnih nejednakosti.
Nejednakosti koje nanose stvarnu (ili ako želite ostvarenu) štetu drugima, a sprječavanje i uklanjanje
kojih koje većinu pojedinaca „ne košta ništa“ (ili barem ne košta puno). U tome smislu, kako je
nedavno u COVID-19 pandemijskom okruženju zapitala jedna slavna filozofkinja: možemo li (ili je li
uopće dopustivo) govoriti o nestašici u dobu obilja?

Umjesto zaključka
Danas liječnici u mnogobrojnim slučajevima moraju preuzeti dvostruke ili višestruke uloge. Nevolja
takvih višestrukih uloga jest ta da svaka od njih predmnijeva vlastiti sustav vrijednosti i dužnosti, a oni
su nerijetko nesumjerljivi (to jest, niti jedan od njih od strane razumnog, nepristranog promatrača ne
može biti označen kao vrjedniji ili ispravniji). Međutim, liječnici su, unatoč tome, na svojevrstan način
osuđeni djelovati. Kroz veći dio povijesti medicine to je djelovanje bilo dostatno odrediti načelima
dobročinstva i neškodljivosti prema određenom pojedincu koji pati, to jest nastojanja činjenja dobra,
a pritom ne nanošenja [nesrazmjerne] štete. Međutim, u današnjim okolnostima, kada su naše
mogućnosti pamćenja prošlosti, doživljavanja sadašnjosti i predviđanja budućnosti nemjerljivo veće,
isto postaje izrazito složeno, a gotovo nikada nije dostatno, iz jednostavnog razloga jer je puno više
onih prošlih, sadašnjih i budućih (ne)određenih pojedinaca ili grupa koji zahtijevaju svojevrsno
„uzimanje u obzir“. Na primjerima iz psihijatrije nastojali smo prikazati svu složenost koju zahtjeva
takvo etičko rasuđivanje.
Karl Popper je jednom rekao, „sva bića koja žive u potrazi su za boljim svijetom“. Nevolja jest što
najbolje što je netko takvom potragom uspio doseći za nekog drugoga može biti nešto strašno ili
ugrožavajuće. Nerijetko od etike tražimo svojevrsnu utjehu ili potporu pri odlukama koje donosimo. I
doista, najbitnije stvari, osim svih onim brojnih koje se podrazumijevaju (samo kratki podsjetnik na
Pellegrinove tehničke sposobnosti), koje činimo kao liječnici tiču i dotiču se etike. Ne neke etike koja
daje ili omogućuje više ili manje dostupne odgovore, nego etike koja postavlja prava pitanja.

123
Literatura
1. Bagarić D, Zivković M, Curković M, Radić K, Brečić P. Informed consent in psychiatric research -
concepts and challenges. Psychiatr Danub. 2014;26(3):271-6. PMID: 25191775.
2. Begić D. Psihopatologija, drugo, dopunjeno i obnovljeno izdanje. Medicinska naklada, Zagreb, 2014
3. Bloch S, Chodoff, Green PA. Psychiatric Ethics. Oxford: Oxford University Press; 2015.
4. Cassidy RM, Yang F, Kapczinski F, Passos IC. Risk Factors for Suicidality in Patients With Schizophrenia:
A Systematic Review, Meta-analysis, and Meta-regression of 96 Studies. Schizophr Bull.
2018;44(4):787-797
5. Curkovic M, Borovecki A, (eds.). Medical professionalism: brigde between bioethics and medical
practice. Cham: Springer; 2021 [in press].
6. Ćurković M, Živković M, Radić K, Vilibić M, Ćelić I, Bagarić D. Ethical Overview of Placebo Control in
Psychiatric Research - Concepts and Challenges. Psychiatr Danub. 2015;27(2):118-25. PMID:
26057306.
7. Ćurković M, Živković M, Radić K, Vilibić M, Ćelić I, Bagarić D. Ethical Overview of Placebo Control in
Psychiatric Research - Concepts and Challenges. Psychiatr Danub. 2015; 27(2):118-125.
8. Gournellis R, Tournikioti K, Touloumi G, Thomadakis C, Michalopoulou PG, Christodoulou C,
Papadopoulou A, Douzenis A. Psychotic (delusional) depression and suicidal attempts: a systematic
review and meta-analysis. Acta Psychiatr Scand. 2018;137(1):18-29
9. Hrvatski zavod za javno zdravstvo. 10. revizija Međunarodne klasifikacije bolesti i srodnih zdravstvenih
problema, deseta revizija (MKB 10), 2. izdanje, Medicinska naklada Zagreb, 2012.
10. Jukić V, Ćurković M. Etika u psihijatriji i njezini izazovi početkom 21. stoljeća u Hrvatskoj. Jukić V
(ur.).Hrvatska psihijatrija početkom 21. stoljeća. Medicinska naklada, Hrvatsko psihijatrijsko društvo,
Klinika za psihijatriju Vrapče: Zagreb; 2018.
11. Jukić V, Ostojić D, i suradnici. Hitna stanja u psihijatriji. Medicinska naklada, Hrvatsko psihijatrijsko
društvo, Klinika za psihijatriju Vrapče: Zagreb; 2018.
12. Jukić V. Impact of destruction of classic moral principles on ethical questions in psychiatry. Psychiatr
Danub. 2012;S3(24): 298-302.
13. Jukić V. Psihijatrijske teme za nepsihijatre (i psihijatre). Zagreb: Medicinska naklada, Klinika za
psihijatriju Vrapče, Hrvatsko psihijatrijsko društvo; 2018.
14. Kuzman MR, Curkovic M, Wasserman D. Principles of mental health care during the COVID-19
pandemic. Eur Psychiatry. 2020;63(1):e45.
15. Ostojić D, Silić A, Šagud M, Savić A, Karlović D, Rojnić Kuzman M, Peitl V, Sabljar A, Pavlović A. Hrvatske
smjernice za liječenje shizofrenije i drugih psihotičnih poremećaja, u tisku
16. Robertson M, Walter G. Ethics and mental health: the patient, profession, and the community. CRC
Press, Taylor & Francis Group; 2014.
17. Rund BR. The association between schizophrenia and violence. Schizophr Res. 2018;199:39-40.
18. Sadler JZ, Van Staden CW, Fulford KWM, ur. The Oxford Handbook of Psychiatric Ethics – Volume 1.
Oxford: Oxford University Press; 2015.
19. Savić A. Načini procjene rizika i primjena intervencija (preventivnih/deeskalacijskih,
farmakoterapijskih). U Jukić V, Ostojić D. Hitna stanja u psihijatriji. Zagreb: Klinika za psihijatriju
Vrapče, Hrvatsko psihijatrijsko Društvo, Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, 2018.
20. Zurak N, ur. Medicinska etika. Zagreb: Sveučilište u Zagrebu, Medicinski fakultet, Merkur A.B.D; 2007.

124
 4. POČETAK LJUDSKOG ŽIVOTA I GENETIKA
Kratak sadržaj: u ovom dijelu dan je pregled etičkih pitanja vezanih uz početak života (pobačaj,
umjetna oplodnja, prenatalna i antenatalna genetska testiranja).

Nakon što pročita ovo poglavlje student bi trebao:

 definirati što je pobačaj
 razlikovati pro-life, intermedijarno i pro-choice gledanje na pitanje pobačaja
 uočiti razliku u gledištima na pobačaj različitih svjetskih religija
 opisati što je medicinski pomognuta oplodnja
 uočiti razliku u gledištima na medicinski pomognutu oplodnju različitih svjetskih religija
 opisati hrvatski Zakon o medicinski pomognutoj oplodnji
 opisati i ostala etička pitanja koja nalazimo u području ginekologije i opstetricije
 definirati genetičko testiranje
 razlikovati genetičko od genomskog testiranja
 opisati etička pitanja vezana uz genetičko i genomsko testiranje

125
 ETIKA U GINEKOLOGIJI I OPSTETRICIJI
Josip Juras

Etičke dileme na koje nailazimo u ginekološko-opstetričkoj grani medicine vrlo su učestale,

svakodnevne. U javnosti, rasprave se uglavnom vode oko pitanja namjernog prekida trudnoće. Etičke
dileme u ginekologiji i opstetriciji prožimaju i druge, samo naizgled nedvojbene postupke. Ovo
poglavlje nastojat će ukratko opisati najčešće etičke dileme, a za mnoge je opravdano sumnjati da će
biti završene u skorije vrijeme. Pored navedenih, opisat ćemo neke etički dvojbene situacije u svrhu
informiranja čitatelja i daljnjih razmišljanja vezanih za napredak struke.
Većina ljudi demokraciju smatra dobrim načinom ostvarivanja svojih želja njihovim izražavanjem. Dio
vezan za izražavanje u moderno doba lakši je nego ikad. Mediji komunikacije mogu u trenutku
prenijeti mnoge informacije. Samim time, u društvu je moguće čuti brojna mišljenja, vrlo često
nasuprotna na jednu temu. Civilizacijski dogovor je da se rješenja pokušaju naći dijalogom. Kada su u
pitanju etičke dileme vezane za početak života – s obzirom na to da imaju društveni, politički, pravni,
religijski, kulturološki utjecaj – rasprave se vode multidisciplinarno. Temeljno pitanje je treba li
pobačaj biti legalan. I prije čitanja ovog teksta, većini je jasno da se isprepliću pitanja definicije
početka života, pravne uređenosti odnosno zakona koji bi štitio pravo majke ili djeteta (pravo oca?),
pitanje liječničkog priziva savjesti, posljedica na psihičko i fizičko zdravlje žene te općenito društvenih
normi. Kolika je uloga edukacije u prevenciji stanja koja za sobom povlače etičke dileme? S obzirom
na to da pitanje pobačaja nije sasvim obično etičko pitanje već za sobom povlači brojna druga, pored
onih temeljnih osvrnut ćemo se na pitanja vezana za rad liječnika.

Što je pobačaj?
Prekid trudnoće do 22. tjedna gestacije naziva se pobačajem. Riječ „abortus“ dolazi od latinskog
glagola aboriri, što znači nestati. Ako se dogodi spontano do 16. tjedna, tada ga nazivamo ranim, a
poslije toga kasnim pobačajem. Pobačaj se može učiniti namjerno, najčešće uz medicinsku indikaciju i
najviše do 22. tjedna trudnoće, poslije toga govorimo o fetocidu. Namjerni prekid trudnoće, o kojem
svojevoljno odlučuje trudnica, obavlja se do 12. tjedna gestacije, odnosno 10. tjedna embrionalnog
razvoja. Taj oblik namjernog pobačaja razlog je etičkim debatama i podjelama. Može se obaviti
kirurški, aspiracijom, postupkom kiretaže ili primjenom abortivnih sredstava poput analoga
prostaglandina te antiprogesterona. Navedeni su najčešći postupci. Postoje i drugi, poput umetanja
unutarmaterničnog uloška („spirale“), pilule „dan poslije“ (ulipristalacetat) ili npr. histerektomije
odnosno odstranjenja maternice zajedno s plodom u slučaju malignih bolesti. S ginekološke strane,
navedeni prekid trudnoće, u državama u kojima je zakonski dozvoljen, ne obavlja se poslije 12. tjedna
gestacije zbog velikog rizika od komplikacija koje mogu dovesti u pitanje zdravlje i život trudnice,
osim u slučajevima kada je to medicinski indicirano, ponajprije radi očuvanja života i zdravlja trudnice
(Tablica 1.) te u nekim slučajevima u kojima je bolest djeteta takva da uzrokuje njegovu smrt u
kasnijoj fazi trudnoće ili netom poslije rođenja.
Prije povijesnog prikaza o promjenjivoj praksi društvenog prihvaćanja pobačaja potrebno je postaviti
pitanja na koja se kroz debate nastoji naći odgovor i objedinjenjem mišljenja stvoriti apsolutni stav.
Ipak, gledajući u prošlost te imajući na umu dosadašnji broj debata, sudionika, količine napisanog
teksta te različitost ljudskih stavova malo je vjerojatno da će se postići općedruštveno rješenje na
zadovoljstvo svih. Za razliku od čina eutanazije, pri namjernom prekidu trudnoće mišljenje glavnog
subjekta ili objekta (ovisno o stavu) za sada ne možemo ispitati. Važna pretpostavka je da bi, vodeći
se nagonom živućih, većina ipak htjela biti rođena.
Dakle, osnovna pitanja glase je li namjerni prekid trudnoće moralan čin te treba li namjerni prekid
trudnoće biti legalan ili ne. Odmah se postavlja pitanje u slučaju da je takav čin moralan. Treba li

126
ujedno biti učinjen? Ako nije moralan, postoje li slučajevi u kojima je opravdan kao manje pogrešan
izbor?

Kakva stajališta o namjernom prekidu trudnoće nalazimo kroz povijest?

Prekid trudnoće nije novijega datuma. Za pretpostaviti je da je namjernih prekida trudnoće bilo i prije
pojave pisma, no prva o kojima imamo saznanja sežu oko 4000 godina u prošlost. Prvi zapisi
pojavljuju se u Sumerana, u Zakoniku njihova petog kralja Lipita-Ištara, nastalom oko 1930 godina pr.
Kr. U tom Zakoniku određena je kazna od 30 srebrnih šekela, a u slučaju smrti napadnute žene uslijed
pobačaja bila je propisana smrtna kazna. Stotinjak godina kasnije, babilonski kralj Hamurabi u svom
Zakoniku opisuje šest slučajeva pobačaja. U starom Egiptu, točnije na Ebersovom papirusu opisane su
tehnike izvršenja pobačaja, za koje se smatra su se tijekom srednjeg vijeka proširile na područje
današnje zapadne civilizacije.
U 12. stoljeću prije Krista, prije više od 3000 godina, 53. odredba Asirskog zakonika glasila je da svaku
ženu koja je pobacila treba nabiti na kolac i ostaviti kao hranu strvinarima, bez obzira na to je li već
umrla od posljedica abortusa ili ne.
U staroj Grčkoj, stavovi su bili bitno drugačiji. Pobačaj, kao i čedomorstvo tolerirali su se. Aristotel u
svome djelu „Politika“ navodi kako je ispravno ograničiti brojnost svake obitelji te ukoliko se začne
prekobrojno dijete treba učiniti pobačaj. Ovaj zapis važan je zbog politike kontrole stanovništva u
moderno doba. Nadalje, čak je medicinska struka preporučala ženama koje su htjele prekinuti
trudnoću da se bave teškim tjelesnim naporima, skaču, nose teški teret, jašu životinje i sl. Takve
upute napisao je starogrčki liječnik Soranus iz Efeza u svome djelu „Ginekologija“. Potom opet slijedi
obrat, u medicinsku deontologiju Hipokrat (460. – 382. pr. Kr.) uvodi sljedeće: „Isto tako neću dati
ženi sredstvo za pometnuće ploda“. Današnja liječnička prisega rezultat je revizije Hipokratove
zakletve iz 1948. godine u Ženevi, koju je prihvatila Opća skupština Svjetskog liječničkog uređenja, uz
nadopune 1968., 1984., 1994., 2005. i 2006. godine.
U starom Rimu plod je smatran dijelom žene, i mogao se vršiti na zahtjev, ali uz odobrenje glave
obitelji, u skladu s načelom „patria potestas” odnosno da otac ima neograničenu vlast nad svojom
obitelji.
Razvojem kršćanstva dolazi do promjena. Bog je taj koji određuje, vladar života i smrti. Tertulijan,
ranokršćanski teolog, navodi da život započinje tamo gdje započinje i duša, a to je začeće. Tertulijan i
vrlo zorno grafički prikazuje opis instrumenata kojima se vrši pobačaj, odnosno dilatacija vrata
maternice, usmrćivanje i evakuacija ploda. Također, opisuje i bakrenu iglu, naziva „enbruosphaktes“
– ubojica djece, kojom je usmrćivan plod. No, važnost Tertulijanovog djelovanja u pogledu namjernog
prekida trudnoće jest u definiranju početka života začećem. Veliki autoritet kršćanstva, sveti Toma
Akvinski (1225. – 1274. god.), poziva se na Aristotela i njegov zaključak da ljudski život počinje 40.
dana začeća. Time se dozvoljava pobačaj u prvih 40 dana od oplodnje. U takvom povijesnom
stupnjevitom pristupu definiciji života jedna od mnogih definicija određivala je da djetetov život
počinje fetalnim pokretima (papa Inocent III., 13. stoljeće). Imajući u vidu da, u prosjeku, primigravida
može osjetiti pokrete ploda negdje oko sredine trajanja trudnoće (između 18 i 20 tjedana, što je,
uostalom, varijabilno), time se vremenska odrednica definicije života pomakla na gotovo polovicu
trudnoće. Štoviše, papa Grgur XIV. je 1951. godine takvo stajalište podupro i donio odredbu po kojoj
je pobačaj dozvoljeno učiniti u prvih 116. dana od začeća.
Razvoj embriologije pružio je dokaze i uključio znanost u definiciju života. Samim time dolazi do
promjena u stajalištima o pobačaju. Papa Siksto V. prvi je papa koji je namjerne prekide trudnoće
proglasio ubojstvom u očima Crkve. Potom je papa Pio IX. 1869. godine donio odluku o zabrani svih
namjernih prekida trudnoće. Jedan od najvažnijih događaja Rimokatoličke crkve zbio se 1962. godine,
kada je papa Ivan XXIII. sazvao Drugi vatikanski sabor, u svrhu preciziranja stavova prema modernom
društvu. Zanimljivo je da je papa tijekom sabora umro, a sabor je zaključen 1965. godine pod

127
vodstvom pape Pavla VI., sa zaključkom da su pobačaj i ubojstvo djeteta „nečuveni zločini“. Prilike u
kojima se „moderno društvo“ nalazilo mijenjale su stavove o pobačaju. Tako se tijekom razdoblja
prosvjetiteljstva radilo na prevenciji pobačaja i infanticida prisutnih zbog rasta stanovništva. U Kini je
1979. godine, s obzirom na brojnost populacije, donesen zakon po kojem je dozvoljeno jedno dijete u
obitelji. Takav zakon imao je za posljedicu povećanje broja pobačaja. Konfucijanizam, k tome,
preferira mušku djecu kao odraz blagostanja i radne sigurnosti te brige za starije. U Indiji je bio
prisutan spolno selektivan pobačaj ženske djece s istim ciljem smanjenja populacije.

Kako je namjerni prekid trudnoće bio zakonski tretiran kroz povijest?

Zakonom koji je 1532. godine donio Karlo V., car Svetog Rimskog Carstva („Constitutio criminalis
Carolina“), za izvođenje pobačaja predviđena je smrtna kazna. U Austriji ta je kazna ukinuta 1787.
godine, u Francuskoj četiri godine poslije. Umjesto toga uvedene su dugotrajne kazne zatvora. Sve do
1948. godine namjerni prekid trudnoće u Engleskoj kažnjavao se kaznom doživotnog zatvora. Tome je
prethodila postepena popustljivost, najprije po pitanju smrtne kazne 1803. godine za određene
slučajeve, potom ukidanjem smrtne kazne 1837. godine, dodatkom klauzule o dekriminalizaciji u
slučaju spašavanja života trudnice te konačno 1938. godine dozvolom prekida trudnoće 14-godišnje
silovane djevojke.
Među prvim zemljama koje su potpuno ili djelomično legalizirale pobačaj bile su Sovjetski savez 1919.
godine, potom Island 1935. godine i Švedska 1938. godine. Nacistička Njemačka imala je primjer
eugeničkih pobačaja, što pozitivnih što negativnih. Naime, u svrhu zdravlja žene koja je imala
nasljedne bolesti, pobačaj je bio dozvoljen, ali u slučaju žena za koje se smatralo da su pripadnice
njemačke loze, pobačaj je bio strogo zabranjen. Iako je u Sovjetskom Savezu 1919. godine pobačaj
legaliziran, kasnije ga je Staljin (1936. godine) zabranio u svrhu povećanja broja stanovnika. Konačno,
poslije Drugog svjetskog rata, jačaju feministički pokreti u želji za ravnopravnošću spolova na krilima
velikih zasluga koje su žene, sudionice u ratu, imale. Dva desetljeća poslije, početkom 70-ih godina
20. stoljeća dolazi do legalizacije pobačaja u sve većem broju europskih država. Sjedinjene Američke
Države zakonski su legalizirale pobačaj 1979. godine, poslije dva sudska procesa (Roe vs. Wade i Doe
vs. Bolton). Slučaj Roe vs. Wade vrlo je kontroverzan. U to vrijeme kad je Norma L. McCorvey
(pseudonim Jane Roe) ostala trudna, 1969. godine, u Teksasu je pobačaj bio zabranjen. Uz pomoć
dviju odvjetnica podignuta je optužnica protiv tužitelja Henryja Wadea i ustavnosti takvog
restriktivnog zakona. Slučaj je završen na Vrhovnom sudu presudom u korist gđe McCorvey 1973.
godine, dozvolivši pobačaj, iako je gđa McCorvey u međuvremenu rodila.

Kada započinje ljudski život?

Pitanja kojima započinju debate o namjernom prekidu trudnoće preispituju trenutak kada započinje
život. Opća deklaracija o pravima čovjeka, proglašena tijekom Opće skupštine Ujedinjenih naroda
1948. godine, u svom prvom članku navodi: „Sva ljudska bića rađaju se slobodna i jednaka u
dostojanstvu i pravima. Ona su obdarena razumom i savješću pa jedna prema drugima trebaju
postupati u duhu bratstva.“ Po tom članku, ljudska prava započinju činom porođaja. Načelom
neprekidnosti ili kontinuiranosti podrazumijeva se da život počinje spajanjem spolnih stanica u
zigotu, rezultat čega je, u konačnici, novo ljudsko biće. Samim time, druga rečenica navedenog
članka, sa stajališta protivnika namjernog pobačaja stoji u kontradikciji s prvom.
Nekoliko je stajališta o tome kada započinje ljudski život. Većina se slaže da spajanjem spolnih stanica
započinje proces koji novonastaloj zigoti daje potencijal da se razvije u ljudsko biće. Pojavom metoda
medicinski potpomognute oplodnje i rođenjem Louise Joy Brown 25. srpnja 1978. godine, prvog
djeteta „iz epruvete“, započelo je doba koje je je donijelo nova pitanja i etičke dileme. Tako se razvio
izraz „predembrij“, koji predstavlja ranu fazu embrionalnog razvoja, prvih 14 dana, u kojem su stanice
totipotentne i odvajanje može rezultirati stvaranjem genetski identične druge jedinke. Samim time,
po nekima, predembrij nije ljudska jedinka jer ne posjeduje individualnost, koja dolazi tek poslije 14.

128
dana razvoja i pojave primitivne pruge. Napretkom tehnologije, u genetičkom inženjerstvu, stvorene
su mogućnosti za manipulaciju genima. Treba napomenuti da su ove tehnologije razvijane ponajprije
s ciljem da se izmijeni dio koji u ljudskom biću stvara tjelesnu bolest. Praktično, radi li se o
„predembriju“ ili taj stadij razvoja ne odvajamo od ostalog razvoja embrija (s obzirom na to da je
preduvjet „predembriju“ spajanje spolnih stanica), važno je jedino ako se time opravdava izvođenje
eksperimenata i mogućih štetnih posljedica za embrij. Štoviše, njemački zakon o izvantjelesnoj
oplodnji dozvoljava eksperimentiranje unutar prva 22 sata, tj. od trenutka stapanja spolnih stanica do
trenutka spajanja njihovih jezgri odnosno genetskog materijala. Pri tome se duhovnost, u
medicinskom smislu, podrazumijeva kroz mentalni status s moždanom organskom osnovom.
Stajalište o moždanoj aktivnosti dovodi nas do još jedne definicije o početku života i 54. dana
ljudskog razvoja, odnosno 70. dana nakon oplodnje i uspostave neuro-neuronske sinapse. U
svakodnevnom kliničkom radu, ljudska smrt poistovjećena je s prestankom moždanih aktivnosti,
kolokvijalno „moždane smrti“. Po tome, ima li fetus s anencefalijom pravo na daljnji razvoj ili takvo
stanje nespojivo sa životom izvan maternice opravdava prekid trudnoće? Smije li se uzeti kakav
funkcionalni organ s tijela anencefaličnog ploda u svrhu spašavanja drugog djeteta? Na to se
nastavlja rasprava o davanju punog moralnog statusa odnosno prava da se bude rođen temeljem
razvoja viših moždanih funkcija. Pored toga, vođene su rasprave o sveukupnosti funkcioniranja
ljudskog embrija sa svekolikom biološkom organiziranošću međustaničnog djelovanja. To je posebno
važno s medicinskog stanovišta vezanog za prekid trudnoće uz medicinsku indikaciju. Indikacije koje
suvremena medicinska struka priznaje kao opravdane su oni nedostatci ljudskog embrija odnosno
fetusa koji, barem po dosadašnjoj objavljenoj literaturi, onemogućuju živorođenost ili znače skoru
smrt odmah poslije rođenja, ali i stanja koja uvelike narušavaju zdravlje. Primjeri su ageneza obaju
bubrega kao bolest nespojiva sa životom, vrlo opsežne pogreške u anatomiji srca koje se ne mogu
operirati, Duchenova mišićna distrofija, potom izloženost poznatim teratogenima poput talidomida,
varfarina, izotretionina, kemoterapeuticima, izloženost zračenju te pojedine virusne infekcije ploda
(Rubella, Citomegalovirus, Toxoplsma gondii)… Valja spomenuti da, kao liječnik, treba biti oprezan u
interpretaciji riječi „život“. Takva definicija uključuje ljudsko dostojanstvo i poštovanje nepovredivosti
čovjeka, ali to nije pojam koji pripada medicinskoj struci u užem smislu riječi. U biomedicinskom
smislu, proces razvoja nove jedinke započinje trenutkom oplodnje, a ta jedinka se razvija i mijenja te
čak ni suvremenim genetskim manipulacijama ne mijenja ljudsku narav odnosno pripadnost vrsti.
Ovdje valja citirati Ericha Blechschmidta, bez potrebe za daljnjim elaboriranjem citata: „Jedan
jednostanični zametak ima isto onoliko osobnosti koliko i dijete ili odrastao čovjek, samo što ta
osobnost, funkcionalno od slučaja do slučaja, nije u istom omjeru uočljiva.“
Imajući u vidu posebnost razvojnog procesa odnosno životnog stanja, donesena je 1959. godine
Deklaracija o pravima djeteta. Njome se proglašava potreba za pravnom zaštitom prije i poslije
rođenja, ali se ne definira trenutak prenatalnog razdoblja od kojeg je dijete zaštićeno odnosno od
kada mu je pravno zagarantirana mogućnost da bude rođeno.

Koja su tri različita gledišta na namjerni prekid trudnoće ?

Važno pitanje koje se nameće u raspravama o pobačaju jest treba li pravo žene na kontrolu nad
vlastitim tijelom biti nadređeno pravu zigote na daljnji razvoj. Tri su gledišta na pitanja vezana za
namjerni prekid trudnoće – konzervativno, liberalno i intermedijarno gledište.
 Konzervativno gledište ili „pro-life“ stav
Polazište ovoga gledišta može se opisati poviše citiranom Blechschmidtovom rečenicom, odnosno da
život počinje začećem, da je embrio/fetus osoba od začeća te samim začećem ima ista prava kao
odrasla osoba. Svaka odrasla osoba ima pravo na život, pa stoga i nerođena osoba ima pravo na život.
Pobačaj nije dopušten ni u kojim okolnostima osim možda ako je život majke ugrožen. Države i
društva koja zastupaju ovakva stajališta u svojem će zakonodavstvu imati zabranu pobačaja (npr.
Poljska).

129
  Intermedijarno gledište
U ovome gledištu postoji opisano stupnjevanje odnosno gradualističko gledanje na početak života.
Život tako može, prema ovim gledištima, početi kucanjem srca, razvojem mozga ili drugih vitalnih
organa te se od toga momenta o embriju ili fetusu može govoriti kao o ljudskoj osobi. Pobačaj je
stoga dopušten ovisno o razvojnom stadiju ploda, ali i o zdravlju ploda, zdravlju majke te okolnostima
nastanka trudnoće (silovanje, incest). U državama i društvima koja zastupaju ovakvo gledište pobačaj
je dopušten u nekim slučajevima (npr. Republika Hrvatska).
 Liberalno gledište, „pro-choice“
Prema ovom gledištu embrio/fetus nije osoba od začeća te nema ista prava kao i odrasla osoba. Za
ljude koji zastupaju navedeno gledište, život započinje rođenjem. Na pobačaj se gleda kao na pravo
izbora svake žene i on je dopušten zbog raznih razloga i u raznim stupnjevima trudnoće. Stoga će
takve države imati vrlo liberalno zakonodavstvo vezano za pobačaj (npr. Nizozemska).
Donosimo neka od pitanja na koja se u neprekidnim raspravama pokušavaju naći odgovori, a
različitost u odgovorima svrstava sudionike rasprava u poviše navedena gledišta.
 je li zigota/embrio/fetus ljudsko biće i ima li pravo biti rođeno
 je li fetus biće odvojivo od trudnice
 je li pravo zigote/embrija/fetusa na razvoj i rođenje nadređeno pravu žene da odlučuje o
svome tijelu
 u slučajevima kada nastavak trudnoće prijeti životu trudnice (npr. zloćudne bolesti) ima li
trudnica pravo prekinuti trudnoću i do kojeg trenutka
 je li prekid trudnoće zbog teške mentalne bolesti majke opravdan
 u slučajevima većeg broja plodova i njihove velike životne ugroženosti ima li trudnica pravo na
selektivni pobačaj
 s moralnog stanovišta, čiji je život važniji, nerođenog djeteta ili trudnice
 je li prekid trudnoće opravdan kada je oplodnja rezultat kaznenog djela poput silovanja, incesta
ili zlostavljanja djeteta
 je li namjerni prekid trudnoće opravdan u slučajevima kada zakaže korištena postojeća metoda
kontracepcije
 je li namjerni prekid trudnoće opravdan ako je poznato da stanje nerođenog djeteta rezultira
teškim fizičkim hendikepima, teškim narušavanjem mentalnog zdravlja ili se radi o pojedinim
teškim genetskim nedostatcima
 postoji li opravdani razlog za namjerni pobačaj u socijalnim razlozima poput siromaštva,
trudnoće maloljetnice
 postoji li društveno-politički valjan razlog za pobačaj u svrhu kontroliranja veličine populacije i
dostupnih resursa ili pozitivne/negativne eugenike ili nedozvoljavanja rađanja djeteta
određenog spola.
Posljednje napisani razlozi najmanje su utemeljeni u moralu, ali povijest nas uči da su i takva stajališta
bila ne samo prisutna već i društveno prihvatljiva. Tijekom UN-ove Konferencije o svjetskoj populaciji
u Beogradu 1965. godine rečeno je da je namjerni prekid trudnoće glavna metoda planiranja obitelji
ili, preciznije rečeno, kontrole broja njenih članova (konstatacija s obzirom na učestalost, ne stav).
Neke bolesti trudnice pri kojima se pristupa prekidu trudnoće su plućna hipertenzija, Eisenmengerov
sindrom, teška kardiomiopatija, Marfanov sindrom, trombotska trombocitopenijska purpura,
dijabetes s teškim oblicima komplikacija, invazivni karcinom cerviksa ili drugi maligniteti zbog kojih su
potrebne kemoterapija i radioterapija, zatajenje bubrega u ranoj fazi trudnoće, terminalne bolesti

130
trudnice, infekcije maternice, prsnuće vodenjaka u tjednima ispod granice preživljenja fetusa, teški
oblik preeklampsije i eklampsije, placenta accreta, spojeni blizanci (visoka stopa perinatalne
smrtnosti, tj. fetalne i rane neonatalne smrtnosti).

Namjerni prekid trudnoće u brojkama

Podatci u globalnim razmjerima pokazuju veliki raspon u stopi namjernog prekida trudnoće.
U razdoblju od 2010. do 2014. godine, godišnja procjena je da se učini nešto malo manje od 60
milijuna pobačaja, oko 49,3 milijuna u regijama u razvoju i 6,6 milijuna u razvijenim regijama. Valja
razlikovati apsolutne brojke od stope koja se izražava na 1000 žena, najčešće u reproduktivnoj dobi
(15 do 44 godine). Prosječna svjetska stopa je 35 pobačaja na 1000 žena u dobi od 15 do 44 godine s
time da su rasponi veliki. Stopa u razvijenim regijama znatno je niža od one u regijama u razvoju (27
naspram 36 na 1000). Da bi se ove procjene stavile u stvarni život, godišnja stopa od 35 na 1000
sugerira da bi u prosjeku žena tijekom života imala jedan pobačaj.
U usporedbi s razdobljem od 1990. do 1994. godine, stopa namjernog prekida trudnoće značajno je
opala u razvijenim regijama, ali ne i u regijama u razvoju.
Da edukacija i dostupnost kontracepcijskih metoda imaju velik utjecaj na smanjenje stope namjernog
pobačaja, pokazuju zemlje istočne Europe. U tim je državama povećanjem upotrebe kontracepcije
stopa namjernog prekida trudnoće znakovito opala. Svjetska literatura pokazuje smanjenje stope i u
srednjoj Aziji, također u državama gdje su promjenom političke opcije (bivše države Sovjetskog bloka)
kontracepcijske metode postale dostupnije.
Neke države zabranjuju pobačaj, a neke ga dopuštaju samo u uvjetima kada se time spašava život
trudnice. Takve države imaju stopu namjernog pobačaja od 37/1000 žena, dok u onim državama u
kojima je namjerni prekid trudnoće legalno dostupan na zahtjev majke stopa je oko 34/1000 žena.
Treba spomenuti da u državama u kojima je namjerni pobačaj zabranjen ujedno su manje dostupne
ili zabranjene pojedine metode kontracepcije, što nas upućuje da edukacija i dostupnost
kontracepcijskih metoda u svrhu planiranja obitelji imaju veliku utjecaj na učestalost pobačaja.
Nadalje, najveća učestalost pobačaja je u žena u njihovim dvadesetim godinama, najviše u dobnoj
skupini od 20 do 24 godine. U zemljama koje smatramo razvijenima, učestalost namjernih prekida
trudnoće kod adolescentica i mlađih punoljetnica je oko 3 do 16/1000 dok takvi podatci nedostaju za
zemlje u razvoju.
Podatci za 2017. godinu pokazuju da 42 % žena živi u 125 država u kojima je pobačaj ili zabranjen ili
dostupan jedino kada se njime spašava život trudnice. Oko 93 % država s takvim zakonima spada u
kategoriju zemalja u razvoju dok se u gotovo svim državama Europe i Sjeverne Amerike te nekih
azijskih država nalaze vrlo liberalni zakoni. Unutar pojedinih država s liberalnim zakonima nastoji se
raznim pravnim formulacijama smanjiti takva dostupnost namjernih pobačaja. U novom mileniju, od
2000. godine 28 država je promijenilo zakon o pobačaju, od čega je njih 27 proširilo pravnu osnovu
kako bi se povećala dostupnost pobačaja (u slučajevima zaštite zdravlja trudnice, iz socioekonomskih
razloga ili na zahtjev trudnice). Većina država (njih 24) u svoju legislativu dodala je dopuštanje
namjernog pobačaja u slučajevima silovanja, incesta ili teških anomalija ploda.

131
Tablica 1. Pravna dostupnost namjernog prekida trudnoće u svijetu
Razvijene Regije u razvoju
regije
Pravna Afrika Azija i Oceanija Latinska
kategorija Amerika i
Karibi

1. Zabranjen, Andora Angola, Gvineja-Bisau, Irak, Laos, Filipini, Palau, Dominikanska

ne postoji Malta, Egipat, Madagaskar, Maršalovi Tonga Republika, Haiti,
opravdan San Marino Gabon, Mauretanija, otoci, Honduras,
Kongo- Sveti Toma i Mikronezija Nikaragva,
razlog
Brazzaville, Prinsipe, Salvador,
Kongo- Senegal Surinam
Kinshasa

2. Dozvoljen Irska Južni Sudan, Afganistan, Jemen, Papua Antigva i

u svrhu Libija, Bangladeš, Nova Gvineja, Barbuda,
spašavanja Malavi, Brunej Sirija *, †, Brazil (s),
Mali (s, i), Darusalam, Solomonovi Čile (s, f),
života
Nigerija, Butan (s, i), otoci, Šri Lanka, Dominika,
trudnice
Obala Bjelokosti, Indonezija* (s, i) Timor-Leste †, Gvatemala,
Somalija, Iran (f), Tuvalu, Meksiko (s, f),
Sudan (s), Kiribati, Ujedinjeni Panama † (s, f),
Tanzanija, Libanon, Arapski Emirati Paragvaj,
Uganda Mjanma, *, †, Zapadna Venezuela
Oman obala i Gaza

3. Dozvoljen u svrhu Lihtenštajn, Benin (s, i, f), Etiopija (s, i, f), Gvineja Jordan, Južna Argentina (s),
spašavanja života Monako (s, i, Burkina Faso (s, i, f), Kenija, Lesoto Koreja * (s, i, f), Bahami, Bolivija
trudnice ili fizičkog f), Poljska † (s, i, f), (s, i, f), Maroko*, Niger Katar (f), Kuvajt (s, i), Kostarika,
(s, i, f) Burundi, (f), Ruanda (s, i, f), *, †(f), Maldivi *, Ekvador,
zdravlja
Čad (f), Togo (s, i, f), Zimbabve Pakistan, Grenada, Peru
Comoros, (s, i, f) Saudijska Arabija
Džibuti, *, †, Vanuatu
Ekvatorska
Gvineja*, †
Kamerun (s),
R. Centralna
Afrika (s , i, f)

4. Dozvoljen u svrhu Novi Alžir, Bocvana Mauricijus † (s, i, f), Izrael (s, i, f), Jamajka,
spašavanja života Zeland,(i, f), (s, i, f), Mozambik (s, i, f), Malezija, Nauru, Kolumbija (s, i,
trudnice ili fizičkog i Sjeverna Eritreja (s, i), Namibija (s, i, f), Sejšeli Samoa, Tajland f),
Irska Gambija, (s, i, f), Sijera Leone, (s, f) Sv. Kitts i Nevis,
psihičkog zdravlja
Gana (s, i, f), Švicarska (s, i, f) Sv. Lucija (s, i),
Liberija (s, i, f) Trinidad i
Tobago

5. Dozvoljen u svrhu Finska (s, f), Zambija (f) Cipar (s, f), Fidži Barbados † (s, i,
spašavanja života Island (s, i, f), (s, i, f), Hong f),
trudnice ili fizičkog i Japan * (s), Kong (s, i, f), Belize (f),
Velika Indija † (s, f), St. Vincent i
psihičkog zdravlja, te
Britanija (f) Tajvan *, † (s, i, Grenadini (s, i,
iz socioekonom-skih
f) f)
razloga

132
6. Bez Albanija †, Crna Gora †, Latvija Sjeverna Armenija †, Azerbajdžan, Gvajana §,
zabrane Australija, Austrija †, Afrika, Tunis Bahrein, Gruzija †, Kuba †,
(izuzev ‡, Belgija ‡, Litva †, Luksemburg **, Kambodža †, ‡, Kazahstan, Portoriko †
Bjelorusija, Bosna i ‡, Moldavija †, Zelenortski Kina ‡ ‡, Kirgistan, †, Urugvaj
trajanja
Hercegovina †, Nizozemska † †, Otoci Mongolija **, Nepal, †
gestacije i
Bugarska, Norveška †, Portugal Singapur §§, Sjeverna
drugih Češka †, †,* †, R. Sj. Koreja ‡ ‡, Tadžikistan,
uvjeta) Danska †, Estonija, Makedonija †, Turkmenistan, Turska*, †,*
Francuska ‡, Grčka Rumunjska ‡, Rusija, †, Uzbekistan, Vijetnam ‡ ‡
†, Hrvatska †, SAD †, † †, Slovačka
Italija**, Kanada ‡ †, Slovenija †, Srbija
‡, Kosovo †,* †, †, Španjolska †, ‡,
Mađarska, Švedska* ‡,
Njemačka ‡ Švicarska, Ukrajina

Preuzeto i prilagođeno s internetske stranice Guttemacher instituta. Napomene: tri dodatne pravne osnove označene sa: s
= silovanje, i = incest i f = fetalna anomalija. Podaci o ograničenjima trudnoće dostupni su samo za zemlje u kategoriji
zakonitosti 6. U tim zemljama, ako nije drugačije naznačeno (tj. simbolima ‡ do * ‡ naznačenima u nastavku), pobačaj je
zakonski dopušten do 12. tjedna trudnoće; ograničenje od 12 tjedana odnosi se na 37 zemalja. * Potrebno je odobrenje
supružnika. † Potrebno je odobrenje / obavijest roditelja. ‡ Gestacijska dobna granica do 14. tjedna. § Gestacijska dobna
granica do 8. tjedna. ** Gestacijska dobna granica kroz 90 dana / tri mjeseca. †† Nema gestacijske dobne granice za prekid
trudnoće zbog pobačaja. ‡‡ Zakon ne navodi gestacijsku dobnu granicu. §§ Gestacijsko dobna granica do 24. tjedna. * †
Gestacijska dobna granica do 10. tjedna. * ‡ Gestacijska dobna granica do 18. tjedna. Zakonska osnova 1-4: Vrlo zakonski
ograničeno; Zakonska osnova 5 i 6: Vrlo zakonski ograničeno

Pobačaj u Republici Hrvatskoj u brojkama

Statistički podatci HZJZ-a za 2018. godinu pokazuju da je prijavljen 6251 pobačaj, 813 pobačaja nije
prijavljeno, no vidljivi su iz podataka o hospitalizaciji, ukupno 7064. Najviše je „ostalih abnormalnih
produkata začeća“ (po MKB-u O02), tj. 37,02 %, slijede inducirani pobačaji s 36,21 %, potom spontani
pobačaji u 18,23 %. Te godine nije zabilježena nijedna smrt trudnice odnosno pacijentice vezana za
pobačaj, a 73 puta došlo je do hospitalizacije zbog komplikacija (stopa je 10,8/1000 prijavljenih
pobačaja).
„Zakonom o zdravstvenim mjerama za ostvarivanje prava na slobodno odlučivanje o rađanju djece,
NN 18/78, čl. 15 st. 2.“, uređeno je pravo žena na namjerni prekid trudnoće u Republici Hrvatskoj.
Legalno, bez dozvole etičkog povjerenstva ustanove u kojoj se izvodi smije se izvršiti do 10 tjedana
embrionalnog razvoja. Zakonom je uređeno da se namjerni prekid trudnoće smije obaviti u samo za
to ovlaštenim stacionarnim zdravstvenim ustanovama. U 2018. godini evidentirano je 2558 legalno
induciranih pobačaja (O04), što čini 7 legalno induciranih pobačaja na 100 porođaja, odnosno stopu
namjernih pobačaja od 291,5/100 000 žena generativne dobi. Ta stopa nije se znatnije mijenjala u
odnosu na prethodne godine. Rašireno je mišljenje kako su navedene brojke veće odnosno da se
jedan dio namjernih pobačaja izvodi u privatnim ginekološkim poliklinikama. Kao najčešći razlog
pretpostavlja se potreba žene da zadrži svoju privatnost. Uzevši u obzir životne prilike u manjim
sredinama i učestalo sretanje s poznanicima te njihovu pričljivu prirodu (naročito „bockave“ naravi),
jedan dio žena nastoji prekid trudnoće ostvariti izvan stacionarnih zdravstvenih ustanova kako bi
zadržale diskreciju.
Većina prijavljenih legalno induciranih pobačaja (87,19 %) učinjena je na zahtjev žene, 4,31 % zbog
ugroženog zdravlja majke, a 2,33 % zbog prethodno utvrđene malformacije ploda. Od 2206
prijavljenih legalno induciranih pobačaja na zahtjev žena, prema dostupnim podacima, u 81,32 %
slučajeva žene nisu koristile metode kontracepcije.

Sigurnost izvođenja zahvata

Kirurški prekid trudnoće, iako u ginekološkoj praksi rutinski (ponajviše zbog spontanih pobačaja,
tehnika izvođenja zahvata je ista), invazivan je zahvat i samim time nosi brojne rizike. Ako se pobačaj

133
izvodi u sigurnim uvjetima, po smjernicama odnosno pravilima struke, komplikacije su rijetke. Od
komplikacija najčešće su zaostajanje dijela korionskog tkiva, infekcije te perforacija maternice. Ako se
ne prepozna perforacija maternice, zdravlje žene, kao i njezin život vrlo brzo mogu biti ozbiljno
narušeni. U današnje doba vrlo brze izmjene informacija i edukacije u siromašnijim državama, u
kojima je pobačaj tradicionalno nosio velik zdravstveni rizik za ženu, sve je više medicinskog osoblja
srednje razine koje je educirano da može izvesti zahvat. Sigurnosti prekida trudnoće doprinosi i
dostupnost sredstava kojima se trudnoća može prekinuti, poput misoprostola te mifepristona.
Navedena sredstva dostupna su u vrlo kontroliranim uvjetima. U Republici Hrvatskoj moguće ih je
propisati samo u stacionarnim zdravstvenim ustanovama. Ipak, imajući u vidu brojnost tajno
obavljenih prekida trudnoće u državama s restriktivnim vezanim zakonima, treba predvidjeti i
mogućnost zloupotrebe navedenih sredstava te ilegalno tržište. Naime, ako se ženi daju dotična
sredstva i poslije 12. tjedna trudnoće, čak i oko 20. tjedna trudnoće (pitanje količine), može doći do
kontrakcija maternice koje rezultiraju ljuštenjem posteljice i smrću ploda. Takav diletantski postupak
moguće je da trudnica obavi sama, u slučajevima kada „propusti“ rok od 12 tjedana gestacije ili joj
čak takvo sredstvo biva podmetnuto (npr. od strane partnera koji ne želi dijete). Navedeni primjer je
drastičan, ali moguć i stoga je potreban velik oprez i izraziti nadzor nad trgovinom takvim sredstvima.
Ginekolozima može djelovati porazna činjenica da je u svijetu svega 55 % pobačaja izvedeno
preporučenom metodom i od strane kvalificiranog osoblja. Oko 31 % prekida trudnoće obavljeno je
manje sigurno, bilo da udovoljava kriteriju metode ili osoblja, a 14 % ne udovoljava nijednom
kriteriju. Potpuno je jasno da su uvjeti zdravstvene sigurnosti obrnuto povezani s restriktivnim
zakonima. U državama s liberalnim vezanim zakonima smatra se da oko 1 % pobačaja nije izvedeno u
sigurnim zdravstvenim okvirima dok je ta brojka daleko veća u državama s restriktivnim zakonima,
oko 31 %. Uglavnom se radi o državama u razvoju odnosno siromašnijim državama u kojima je
otežana, osim pravne, i dostupnost zdravstvene usluge. Već je ranije spomenuto, zbog stigmatiziranja
jedan dio žena odlučuje se na izvođenje zahvata u privatnim ginekološkim ordinacijama. U Republici
Hrvatskoj ilegalno je učiniti pobačaj izvan stacionarne zdravstvene ustanove jer se uvjeti smatraju
nesigurnima. Problem sigurnosti ne leži u tehnici izvođenja zahvata već zbrinjavanju žena zbog
komplikacija. K tome, prijavom komplikacije pružatelj usluge „riskira“ da njegov ilegalni čin bude
otkriven. U 14 država u razvoju s uglavnom zdravstveno nesigurnim prekidima trudnoće oko 40 %
žena razvije komplikacije zbog kojih trebaju liječničku pomoć, s upitnom pravovremenošću njezina
pružanja.
Oko 56 % nenamjernih trudnoća rezultira namjernim prekidom. Regionalna raspodjela je različita, od
36 % u Sjevernoj Americi do 70 % u Europi. Procjena za regije u razvoju je 65/1000 žena u dobi od 15
do 44 godine, u razvijenim oko 45/1000 žena. U zemljama Latinske Amerike ta stopa je 96/1000 žena,
u Africi 89/1000 žena.

Kako različite religije gledaju na namjerni prekid trudnoće?

Pitanje početka života i pobačaja nezamislivo je odvojiti od pitanja vjerskog učenja o početku ljudskog
života, stvaranja nove ljudske jedinke. Čak i u slučaju ateizma ili agnosticizma, život u sekularnom
društvu uvelike je pod utjecajem normi koje jesu i nisu u skladu s vjerskim načelima. Određenost
vjere prema pobačaju nije oduvijek bila jednaka, kako je u kratkom prikazu povijesti predočeno, no
današnji nauk gotovo svih vjera može se svesti na zajednički nazivnik. Život je svet i pobačaj se smatra
nemoralnim činom, po nekima ravnim ubojstvu. Ipak, u duhu modernijeg i liberalnijeg društva, crkve
širom svijeta popuštaju pred pravom trudnice da zaštiti svoj život u slučaju njegove ugroženosti
trudnoćom.

Kršćanstvo
Stav kršćanske crkve jasan je, život počinje začetkom, činom oplodnje. To je početak ljudske individue
koja prolazi svoj razvoj. Taj razvoj započeo je čim su se spojile spolne stanice. Sve ostalo ljudska je
manipulacija. U slučajevima gdje nikakve manipulacije nema, razvoj nove ljudske jedinke na sliku

134
Božju nesmetano teče. Stoga je život zaštićen od samog početka, čina oplodnje. Definicija ljudskog
života nije znanstvena već ontološka. Ne postoji stupnjevitost u razvoju ljudskog bića u kojem postaje
osobom, postoji samo jedan razvojni proces i nedovoljna ljudska znanstveno-tehnološka mogućnost
detekcije tog razvoja. Dostupnost literature o kršćanskom nauku po pitanju pobačaja, velika je. Cilj
ovog poglavlja nije elaborirati stavove kršćanske vjere, ali je potrebno da svaki liječnik tijekom
susreta s pacijentom vjernikom zna dovoljno o nauku vjere vezane za namjerni prekid trudnoće kao
jednog od temeljnih etičkih pitanja. Takvim pristupom poštuje se autonomija pacijenta, a izgrađeno
povjerenje od velike je koristi za sve sudionike.
Kako se ne bi učinilo da je kršćanska crkva jedina u čijim je redovima razmatrano pitanje pobačaja,
valja istaknuti da su ostale vjere i religije činile isto. Štoviše, u muslimanskom svijetu liječnici su
tijekom srednjeg vijeka vodili detaljne zapise o upotrebi kontraceptiva i abortivnih sredstava. Popis
od dvadesetak kontracepcijskih sredstava donosi Avicena (980. – 1037.) u djelu „Kanon medicine“
(1025. godina) te perzijski liječnik Razi (Abu Bakr Muhamed ibn Zakarija al-Razi) u djelu „Hawi“ u 10.
stoljeću (točnije posmrtnoj retrospektivi njegova rada).

Islam
U Kur'anu nigdje se izričito ne referira na pobačaj. U islamu se vjeruje se da se animacija (ulazak duše
u tijelo) događa 120. dana od oplodnje. Stoga je izrazito zabranjen pobačaj poslije 120 dana od
oplodnje. Ipak, kao i u većini religija, život se smatra svetim pa tako i život trudnice. Ako bi trudnoća
ugrozila zdravlje ili život trudnice, manje je zlo učiniti prekid trudnoće. Po nekim učenjima pobačaj je
dozvoljen do 7. tjedna od oplodnje, po nekima do 16. tjedna. Po nekim liberalnijim stavovima
moguće je prekinuti trudnoću ako bi bolest od koje plod boluje uzrokovala njegovu smrt ili veliku
patnju. U tome slučaju potrebno je mišljenje najmanje dvoje stručnjaka, ali nikad poslije 120 dana od
oplodnje, iznimno u slučaju spašavanja života trudnice.

Judaizam
U judaizmu pobačaj nije zabranjen, ali se niti ne odobrava na zahtjev majke. Za njega valja imati
opravdan razlog. Zahtijeva se da svaki slučaj bude razmatran individualno, a odluka se donosi poslije
savjetovanja s rabinom. U pravilu, opravdani razlozi bili bi spašavanje života majke. U judaizmu život
majke „nadređen“ je životu ploda u utrobi i samim time postupanje u slučaju vitalnih indikacija za
majku je jasnije. Zakoni u židovskoj zajednici nešto su blaži ako se radi o pobačaju u prvih 40 dana
razvoja poslije oplodnje jer se plod do tada smatra manje vrijednim. U Mišni (Misnah, prvi zapisi o
židovskom usmenom pravu) nerođeno dijete nije „zaštićeno“ izrekom. Štoviše, u Mišni (Ohalot 7:6)
navodi se da se pobačaj smije učiniti, odnosno dijete iz majke izvući ud po ud sve dok se glava djeteta
ili njezin najveći dio ne ukaže. Od trenutka ukazivanja glave ploda život majke nije nadređen životu
djeteta. Slučajevi incesta ili silovanja ne smatraju se dovoljno moralnim razlozima za namjerni prekid
trudnoće, izuzev ugroze života majke. Ipak, neki rabini zastupaju mišljenje da se pobačaj smije učiniti
zbog patnje djeteta ili u slučaju bolesti koje rezultiraju smrću djeteta (tradicionalni judaizam takve
pobačaje osuđuje). Primjer je Tay-Sacsova bolest, učestalija u obiteljima porijekla Aškenazi Židova.

Hinduizam
Hinduistička medicinska etika temelji se na načelu „ahimsa“ što označava nenasilje. Vezano za
pobačaj, podrazumijevaju se postupci koji će najmanje naštetiti svim uključenima. Drugim riječima,
pobačaj se smatra nepoželjnim, osim u slučajevima spašavanja života trudnice. U društvu,
tradicionalno se stvaranje novog člana društva smatralo i nekom vrstom odgovornosti pojedinca
prema društvu, a ne privatnim činom samoostvarenja.

Sikhizam
Poučavanje u sikhizmu temelji se na „božanskoj iskri“ odnosno na načelu da život počinje začećem.
Iako se vjersko učenje Sikha određuje za izrazitu ravnopravnost spolova, uočeno je više muške djece

135
u toj vjerskoj zajednici (cenzusom u Indiji). Gurui uče da je život svet i samim time pobačaj
nemoralan. Iznimke uključuju slučajeve kada je nadležni liječnik procijenio da je život ili zdravlje
trudnice u opasnosti ili se radi o bolestima ploda nespojivima sa životom. Drugi razlozi, poput
socioekonomskih, nisu prihvatljivi i u tim slučajevima se predlaže davanje djeteta na usvajanje poslije
rođenja kao prihvatljiva alternativa.

Kao što je vidljivo iz navedenog teksta, religijsko poimanje života smatra da život počinje oplodnjom.
Time se štiti život od njegovog samog početka. Po naucima većine vjera i religija, pobačaj je opravdan
ako je život majke ugrožen nastavkom trudnoće. Utjecaj vjere i religije u formiranju moralnih načela,
velik je. Gotovo da i nema debate o ovoj temi bez predstavnika vjerskih zajednica. Isto tako, većina
znanstvenika u biomedicinskoj djelatnosti slaže se da integritet čovjeka kao ljudskog bića odnosno
osobe nije samo skup tjelesnih interakcija tkiva. Štoviše, definicija zdravlja uključuje stanje potpunog
tjelesnog, duševnog i socijalnog blagostanja. Uzimajući u obzir takve stavove, jasno je da se o temi
pobačaja mora raspravljati imajući u vidu sve ono što jedno ljudsko biće čini ljudskom osobom. Isto
tako, u doba sekularnog društvenog uređenja, jasno je da se moraju štititi ljudska prava, bez obzira
na vjersko opredjeljenje. U zakonskom smislu, ljudska prava podrazumijevanju slobodu vjere, ali i
odsustvo vjerovanja. Samim time, čini se opravdanim vjerovati da će rasprave o namjernom prekidu
trudnoće trajati dok je ljudskog roda i ljudske individualnosti.

Liječnička profesija, priziv savjesti i namjerni prekid trudnoće

Prva asocijacija na etiku u liječničkoj profesiji u većine ljudi je Hipokratova zakletva. Taj antički grčki
liječnik (oko 460. pr. Kr. – 380. pr. Kr.), kojeg se smatra ocem znanstvene medicine, u svojoj zakletvi
grčkim bogovima i božicama zapisao je, između ostaloga, sljedeće: „Nikome neću, makar me za to i
molio, dati smrtonosni otrov, niti ću mu za nj dati savjet. Isto tako neću dati ženi sredstvo za
pometnuće ploda.“ Danas se nijedan liječnik ne zaklinje. Svečana prisega koju se polaže stupanjem u
profesionalno obavljanje liječničke struke nastala je na preinakama Hipokratove zakletve
uračunavajući moderno doba i društvene norme koje su se stvorile tijekom vremena. Tekst prisege,
kako je već navedeno, nastao je u Ženevi, 1948. godine i doživio je nekoliko preinaka. U tekstu,
vezano za pitanje namjernog prekida trudnoće, stoji sljedeće: „Apsolutno ću poštovati ljudski život od
samog začetka.“ Dakle, biomedicina prepoznaje ljudski život od samog začetka. Kroz prošlost, u doba
Hipokrata, liječnička profesija obavljala se po načelu obvezujućeg karaktera, posvećenosti ljudskom
tijelu i duhu, sličan karakter imala je svećenička djelatnost. Liječniku se kroz prošlost, a naročito u
moderno doba, pripisuje velika društvena odgovornost. Treba spomenuti i pravne okvire djelovanja,
izrazito važne po pitanju prekida trudnoće. Podsjetimo da neznanje ne abolira pred zakonom,
odnosno liječnik ne može izbjeći (a ni itko drugi) odgovornost pred zakonom ako počini kakvo
kažnjivo djelo samim neznanjem da se radi o kaznenom djelu. Nezamislivo je da liječnik u današnje
doba (dostupnost informacija nikad nije bila veća!) ne zna dovoljno o pitanju namjernog prekida
trudnoće, različitim gledištima na njega, zakonske uređenosti tog pitanja i slično. Uostalom, i ovaj je
tekst u službi edukacije. Kroz nekoliko primjera pokušat ćemo dočarati dileme u radu liječnika koji se
susreće sa zakonskim pravom žene da zatraži namjerni prekid trudnoće.
Prije toga, jedna rečenica iz knjige Tončija Matulića „Pobačaj, drama savjesti“ zaslužuje osvrt, gdje je
zapisano: „Nerođeni ljudski život postaje manje vrijedan nego li dotrajali zub, a medicinske usluge
pobačaja dostupnije su i jeftinije negoli usluge primarne zdravstvene zaštite.“ Svrha ovog citata
nipošto nije odrediti stav već podsjetiti čitatelje, naročito zdravstvene djelatnike, na različitost
pogleda. Naime, cijena postupka kiretaže u slučaju namjernog prekida trudnoće oko dva i pol puta je
veća od cijene za dovršenje spontanog pobačaja, i taj trošak trudnica snosi sama (izuzev u slučaju
medicinske indikacije). Cijena ugradnje zubnog implantata oko tri je puta veća od cijene postupka
namjernog prekida trudnoće. Ukoliko se gleda s „pro-life“ strane, Matulićeva rečenica uistinu je
tragična istina. Ako se podržava „pro-choice“ gledište, postavlja se pitanje o dostupnosti takve usluge
siromašnom sloju građana, koji se često i odlučuju na prekid trudnoće zbog loših ekonomskih prilika.

136
Tko bi trebao obaviti namjerni prekid trudnoće? Tim zdravstvenih djelatnika. Nepravedno se ističe
liječnička struka u ovome pitanju. Postupak prekida trudnoće, kada je kirurški, uključuje cijeli niz ljudi,
mahom zdravstvenih djelatnika. Svaki od njih ima pravo na priziv savjesti. Ima li? Ako je zakonom
„zagarantirana“ usluga, imaju li svi liječnici pravo na priziv savjesti? Koliko vrijedi zakonska norma ako
žena ne može prekinuti trudnoću na zahtjev jer to nema tko učiniti? Većina liječnika koji obavljaju
namjerne prekide trudnoće ima sličan ili isti odgovor na pitanje zašto to rade. U uvjetima kada je
legalno dostupan, izvode ga mahom kako bi sačuvali zdravlje žene koja se već jednom odlučila na
pobačaj i ostaje pri svojoj odluci. Mišljenje većine kolega je da namjerni prekid trudnoće treba izvesti
u što sigurnijim uvjetima i od strane educiranog osoblja. Valja podsjetiti da jedan dio žena namjerni
prekid trudnoće obavi u privatnim ginekološkim poliklinikama, što u mnogim državama nije zakonski
dozvoljeno (jest u stacionarnim zdravstvenim ustanovama). Liječnici koji takav zahvat obave u
privatnoj praksi krše zakon, ne zbog pretpostavke da nisu kvalificirani već zbog pretpostavke o
sigurnim uvjetima (to rade najčešće radi materijalne koristi). Naime, uvijek treba uračunati određeni
postotak komplikacija koje u slučajevima namjernog prekida trudnoće mogu dovesti u pitanje i život
pacijentice, ako se potrebna pomoć ne pruži pravovremeno.

Ima li liječnik pravo odbiti izvršiti pobačaj na zahtjev trudnice?

U slučajevima da postoji zakon kojim se pobačaj dozvoljava, ima li liječnik pravo odbiti izvršiti pobačaj
na zahtjev trudnice? U praksi, velik dio liječnika odbija učiniti pobačaj. Ne nužno iz vjerskih razloga
već iz osobnih pogleda na život. U prošlosti neki liječnici bili su stigmatizirani ako su imali priziv
savjesti, dok je u nekim društvima priziv savjesti bio zakonski nedozvoljen. Je li zakon koji brani priziv
savjest moralan? Nadalje, u nekim državama broj ilegalnih pobačaja dvostruko je, pa i trostruko veći
u odnosu na legalne (najvećim dijelom pitanje mjesta obavljanja prekida trudnoće, a ponegdje i
tjedana trajanja trudnoće). Već je ranije spomenuto da su stope namjernog prekida trudnoće vrlo
slične u državama u kojima je zabranjen i onima u kojima je dozvoljen. Koliko je moralan čin priziva
savjesti u bolničkim uvjetima, ali ne i u privatnoj praksi istog liječnika? Zadnje pitanje, naravno,
pitanje je licemjerstva jedne osobe, ne nužno liječničke profesije. Ako zakon dozvoljava pobačaj, a
radi se o ugrozi zdravlja ili života trudnice, ima li liječnik pravo na priziv savjesti? Dijagnostički zahvat
koji može izazvati prekid trudnoće također treba staviti u kontekst priziva savjesti. Primjer su
invazivni dijagnostički postupci biopsije korionskog tkiva ili amniocenteze koji nose određeni postotak
komplikacija s posljedičnim gubitkom trudnoće.
Nije sasvim nemoguće zamisliti situaciju u kojoj se predlaže prekid trudnoće uz medicinsku indikaciju.
Primjerice, trudnica može bolovati od invazivnog raka vrata maternice. Želja trudnice može biti
iznijeti trudnoću do trenutka kada će dijete biti sposobno za život izvan maternice ili prekid trudnoće
histerektomijom i daljnja terapija. Pacijentica želi čuti mišljenje liječničkog konzilija. Stadij bolest
može biti takav da su mišljenja oprečna, jedan sastav liječnika može tvrditi da bi rizik za zdravstveno
stanje majke bio prihvatljiv u slučaju nastavka trudnoće, a drugi sastav može tvrditi da je takav rizik
po život trudnice neprihvatljivo velik. Stoga je moralna odgovornost liječnika velika. S jedne strane
nameće se maksima o tome da se, prije svega, ne nanese šteta zdravlju pacijenta, a s druge strane
potreba da se spasi što se spasiti da. Unatoč osobnom stavu, liječnici nisu pozvani odlučivati o pravu
na život više od drugih ljudi već su dužni poštovati moralna i etička načela svoga djelovanja i zakone
kojima je uređeno njihovo djelovanje. To nikako ne znači da, naročito u demokratskom sustavu, nisu
pozvani na raspravu o namjernom prekidu trudnoće, ako nikako drugačije, onda kao pretpostavljeni
izvršitelji takvog prekida. U slučaju moralnih dvojbi, prema naputku Svjetskog medicinskog udruženja
i Deklaracije o medicinski indiciranom prekidu trudnoće (Oslo, 1970; Venecija, 1983; Pilanesberg,
2006; Reykjavik, 2018), ako liječnik smatra da mu vlastito uvjerenje ne dopušta da savjetuje ili izvede
pobačaj, može ga odbiti, no bolesnicu treba uputiti drugom kvalificiranom liječniku.

137
Koji su ostali etički problemi vezani uz medicinski pomognutu oplodnju?
Etičke dileme o poimanju prava na život ili kontrole vlastitog tijela neprekidne su i trajat će mnogo
godina poslije nas. Postoje napredci u medicinskoj djelatnosti ljudske prokreacije koji zaslužuju kratak
osvrt. Jedan od takvih je pitanje transplantacije maternice u svrhu rađanja vlastitog potomstva.
Postupci medicinski potpomognute oplodnje doveli su do raznih mogućnosti. S jedne strane, ljudske
spolne stanice mogu se oploditi izvan tijela žene i potom prenijeti u maternicu u određenoj fazi
razvoja. Pri tome, u vremenu izvan maternice, a poslije oplodnje moguće su manipulacije upitne
etičnosti odnosno nedovoljno istraženim ili dvojbenim ishodima potpomognute prokreacije.
Izvantjelesna oplodnja podrazumijeva uzimanje jajnih stanica i njihovu oplodnju izvan tijela žene.
Kako bi se smanjio broj hormonskih stimulacija i punkcija jajnika, uzima se veći broj jajnih stanica i
oplođuje, a jedan dio oplođenih jajnih stanica zamrzava se za daljnje transfere. Ako trudnoća uspije,
postavlja se pitanje sudbine zamrznutih ljudskih embrija. Ako je život počeo (i sama grana medicine
koja se time bavi svojim djelovanjem to podrazumijeva), ali je manipulacijom zaustavljen, nije li
napuštanje takvih zamrznutih embrija ravno činu prekida trudnoće u ontološkom smislu o ljudskom
biću? Rezolucija o genetičkom savjetovanju prihvaćena u Madridu 1987. godine (skupština Svjetskog
medicinskog udruženja) predlaže da liječnici ne bi smjeli pretpostavljati svoja vlastita uvjerenja
vezana za pitanja o genetskom savjetovanju, upotrebi kontracepcije, sterilizaciji i pobačaju i da bi se,
ako nailaze na poteškoće zbog osobnih uvjerenja morali izuzeti od takvih postupanja. Europsko
udruženje za humanu reprodukciju i endokrinologiju 2001. godine u svojoj izjavi navodi da se prenesu
jedan do dva embrija, ostali se smrzavaju, uz obaveznu potpisanu suglasnost partnera i liječnika,
razdoblje smrzavanja je do 10 godina (5 + 5 ili 3 + 3 + 3). Ukoliko roditelji ne žele koristiti preostale
embrije oni ih mogu donirati ili uništiti (ovisno o zakonskim rješenjima pojedine zemlje). Doniranjem
zametaka primatelj preuzima svu daljnju odgovornost, a u slučaju smrti muškarca žena odlučuje o
daljnjoj sudbini zametaka. Donirani embriji mogu se koristiti I za umjetnu oplodnju drugih parova
(ovisno o zakonodavstvu određene zemlje, primjeri za to su Iran, SAD-e, Kanada, Australija Finska).
Neke zemlje u svojoj zakonskoj regulativi dopuštaju da se na doniranim embrijima vrše istraživanja (
primjeri: Velika Britanija, Švicarska).
Neki postupci poput preimplantacijske genetičke dijagnostike, odabira spermija u svrhu sprječavanja
generacijskog prijenosa nekih bolesti, široko su prihvaćeni postupci. No, takav postupak u konačnici
uključuje i biopsiju korionskih resica sa svojim rizicima za pobačaj te spolno selektivni pobačaj. Takav
postupak, osim što odražava spolno diskriminacijske stavove, može utjecati i na omjer novorođenih
po spolu i na strukturu stanovništva. Etička razmatranja također se proširuju na želje homoseksualnih
i transrodnih partnera, ponajprije s ciljem moralne odgovornosti liječnika ažuriranjem znanja i
spoznaja koji se bave liječenjem ove populacije te izbjegavanjem bilo kakvog oblika diskriminacije.

Kako velike svjetske religije gledaju na medicinski pomognutu oplodnju?

Velike svjetske religije imaju različita mišljenja o medicinski pomognutoj oplodnji. Pregled je dan u
Tablici 2. Medicinski pomognuta oplodnja ako je i prihvatljiva dopuštena je isključivo parovima koji su
u braku.

138
Tablica 2. Promišljanja velikih svjetskih religija o medicinski pomognutoj oplodnji

Religija Homologni Heterologni Donacija Donacija Surogatno Izbor Redukacija

postupci postupci embrija spolnih majčinstvo spola broja
stanica embrija u
maternici
Judaizam DA, moguće DA moguće NE DA, DA, surogat DA DA
zamrzavanje zamrzavanje spermija, ali mora biti
embrija; embrija; anonimni neudana
mogućnost mogućnost donatori ne Židovka
pasivnog pasivnog smiju biti
uništenja embrija uništenja embrija Židovi
(npr. (npr.
odmrzavanjem) odmrzavanjem
Kršćanstvo
Katolička crkva NE NE NE NE NE NE NE
Protestantske DA/NE svi NE NE NE NE NE NE
crkve oplođeni embriji
moraju se
implantirati
Anglikanska DA NE NE NE NE NE NE
crkva
Pravoslavne DA, svi oplođeni NE NE NE NE NE NE
crkve embriji moraju se
implantirati
Koptska crkva DA svi oplođeni NE NE NE NE NE NE
embriji moraju se
implantirati
Islam
Suniti DA, moguće NE NE NE Debatiraju DA ako DA
zamrzavanje oko toga. par ima
embrija dvoje
djece
istog
spola
Šiti DA, moguće DA DA DA DA DA ako DA
zamrzavanje par ima
embrija dvoje
djece
istog
spola
Hinduizam DA DA DA DA DA DA DA
Budizam DA DA DA DA DA DA DA
Šintoizam DA DA, ali samo s NE DA, samo NE NE DA
(Japan) doniranom spermija.
spermom
Konfucijanizam DA NE NE NE NE NE/DA NE

139
Judaizam prihvaća medicinski pomognutu oplodnju. Prikupljanje sjemena za bilo koji oblik
pomognute oplodnje još uvijek je predmet rasprave unutar židovske vjere. Ortodoksni rabini
inzistiraju na tome da je prolijevanje sjemena zabranjeno, pa muž ne smije ejakulirati kako bi dao
uzorak. Izumljeni su posebni uređaji za sprečavanje prosipanja sjemena (kondomi bez lijekova), a neki
rabini ih prihvaćaju kao dopuštenu metodu za dobivanje sperme. Liberalniji rabini dopuštaju
ejakulaciju na temelju toga da je namjera pojačati razmnožavanje. Umjetnu oplodnju pomoću
muževe sperme dopuštaju i sve židovske sekte sve dok se spermija ne rasipa, a opet se preporučuju
posebni uređaji za prikupljanje sperme (kondomi bez spermicida). Moguće je provođenje i
istraživanja na embrijima kao i terapijsko kloniranje, reproduktivno kloniranje je zabranjeno.
Unutar kršćanskih crkava ne nalazimo jednoobrazno prihvaćanje nego postoje određene razlike čak i
unutar jedne denominacije npr. protestantizma.
U Islamu Suniti prihvaćaju sve postupke koji ne uključuju donaciju spolnih stanica i embrija, a Šiti
prihvaćaju i donaciju spolnih stanica i embrija. Moguće je i predimplantacijsko genetsko testiranje, a
dopuštena su i istraživanja ne embrijima, ali ne starijim od 120 dana jer tada duša ulazi u tijelo.
Hinduizam i Budizam imaju vrlo liberalne stavove u medicinski pomognutoj oplodnji. Konfucijanizam
dopušta selekciju spola samo za medicinske indikacije. I Šintoizam i Konfucijanizam odobravaju
preimplantacijsko genetsko testiranje. U Šintoizmu je zabranjena umjetna oplodnja i ako su oba
partnera zaražena HIV-om.
Kako izgleda hrvatski zakon o medicinski pomognutoj oplodnji?
U Hrvatskoj postoji Zakon o medicinskoj pomognutoj oplodnji (NN86/12). Njime je dopuštena:
homologna (spolne stanice od kojih nastaje zametak su od oba partnera) i heterologna pomognuta
oplodnja(spolne stanice nisu od partnera bilo jajna stanica, bilo spermij ili obje stanice) parovima u
bračnoj i izvanbračnoj zajednici. U smislu ovoga Zakona izvanbračnu zajednicu čine žena i muškarac
koji ne žive u braku, u drugoj izvanbračnoj ili istospolnoj zajednici te koji ispunjavaju pretpostavke za
valjano sklapanje braka.
Medicinski pomognuta oplodnja provodi se primjenom sljedećih postupaka:
1. intrauterina inseminacija (IUI),
2. izvantjelesna oplodnja (IVF),
3. intracitoplazmatska mikroinjekcija spermija (ICSI),
4. zamrzavanje i odmrzavanje spolnih stanica, spolnih tkiva i zametaka,
5. prijenos spolnih stanica ili zametaka u jajovod,
6. preimplantacijska genetska dijagnostika.
U postupku homologne izvantjelesne oplodnje smije se koristiti kontrolirana stimulacija ovulacije u
skladu sa suvremenim biomedicinskim spoznajama tako da se dobije najviše dvanaest jajnih stanica.
Od tog broja može se oploditi svih dvanaest jajnih stanica. U skladu s medicinskim dostignućima u
spolne organe žene dopušten je unos najviše dva zametka poštujući načelo sljedivosti. Preostali
zameci i/ili jajne stanice zamrzavaju se. Kod žena starijih od 38 godina života, žena s nepovoljnim
testovima pričuve jajnika, ponavljanog neuspjeha u liječenju, onkoloških bolesnika i težeg oblika
muške neplodnosti, dopušten je unos tri zametka u spolne organe žene.
Preostali zameci koji nisu uneseni u spolne organe žene čuvaju se na teret Hrvatskog zavoda za
zdravstveno osiguranje do pet godina. Nakon proteka roka od pet godina zameci se uz pristanak
darivatelja daruju radi postizanja trudnoće i rađanja korisniku prava na medicinski pomognutu
oplodnju koji pristane na takav postupak (radi se o heterolognoj medicinski pomognutoj oplodnji s
doniranim embrijima). U slučaju da bračni, odnosno izvanbračni drugovi žele produljiti čuvanje
zametaka daljnjih pet godina, obvezni su snositi trošak čuvanja. Ako par ne želi da se zametci

140
zamrzavaju o tome mora obavijestiti liječnika prije postupka MPO, a ne na kraju postupka, jer se isti
ne smiju uništavati.
Pravo na medicinski pomognutu oplodnju na teret Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje ima
žena u pravilu do navršene 42. godine života. I to ima pravo na četiri pokušaja intrauterine
inseminacije (IUI/AIH) I šest pokušaja izvantjelesne oplodnje (IVF), uz obvezu da dva pokušaja budu u
prirodnome ciklusu. muškarac je obvezan dati ovjerenu izjavu o priznanju očinstva djeteta koje će biti
začeto u postupku medicinski pomognute oplodnje, a žena ovjerenu izjavu o pristanku na priznanje
očinstva tog djeteta.
Darivane spolne stanice jedne osobe mogu se koristiti za postupak medicinski pomognute oplodnje
sve dok ne dođe do rođenja najviše troje djece u jednoj ili više različitih obitelji. Dijete začeto
postupcima medicinski pomognute oplodnje ima pravo znati tko su mu biološki roditelji.

U postupku medicinski pomognute oplodnje zabranjeno je:

1. omogućiti izvantjelesni razvoj zametka koji je stariji od šest dana,
2. oploditi žensku jajnu stanicu sjemenom stanicom bilo koje druge vrste osim sjemene stanice
čovjeka ili životinjsku jajnu stanicu sjemenom stanicom čovjeka,
3. mijenjati zametak presađivanjem drugih ljudskih ili životinjskih zametaka,
4. ljudske spolne stanice ili ljudski zametak unijeti u životinju,
5. životinjske spolne stanice ili životinjski zametak unijeti u ženu,
6.stvaranje ljudskih zametaka za znanstvene ili istraživačke svrhe,
7. raditi znanstven ili istraživački rad na zametku,
8. trgovanje spolnim stanicama I surogatno majčinstvo,
9. odabirati spola budućeg djeteta osim u svrhu izbjegavanja teške nasljedne bolesti vezane uz
spol

Koji su etički izazovi javljaju kod transplantacije maternice?

Transplantacija maternice također je postupak koji stvara etičke dileme. Nema sumnje u humanost i
dobru namjeru postupka kojim se ženama bez samostalne organske podloge omogućuje da iznesu
dijete u vlastitom tijelu. Transplantacija maternice nije operacija kojom se spašava život, k tome
potrebno je koristiti određene lijekove kako bi se smanjio rizik od odbacivanja presađenog organa.
Iako je rođeno prvo dijete iz transplantirane maternice, a kasnije su uslijedile manje serije uspješno
presađenih maternica, postupak se i dalje smatra eksperimentalnim. K tome, žena primatelj organa
mora proći operaciju presađivanja, koristiti lijekove, biti podvrgnuta carskom rezu i konačno
uklanjanju maternice što uključuje stanoviti zdravstveni rizik za zdravlje. Sam proces transplantacije
dugotrajan je i uključuje infekciju i vensku tromboemboliju. Uklapa li se to u maksimu da se
ponajprije ne našteti pacijentu? Plod biva izložen okruženju u kojem se primjenjuju brojni lijekovi, ali i
riziku odbacivanja maternice i time smrti. O postupku odlučuje žena koja je potpuno obaviještena. Za
sada nema jamstva da presađena maternica neće biti odbačena tijekom trudnoće što znači da može
doći do prekida trudnoće i smrti ploda, iako je u kasnijim serijama zahvata porođeno šestoro djece od
devet transplantiranih maternica. Postavlja se pitanje je li, pored mogućnosti surogatstva i posvajanja
djece, opravdano izvoditi zahvat za koji je trenutno vrlo moguće da će rezultirati smrću ploda prije
prelaska granice preživljenja izvan maternice.

141
Koliko je siguran porođaj kod kuće?
Jedna od etičkih dilema jest porođaj kod kuće. Porođaj kod kuće, po definiciji, izvodi se u manje
sigurnim uvjetima odnosno povećava se rizik od nepružanja pravovremene pomoći tijekom vremena
koje je potrebno za transport. Primjer je Nizozemska koja ima liberalan zakon po pitanju prekida
trudnoće te porođaja kod kuće. Porođaj kod kuće uređen je zakonom i medicinskom profesijom. Ima
li pravo trudnica u ime djeteta prihvaćati veći zdravstveni rizik, mogućnost ozljeđivanja djeteta ili
veće opasnosti od nastanka težih zdravstvenih posljedica za dijete kako bi ostvarila svoju želju i rodila
kod kuće? Lakomisleno se može pomisliti da nije oduvijek ljudski život počinjao u bolnicama, no valja
podsjetiti da danas imamo mogućnost smanjenja zdravstvenog rizika, perinatalne smrtnosti i
maternalne smrtnosti upravo napretkom perinatološke skrbi.

Umjesto zaključka
Neki aspekti namjernog prekida trudnoće nisu opisani, a važni su. Mentalno zdravlje žene, psihološki
doživljaji prije pobačaja, učinci pobačaja na kasnije zdravlje… O utjecaju pobačaja na mentalno
zdravlje žene te psihološkim doživljajima i učincima pobačaja u ovome poglavlju nema mjesta. Ne
zato što taj dio nije vrlo važan, štoviše izrazito je važan. Ali takav osvrt zaslužuje mnogo više teksta,
interdisciplinarni pristup više grana medicine, psihologa, teologa, raznih društvenih udruga i svih onih
koji na neki način sudjeluju u raspravi o pitanjima namjernog prekida trudnoće. Tamo gdje je pobačaj
zakonski dozvoljen te u slučaju da žena želi pobačaj, liječnik je dužan obaviti informiranje pacijenta.
To savjetovanje uključuje opis postupaka i odabir metode, razgovor o uvjerenosti pacijenta u svoju
odluku te po potrebi savjetovanje, diskusiju o očekivanjima poslije pobačaja i mogućim
kontracepcijskim metodama te mjerama za prevenciju namjernog prekida trudnoće, pristanak
pacijenta na postupak s prethodnim objašnjenjem rizika i vjerojatnosti pojave komplikacija.
Svaki liječnik trebao bi imati osnovna znanja o onim medicinskim postupcima koji mogu dovesti do
etičkih dilema, kriza morala i općenito teško prihvatljivih odluka, bilo za pojedinca ili šire društvo.
Kolika će suradljivost pacijenta biti ovisi, između ostalog, o radu liječnika, brizi za pacijenta i
uvažavanju integriteta ljudske osobe. Važan aspekt je poštovanje autonomije pacijenta i želje koja
može biti protivna uvjerenju liječnika. U takvim slučajevima potrebno je učiniti sve korake kako bi
pacijent dobio potrebnu skrb, a sebe izuzeti od aktivnog sudjelovanja.

142
Literatura
1. Aristotel. Politika. Zagreb: Sveučilišna naklada Liber; Globus; 1988.
2. Blechschmidt E. Wie beginnt das menschliche Leben: Vom Ei zum Embryo. Christiana Verlag, Stein am
Rhein 1989, str. 158.
3. Brännström M, Díaz-García C. (2020). Uterus transplantation for absolute uterine factor infertility:
Ethics, patient selection, and consent. U Falcone T (ur.), UpToDate. Dostupno na:
https://www.uptodate.com/contents/uterus-transplantation-for-absolute-uterine-factor-infertility-
ethics-patient-selection-and-consent
4. ESHRE Task Force on Ethics and Law, Dondorp W, de Wert G, Pennings G, Shenfield F, Devroey P,
Tarlatzis B, Barri P, Diedrich K. Oocyte cryopreservation for age-related fertility loss. Hum Reprod.
2012 May; 27(5):1231-7.
5. German Embryo Protection Act (October 24th, 1990): Gesetz zum Schutz von Embryonen
(Embryonenschutzgesetz-ESchG). Hum Reprod. 1991 Apr; 6(4):605-6.
6. http://hrlibrary.umn.edu/instree/k1drc.htm, pristupljeno 27. listipada 2020.
7. https://digitallibrary.un.org/record/735538/files/E_CONF-41_4-EN.pdf, pristupljeno 18. listopada
2020.
8. https://www.dnaindia.com/india/report-census-2011-sikhs-jains-have-the-worst-sex-ratio-2161061,
pristupljeno 30. listopada 2020.
9. https://www.guttmacher.org/report/abortion-worldwide-2017#, pristupljeno 28. listopada
10. https://www.guttmacher.org/sites/default/files/report_downloads/aww_appendix_table_1.pdf),
pristupljeno 29. listopada 2020.
11. https://www.hzjz.hr/wp-content/uploads/2019/07/Bilten_POBACAJI_2018.pdf, pristupljeno 27.
listopada 2020.
12. https://www.wma.net/policies-post/wma-declaration-on-therapeutic-abortion/, pristupljeno 1.
studenog 2020.
13. https://www.wma.net/policies-post/wma-statement-on-genetic-counseling-and-genetic-engineering/,
pristupljeno 1. studenog 2020.
14. Matulić T. Pobačaj – drama savjesti (2. izd.). Zagreb: Centar za bioetiku, Filozofsko-teološki institut
Družbe Isusove; 2019. str. 219.
15. Sallam HN, Sallam NH. Religious aspects of assisted reproduction. Facts Views Vis Obgyn.2016 Mar
28;8(1):33-48.
16. Sass HM. Moral dilemmas in perinatal medicine and the quest for large scale embryo research: a
discussion of recent guidelines in the Federal Republic of Germany. J Med Philos. 1987 Aug; 12(3):279-
90.
17. Special tabulations of updated data from Sedgh G et al., Abortion incidence between 1990 and 2014:
global, regional, and subregional levels and trends, Lancet, 2016, 388(10041):258–67.
18. Tertullian, theologian (150-225), Treatise on the Soul. Scotts Valley; CreateSpace Independent
Publishing Platform; 2015. str. 25-7.

143
 ETIČKI ASPEKTI GENETIČKOG SAVJETOVANJA
KOD NASLJEDNIH KARCINOMA
Ljiljana Šerman

Genetika je već niz godina nezaobilazni dio svake medicinske grane, a sada je postala sastavni dio
liječenja, posebno onkoloških pacijenata. Otkrićem „pametnih“ lijekova koji specifično blokiraju
aktivnost promijenjenog proteina započela je era personalizirane medicine, a mogućnost genetičkog
testiranja omogućila je nove pravce razvoja preventivnih zahvata i metoda kojima bi se moglo, ako ne
spriječiti, onda na vrijeme otkriti maligna promjena koju je moguće uspješno liječiti u najranijoj fazi.

Što je genetičko savjetovanje i koje su specifičnosti genetičke informacije?

Možda je najbolju definiciju genetičkog savjetovanja, dalo Nacionalno društvo genetičkih savjetnika
(engl. National Society of Genetic Counselors) 2006. godine, a ona glasi: „Genetičko savjetovanje je
proces pomaganja ljudima da razumiju i da se prilagode medicinskim, psihološkim i obiteljskim
učincima doprinosa genetike razvoju bolesti. Proces uključuje tumačenje, procjenu rizika, edukaciju
i savjetovanje.“ [1]
Genetičko savjetovanje spaja genetiku i psihologiju nastojeći pacijentima omogućiti lakše
razumijevanje učestalijeg pojavljivanja određenih bolesti u pojedinim obiteljima. Svako takvo
savjetovanje ima uvijek barem dva aspekta: medicinsko-informativni i psihološki aspekt. Psihološki
aspekti genetičkog savjetovanja sve više postaju ravnopravni informativnom dijelu [2]. Cilj im je
razumjeti psihološki učinak primanja genetičke informacije i rezultata genetičkog testiranja na
pojedince i obitelji kao i razumjeti čimbenike koji mogu utjecati na donošenje odluka o testiranju [3].
Tijekom cijelog procesa savjetovanja, mora se poštivati ne-direktivni pristup što znači da savjetnik ne
smije utjecati na odluku pacijenta. Ona mora biti autonomna, a slijedi tek nakon što je osoba dobila
sve potrebne informacije u emocionalno podržavajućem savjetovanju [4]. U svakom dijelu
savjetovanja neophodno je postići atmosferu u kojoj pacijent može izraziti svoju zabrinutost,
postavljati pitanja i reagirati te osjetiti da ga je savjetnik čuo i odgovorio na pravi način. Smatra se da
je otprilike trećinu osoba potrebno dalje uputiti na psihološko savjetovanje, a najčešći prognostički
faktori vezani su uz pojačanu zabrinutost obolijevanja od raka, pozitivan nalaz mutacije, neodrađeno
žalovanje, brigu o oboljelim članovima obitelji i krivnju zbog mogućnosti prijenosa mutiranog gena na
djecu [5].
Zbog ovih zahtjeva kvalitetnog i odgovornog savjetovanja, neki genetičko savjetovanje djelomično
uspoređuju s psihoterapijom. Jasno je da svaka osoba koja treba genetičko savjetovanje nije u
psihoterapijskom procesu, ali uvažavanje značaja i utjecaja emocija na kognitivne procese može
pridonijeti boljoj učinkovitosti samog savjetovanja.
Iz svega navedenoga razvidno je da je genetička informacija različita od svih drugih informacija koje
pacijent dobiva budući da činjenica kako u svakoj našoj stanici nosimo mutirani gen postaje dio naše
životne stvarnosti. To može biti razlog zašto neki pacijenti ne pristaju na testiranje. Takvu odluku
pacijenta, da ne zna i ne želi napraviti ovo testiranje, treba poštivati.
Genetičko savjetovanje pojedinca često ima utjecaj na cijelu obitelj pa se uvijek ohrabruje testiranu
osobu (probanda) da podijeli rezultate s preostalim članovima obitelji. Ovdje se, iako rijetko, mogu
javiti etičke dileme u situacijama kada proband nije spreman podijeliti ovakve informacije sa
srodnicima. Kako bi se izbjegla navedena situacija, neophodno je prije svakog testiranja provesti
genetičko savjetovanje tijekom kojega se dogovara s probandom o tome koga i na koji način
obavijestiti. Kada nam na genetičko savjetovanje dolazi drugi član iste obitelji, etički je prikladnije
crtanje novog rodoslovnog stabla nego korištenje postojećeg da bi se osigurala povjerljivost podataka
dobivenih od prethodnog člana obitelji. U slučaju da su nam potrebne neke specifične informacije iz

144
osobne anamneze pacijenta, možemo kontaktirati njegovog obiteljskog liječnika, ali tek nakon što
smo dobili informirani pristanak. Etički je neophodno opisati pacijentu koji uzorak tkiva se uzima za
testiranje (krv, bris bukalne sluznice…) te objasniti koji test će se raditi, koliko dugo se čekaju rezultati
te kakav rezultat testiranja može biti. Ako se nađemo u situaciji da proband ne želi razgovarati s
članovima obitelji, dobar genetički savjetnik zahvaljujući svojim savjetničkim vještinama, najčešće će
otkriti razlog koji ne mora biti odmah vidljiv. Cilj je uspostaviti odnos povjerenja kako bi se omogućila
adekvatna informacija srodnicima tako da se takve situacije rješavaju individualno i prilagođeno
osobi koju testiramo.
U većini europskih država nema posebnih propisa o genetičkom savjetovanju. Iznimke su Austrija,
Francuska, Njemačka, Norveška, Portugal i Švicarska od kojih potonja u svom zakonu nalaže
obavezno savjetovanje prije i nakon genetičkog testiranja kao i potrebu da odluku o testiranju
donese samo i isključivo pacijent.
Donedavno su etičke dileme uz genetičko testiranje bile uglavnom vezane uz povjerljivost i
distribuciju nalaza. Danas, napretkom genetike, etički problemi postaju sve zamršeniji i brojniji.

Što je prediktivno, a što terapijski usmjereno genetičko testiranje te koje etičke

dileme povezujemo s njima?
Ako u obitelji dokažemo mutaciju gena BRCA (engl. BReast CAncer gene), onda se neki od zdravih
članova obitelji mogu odlučiti na prediktivno testiranje. Nama je važno upozoriti takve, zdrave osobe,
da pozitivan rezultat mutacije NE znači siguran razvoj bolesti. Neće svi ljudi s dokazanim mutacijama
tumor supresor gena (među koje ubrajamo i BRCA) ujedno oboljeti, no moraju biti svjesni činjenice
da su oni osobe s povećanim rizikom te da je potreban poseban program praćenja kako bi se
potencijalni tumor na vrijeme otkrio. Također, u slučaju mutacije gena BRCA, testiranu osobu
moramo upozoriti na niz profilaktičkih mjera od kojih je možda najpoznatija profilaktička kirurgija
(profilaktička mastektomija i/ili ooforektomija).
Najnoviji tehnološki napredak u sekvenciranju genoma, financijska pristupačnost kao i razvoj novih
lijekova poput inhibitora poli (ADP-riboze) polimeraze (PARPi, olaparib), ukazuje na potrebu uvođenja
genetičkog testiranja u terapijske svrhe (engl. treatment-focused genetic testing; TFGT) [6]. Ovakav
pristup onkolozi su već uspješno implementirali u terapiju BRCA pozitivnih karcinoma jajnika, no sada
se on širi i na oboljele od karcinoma dojke koji, osim što mogu profitirati od olapariba, bolje reagiraju
na terapiju cis(karbo)platinom [7]. Stoga je jasno da genetičko testiranje postaje još jedna
dijagnostička metoda koja će omogućiti specifični terapijski pristup našim pacijentima.
No i dalje je prisutno pitanje kako takvim pacijentima i njihovim obiteljima osigurati adekvatno
savjetovanje kao i priopćavanje rezultata ostalim članovima obitelji. Tko to treba raditi? Treba li time
opterećivati ionako opterećene onkologe i kirurge? Medicinski genetičari, specijalizacija koja se tek
treba oformiti u Hrvatskoj, zasigurno će morati preuzeti dio ovih obaveza.

Koja je razlika između genetičkog i genomskog testiranja te etička pozadina ovih

testiranja?
Genetičkim testiranjem otkrivamo postoji li u genomu testirane osobe mutacija nekog od tumor
supresor gena povezanog s povećanim rizikom za razvoj raka kao na primjer mutacije gena BRCA
povezanih s povećanim rizikom za razvoj karcinoma dojke i jajnika. Genetičkim testiranjem želimo
doznati je li ispitivana osoba heterozigot za analiziran tumor supresor gen. Proučavanjem
rodoslovnog stabla možemo procijeniti je li mutirani alel naslijedila od majke ili oca. Naravno, može
se raditi i o potpuno novim mutacijama [8].

145
Završetkom Projekta ljudskog genoma 2001. godine kada je uspješno sekvencirana cjelokupna ljudska
DNA započela je genomska era. Genomika je grana molekularne biologije koja proučava ukupnu
gensku informaciju određenog organizma. S razvojem tehnologije sekvenciranja sljedeće generacije
(NGS) izrazito se skratilo vrijeme potrebno za sekvenciranje cijelog genoma jedne osobe. Genomski
pristup otvorio je nove horizonte za razumijevanje bolesti, što je dovelo do razvoja novih
dijagnostičkih alata, pa se tako danas sve češće govori o „genomskom savjetovanju“ i „genomskoj
medicini“ [9,10]. Tako primjerice, u kontekstu onkoloških bolesnika genomsko testiranje obuhvaća i
molekularno profiliranje tumorskog tkiva. Ovakvim testiranjem možemo kod pacijenata za koje nismo
sigurni bi li profitirali od kemoterapije ili ne, dobiti vrijedne informacije o tome kako odrediti
nastavak terapije.
Problem genomskog testiranja je to što rezultat može biti katkada nesiguran, kompleksan, mora biti
revidiran ili možda bitan tek u nekom budućem vremenu. Očekivanja od genomskog testiranja su
ponekad nerealistična i treba ih normalizirati.
Prikladno informiranje osobe koja donosi odluku o genetičkom i genomskom testiranju je izrazito
izazovan zadatak. Na primjer, istraživanje pokazuje da se nekoliko sudionika u projektu “100 000
Genomes Project” pogrešno sjeća toga jesu li ili nisu sami odabrali da im se priopće informacije o
zdravstvenim rizicima koji nisu povezani sa stanjem radi kojeg su pristupili projektu. Što god odabrali,
mnogi su pretpostavili da će im biti rečeno ako se “nešto bitno” nađe [11]. Unatoč detaljnom
postupku dobivanja pristanka, ono što su pacijenti mislili oko čega su se dogovorili je ponekad
drugačije od onoga što su njihovi kliničari mislili da su se složili. Ako se pristanak procjenjuje isključivo
na temelju razumijevanja i pamćenju bitnih informacija, onda on nije dobro funkcionirao za ove
pacijente.

O čemu treba voditi računa kada se piše informirani pristanak za genetičko

testiranje?
Prema članku 12, Europske konvencije o ljudskim pravima i biomedicini, genetičkom testiranju mora
prethoditi primjereno genetičko savjetovanje. Tijekom tog procesa svaka osoba koja se odluči na
testiranje potpisuje informirani pristanak. Osim uniformiranih dijelova karakterističnih za svaki
informirani pristanak, ovaj ima svoje specifičnosti koje se odnose na definiranje genetičkih testova
koji će biti primijenjeni kao i tkiva iz kojih se izolira DNA[12]. Poseban dio treba posvetiti mogućim
slučajnim nalazima mutacija koje nisu nužno vezane uz bolest zbog koje se pacijent testira. Potrebno
je odrediti što je s ostalim članovima obitelji. Smiju li oni koristiti DNA pacijenta bez ili uz ponovno
traženje informiranog pristanka? Svjedoci smo brzog razvoja sve preciznijih i naprednijih tehnika
analiziranja našega genoma pa se i tu pojavljuje etički problem ponovnog kontaktiranja pacijenata.
Želi li se u slučaju razvoja nove tehnike ponovo testirati ili ne? Što je s pretraživanjima baza varijanti
nepoznatog/nejasnog kliničkog značenja (engl. variant of unknown significance; VUS)? To su sve
pitanja koja bi trebalo definirati u dobro postavljenom informiranom pristanku.

Kakva je povezanost pravila genetičkog savjetovanja i etičkih principa?

Postoje pravila kojima se genetički savjetnici vode u svome redu, a ona su povezena s određenim
etičkim principima. U nekima od njih nalazimo poveznica i s nekoliko etičkih principa. U tablici je
naznačen njihov međuodnos.

146
Tablica 1. Povezanost etičkih principa i pravila genetičkog testiranja

Etički principi Pravila genetičkog testiranja

Autonomija Poštivanje prava osoba i obitelji na potpuno otkrivanje rezultata genetičkog testiranja.
pacijenta Uključivanje djece i adolescenata u odluke koje ih se tiču. Međutim, vrlo mala djeca ne
mogu sama odlučiti i shvatiti, pa bi se njihovi skrbnici trebali odlučiti u svom najboljem
interesu.
Nepristrano predstavljanje svih informacija povezanih s poremećajem, njegovim
nasljeđivanjem, komplikacijama itd
Informiranje pogođenih pojedinaca i obitelji o dostupnim mogućnostima postupanja i
liječenja.
Dobročinstvo Obveza savjetnika da ponovno kontaktira pacijenta ukoliko je potrebno i ako to on želi .
(činim dobro Nedirektivni pristup, osim ako je liječenje dostupno i zahvaćene osobe i obitelji trebaju
pacijentu) smjernice za liječenje i daljnja postupanja.
Neškodljivost Potpuno otkrivanje pojedincima i obiteljima svih informacija relevantnih za njihovo zdravlje.
(ne činim zlo Očuvanje integriteta obitelji.
pacijentu i društvu)
Zaštita privatnosti pojedinaca i obitelji od neopravdanog upada školskih vlasti, poslodavaca
i osiguravatelja.
Informiranje pojedinaca da je njihova etička dužnost obavijestiti krvne srodnike koji su pod
rizikom da razviju nasljednu bolest.
Informiranje nositelja genetičke mutacije o važnosti obavještavanja njihovih
supružnika/partnera/zaručnika o njihovom statusu nositelja i mogućim štetnim učincima
koje otkrivanje ovog podatka može imati na njihov brak .
Informiranje ljudi o njihovoj dužnosti da otkriju nalaz svog genetičkog testiranja genetički u
slučaju da on može utjecati na javnu sigurnost.

147
Literatura
1. Antonucci, I.; Provenzano, M.; Sorino, L.; Rodrigues, M.; Palka, G.; Stuppia, L. A new case of "de novo"
BRCA1 mutation in a patient with early-onset breast cancer. Clin Case Rep 2017, 5, 238-240,
doi:10.1002/ccr3.718.
2. Borovecki, A.; Bras, M.; Brkljacic, B.; Canki-Klain, N.; Dedic Plavetic, N.; Grahovac, B.; et, a. Guidelines for
genetic counselling and testing for hereditary breast and ovarian cancer Lijecnicki Vjesnik 2017, 139,
107–117.
3. Cohen, S.A.; Bradbury, A.; Henderson, V.; Hoskins, K.; Bednar, E.; Arun, B.K. Genetic Counseling and
Testing in a Community Setting: Quality, Access, and Efficiency. Am Soc Clin Oncol Educ Book 2019, 39,
e34-e44, doi:10.1200/edbk_238937.
4. Hallowell, N.; Wright, S.; Stirling, D.; Gourley, C.; Young, O.; Porteous, M. Moving into the mainstream:
healthcare professionals' views of implementing treatment focussed genetic testing in breast cancer
care. Fam Cancer 2019, 18, 293-301, doi:10.1007/s10689-019-00122-y.
5. Ormond, K.E. From genetic counseling to "genomic counseling". Mol Genet Genomic Med 2013, 1, 189-
193, doi:10.1002/mgg3.45.
6. Patch, C.; Middleton, A. Point of View: An evolution from genetic counselling to genomic counselling.
Eur J Med Genet 2019, 62, 288-289, doi:10.1016/j.ejmg.2019.04.010.
7. Pergament, E.; Pergament, D. Reproductive decisions after fetal genetic counselling. Best Pract Res Clin
Obstet Gynaecol 2012, 26, 517-529, doi:10.1016/j.bpobgyn.2012.04.001.
8. Pieterse, A.H.; van Dulmen, A.M.; Ausems, M.G.; Beemer, F.A.; Bensing, J.M. Communication in cancer
genetic counselling: does it reflect counselees' previsit needs and preferences? Br J Cancer 2005, 92,
1671-1678, doi:10.1038/sj.bjc.6602570.
9. Skirton, H.; Cordier, C.; Ingvoldstad, C.; Taris, N.; Benjamin, C. The role of the genetic counsellor: a
systematic review of research evidence. Eur J Hum Genet 2015, 23, 452-458, doi:10.1038/ejhg.2014.116.
10. Tutt, A.; Tovey, H.; Cheang, M.C.U.; Kernaghan, S.; Kilburn, L.; Gazinska, P.; Owen, J.; Abraham, J.;
Barrett, S.; Barrett-Lee, P., et al. Carboplatin in BRCA1/2-mutated and triple-negative breast cancer
BRCAness subgroups: the TNT Trial. Nat Med 2018, 24, 628-637, doi:10.1038/s41591-018-0009-7.
11. Vos, J.; van Asperen, C.J.; Oosterwijk, J.C.; Menko, F.H.; Collee, M.J.; Gomez Garcia, E.; Tibben, A. The
counselees' self-reported request for psychological help in genetic counseling for hereditary
breast/ovarian cancer: not only psychopathology matters. Psychooncology 2013, 22, 902-910,
doi:10.1002/pon.3081.
12. Wade, C.H.; Shiloh, S.; Woolford, S.W.; Roberts, J.S.; Alford, S.H.; Marteau, T.M.; Biesecker, B.B.
Modelling decisions to undergo genetic testing for susceptibility to common health conditions: an
ancillary study of the Multiplex Initiative. Psychol Health 2012, 27, 430-444,
doi:10.1080/08870446.2011.586699.

148
 5. ETIKA ISTRAŽIVANJA U MEDICINI
Kratak sadržaj: ovaj dio bavi se etičkim pitanjima koja se javljaju u istraživanjima na ljudima i
životinjama, ali i istraživanjima u neuroetici.

Nakon što pročita ovo poglavlje student bi trebao:

 opisati što je animalna etika
 opisati principe 3R
 razlikovati glavne dokumente važne za etiku u istraživanjima na životinjama u svijetu i
Republici Hrvatskoj
 razlikovati glavne dokumente važne za etiku u istraživanjima na ljudima u svijetu i Republici
Hrvatskoj
 opisati što je informirani pristanka
 opisati što je placebo i kada ga primjenjujemo u kliničkim ispitivanjima lijekova
 nabrojati ostala etička pitanja vezana uz istraživanja na ljudima
 definirati što je etičko povjerenstvo
 opisati tipove etičkih povjerenstva
 razlikovati funkcije svakog pojedinog tipa etičkih povjerenstava
 opisati tipove etičkih povjerenstva u Republici Hrvatskoj
 definirati što je neuroetika
 opisati najčešća etička pitanja vezana uz neuroetiku

149
 ETIKA UPORABE ŽIVOTINJA U BIOMEDICINSKE SVRHE
Nataša Jovanov-Milošević, Vladiana Crljen,
Ana Katušić Bojanac, Nino Sinčić, Sara Trnski i Floriana Bulić-Jakuš

Uvod
Svjetska medicinska asocijacija (WMA, World Medical Association) u svom etičkom kodeksu
Helsinškoj deklaraciji, koja razmatra etička pitanja u biomedicinskim istraživanjima, zauzima jasan
stav prema korištenju i dobrobiti životinja u istraživanjima. U deklaraciji se navodi da kada su u
znanstvenim istraživanjima primjereni pokusi na životinjama, oni se moraju provoditi poštujući
dobrobit životinja.
U Europskoj zajednici (kao i u većini zemalja svijeta) zaštita i dobrobiti životinja koje se koriste u
znanosti i edukaciji je zakonom propisana. Najznačajniji akt u Europi je Directive 2010/63/EU on the
protection of animals used in scientific purposes, koji je jedan od najrestriktivnijih u svijetu kada je
riječ o upotrebi životinja u znanosti, a regulira zaštitu i dobrobit životinja u pokusima. Temeljeno na
ovim Europskim smjernicama i vlastitim iskustvima, u Republici Hrvatskoj je u okviru Zakona o zaštiti
životinja, donesen Pravilnik o zaštiti životinja koje se koriste u znanstvene svrhe (NN 55/13, 39/17,
116/19) koji regulira položaj životinja u visokom obrazovanju i znanosti u RH. U skladu sa
smjernicama i zakonskom regulativom pokusi na životinjama u Hrvatskoj su dopušteni u okviru
znanstvenih projekata i edukacijskih programa koji su etički i znanstveno vrednovani i odobreni
temeljem višerazinske procjene od strane etičkih povjerenstava institucija (npr. Povjerenstvo za
dobrobit životinja te Etičkog povjerenstva Medicinskog fakulteta) i nacionalnog Etičkog povjerenstva
pri Uredu za dobrobit životinja Ministarstva poljoprivrede. Projekti koji uključuju in vivo pokuse na
životinjama okupljaju istraživače koji imaju specifičnu obligatornu edukaciju (iz etike, dizajniranja
istraživanja, zaštite dobrobiti životinja i dr.). Ova edukacija se može steći tek nakon završenog visokog
obrazovanja, na akreditiranim tečajevima, a kasnije se specifična znanja usavršavaju
eksperimentalnim radom (koji je na početku karijere obavezno vođen nadzorom iskusnog mentora).
Zaštita dobrobiti životinja u svim sferama njihovog korištenja pa tako i u medicini i znanosti danas je
opće prihvaćena civilizacijska vrijednost, koja se postupno razvijala kroz zadnjih tristotinjak godina.

Kako se razvijala animalna etika?

Animalna etika je grana etike koja propituje odnos čovjeka i životinje, moralna i etička pitanja koja se
javljaju pri korištenju ili drugim utjecajima čovjeka na ne-ljudske životinje (etičari smatraju da bi bilo
ispravno koristiti termin engl. non-human animal jer je čovjek jedna od životinjskih vrsta). U fokusu
animalna etike su dobrobit životinja, prava životinja, speciesizam, animalna kognicija, zaštita
ugroženih vrsta i dr.
Gledajući povijest ne možemo ne spomenuti najranije pravne akte za zaštitu životinja i imena iz
područja filozofije i etike čiji je utjecaj provocirao najznačajnije pomake u razvoju animalne etike, a
izvorište su i temelji suvremenog poimanja zaštite životinja u društvu. Jedan od prvih pravnih
dokumenata je akt za zaštitu životinja koji brani okrutne načine korištenja konja i ovaca (naslov
izvornika „An Act against Plowing by the Tayle, and pulling the Wooll off living Sheep"), donesen u
Irskoj 1635. Sljedeći akt, donesen 1641. godine, je akt protiv bilo kojeg oblika zlostavljanja domaćih
životinja u Engleskoj i kolonijama (naslov izvornika Massachusetts Body of Libertias). Ovi su akti
promijenili određene neprihvatljive načine korištenja životinja, no stvarna promjena položaja svih
životinja u društvu događa se zahvaljujući Jeremyu Benthamu i njegovom radu na području odnosa
morala i zakonodavstva. Ovaj filozof, pravnik i reformator 1780. u djelu „Uvod u načela morala i
zakonodavstva“ (naslov izvornika „An Introduction to the Principles of Morals and Legislation“)

150
zastupa stajalište da životinje zavređuju pravo na zaštitu ne zbog svoje inteligencije, već zbog
sposobnosti da osjećaju i pate, citat: "The question is not, Can they reason? nor, Can they talk? but,
Can they suffer? Why should the law refuse its protection to any sensitive being?“ (Slika 1).

Slika 1. Jeremy Bentham (1748-1832) autor djela koje je iz temelja je promijenilo moralni
status životinja u društvu (engl. „Introduction to the Principles of Morals and Legislation”, 1780).

Slijedećih stotinjak godina donosi sve više pravnih akata za zaštitu životinja od okrutnosti,
zlostavljanja, zabranjuje se vivisekcija i zasnivaju se prva društva za zaštitu životinja. Krajem
devetnaestog stoljeća, 1892. godine reformator Henry Stephens Salt prvi eksplicite se zauzima za
prava životinja, a ne samo za poboljšanje njihove dobrobiti i sprečavanje okrutnosti i zlostavljanja, u
djelu „Animal Rights: Considered in Relation to Social Progress“.
Dvadeseto stoljeće je vrijeme pojave snažnog aktivizma za oslobođenje i prava životinja. Paralelno sa
razvojem opće animalne etike razvija se i animalna etika u domeni korištenja životinja u istraživačke
svrhe. Williams M.S. Russell (zoolog i psiholog) i Rex L. Burch (mikrobiolog) zauzimaju se za životinje
koje služe u biomedicinske svrhe i 1959. god. objavljuju knjigu „Načela humanog eksperimentiranja“
(engl. The Principles of Humane Experimental Technique). Russell i Burch (Slika 2) zagovaraju
pronalazak alternativa animalnom eksperimentiranju, potpuno uklanjanje bilo kakve patnje ili boli i
minimaliziranje distresa u životinja, zatim redukciju ukupnog broja životinja koje se koriste za
istraživanja, ali da se pritom ne ugrožava pouzdanost istraživanja. Ovi tada novi standardi u
eksperimentiranju, kratko nazvani načela 3R od engl. replacement, refinement, reduction i danas su
temelj etičkog pristupa životinjama u istraživanjima. Ovi principi se dodatno usavršavaju pojavom
Richarda D. Raydera i novog vala u animalnoj etici 1970. godine. Rayder i istomišljenici preispituju
moralnost i opravdanost posebne, izuzete pozicije čovjeka u društvu temeljem njegove pripadnosti
vrsti Homo sapiens. Uvodi se novi termin speciesizam, skovan od termina species- vrsta i nastavka –
izam, koji opisuje diskriminaciju jedinki temeljem pripadnosti određenoj biološkoj vrsti. No, svakako
najutjecajniji filozof i etičar današnjice kada je riječ o pravima i dobrobiti životinja je Peter Singer koji
polazeći od Benthamovih načela da životinje imaju pravo na zaštitu i Rayderovog kriticizma
speciesizma u današnjem društvu, elaborira razliku između dobrobiti, prava i stvarne slobode
životinja u djelu Oslobođenje životinja (naslov izvornika Animal Liberation, 1975). Danas, uz globalne
mreže i udruženja koje se zauzimaju za zaštitu, dobrobit i prava životinja u različitim sferama ljudskog
djelovanja (industrija hrane, zaštita divljih i ugroženih vrsta, zaštita životinja za rad, zaštita životinja za
društvo) postoje i međunarodna, znanstvena i strukovna udruženja koja djeluju u korist zaštite i
dobrobiti životinja koje se koriste u znanstvene svrhe. (ICLAS - „International Council for Laboratory
Animal Science“, 40 zemalja; FELASA - „Federation of European Laboratory Animal Science
Association“, osnovano 1978., 24 zemlje; AALAS - „American Association for Laboratory Animal
Science“, osnovano 1950. god.; CROLASA - „Croatian Laboratory Animal Science Association“,
osnovano 1981., a 2004 postaje član FELASE).
Zajednički cilj svih ovih umrežavanja je unapređenje znanja o životinjama u svim aspektima od etičkih
do uporabnih kako bi se doprinijelo razvoju i napretku znanosti i društva u cjelini.

151
 Slika 2. Williams MS Russell and RL Burch. autori ključnog dijela za zaštitu životinja u znanosti.
Načela 3R postaju standard u biomedicinskim istraživanjima
(engl. „The Principles of Humane Experimental Technique“, 1956).

Kako su se razvijala istraživanja na životinjama i koji je njihov doprinos medicini i

znanosti?
Značajne anatomske i fiziološke sličnosti između različitih životinjskih vrsta (uključujući čovjeka), kroz
povijest su kontinuirano bili poticaj za korištenje životinja za istraživanja bioloških, fizioloških,
patoloških, fenomena i mehanizama, kao i učinaka terapijskih strategija, metoda i supstanci. Najraniji
zapisi o pokusima na životinjama (onako kako danas poimamo in vivo pokuse), datiraju iz doba
antičke Grčke (400-300 god. prije nove ere) u Aristotelovim istraživanjima života koja su uglavnom
bila opservacijska, ali postoje zapisi i o in vivo pokusima na kokošjim embrijima. U Rimskom carstvu u
2.st. Galen uvodi vivisekciju na kozama i svinjama kao metodu istraživanja. U 12. st. nastaju zapisi o
testiranju kirurških procedura na životinjama (Avenzoara), o krvotoku u sisavaca (Ibn Al-Nafisa), dok
prvi sistematski opis anatomije i fiziologije krvožilnog sustava temeljem in vivo pokusa daje William
Harvey 1628. god. U 18. st. je već prihvaćeno da eksperimentiranje na životinjama doprinosi
napretku medicine, koriste se najrazličitije životinjske vrste te u 19. st. slijede brojna otkrića kao npr.
potvrda Pasteurove teorije klica kao uzročnika bolesti, otkriće uzročnika tuberkuloze (1882.), difterije
(1894.), otkriće anestezije i brojnih kirurških procedura, Pavlovljevo otkriće kondicioniranja
autonomnih funkcija (1890.) i dr.
U 20.st. događa se procvat istraživanja na životinjama koja su rezultirala revolucionarnim otkrićima i
naglim razvojem biomedicine.
Razvoj cjepiva protiv difterije pomoću istraživanja na konjima (Emil Adolf von Behring, Nobelova
nagrada 1901. https://www.nobelprize.org/prizes/medicine/1901/summary/), zatim otkriće inzulina
na psećem modelu (Frederick Grant Banting i John James Richard Macleod, Nobelova nagradu 1923.
https://www.nobelprize.org/prizes/medicine/1923/summary/), razvoj cjepiva protiv poliomijelitisa
na majmunima (Thomas H. Weller and Frederick C. Robbins, Nobelova nagrada, 1954.
https://www.nobelprize.org/prizes/medicine/1954/summary/) i druga, sve do otkrića antitumorske
terapije inhibicijom negativne imunoregulacije istraživanjima na miševima, (Jamesa P. Allison i
Tasuku Honjo, Nobelova nagrada 2018. https://www.nobelprize.org/prizes/medicine/
2018/summary/) samo su neka od otkrića koja su značajno promijenila svijet.
Naime, od 216 dodijeljenih nagrada u području Fiziologije i medicine, 172 je koristilo životinjske
modele u svojim istraživanjima. Ne manje važna su sva ostala otkrića, bazična i ona čije je
usavršavanje uz pomoć pokusnih životinjskih modela dovelo do primjene, poput liječenja dijabetesa,
hipertenzije, brojna cjepiva, artificijelno održavanje disanja i cirkulacije za otvorene kirurške operacije
(zahvaljujući čemu preko 80% urođenih srčanih mana je danas operabilno), brojne druge kirurške
procedure, transplantacija i razvoj transplantologije, implantologije, kompletna primjena lijekova,
dijagnostički testovi i metode, primjena CT, MRI, bez kojih medicina kakvu danas poznajemo, ne bi
bila zamisliva.

152
Priznanje da su životinje ključne u znanstvenim istraživanjima je presudno pri donošenju odluka o
njihovoj uporabi, ali se te odluke donose u širem kontekstu društvenih i etičkih vrijednosti. Procijeniti
koliki je danas ukupni broj eksperimentalnih životinja u biomedicinskim istraživanjima je izazov jer
nisu dostupni podatci za sve zemlje. Prema gruboj procjeni danas je u različitim znanstvenim
istraživanjima u svijetu između 60-80 milijuna laboratorijskih životinja, uz napomenu da je taj broj iz
godine u godinu sve manji. U Europi je oko 9,3 milijuna životinja bilo uključeno u in vivo pokuse
tijekom 2017. god. (https://ec.europa.eu/environment/chemicals/lab_animals/), a iste godine u
Ujedinjenom Kraljevstvu oko 3,5 milijuna (http://www.understandinganimalresearch.org.uk/) dok su
procjene za Sjedinjene Američke Države oko 17-22 milijuna, za Kanadu oko 3,5 milijuna, a za
Australiju oko 9,9 milijuna laboratorijskih životinja. Iako se ovi brojevi na prvi pogled čine značajnim,
oni su neusporedivo manji u odnosu na broj životinja koje se koriste u druge svrhe, npr. oko 1,5
milijardi svinja ili 19 milijardi kokoši godišnje za hranu. Najveći postotak pokusnih životinja u EU još
uvijek su miševi (oko 60%), štakori i ribe su gotovo podjednako zastupljeni (11-12%), a ostatak dijele
glavonošci, vodozemci, gmazovi, ptice i ostali sisavci (psi, mačke, primati) Slika 3). U Europi većina
životinja se koriste za bazična istraživanja (45%), dok upola manje za translacijska/primijenjena
istraživanja i u regulatorne svrhe (23% ) (Slika 4). Upravo ekspanzija korištenja laboratorijskih
životinja, posebno u 20. stoljeću, dovela je do podizanja svijesti o dobrobiti i pravima pokusnih
životinja te potrebe za strožom regulacijom korištenja životinja u eksperimentalne svrhe, čime smo
dobili smislenija, bolje dizajnirana istraživanja veće translacijske vrijednosti uz sve manji ukupan broj
životinja koja se koriste u pokusima.

Slika 3. Raspodjela životinjskih vrsta korištenih u znanosti u Europskoj Uniji 2017. god.
https://ec.europa.eu/environment/chemicals/lab_animals/reports_en.htm

153
 Slika 4. Raspodjela broja i težine pokusa prema područjima istraživanja u Europskoj Uniji 2017.
https://ec.europa.eu/environment/chemicals/lab_animals/reports_en.htm

Što danas treba imati na umu promišljajući o dobroj znanosti i dobrobit životinja?
Kako bi se osigurala vrijednost znanstvenog doprinosa (engl. scientific merit) tj. pretpostavilo da će
medicinska intervencija biti efikasna, predloženi projekt istraživanja na ljudima mora biti baziran na
iscrpnom poznavanju literature o predmetu istraživanja i na prethodnom laboratorijskom i, gdje je
prikladno, istraživanju na životinjama. Također, za pretpostavku rizika, bez kojeg projekt nije
opravdan i ne smije se provoditi, treba podastrijeti pouzdane podatke, npr. laboratorijskih
istraživanja ili pokusa na životinjama
(https://www.wma.net/wpcontent/uploads/2016/11/Ethics_manual_3rd).
Dobra znanost i dobrobit životinja idu ruku pod ruku. Ako životinja pati zbog stresa ili boli, to može
utjecati na rezultate istraživanja (npr. operacija bez adekvatne anestezije i analgezije). Zato dobra
znanost vodi računa o najboljim uvjetima u nastambi i najboljoj njezi koju pružaju kvalificirani i
iskusni timaritelji i istraživači (https://3rs.ccac.ca/). Suvremeni principi istraživanja na životinjama
temeljeni su na radu Russella i Burcha. Oni su proveli sustavnu studiju o etičkim aspektima i
mogućem razvoju i napretku humanih eksperimentalnih tehnika na pokusnim životinjama i u
animalnim nastambama. Njihova načela 3R su u znanstveno naprednim zemljama brzo prihvaćena, a
danas i ugrađena u Direktivu 2010/63/EU o upravljanju korištenja životinja u Europskoj uniji, koja se
smatra najbolje uređenom i najstrožom na svijetu.

Načela 3R
(engl. Reduction) načelo smanjenja broja životinja
(engl. Refinement) načelo poboljšanja pokusnih procedura i istraživanja u cjelini

154
(engl. Replacement) načelo zamjene animalnih modela sa alternativnim modelima

Prvo načelo je načelo smanjenja (engl. Reduction) broja životinja koje uključuje metode za dobivanje
usporedivih razina informacija upotrebljavajući u pojedinoj proceduri manje životinja ili dobivanje
više informacija iz jednakog broja životinja što se može postići boljim planiranjem pokusa, boljim
odabirom životinja i boljom statistikom. Jako važan kriterij pri tome je da smanjenje broja životinja ne
ugrozi kvalitetu istraživanja u smislu dobivanja relevantnih i pouzdanih rezultata. Ipak, budući da se
tu prvenstveno radi o smanjenju broja životinja u pojedinom pokusu, ukupan broj životinja u
istraživanjima može ponekad pokazati porast određenog soja ili vrste, kao što se to dogodilo
uvođenjem transgeničnih životinja u istraživanjima uloge gena u organizmu. Drugi primjer je povećan
broj životinja koje služe za transplantaciju tumora iz organizma neke osobe (pacijenta) kako bi se u
tim "avatarima" istražila osjetljivost tumorskog tkiva na različite antitumorske lijekove u
kompleksnom in vivo okolišu (personalizirana primjena lijekova).
Drugo načelo je načelo poboljšanje (engl. Refinement) pokusnih procedura i istraživanja u cjelini,
koje podrazumijeva i uključuje metode koje sprečavaju Ili smanjuju potencijalnu bol, patnju i distres,
a koje povećavaju dobrobit životinja. Uzmimo za primjer obuzdavanje životinja. Provođenje pokusa
na životinjskim modelima vrlo često uključuje obuzdavanje životinje. Kako su najčešći modeli sisavaca
laboratorijski glodavci (miš i štakor), tako se obuzdavanje najčešće na njima i primjenjuje. Bez obzira
na izbor pokusnog modela prilikom izvođenja pokusa poput uzimanja krvnog uzorka ili primjene tvari
u obliku injekcijske otopine, životinju je potrebno umiriti. Pri tome veličina životinje, sam postupak i
njegovo trajanje uvelike utječu na odabir načina obuzdavanja životinje. Poboljšanje pokusa znači da
kada je predviđena primjena injekcije, životinju treba obuzdati na odgovarajući način, a da postupak
ne zahtijeva anesteziranje životinje. Ukoliko postoji potreba za opetovanim uzimanjem krvnih
uzoraka postupak treba biti takav da kod životinje ne dovede do odgovora organizma koji bi mogao
rezultirati neočekivanim ishodom pokusa pa i krivim zaključcima. Različiti postupci (obuzdavanje,
uzimanje uzoraka) i njihova učestalost kod životinja dovode do aktivacije osovine hipotalamus-
hipofiza-nadbubrežna žlijezda, a to značajno može utjecati na vrijednosti glukoze u krvi kao i drugih
krvnih parametara. Stoga je vrlo važno dobro pripremiti životinju za pokus i pažljivo odabrati
odgovarajući način umirivanja i obuzdavanja kako bi ishod pokusa bio primjeren i rezultirao ispravnim
zaključcima. Ovisno o životinjskoj vrsti način obuzdavanja rukama je specifičan. Prilikom obuzdavanja
štakora potrebno je jednom rukom prekrižiti mu prednje ekstremitete i onemogućiti pokrete glave,
dok drugom rukom primiti, umiriti stražnje ekstremitete. Tako obuzdanoj životinji možemo aplicirati
i.p. injekciju. Obuzdavanje miša je u toliko jednostavnije što mu je tijelo manje pa ga je moguće
primiti jednom rukom. Pri tome ga se čvrsto primi za kožu vrata iza glave te tako onemoguće pokreti
glave (potencijalni ugriz), dok istovremeno rep prihvati između četvrtog i petog prsta. Na ovaj način
obuzdanom mišu možemo aplicirati i.p. injekciju. Poboljšanje se može postići i tako da za
obuzdavanje štakora upotrijebimo pomagalo koje čine dva cilindra manjeg i većeg promjera.
Laboratorijskog štakora pustimo da sam uđe u manji cilindar, a potom sve zajedno stavimo u veći
cilindar koji zatvorimo na oba kraja. Na jednoj strani su napravljeni otvori tako da životinja ima
dostupan zrak za disanje, a na suprotnom kraju je jedan otvor kroz koji se provuče rep iz kojeg se lako
može uzeti uzorak krvi pa i više puta za redom, a da pritom ne uzrokujemo distres životinji. Budući da
su cilindri prozirni, možemo pratiti ponašanje životinje. Kada primjerice pokus predviđa anesteziju
zbog provođenja kirurškog postupka, izbor anestetika može bitno utjecati na fiziološke promjene u
organizmu pokusne životinje, što u konačnici može značajno utjecati na sam ishod pokusa.
Uobičajena je upotreba i.p. injekcije koja je kombinacija ketamina i ksilazina, iako ima i drugih
preparata poput avertina za anesteziju miša. Njihova primjena može utjecati na aktivnost osovine
hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna žlijezda. Poboljšanje u ovom dijelu pokusa može biti anestezija
izofluranom, pogotovo ako kirurški zahvat traje duže vrijeme. Pritom je nužno da je operater zaštićen
maskom. Editiranje genoma cijele životinje (engl. Whole-animal genome editing), je sa jedne strane
metoda poboljšanja pokusa, jer genski izmijenjene životinje vjernije imitiraju određene humane
metaboličke putove u studijama toksičnosti i metabolizma lijeka, a sa druge strane, je metoda

155
redukcije jer se time smanji ukupan broj potrebnih životinja. Tako postoje štakorski modeli sa
uklonjenim genima za varijante glavnog enzima za metaboliziranje lijeka citokroma P450. Modeli
štakora, miša i zečeva s promijenjenim sekvencama gena uključujući transgenične modele knock-out
te knock-in gdje je životinjski gen zamijenjen humanom varijantom gena mogu se primjerenije
koristiti u istraživanjima kardiovaskularnih, onkoloških, neuroloških i drugih bolesti.
Treće načelo je načelo zamjene (engl. Replacement) animalnih modela sa alternativnim modelima,
dakle uporaba drugih metoda koje omogućavaju postizanje znanstvene svrhe, ali bez provođenja
pokusa ili drugih eksperimentalnih procedura na živim životinjama. Među ove metode možemo
svrstati in vitro istraživanja embriotoksičnih, teratogenih faktora i antitumorskih lijekova u kritičnim
fazama razvoja sisavaca, koje se već desetljećima provode na Zavodu za biologiju na Medicinskom
fakultetu Sveučilišta u Zagrebu. Uspostavljeni su in vitro modeli eksperimentalnog teratoma (koji
nastaje iz izoliranog gastrulirajućeg, trilaminarnog zametka), zatim pupoljaka udova i neuralne
mrežnice u kojima se istražuju razvojni procesi ali i utjecaji različitih terapija koje se primjenjuju u
čovjeka (epigenetički lijekovi, hipertermija, retinoična kiselina). Ovi trodimenzionalni modeli
(organoidi) imaju očuvane tkivne interakcije, pa su time vrjedniji za probir lijekova od
dvodimenzionalnih in vitro modela kao što su kulture stanica. Nedavno je model 3D in vitro kulture
eksperimentalnog tumora uspješno unaprijeđen u potpuni biološki sustav (engl. biological system)
uvođenjem infracrvene (IR) spektroskopije za analizu metaboloma medija u kojemu su pronađeni
važni IR-biomarkeri (npr. apoptoze), čime se dodatno ubrzava probir lijekova.
Prema direktivi 2010/63/EU validacijom i predlaganjem za ozakonjenje (legislativu) alternativnih
metoda bavi se European Centre for Validation of Alternative Methods (ECVAM), Ispra, Italija, kao dio
europskog Zajedničkog istraživačkog centra (Joint Research Centre, JRC). Ipak, za kompleksnija
znanstvena i regulatorna pitanja poput npr. utjecaja kemikalije na organizam u liječenju raka ili
srčanih bolesti još nema uvjerljivijih modela od životinjskih (ref: https://publications.jrc.ec.europa.eu
/repository/bitstream/JRC113594/eurl_ecvam_status_report_2018_online.pdf). Za ispitivanje i
validaciju učinkovitosti i sigurnosti novih lijekova i protokola liječenja korištenje životinja je
nezaobilazno, međutim da bi se smanjio broj potrebnih životinja, biološko djelovanje lijeka mora se
prvo ispitati u uvjetima in vitro (u kulturama stanica, tkiva, organa, organoida ili embrioida), ili in
silico (računalnim metodama), a zatim u živim životinjama in vivo. Stoga se danas velika pažnja
posvećuje razvoju i validaciji alternativnih metoda korištenjem modernih tehnologija koje mogu
značajno smanjiti broj životinja u razvoju i testiranju sigurnosti lijekova. Tako, 3D bio-ispis tkiva
(“tissue 3D bioprinting”) omogućava dizajniranje složenih trodimenzionalnih “bio-nosača” koji igraju
ulogu ekstracelularnog matriksa željenog sastava i oblika za kultivaciju npr. ljudskih stanica koje tako
mogu uspostaviti međustanične veze u svim smjerovima, a kombinacijom više različitih vrsta stanica
u bio-nosaču stvaraju se strukture nalik tkivu ili čitavom organu - organoidi ili čitavom zametku -
embrioidi. Tako su dosada razvijeni organoidi placente, srca, mozga, pluća, mrežnice, crijeva, za
proučavanje infekcije, toksičnosti, personaliziranog lijeka, biološkog odgovora na razne stimulanse ili
za proučavanje kompleksnih degenerativnih bolesti. U takvim sustavima moguće je kontinuirano
pratiti adheziju, migraciju i diferencijaciju stanica, sekreciju i druge fenomene. Organ-na-čipu (engl.
Organ-on-a-chip) korak je dalje u tehnologiji koja simulacijom mehanike i mikrovaskularizacije organa
nastoji zamijeniti veliki broj životinja u farmaceutskim i biomedicinskim istraživanjima jetre, bubrega,
srca, pa čak i središnjeg živčanog sustava. U bliskoj budućnosti dio životinja će se zamijeniti trenutno
dostupnim i razvijenim in silico i in vitro modelima dok u daljnjoj budućnost (potrebno je i do 20
godina da bi se validirala alternativna metoda i prihvatila regulativom) zamjena će se temeljiti na
ljudskim organima na čipu i mikrocirkulacijskom pristupu. Pritom će odabir stanica i genetičkog
profila donora (životinje ili čovjeka) u ovim modelima imati kritičnu ulogu. Kada se in vitro tehnologije
usavrše, sama istraživanja su jeftinija, brža i tehnički lakše izvediva od in vivo pokusa te su očekivanja
od ove tehnologije značajna kao kvalitetne, etički prihvatljivije alternative animalnim modelima.
Iako su alternativne metode značajno poboljšane u odnosu na tradicionalne stanične kulture, još
uvijek predstoji detaljna valorizacija podataka dobivenih u in vitro modelima i ograničenja u

156
predviđanju ponašanja ispitivanog lijeka u složenom organizmu čovjeka ili životinja u procesu razvoja
lijekova. U složenim organizmima odvija se međudjelovanje različitih organskih sustava što se pod
utjecajem novog lijeka može značajno promijeniti te su zbog toga in vivo modeli neizostavni. Stoga,
temeljito ispitivanje potencijalnog lijeka regulatorna je obveza koja prethodi odobrenju kliničkih
studija na ljudima.

Slika 5. 27.11.2001. ECVAM/ESTIV workshop on the validation of alternative methods for regulatory
toxicity testing, European Commission Joint Research Centre, Ispra, Italija sa sudjelovanjem
predstavnice iz Hrvatske (prof.dr.sc. Floriana Bulić-Jakuš, u sredini).

Kako se pokusne životinje koriste u znanosti i edukaciji na Medicinskom fakultetu u

Zagrebu?
Medicinski fakultet u Zagrebu (MF) ima dugu tradiciju uporabe životinja u edukaciji i znanosti. Vrlo
brzo nakon osnutka (1917. god.) već 1918., kada započinje nastava na bazičnim katedrama, koriste se
animalni modeli (kopljača, vodozemci i insekti) u edukaciji i istraživačkim projektima. U skladu sa EU
direktivom i Hrvatskim zakonodavstvom, in vivo pokusi na životinjama na MF-u koriste se isključivo u
odobrenim edukacijskim programima i znanstvenim istraživanjima, poštujući unutarnju vrijednost,
dobrobit životinja, najviše etičke i znanstvene standarde.
Na Medicinskom fakultetu u Zagrebu su učinjeni značajni pomaci u znanosti upravo zahvaljujući
eksperimentiranju na animalnim modelima. Na Zavodu za farmakologiju, animalni modeli uključeni
su u znanstvena istraživanja od samih početaka. Jedno od dugogodišnjih istraživanja na modelu
mačke dovelo je do otkrića koje je potpuno promijenilo gledište na fiziologiju kretanja
cerebrospinalnog likvora (CSL). Napušta se prijašnje stajalište da se volumen CSL secernira u moždane
komore, teče subarahnoidalnim prostorom i apsorbira u duralne venske sinuse/limfu putem
perivaskularnih ovojnica kranijalnih živaca. Uz korištenje mačjeg modela pokazano je da voda CSL ne
teče subarahnoidnim prostorom, nego biva brzo apsorbirana u periventrikularne krvne kapilare, a iz
kortikalniog subarahnoidnog prostora biva absorbirana kroz kapilare pie mater lokalno. Nasuprot
tome, makromolekule CSL se sporo resorbiraju u krvožilni sustav pa se u likvorskom prostoru uslijed
sistoličko-dijastoličkih pulzacija likvora i njegova miješanja dvosmjerno razmještaju. Istraživanja na
mačjem modelu omogućila su i otkrivanje čimbenika koji utječu na promjene tlaka CSL pri promjeni
položaja tijela, što nije bilo moguće istražiti na malim glodavcima. Pokusi su pokazali da promjena
tlaka CSL ovisi više o biofizičkim čimbenicima likvorskog sustava, nego o premještaju krvnog i
likvorskog volumena iz kranijuma u drugi dio tijela. Danas, ovo se istraživanje nastavlja na drugim
animalnim modelima (kunić i svinja), a ova istraživačka grupa je dizajnirala i novi alternativni

157
artificijelni model fiziologije likvorskog sustava na kojemu su dodatno pokazali da se promjene tlaka
likvora odvijaju u skladu s zakonom o mehanici fluida, a ne ovise o sekreciji i cirkulaciji likvora. Na
zavodu za farmakologiju osmišljen je i ne-transgenični animalni model Alzheimerove bolesti (AB), koji
je predložen kao reprezentativni model sporadičnog oblika AB. Ovaj štakorski model sporadične AB
razvija se intracerebroventrikularnom primjenom streptozotocina. Tretirane životinje razvijaju
oštećenje pamćenja i progresivni kolinergički deficit s neurodegenerativnim oštećenjima istovjetnim
onima u bolesnika sa sporadičnom AB što je značajan doprinos istraživanjima za pronalazak sigurne i
učinkovite terapije AB.
Potraga za uspješnijim terapijskim pristupima temeljena na razumijevanju patofiziologije bolesti,
posebice kad je riječ o bolestima koje zahvaćaju veliki dio populacije poput moždanog udara, u
fokusu su istraživanja na Hrvatskom institutu za istraživanje mozga, koji u tu svrhu koriste više
animalnih modela poput modela prenatalne hipoksije koji modelira prenatalna i rana postnatalna
hipoksijska oštećenja mozga, do modela intraluminalne okluzije središnje moždane arterije kao
model ishemijskog moždanog udara koji oponaša ishemiju mozga u ljudi zrele dobi. Potonji se
provodi u anesteziji pri čemu se tanki silikonizirani filament potisne kroz zajedničku karotidnu arteriju
sve do račvanja srednje moždane arterije čime se zatvara protok krvi. Ovaj model ima dodatnu
prednost što je okluzija silikoniziranim filamentom reverzibilna. Omogućavanje ponovne reperfuzije
mozga u ovom modelu analogno korištenju trombolize ili trombektomije u liječenju moždanog udara
u čovjeka. Ovom varijantom eksperimentalnog modela istražuju se reperfuzijski fenomeni nalik
onima u ljudi, ali i novi terapijski pristupi u cilju smanjenja neurološkog deficita ili regeneracije
oštećenog tkiva.
Na Zavodu za biologiju u sklopu Zagrebačke embriološke škole provode se brojna in vivo (na
modelima glodavaca) i in vitro istraživanja koja doprinose razumijevanju normalnog i poremećenog
embrionalnog razvoja sisavaca što je važno za razumijevanje nastanka kongenitalnih malformacija ili
tumora, a ova istraživanja su važna za razvoj regenerativne medicine. Ektopičnom transplantacijom
zametnog štita gastrulirajućeg zametka pod čahuru bubrega singenične životinje, pluripotentne
matične stanice razvijaju se u niz histološki različitih tkiva na različitom stupnju diferencijacije. Budući
da se ektopično transplantirana embrionalna tkiva razvijaju u strukturu građenu od diferenciranih
derivata triju zametnih listića s potencijalno ostatnom populacijom matičnih stanica, riječ je o modelu
eksperimentalnog animalnog teratoma odnosno teratokarcinoma. Ovaj se model pokazao značajnim
za razumijevanje razvojne biologije, matičnih stanica, diferencijacijskih procesa, apoptoze,
proliferacije, ali i za razumijevanje epigenetičkih procesa u podlozi održavanja i transformacije
staničnog i tkivnog fenotipa i potencijalnih epigenetičkih protutumorskih lijekova, kao lijekova
budućnosti. Naknadnom transplantacijom organoida/embrioida iz in vitro u in vivo uvjete, istražuje
se kakav je bio učinak manipulacije in vitro na ostatni razvojni potencijal. U slučaju primjene anti-
tumorskog lijeka u eksperimentalnom biološkom sustavu teratoma in vitro, naknadnom
transplantacijom in vivo, dodatno je dokazan antitumorski učinak ovog lijeka jer se teratom nije
razvio usprkos povoljnijim metaboličkim uvjetima u živom organizmu.
Zaključno, ne možemo reći da će životinje ikad biti potpuno zamijenjene u znanosti jer biološku
složenost integriranih organskih sustava životinje i njene interakcije sa okolišem teško će biti u
cijelosti imitirati, ali zamjena velikog broja životinja, recentnim in vitro modelima je moguća,
primjenjiva i vrlo izgledna. Drugim riječima, životinjski modeli će i u budućnosti zasigurno biti
neophodni u biomedicinskim istraživanjima, osobito u razvoju dijagnostičkih, terapijskih pristupa i
lijekova za liječenje bolesti u ljudi i životinja.

158
Literatura
1. Andersen ML, Winter LMF. Animal models in biological and biomedical research - experimental and
ethical concerns. An Acad Bras Cienc. 2019;91(suppl 1):1–14.
2. Arnold M, Langhans W. Effects of anesthesia and blood sampling techniques on plasma metabolites and
corticosterone in the rat. Physiol Behav. 2010;99(5):592–8.
3. Barré-Sinoussi F, Montagutelli X. Animal models are essential to biological research: issues and
perspectives. Futur Sci OA. 2015 Nov;1(4):fso.15.63.
4. Bentham J. An Introduction to the Principles of Morals and Legislation. Burns J.H. and Hart H.L.A.,
editors. The Athlone Press; 1970. 343 p.
5. Bulat M, Lupret V, Orešković D, Klarica M. Transventricular and transpial absorption of cerebrospinal
fluid into cerebral microvessels. Coll Antropol. 2008;32(SUPPL. 1):43–50.
6. Bulić-Jakuš F, Katušić Bojanac A, Jurić-Lekić G, Vlahović M, Sinčić N. Teratoma: from spontaneous tumors
to the pluripotency/malignancy assay. Wiley Interdiscip Rev Dev Biol. 2016 Mar;5(2):186–209.
7. Europski Parlament i Vijeće Europske Unije. Direktiva 2010/63/EU Europskog Parlamenta i Vijeća o
zaštiti životinja koje se koriste u znanstvene svrhe. Službeni List Europske unije. 2010;15:82–128.
8. General Court of the Commonwealth of Massachusetts Bay. The Massachusetts Body of Liberties.
Massachusetts State Legislature. 1641.
9. Gorup D, Škokić S, Kriz J, Gajović S. Tlr2 Deficiency is Associated with Enhanced Elements of Neuronal
Repair and Caspase 3 Activation Following Brain Ischemia. Sci Rep. 2019;9(1):1–10.
10. Howard B, Nevalainen T, Perretta G. Anaesthesia and Analgesia. U: Howard B, Nevalainen T, Perretta G,
editors. The COST Manual of Laboratory Animal Care and Use-Refinement, Reduction, and Research. 1st
ed. Boca Raton: CRC Press; 2016. p. 313–32.
11. Hrvatski sabor. Zakon o zaštiti životinja. Narodne Novine. 2017;NN 102/201:49.
12. Jurjević I, Radoš M, Orešković J, Prijić R, Tvrdeić A, Klarica M. Physical characteristics in the new model of
the cerebrospinal fluid system. Coll Antropol. 2011;35(SUPPL. 1):51–6.
13. Klarica M, Radoš M, Draganić P, i sur. Effect of head position on cerebrospinal fluid pressure in cats:
Comparison with artificial model. Croat Med J. 2006;47(2):233–8.
14. Lu J, Shao Y, Qin X, i sur. CRISPR knockout rat cytochrome P450 3A1/2 model for advancing drug
metabolism and pharmacokinetics research. Sci Rep. 2017;7(September 2016):1–14.
15. Maoz BM, Herland A, Fitzgerald EA, i sur. A linked organ-on-chip model of the human neurovascular unit
reveals the metabolic coupling of endothelial and neuronal cells. Nat Biotechnol. 2018;36(9):865–77.
16. Ministarstvo poljoprivrede. Pravilnik o zaštiti životinja koje se koriste u znanstvene svrhe. Narodne
Novine. 2013;NN 55/13:60.
17. Park H, Oh J, Shim G, i sur. In vivo neuronal gene editing via CRISPR–Cas9 amphiphilic nanocomplexes
alleviates deficits in mouse models of Alzheimer’s disease. Nat Neurosci. 2019;22(4):524–8.
18. Parliament of Ireland. An Act against Plowing by the Tayle, and pulling the Wooll off living Sheep. The
Journals of the House of Commons, of the Kingdom of Ireland. 1635;10 & 11 Ch.
19. Plazibat M, Katušić Bojanac A, Himerleich Perić M, i sur. Embryo-derived teratoma in vitro biological
system reveals antitumor and embryotoxic activity of valproate. FEBS J. 2020;
20. Russell WM, Burch RL. The Principles of Humane Experimental Technique. 1st ed. London: Methuen &
CO LTD; 1959. 252 p.
21. Ruxton G. Dizajniranje istraživanja u biomedicinskim znanostima. Jovanov-Milošević N, editor. Zagreb:
Medicinska naklada; 2016. XIX, 178 str.
22. Ryder R. “Speciesism: The original leaflet.” Crit Soc. 1970;2:1–2.

159
23. Šalković-Petrišić M, Knezović A, Hoyer S, Riederer P. What have we learned from the streptozotocin-
induced animal model of sporadic Alzheimer’s disease, about the therapeutic strategies in Alzheimer’s
research. J Neural Transm. 2013;120(1):233–52.
24. Salt H.S. Animals’ Rights: Considered in Relation to Social Progress. George Bell & Sons; 1892. 166 p.
25. Singer P. Animal Liberation: A New Ethics for Our Treatment of Animals. HarperCollins; 1975. 311 p.
26. Sobočan N, Katušić Bojanac A, Sinčić N, i sur. A free radical scavenger ameliorates teratogenic activity of
a DNA hypomethylating hematological therapeutic. Stem Cells Dev. 2019;28(11):717–33.
27. Sozen B, Amadei G, Cox A, i sur. Self-assembly of embryonic and two extra-embryonic stem cell types
into gastrulating embryo-like structures. Nat Cell Biol. 2018;20(8):979–89.
28. The Nobel Prize in Physiology or Medicine 1901. NobelPrize.org. Nobel Media AB 2020.
29. The Nobel Prize in Physiology or Medicine 1923. NobelPrize.org. Nobel Media AB 2020.
30. The Nobel Prize in Physiology or Medicine 1954. NobelPrize.org. Nobel Media AB 2020.
31. The Nobel Prize in Physiology or Medicine 2018. NobelPrize.org. Nobel Media AB 2020.
32. Trnski S, Ilić K, Nikolić B, Habek N, Hranilović D, Milošević Jovanov N. A non-invasive rat model of
perinatal hypoxic brain lesion. U: Erhardt J, Lang Balija M, Lazarus M, Švob Štrac D, editors. 3
znanstveno-stručni simpozij Hrvatskog društva za znanost o laboratorijskim životinjama i 2 zajednički
skup CroLASA-e i SLAS-a s međunarodnim sudjelovanjem „Pokusne životinje u znanstvenim
istraživanjima“. Zagreb: Tisak Zelina d.d.; 2018. p. 47–8.
33. Trnski S, Ilić K, Nikolić B, Habek N, Hranilović D, Jovanov Milošević N. Lifelong changes in perineuronal
nets and the learning behavior in rats after mild perinatal hypoxic brain lesion. U: 7th Conference of the
Mediterranean Neuroscience Society. Marrakech; 2019. p. 261–261.
34. Turco MY, Gardner L, Kay RG, i sur. Trophoblast organoids as a model for maternal–fetal interactions
during human placentation. Nature. 2018;564(7735):263–81.

160
 ETIKA U KLINIČKIM ISTRAŽIVANJIMA
Ana Borovečki, Jelena Barilar Osmanović

Kako i zašto smo počeli promišljati o etici u istraživanjima u medicini?

Tradicionalno je odnos liječnika i pacijenta od antike do 19. stoljeća bio utemeljen na terapijskom
procesu u kome je liječnik vodio brigu o dobrobiti svoga pacijenta. U 19. stoljeću dolazi do velikih
promjena u medicinskoj praksi. Iskustveni pristup medicinskome znanju utemeljen na pokušajima i
pogreškama iz prakse i logičkome zaključivanju biva zamijenjen eksperimentalnom metodom. U
medicinskoj praksi dolazi do bitnih promjena u odnosu liječnik i pacijent. Odnos koji je prvenstveno
bio terapijski sada se u jednome svom dijelu pretvara u istraživački odnos liječnika/ istraživača i
ispitanika /pacijenta. Terapijski je odnos podrazumijevao da liječnik liječi pacijenta prema specifičnim
karakteristikama njegove bolesti, ali i specifičnim karakteristikama pacijentova organizma i da svoju
pažnju usmjerava prema pojedincu imajući u vidu profesionalnu etiku liječničke struke. Smisao etike
u tradicionalnome odnosu liječnik i pacijent bazira se na činjenju dobra i brizi za pacijenta. Odnos
liječnika/ istraživača i ispitanika /pacijenta u sebi sadrži neke druge zakonitosti: pomnu primjenu
istraživačke metodologije, prikupljanje kvalitetnih podataka, odabir adekvatnih ispitanika i njihov
adekvatan tretman, a sve u cilju dokazivanja znanstvene hipoteze. Visoki etički standardi se
poistovjećuju s visokom kvalitetom znanosti. Ispitanici su sredstva da bi se došlo do znanstvene
spoznaje. Dobročinstvo i ne činjenje zla imaju drugačije značenje jer se rizici i koristi ispitivanja
procjenjuju ne samo u odnosu na pojedince nego i u odnosu na opće dobro, znanstvenu spoznaju.
Stoga je u prvoj polovici 20. stoljeća ovaj primat navodnog „općeg dobra“ nad sudbinom pojedinca za
rezultat imao niz neslavnih epizoda vezanih uz eksperimentiranja na ljudima. Dovoljno je samo da se
prisjetimo eksperimenata za vrijeme II. svjetskog rata. Rezultat tih tragičnih događanja je i dokument
koji po prvi puta u svome sadržaju nastoji uravnotežiti i što više približiti tradicionalni terapijski odnos
liječnika i pacijenta odnosu liječnika/ istraživača i ispitanika /pacijenta - Nürnberški kodeks iz 1947.
Ovaj će dokument po prvi puta definirati ono što danas smatramo zlatnim standardom pristupanja
svakom kliničkom pokusu, a to je pristanak obaviještenog (informiranog) ispitanika.
Nürnberški kodeks osim uvođenja pristanka obaviještenog ispitanika uvodi i pravilo da nacrt
istraživanja koje će se provoditi na ljudima treba biti utemeljen na prethodnima istraživanjima na
životinjama. Dakle bez adekvatnih i pravilno provedenih prethodnih istraživanja na životinja ne mogu
se započeti istraživanja na životinjama. Ovo je standard koji se i danas primjenjuje u kliničkim
istraživanjima. Također se ističe da se istraživanje treba provesti tako da nema nepotrebnih fizičkih ili
psihičkih neugodnosti za ispitanike. Istraživanja trebaju pri tome provoditi za to kvalificirane osobe.
Nakon donošenja Nürnberškog kodeksa, dolazi do sve veće legislacije ovog područja, isprava
deklaracijama i smjernicama, a kasnije i zakonskom regulativom u pojedinima zemljama.

Ostali značajni međunarodni dokumenti vezani uz etiku u istraživanjima:

Helsinška deklaracija iz 1964. godine koju je donijelo Svjetsko liječničko udruženja nastavlja se na
Nurnberški kodeks, te je kroz svoje brojne verzije, izmjene (zadnja je bila 2013. godine) nastojala što
detaljnije progovoriti o osnovnim smjernicama vezanim uz etiku u kliničkim istraživanjima.
Belmont Report kojeg je 1979. godine donijelo United States Department of Health, Education, and
Welfare pod naslovom "Ethical Principles and Guidelines for the Protection of Human Subjects of
Research" također se bavi etičkim pitanjima vezanim uz klinička istraživanja.
International Conference on Harmonization (ICH)- harmonizacija u području istraživanja i stavljanja
u promet novih lijekova.

161
CIOMS smjernice (Council of International Organizations of Medical Sciences) -najvažniji i
najopširnije izvor informacija iz područja etike u kliničkim istraživanjima.
Regulativa (EU) No 536/2014 Europskog parlamenta i Vijeća od 16.4.2014 o kliničkim ispitivanjima
medicinskih proizvoda za ljudsku upotrebu
Dodatni protokol o biomedicinskim istraživanjima na Konvenciju o ljudskim pravima i biomedicini
Vijeća Europe (No. CETS 195)

Danas se u većini zemalja (uglavnom razvijenih) u svijetu klinička istraživanja provode u skladu s vrlo
rigoroznim propisima i zakonodavstvom. U onim zemljama u kojima to nije slučaj značajnu ulogu u
promicanju visokih etičkih standarda kliničkih istraživanja ima Svjetska zdravstvena organizacija
putem raznih inicijativa kao što su Global Forum on Bioethics in Research, Ethical standards and
procedures for research with human beings, WHO ETHICAL REVIEW COMMITTEE, te nizom naputaka i

smjernica.
Slika 1. Vremenski slijed nastanka najvažnijih
međunarodnih dokumenata vezanih uz istraživanja na ljudima

Što je informirani pristanak i koja je njegova uloga u istraživanjima na ljudima?

Naime da bi neka osoba sudjelovala kao ispitanik u kliničkome ispitivanju ona za to treba dati svoj
pristanak nakon što je o svim značajkama ispitivanja kako dobrima tako i potencijalno opasnima
dobila točnu informaciju. Ispitanik pri tome mora biti osoba s poslovnom sposobnošću odlučivanja
(ne smije biti maloljetna, ili osoba kojoj je oduzeta poslovna sposobnost odlučivanja- ovo će kasnije
imati određene implikacije i na način i opseg provođenja kliničkih istraživanja na određenim
populacijama npr. djeca, psihijatrijski bolesnici). Osoba koja sudjeluje u istraživanju ne smije ni na koji
način biti prisiljena (silom, financijskim razlozima) da sudjeluje u istraživanju, te treba biti slobodna.
Proces dobivanja pristanka jest proces razmjene informacija u kojemu se ispitaniku jasno i njemu
razumljivim jezikom objašnjava o kakvom se istraživanju radi, koje se potencijalne prednosti tog
istraživanja za njega, određenu skupinu bolesnika ili društvo uopće, te koji su nedostaci ispitivanja za
njega (nelagode, neki bolni postupci koji će se tijekom istraživanja provoditi i slično). Nakon što se
ispitaniku koji je odabran po gore navedenim kriterijima prenesu sve važne informacije na njemu je

162
da odluči da li želi ili ne želi sudjelovati u nekom istraživanju. Ukoliko on to želi to će on i potvrditi
svojim potpisom na obrascu za pristanak. Važno je naglasiti da ispitanik može u bilo kojem trenutku
odbiti sudjelovati u kliničkom ispitivanju ili povući pristanak i nakon što ga je dao i kad je istraživanje
već započeto.

Da li i kada koristiti placebo u kliničkim istraživanjima?

Pitanje placeba i njegove upotrebe u kliničkim istraživanjima postalo je jedno od ključnih mjesta
Helsinške deklaracije o kojem i dan danas nalazimo različita mišljenja.
Pojam „placebo“ nastao je u 18. stoljeću. Placebo je supstancija u određenom farmakološkom
obliku koja nema aktivni sastojak, a bolesnik ju uzima vjerujući da je to lijek s aktivnim učinkom
(lat. placeo, placere = sviđam se, volim, pa onda i u značenju biti suglasan s nečime, prihvatiti
nešto); lijek koji se propisuje pacijentu zbog njegova psihološkog, a ne farmakološkog učinka;
kontrolna grupa u kliničkom pokusu koja oponaša lijek.
Helsinška deklaracija o ovome govori sljedeće u članku 33:
„Koristi, rizici, opterećenja i učinkovitost nove intervencije moraju se testirati u odnosu na najbolje
dokazane intervencije, osim u sljedećim okolnostima:
Ako ne postoji dokazana intervencija, prihvatljiva je uporaba placeba ili nikakva intervencija; ili
Ako je iz uvjerljivih i znanstveno valjanih metodoloških razloga upotreba bilo koje intervencije manje
učinkovita od najbolje dokazane, uporaba placeba ili nikakva intervencija nisu potrebni za utvrđivanje
učinkovitosti ili sigurnosti intervencije, -a pacijenti koji dobiju bilo kakvu intervenciju manje učinkovitu
od najbolje dokazane, placebo ili nikakvu intervenciju neće biti izloženi dodatnim rizicima od ozbiljnih
ili nepovratnih šteta zbog nepodnošenja najbolje dokazane intervencije.
Mora se biti krajnje oprezan kako bi se izbjegla zlouporaba ove mogućnosti.“

Placebo bi se stoga trebao koristiti u kliničkim istraživanjima u sljedećim slučajevima:

 kada nema opće prihvaćenog terapijskog standarda
 kada je postojeći terapijski standard neučinkovit ili uzrokuje neprihvatljive nuspojave
 kada placebo ima terapijski učinak
 kod ispitivanja bolesti kroničnog tipa s egzacerbacijama i remisijama
 kao ad –on (dodatna) terapija u ispitivanju (dodavanje postojećoj dokazanoj terapiji gdje obje
skupine dobivaju dokazanu terapiju a jedna novi lijek, druga placebo)
 radi se o inicijalnoj procjeni učinaka nekog lijeka
 ako je važna psihološka komponenta bolesti tada obično placebo ima terapijski učinak
 ako ne postoji rizik za ozbiljne posljedice kod njegove primjene
 ako njegova primjena (npr. iv ili im) može dovesti samo do prolazne nelagode.

Koja su još važna etička pitanja vezana uz klinička istraživanja?

Pitanje analize protokola istraživanja od strane etičkog povjerenstva nalazimo po prvi puta 1975. u
Tokijskoj reviziji Helsinške deklaracije.

163
Osim etičkih povjerenstava Helsinška deklaracija, a i ostali dokumenti vezani za ovo područje bave se
još nekim važnim pitanjima vezanim uz etiku u kliničkim istraživanjima.
Tako u članku 26. (verzije Helsinške deklaracije iz 2013. godine) nalazimo slijedeće:
“..Pri objavljivanju rezultata istraživanja etičke obveze imaju i autori i izdavači. Negativni kao i
pozitivni rezultati moraju biti objavljeni, biti dostupni javnosti. U publikaciji se moraju navesti
sponzori, veze istraživača s određenim ustanovama i mogući sukobi interesa. Izvještaji o
istraživanjima koji nisu u skladu s ovom Deklaracijom ne treba objavljivati.“
U članku 31. stoji tvrdnja:
“Liječnik mora potpuno informirati bolesnika koji dijelovi zdravstvene skrbi se odnose na
istraživanje. Odbijanje bolesnika da sudjeluje u pokusu ne smije nikada utjecati na njegov odnos s
liječnikom.“
Provođenja kliničkih ispitivanja u nerazvijenim zemljama u svijetu postavlja niz pitanja. Da li ili ne
provoditi ispitivanja određenih terapijskih metoda u zemljama koje ih nakon završetka ispitivanja
zbog svog nepostojećeg zdravstvenog sistema, ili svog izrazito siromašnog zdravstvenog sistema neće
moći primijeniti? Da li ili ne barem onda ispitanicima koji sudjeluju u kliničkim istraživanjima nakon
završetak istraživanja osigurati od strane ispitivača onu terapiju za njihovo zdravstveno stanje koja se
je pokazala najboljom bez obzira na trošak te terapije?
Nedostatak istraživanja terapija za rijetke bolesti, kao i nedostatak lijekova za takve bolesti zbog
slabe financijske isplativosti takvih lijekova i dalje predstavlja problem za niz bolesnika s takvim
bolestima?

Kako izgledaju klinička ispitivanja u Republici Hrvatskoj?

Klinička ispitivanja u Republici Hrvatskoj regulirana su Zakonom o lijekovima i medicinskim
proizvodima. Prema njemu sva se klinička ispitivanja trebaju prijaviti na Središnje etičko povjerenstvo
(za klinička ispitivanja) (SEP) pri Agenciji za lijekove i medicinske proizvode RH. Ono ima 19 članova, a
njegov je rad dodatno reguliran i Pravilnikom o kliničkim ispitivanjima lijekova i dobroj kliničkoj
praksi. Ovakav pristup rasterećuje rad etičkih povjerenstava u zdravstvenim ustanovama, te ujedno
garantira stručnu i objektivnu procjena protokola kliničkih istraživanja. Ono što je dobro, a vezano je
uz klinička istraživanja u Republici Hrvatskoj jest činjenica da se Pravilnikom o kliničkim ispitivanjima i
dobroj kliničkoj praksi konačno definiralo tko vrši procjenu kojeg tipa istraživanja. U pravilniku se je
naime naglasilo da se Pravilnik tiče kliničkih i neintervencijskih ispitivanja lijekova i medicinskih
proizvoda (bilo da ih radi farmaceutska industrija bilo da se rade u akademske svrhe tj. ne sponzorira
ih farmaceutska industrija), a da se on ne odnosi na znanstvena odnosna akademska istraživanja za
odobravanje kojih je potrebno pribaviti odobrenje etičkog povjerenstva odgovarajućeg visokog
učilišta odnosno ministarstva nadležnog za odobravanje znanstvenih istraživanja i projekata. Osim
toga ovim je pravilnikom reguliran i rad ispitivača i motritelja(monitora) koji sudjeluju u kliničkim
istraživanjima te nadzor provođenja istraživanja, i sam postupak procjene i izvođenja kliničkih
istraživanja od strane državnih institucija. Time se što se tiče regulative vezane uz provođenje
istraživanja i mogućih etičkih pitanja koja su tu mogu javiti dostigao više nego zadovoljavajući pravni
standard.

164
Literatura
1. Additional Protocol to the Convention on Human Rights and Biomedicine concerning Biomedical
Research (No. CETS 195) Council of Europe
(http://conventions.coe.int/Treaty/Commun/QueVoulezVous.asp?NT=195&CL=ENG)
2. Baker R. Codes of Ethics: Some History. Perspectives on the professions,1999. (19):1
(http://ethics.iit.edu/perspective/pers19_1fall99_2.html).
3. Borovecki A, ten Have H, Oreskovic S. A critical analysis of hospital ethics committees: opportunity or
bureaucratic cul-de-sac? Društvena istraživanja 2006; 6:1221-1238.
4. CIOMS International Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects
(http://www.cioms.ch/frame_guidelines_nov_2002.htm)
5. Delfosse ML. Experiments Carried out on Human Subjects and the Physician-Patient Relationship. u: Lie
RK, Schotsmans PT. (urednici). Helathy Thoughts: European Perspectives on Helath Care Ethics.Leuven,
Paris, Sterling-Virginia: Peters, 2002; str.113-136.
6. Drane JF. Basic facts about health care ethics committees. u: Drane JF. Clinical bioethics. Kansas City
(MO): Sheed and Ward; 1994. p. 1-16.
7. Regulation (EU) No 536/2014 of the European Parliament and of the Council of 16 April 2014 on clinical
trials on medicinal products for human use, and repealing Directive 2001/20/EC
(https://ec.europa.eu/health/sites/health/files/files/eudralex/vol-
1/reg_2014_536/reg_2014_536_en.pdf)
8. Helsinška deklaracija (http://www.wma.net/e/ethicsunit/helsinki.htm)
9. Levine RJ. Research ethics committees. u: Reich WT, (ur.). Encyclopaedia of bioethics. New York (NY):
Macmillan Simon and Schuster; 1995. p. 2267-70.
10. Lie RK. Randomised Clinical Trails. u: Lie RK, Schotsmans PT. (urednici). Helathy Thoughts: European
Perspectives on Helath Care Ethics.Leuven, Paris, Sterling-Virginia: Peters; 2002. str.171-188.
11. Macpherson Cox C. Research ethics committees: a regional approach. Theor Med Bioeth. 1999;20:161-
79.
12. Nürnberški kodeks (http://www.ushmm.org/research/doctors/codeptx.htm)
13. Zakon o lijekovima, Narodne novine 76/2013.
14. Pravilnik o kliničkim ispitivanjima lijekova i dobroj kliničkoj praksi, Narodne novine 25/2015.
15. Vrhovac B. Situation and problems regarding ethical regulations within Croatian health care system:
introduction. u: Craig RP, Middleton CL, O'Connell LJ. Ethics Committees. Zagreb: Pergamena; 1998. str.
5-11.
16. Vrhovac B. Placebo and the helsinki declaration — What to do? Science and Engineering Ethics
2004;10(1): 81-93.
17. Wilson Ross J, Glaser JW, Rasinski-Gregory D, Gibson McIver J, Bayley C. Taking stock: where ethics
committees originated and where they are now. u: Wilson Ross J, Glaser JW, Rasinski-Gregory D, Gibson
McIver J, Bayley C, (ur.). Health care ethics committees – the next generation. San Francisco (CA):
Jossey-Bass Inc Pub; 1993. p. 1-10.

165
 ETIČKA POVJERENSTVA
Ana Borovečki

Kada i zašto počinje razvoj etičkih povjerenstava?

Promjene koje doživljava tradicionalni hipokratski pristup medicinskoj etici sredinom 20. stoljeća
rezultirale su pojavom novih teorija i tendencija u medicinskoj etici. U posljednjih 30 godina analiza i
kritika tradicionalnih metoda i koncepata vezanih uz etičke probleme u medicini i zdravstvu
rezultirala je novom disciplinom: bioetikom. Jedna od najmoćnijih institucionalnih promjena koja je
dovela do pojave bioetike bila je uspostava etičkih povjerenstava. Povjerenstva se formiraju kao
institucionalne platforme za moralnu raspravu, koja uključuje i druge profesije osim medicinske, a
ponekad i laičke osobe. Etička povjerenstva uspjela su transformirati privatni karakter moralne
rasprave u kontekstu odnosa liječnik-pacijent u interprofesionalnu i interpersonalnu raspravu o
moralnim pitanjima.
Danas su etička povjerenstva važan dio zdravstvenih sustava u mnogim zemljama. Ona su u početku
uspostavljena kako bi pomogla u teškim etičkim odlukama s kojima se zdravstvene institucije
svakodnevno suočavaju. Prvi odbori pojavili su se u 1970-ima i 1980-ima. Isprva etička povjerenstva
imaju ulogu "stranca", treće osobe koja je bila tu da zaštiti pacijenta, osiguravajući da liječnici imaju
na umu ono što je najbolje za pacijenta pri donošenju odluka o liječenju ili istraživanjima koja
uključuju sudjelovanje pacijenta. Pojavila su se dva osnovna tipa etičkih povjerenstava: etička
povjerenstva za istraživanja i klinička etička povjerenstva.

Što su etička povjerenstva za istraživanja i koja je njihova funkcija?

Etička povjerenstva za istraživanja (research ethics committees- RECs ili institutional rewiev boards
IRBs) javljaju su se kao posljedica slučajeva liječnika istraživača koji su koristili pacijente kao svoje
ispitanike u istraživanjima bez njihova pristanka ili razumijevanja rizika samih istraživanja. 1960.
godine su ta otkrića u SAD-u dovela do osnivanja vladinih povjerenstava i uspostavljanja
zakonodavstva koje je tražilo da istraživačka etička povjerenstva budu uključena u pregled
istraživačkih projekata. Prvi takav dokument donijet je 1953. godine pod naslovom: „Grupna
razmatranja za postupke kliničkih istraživanja koja odstupaju od prihvaćene medicinske prakse ili
uključuju neobičnu opasnost“ (”Group Considerations for Clinical Research Procedures Deviating
from Accepted Medical Practice or Involving Unusual Hazard”). Te su se preporuke odnosile samo na
istraživanja provedena u ustanovama Nacionalnog instituta za zdravstvo u SAD-u (the National
Institute of Health). 1966. godine „surgeon general“ američke Službe za javno zdravstvo izdao je prvi
naputak kojim je zahtijevao od istraživačkih institucija da uspostave odbore koji su kasnije postali
poznati kao istraživačka etička povjerenstva. Prvo izričito spominjanje istraživačkog etičkog
povjerenstva zaduženog za reviziju protokola istraživanja u međunarodnom dokumentu nalazimo u
reviziji Helsinške deklaracije Svjetskog liječničkog udruženja iz Tokija, 1975. godine.
Funkcija i svrha etičkih povjerenstava za istraživanja je osigurati da je istraživanje oblikovano u
skladu s relevantnim etičkim standardima. Međutim, ona također imaju zadatak ocijeniti
primjerenost metodološkog nacrta pregledane studije. To se odražava i na strukturu članstva. Broj
članova može varirati od 5 do 20. Struktura članstva je interdisciplinarna. Međutim, odabir članstva u
etičko povjerenstvo za istraživanja usredotočen je na kompetencije članova za ocjenu prihvatljivosti
istraživanja. Pri analizi protokola nekog istraživanja članovi etičkog povjerenstva za istraživanja
analiziraju slijedeće: omjer rizika i koristi za ispitanike, metodologiju i nacrt samog istraživanja te
kvalitetu formulara za informirani pristanak. Omjer rizika i koristi za ispitanike uvijek treba biti na
strani koristi.

166
Danas su etička povjerenstva za istraživanja prisutna u cijelom svijetu, a njihovo formiranje i
funkcioniranje obično je regulirano različitim vrstama zakonskih odredbi i implementirano u velikom
broju međunarodnih dokumenata (smjernice CIOMS-a, Helsinška deklaracija, dobra klinička praksa,
direktive Europskog parlamenta i Vijeće Europe).

Što su klinička etička povjerenstva i koje su njihove funkcije?

Druga vrsta etičkih povjerenstava također je nastala u Sjedinjenim Državama tijekom 1970-ih:
klinička etička povjerenstva (Healthcare Ethics Committees (HECs) ili Clinical Ethics Committees
(CECs). Ova vrsta etičkih povjerenstava bavi se donošenjem odluka o liječenju. Prethodnici kliničkih
etičkih povjerenstava mogu se naći u četiri vrste povjerenstava koja nastaju u SAD-u 1960-ih. U to je
vrijeme postala moguća dugoročna dijaliza. Međutim, nije bilo dovoljno aparata za dijalizu za
liječenje svih bolesnika s bubrežnom bolešću u završnom stadiju. Osnovana su etička povjerenstva
koja su odabirala bolesnike koji su bili prihvatljivi za dijalizu. 1976. godine, još jedan poticaj razvoju
kliničkih etičkih povjerenstva došao je na zahtjev Vrhovnog suda u New Jerseyju u slučaju Quinlan.
Tom prilikom traženo je osnivanje takozvanih povjerenstva za prognozu u bolnicama. U slučaju Karen
Ann Quinlan sud je zahtijevao od bolnice da sazove "etičko povjerenstvo" koje bi donijelo odluku da li
gospođa Quinlan, koja je bila u trajnom vegetativnom stanju, ima razumne šanse da se vrati u stanje
zadovoljavajućeg kognitivnog stanja. Ako bi povjerenstvo zaključio da su za to male šanse, pacijentov
surogat mogao bi zatražiti da se njezino liječenje prekine. Povjerenstva za donošenje odluka o
pobačaju, koja su postojala u mnogim državama SAD-a prije legalizacije pobačaja u slučaju Roe vs.
Wade, bili su još jedan poticaj za uspostavu kliničkih etičkih povjerenstva. Ti odbori morali su odlučiti
može li trudnicama koje zahtijevaju pobačaj taj pobačaj i odobriti zbog rizika za njihov život ili zdravlje
ukoliko se trudnoća ne prekine. Medicinsko-moralni odbori u katoličkim bolnicama koji su ocjenjivali
odluke o liječenju u svjetlu katoličkog učenja bili su još jedna preteča kliničkih etičkih povjerenstva.
Formiranje kliničkih etičkih povjerenstva u Sjedinjenim Državama bilo je spontano. Ovaj proces
dodatno je promoviran 1983. godine preporukom predsjednikove komisije za proučavanje etičkih
problema u medicini i biomedicinskim i bihevioralnim istraživanjima za osnivanje etičkih odbora u
svakoj američkoj bolnici. Razvoj kliničkih etičkih povjerenstava nasuprot razvoju etičkih povjerenstva
za istraživanja nije bio zakonski reguliran, ali njihov je razvoj bio rezultat demokratske ideje da se
brojni pojedinci različitog podrijetla s različitim profesionalnim perspektivama i iskustvima mogu
okupiti i otvoreno razgovarati o etički problematičnim pitanjima koja uključuju sukobljene vrijednosti.
Naglasak u razvoju kliničkih etičkih povjerenstva bio je na raspravi i razmjeni ideja ne temelju kojih bi
proizišle moralno opravdane odluke.
Klinička etička povjerenstva također imaju multidisciplinarnu strukturu članstva. Broj članova može
varirati od 5 do 20. Pri uspostavljanju kliničkog etičkog povjerenstva potrebno je pokušati
uravnotežiti njegovo članstvo. Liječnici su važni za rad takvih povjerenstva u zdravstvenim
ustanovama. Međutim, etičko odlučivanje temelji se na višestrukom dijalogu, tako da liječnici
predstavljaju samo jednu stranu u radu kliničkih etičkih povjerenstava.
Medicinske sestre ne smiju biti izostavljene iz članstva. Za razliku od gledišta liječnika, koje je više
koncentrirano na pacijenta i njegovu bolest, medicinske sestre dovode pacijentovu percepciju
procesa liječenja u fokus. Medicinske sestre često preispituju stavove liječnika i zagovaraju želje
pacijenata. Teolozi donose duhovne perspektive, a zajedno s etičarima i filozofima ističu
humanističku stranu odnosa liječnik-pacijent. Etičari, osim što potiču humanistički pristup u radu
povjerenstva posjeduju i niz znanja iz područja medicinske etike. Članovi laici nisu često uključeni u
rad kliničkih etičkih povjerenstva. Međutim, važnost članova laika za rad povjerenstva upravo je u
njihovoj sposobnosti artikuliranja perspektiva svakodnevnog života i iskustva pacijenta.
Klinička etička povjerenstva imaju tri funkcije: obrazovanje, analiza slučaja i formiranje smjernica.
Obrazovanje članova povjerenstva kao i ostalih zaposlenika zdravstvene ustanove i pacijenta
vjerojatno je najvažnija funkcija kliničkog etičkog povjerenstva. Bez odgovarajućeg uspostavljanja

167
obrazovnih praksi, ostale dvije funkcije analiza slučaja i oblikovanja smjernica ne mogu biti uspješne i
učinkovite. Obrazovne aktivnosti mogu se organizirati prvo kao edukacija članova povjerenstva u
ciljanim radionicama, dok se veće aktivnosti vezane uz edukaciju bolničkog osoblja i pacijenata mogu
poduzeti postupno.
Pisanje smjernica služi kao sredstvo za rješavanje stalnih etičkih problema primijećenih u
svakodnevnom radu i funkcioniranju zdravstvene ustanove. Tako se stvara pravni okvir i smjernice za
donošenje odluka kod određenih kategorija bolesnika. Funkcija analize slučaja s etičkim
nedoumicama vjerojatno je najsloženija i najzahtjevnija funkcija kliničkog etičkog povjerenstva. Ovdje
povjerenstvo pomaže u komunikaciji između pacijenata i liječnika i odlučivanju o liječenju u teškim
slučajevima. Ovdje je kliničko etičko povjerenstvo više katalizator za diskusiju nego li tijelo koje
donosi odluku.
Svakodnevni rad povjerenstva, broj sastanaka, praksa samoevaluacije rada, obrazovni napori, utjecaj
povjerenstva na rad u bolnici i oblikovanje smjernica bitne su komponente za procjenu kvalitete
njihova rada.
Pozitivna dinamika grupe i podrška bolničke uprave također su važni za uspjeh u radu kliničkog
etičkog povjerenstva.

Što su Nacionalna bioetička povjerenstva i koje su njihove funkcije?

Treću vrstu etičkih povjerenstva čine nacionalna etička povjerenstva (National Ehics Committee).
Prethodnici ovih povjerenstava u 1970-ima bile su različite predsjedničke komisije u Sjedinjenim
Državama koje su se usredotočile na regulatorne okvire i politike na nacionalnoj razini koje se tiču, na
primjer, istraživanja na ljudima i kriterija moždane smrti. Nacionalna bioetička povjerenstva su
vladina ili predsjednička tijela koja se obično formiraju u skladu s posebnim zakonskim zahtjevima.
Njihova glavna funkcija je izdavanje preporuka i mišljenja o određenim etičkim pitanjima,
sudjelovanje u izradi zakonskih odredbi te poticanje i sudjelovanje u javnoj raspravi o aktualnim
bioetičkim pitanjima. Njihove preporuke obično nisu obvezujuće, već više savjetodavne prirode.
Nacionalna bioetička povjerenstva posebno su dobro razvijena u Europi, gdje Stalni odbor za
bioetiku Vijeća Europe (CDBI- Standing Committee on Bioethics of the Council of Europe, od 2021.
preimenovan u Committee on Bioethics (DH-BIO) čine predstavnici nacionalnih odbora za etiku iz
svih zemalja članica. CDBI je odgovoran za izradu niza važnih dokumenata, od kojih Europska
konvencija o ljudskim pravima i biomedicini i njezini dodatni protokoli predstavljaju jedne od
najvažnijih pravnih dokumenata na nivou Europe. Europska unije ima također forum u kojem se
redovito sastaju nacionalna bioetička povjerenstva kao COMETH (European Conference of National
Bioethics Committees). Svjetska zdravstvena organizacija ima online bazu podataka nacionalnih
bioetičkih povjerenstava (NEC) i redovito održava Global Summit of National Bioethics Advisory
Bodies.

Postoje li još neki drugi tipovi etičkih povjerenstava?

Postoje još i etička povjerenstva pri komorama i liječničkim udruženjima no ona se bave staleškim
pitanjima. Ona odgovaraju na pritužbe vezane uz povredu etičkih kodeksa od strane njihovih
članova.
Postoje još i etička povjerenstva koja se bave znanstvenim integritetom tj. povredama etike u
znanosti (fabrikacija, falsifikacija, plagiranje i sl.).

168
Kakve sve tipove etičkih povjerenstva nalazimo u svijetu i koje su prepreke u
njihovu radu?
Sve vrste etičkih povjerenstava mogu se naći diljem svijeta. U nekim zemljama vrste povjerenstva i
njihove funkcije regulirani su zakonskim odredbama, u nekima povjerenstva nastaju spontano.
Ponekad povjerenstva mogu kombinirati funkcije dvaju povjerenstva npr. etičkog povjerenstva za
istraživanja i kliničkog etičkog povjerenstva. U nekim zemljama etička povjerenstva mogu biti
uključena u zagovaranje prava pacijenata, biti zadužena za ocjenu tehnologije ili biti uključena u
ocjenu slučajeva eutanazije (u Nizozemskoj).
Bez obzira na funkciju i strukturu povjerenstva postoje brojne zablude s kojima se etička povjerenstva
susreću u svom svakodnevnom radu, bilo na društvenoj ili na institucionalnoj razini.
Na društvenoj su razini prepreke i zablude povezane s načinom na koji medicinska struka percipira
povjerenstva. Liječnici ponekad nerado prihvaćaju postojanje povjerenstva. Skloni su mišljenju da im
ne trebaju etička povjerenstva, jer su već navikli sami donositi odluke i sami preuzimati odgovornost.
Nedostatak vremena zbog načina organizacije rada u zdravstvenim ustanovama može biti razlogom
zašto etička povjerenstva ponekad imaju poteškoća u angažiranju članova medicinske struke. Razvoj
etičkih povjerenstva također može biti ometen lošim zakonskim odredbama i nedostatkom
demokratskog mentaliteta koji je nužan za proces uspostavljanja etičkih povjerenstva. Birokratski
pristup formiranju etičkih povjerenstava stalna je prijetnja, osobito u tranzicijskim društvima.
Na institucionalnoj razini povjerenstva mogu doživjeti mnoge prepreke. Zdravstvene ustanove često
se boje još jednog povjerenstva s institucionalnim i moralnim autoritetom koji nije očigledan, a čije
postojanje, prema mišljenju nekih stručnjaka, odvaja etiku od svakodnevne prakse, s funkcijama koje
ponekad nisu jasne.
Kakve sve tipove etičkih povjerenstva nalazimo u Hrvatskoj?
Početke razvoja etike u kliničkim istraživanjima u Republici Hrvatskoj nalazimo već 1970-tih i 1980-tih
godina. 1970-tih dolazi do formiranja prvi istraživačkih etičkih povjerenstava tada nazvanih „bolničke
komisije za lijekove“, a koje se osnivaju u najvećim bolničkim ustanovama u Hrvatskoj. Ova
povjerenstva bavila su se metodološkom i etičkom analizom protokola kliničkih istraživanja. Njihov
razvoj bio je potaknut međunarodnom suradnjom Hrvatske i zapadnoeuropskih zemalja u području
razvoja kliničke farmakologije kao nove discipline koja se u to doba javlja u hrvatskoj medicini, te
suradnjom hrvatskih i zapadnoeuropskih istraživača na multicentričnim kliničkim istraživanjima.
1990-tih godina s osamostaljenjem Republike Hrvatske dolazi do daljnjeg razvoja etičkih
povjerenstava. 1997. godine u Zakonu o zdravstvenoj zaštiti po prvi puta se spominju etička
povjerenstva u zdravstvenim ustanovama. Daljnjim izmjenama i dopunama ovog zakona dolazimo
do konačne organizacije rada takvih povjerenstva. Ovaj zakon nalaže da se u svim zdravstvenim
ustanovama u Republici Hrvatskoj formiraju etička povjerenstva. Etičko povjerenstvo u zdravstvenoj
ustanovi sastoji se od najmanje 5 članova od toga je najmanje 40% članova suprotnog spola
(predstavnici zdravstvene ustanove, najmanje 1 predstavnik nemedicinskih struka, najmanje jedan
član koji nije iz zdravstvene ustanove), a imenuje ga upravno vijeće zdravstvene ustanove. Etičko
povjerenstvo donosi poslovnik o svome radu.

169
Etičko povjerenstvo zdravstvene ustanove treba izvršavati sljedeće zadaće :
 pratiti primjenu etičkih i deontoloških načela zdravstvene struke u obavljanju djelatnosti
zdravstvene ustanove,
 odobravati znanstvena istraživanja u zdravstvenoj ustanovi (sva osim kliničkih ispitivanja za
njih je nadležan SEP)
 nadzirati uzimanje dijelova ljudskog tijela nakon obdukcije u medicinske i znanstveno-
nastavne svrhe,
 rješavati i druga etička pitanja u obavljanju djelatnosti zdravstvene ustanove.

Ovakvom zakonskom regulativom u Republici Hrvatskoj nastaje miješani tip etičkih povjerenstva u
zdravstvenim ustanovama u Republici Hrvatskoj tj. povjerenstvo koje je kombinacija istraživačkog
etičkog povjerenstva, ali i povjerenstva drugog tipa kliničkog etičkog povjerenstva. Ovo povjerenstvo
moraju imati sve zdravstvene ustanove ljekarne i slično što se na trenutke čini teško izvedivim.
Osim ovog miješanog tipa etičkog povjerenstva postoje i istraživačka etička povjerenstva na
znanstvenim institutima i fakultetima. Ona se bave odobravanjem znanstvenih istraživanja koja se
provode na tim institucijama (odobravaju sve tipove osim kliničkih studija za koje je nadležan SEP).
Osim povjerenstva miješanog tipa u zdravstvenim ustanovama i istraživačkih etičkih povjerenstva pri
fakultetima i znanstvenim institutima postoji još i SEP Središnje etičko povjerenstvo (za klinička
ispitivanja) pri Agenciji za lijekove i medicinske proizvode RH. Ono ima 19 članova, i zaduženo je
isključivo za odobravanja svih kliničkih ispitivanja u Republici Hrvatskoj bilo sponzoriranih od strane
farmaceutske industrije bilo akademskih sponzoriranih od strane raznih znanstvenih projekata. Dakle
bilo koje od gore navedenih povjerenstava u zdravstvenim ustanovama, fakultetima, znanstvenim
institutima kada se susretne s protokolom istraživanja koji izgleda kao kliničko ispitivanje dužno je
takvo istraživanje proslijediti na SEP.
Od 2001. godine Hrvatska ima i Nacionalno bioetičko povjerenstvo Vlade Republike Hrvatske.
Povjerenstvo je isključivo savjetodavno tijelo. Povjerenstvo čini 20 nezavisnih stručnjaka s područja
prirodnih i društvenih znanosti, koje imenuje Vlada Republike Hrvatske na prijedlog ministra
zdravstva. Imalo je svoje predstavnike u Vijeću Europe koji se nekad zvao CDBI sada se zove DH-BIO.
Dr. sc. Dubravka Šimonović, dipl. iur. bila je predsjednicom i dopredsjednicom povjerenstva. Ovo
povjerenstvo održalo je i sastanak svih nacionalnih bioetičkih povjerenstva na nivou Vijeća Europe
kad je ministar bio prof. dr. sc. Neven Ljubičić, dr. med. te je potaknulo i ratifikaciju Europske
konvencije o ljudskim pravima i biomedicini i njena dva protokola o transplantaciji i zabrani
kloniranja, koje je kasnije ratificirao Hrvatski Sabor.
U sklopu Hrvatskog liječničkog zbora postoji Povjerenstva za medicinsku etiku i deontologiju HLZ-a
čija je zadaća promicanje etičkih vrijednosti među članstvom i organizacija raznih stručnih skupova.
Osim toga u suradnji s Hrvatskom liječničkom komorom sastavili su i Kodeks medicinske etike i
deontologije HLK i HLZ-a.
U Hrvatskoj pri Hrvatskoj liječničkoj komori postoji Povjerenstvo za medicinsku etiku i deontologiju.

170
Djelokrug rada Povjerenstva za medicinsku etiku i deontologiju HLK:
1. oblikuje Kodeks medicinske etike i deontologije,
2. prati i nadzire provođenje pravila medicinske etike i deontologije te poduzima
odgovarajuće mjere u slučaju njihovog kršenja,
3. raspravlja i daje mišljenje odnosno tumačenje o pojedinim pitanjima iz medicinske etike i
deontologije,
4. nadzire poštivanje etičkih principa u ostvarivanju prava građana na zdravstvenu zaštitu,
5. koordinira odnose među članovima te aktivno sudjeluje u rješavanju eventualno nastalih
sporova,
6. svoj rad koordinira s ostalim tijelima Komore,
7. poduzima potrebne prethodne radnje za provođenje postupka pred Sudom Komore,
8. surađuje s Nacionalnim etičkim povjerenstvom za biomedicinu, etičkim povjerenstvima
Zbora, drugih komora i zdravstvenih ustanova,
9. obavlja i druge poslove predviđene zakonom, ovim Statutom te drugim općim aktima
Komore.

10. U slučaju sumnje u povrede odredaba Kodeksa medicinske etike i deontologije prilikom
pružanja zdravstvene usluge, Povjerenstvo može pokrenuti disciplinski postupak pred
Časnim sudom.

171
Literatura
1. Boisaubin EV. How HECs can better relate to physicians. HEC Forum. 1996;3:157-67.
2. Borovečki A, Vrhovac B. Uvod : Etika u kliničkim istraživanjima. U: Borovečki A, Lacković Z. ( Urednici).
Odgovorno ponašanje u znanosti. Zagreb; Medicinski fakultet 2014. Str. 87-93.
3. Carbonnelle S. Belgian hospital ethics committees: from law to practice. In: Lebeer G, editor. Ethical
function in hospital ethics committees. Amsterdam, Berlin, Oxford, Tokyo, Washington DC: IOS Press;
2002. p. 19-34.
4. Drane JF. Basic facts about health care ethics committees. In: Drane JF. Clinical bioethics. Kansas City
(MO): Sheed and Ward; 1994. p. 1-16.
5. Dorries A. Mixed feelings: physicians’ concerns about clinical ethics committees in Germany. HEC Forum.
2003;3:245-57.
6. Gefenas E. Is “failure to thrive” syndrome relevant to Lithuanian healthcare ethics committees? HEC
Forum. 2001;13:381-92.
7. Handelsman MM. Canaries in the mine shaft: frustrations and benefit of community members on ethics
committees. HEC Forum. 1995;5:278-83.
8. Jiwani B. An introduction to health ethics committees: A professional guide for the development of
ethics resources. Canada: Provincial Health Ethics Network; 2001.
9. Levine RJ. Research ethics committees. In: Reich WT, editor. Encyclopedia of bioethics Vol. IV. New York
(NY): Macmillan Simon and Schuster; 2004. p. 2311-2316.
10. Loewy EH. Ethics consultation and ethics committees. HEC Forum. 1990;6:351-9.
11. MacDonald J, Smith SA, Winter RJ. To what extent should a hospital ethics committee be involved in
hospital policy formation? In: Spicker SF, editor. The healthcare ethics committee experience. Malabar
(FL): Krieger Publishing Company; 1998. p. 339-47.
12. Macpherson Cox C. Research ethics committees: a regional approach. Theor Med Bioeth. 1999;20:161-
79.
13. Melley CD. Health care ethics committees. In: Ten Have H, Gordijn B, editors. Bioethics in a European
perspective. Dordrecht, Boston, London: Kluwer Academic Publishers; 2001. p. 239-59.
14. Miedema FA.The nurses role on the healthcare ethics committee. HEC Forum. 1993;2:89-99.
15. Rachels J. When philosophers shoot from the hip. Bioethics. 1991;1:67-71.
16. Rothman DJ: Strangers at the bedside. A history of how law and bioethics transformed medical decision
making. New York (NY): Basic Books; 1991.
17. Ruyter K.Clinical ethics committees in Norway: experience and challenges. In: Lebeer G, editor. Ethical
function in hospital ethics committees. Amsterdam, Berlin, Oxford, Tokyo, Washington DC: IOS Press;
2002. p. 81-99.
18. Sabatier S. Comparative study on national ethics committees and similar bodies. In: Glasa J, editor.
Ethics committees in Central and Eastern Europe. Bratislava (Slovakia): Charis IEMB; 2000. p. 25-7.
19. Siegler M. Ethics committees: decisions by bureaucracy. Hastings Cent Rep. 1986;16:22-4
20. Slomka J. The ethics committee. Providing education for itself and others. HEC Forum. 1994;2:31-38.
21. Slowther A, McMillan J. The development of healthcare (clinical) ethics committees in the U.K. HEC
Forum. 2002;14:1-3.
22. Slowther A, Hill D, Mc Millan J. Clinical ethics committees: opportunity or threat? HEC Forum. 2002;1:4-
12.
23. Smith ML, Burleigh D. Pastoral care representation on the hospital ethics committee. HEC Forum.
1991;5:269-76.

172
24. Ten Have H. Bioethics and European traditions. In: Ten Have H, Gordijn B, editors. Bioethics in a
European perspective. Dordrecht, Boston, London: Kluwer Academic Publishers; 2001. p. 1-11.
25. Verweij M, Brom FW, Huibers A. Do’s and dont’s for ethical committees: practical lessons learned in the
Netherlands. HEC Forum. 2000;4:344-57.
26. Wenger NS, Golan O, Shalev C, Glick S. Hospital ethics committees in Israel: structure, function and
heterogeneity in the setting of statutory ethics committees. J Med Ethics. 2002;28:177-82.
27. Wilson Ross J, Glaser JW, Rasinski-Gregory D, Gibson McIver J, Bayley C. Taking stock: where ethics
committees originated and where they are now. In: Wilson Ross J, Glaser JW, Rasinski-Gregory D, Gibson
McIver J, Bayley C,editors. Health care ethics committees – the next generation. San Francisco (CA):
Jossey-Bass Inc Pub; 1993. p. 1-10.

173
 UVOD U NEUROETIKU
Ana Borovečki, Goran Šimić, Marko Ćurković

Neuroznanost se tiče bioloških i ponašajnih temelja našega bića. Intervencije i manipulacije koje se
odnose na aktivnost živčanog sustava općenito se lakše izvode od npr. genetičkih intervencija o
kojima je već dosta napisano i čije su etičke implikacije detaljno analizirane. Sve donedavno nije bila
toliko razvijena svijest o etičkim pitanjima koja proizlaze iz novih mogućnosti neuroznanosti. U
ovome tekstu pokušali smo dati njihov sažet pregled.

Što je neuroetika?
Neuroetiku općenito bismo mogli podijeliti na etiku neuroznanosti i neuroznanost etike. Prvo
područje bavi se pitanjima omjera opasnosti i koristi istraživanja samoga mozga te korištenja
lijekova i/ili drugih intervencija koje djeluju na mozak i njegove funkcije, dok se drugo područje
bavi pronalaženjem neurobioloških temelja moralnosti i općenito donošenja odluka.

Etika neuroznanosti preklapa se s etikom u biomedicinskim istraživanjima i kliničkom etikom.

Primjerice, i etika neuroznanosti i etika u biomedicinskim istraživanjima bave se pitanjem
dopuštenosti uključivanja u istraživanja osoba sa smanjenom (ili bez) sposobnosti donošenja odluka
(primjerice osoba koje boluju od Alzheimerove bolesti), kao i pitanjima kako ispravno i na etički
prihvatljiv način provoditi takva istraživanja. Osim toga, etika neuroznanosti uključuje i pitanja
primjene znanja koja proizlaze iz same neuroznanosti na ljudska bića te se u tome smislu etika
neuroznanosti se preklapa s kliničkom etikom. Pitanja koja se ovdje nameću su primjerice primjena i
određivanje kriterija moždane smrti, korištenje različitih farmakoloških i nefarmakoloških sredstava
poboljšanje spoznajnih sposobnosti ili pak promjenu određenih nepoželjnih osobina i slično.
Neuroznanost etike područje je koje istražuje tjelesne (neuralne) mehanizme koji sačinjavaju ili pak
utječu na moralnosti i moralno djelovanje čovjeka. U ovome području istraživači se bave osobinama i
pojmovima koje smatramo neophodnima za moralno djelovanje, poput slobodne volje, autonomije i
osobnosti. Mnogi istraživači u ovome području bavili su se istraživanjem utjecaja osjećaja na moralno
rasuđivanje što je uvelike dovelo u pitanje prevladavajuće shvaćanje da je moralnost isključiva
posljedica razumnog (racionalnog) prosuđivanja.

Najčešća pitanja o kojima promišljamo u sklopu neuroetike:

1.korištenje funkcionalnih metoda oslikavanja mozga u nemedicinske svrhe
2. unaprjeđenja rada mozga (enhancement) farmakološkim i nefarmakološkim
metodama
3.utjecaj neuroznanosti na naše razumijevanje moralne i pravne odgovornosti
4. definiranje moždane smrti
5. promjene u gledanju na ljudsku prirodu i odnos uma i mozga (tijela)
6. etički problematična istraživanja

174
Koje se etička pitanja javljaju kod primjene funkcionalnih metoda oslikavanja
mozga ?
U novije vrijeme metode funkcionalnog oslikavanja mozga (neuroimaging) predstavljaju sve veće
etičke izazove. Te metode uključuju funkcionalnu magnetsku rezonanciju (functional magnetic
resonance imaging, fMRI), pozitronsku emisijsku tomografiju (positron emission tomography, PET),,
magnetoencefalografiju (magnetoencephalography, MEG), kao i elektroencefalografske metode
poput evociranih potencijala (event-related potentials, ERP) te brojne druge poput infracrvene
spektroskopije (near-infrared spectroscopy, NIRS). Putem svake od navedenih metoda prikupljaju se i
osobni podaci o psihičkom stanju, osobinama ličnosti i brojni drugi, iako svrha pojedinih istraživanja
može biti sasvim drugačija. Stoga je važan etički problem kod primjene funkcionalnih tehnika
snimanja privatnost ispitanika, budući da pojedinim osobama često nije u najboljem interesu da
druge osobe raspolažu podacima o njihovom psihičkom stanju, sposobnostima i sklonostima.
Tako se u području „neuromarketinga" slike aktivnosti mozga dobivene pomoću fMRI mogu
upotrebljavati za prikaz reakcije frontolimbičkih neuronskih krugova na određeni proizvod, npr. tako
se može procijeniti stupanj potrošačeve želje za nekim proizvodom, što za trgovce može predstavljati
važnu informaciju.
Sljedeća moguća primjena funkcionalnog snimanja mozga je ona za otkrivanje laži. Jedna od tehnika
koja se upotrebljava u tu svrhu naziva se i „brain fingerprinting“, a temelji se na mjerenju ERP,
napose P300 potencijala, čiji se oblik i amplituda u osumnjičenika analiziraju po prikazu predmeta za
koje se pretpostavlja ili zna da bi mogli biti povezani sa zločinom. Osim navedenih primjena, poznato
je da i pojedine osobine ličnosti imaju korelate mjerljive metodama snimanja aktivnosti mozga. Poput
genotipizacije u genetici, neuroimaging metodama se može vizualizirati stupanj sklonosti određenoj
vrsti ponašanja, poput sklonosti nasilnom ili kriminalnom ponašanju.

Koja etička pitanja nalazimo kod unaprjeđenja rada mozga (enhancement)

farmakološkim i nefarmakološkim metodama ?
Nakon otkrića učinkovitih antidepresiva poput selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina
(selective serotonin reuptake inhibitors, SSRI) i anksiolitika s bitno manjim brojem nuspojava od onih
izvornih, te uz pomoć agresivnog marketinga farmaceutske industrije, ti su lijekovi postali sastavnim
dijelom života mnogih osoba koje pate od nekog oblika depresivnog ili anksioznog poremećaja.
Postoje mnogobrojni zapisi i izvješća o tome kako je primjena npr. SSRI značajno promijenila
kemizam mozga i živote velikog broja ljudi.
Osim utjecaja na raspoloženje, farmakološki se može utjecati i na vegetativne funkcije poput
spavanja, jedenja i spolnih funkcija. S druge strane, uslijed potrebe za popravkom disfunkcija u tim
domenama, postoji i velika potražnja za takvim sredstvima. Jedan od spojeva koji potiče budnost,
(ar)modafinil, odobren je u SAD-u za liječenje određenih poremećaja spavanja, ali se često propisuje i
izvan te prvotne indikacije, npr. onim osobama koje žele povećati svoju radnu učinkovitost. U cilju
poboljšanja spoznajnih sposobnosti često se koriste metifenidat (Ritalin, Concerta) i amfetamin
(Adderall), iako je indikacija za propisivanje tih lijekova dijagnoza poremećaja pozornosti i
hiperaktivnosti (attention deficit hyperactivity disorder, ADHD). Naime, od kada je 1955. godine
američka Agencija za hranu i lijekove (Food and Drug Administration, FDA) odobrila metilfenidat, taj
je spoj bio i još uvijek predstavlja “prvu liniju obrane” za hiperaktivnu djecu (u Republici Hrvatskoj
odobren je 2011. godine). Mehanizam njegova djelovanja jest sprječavanje ponovnog unosa
dopamina i noradrenalina u presinaptički neuron putem vezanja za transportere koji navedene
neurotransmitere iz sinaptičke pukotine vraćaju u presinaptički neuron. I u samoj inicijalnoj primjeni
psihostimulirajući psihofarmaci izazivaju niz etičkih pitanja, kao primjerice pretjeranog
dijagnosticiranja ADHD-a, bilo posljedično pritiscima farmaceutske industrije, bilo pritiscima roditelja
djece s određenim poteškoćama u razvoju, prilagodbi ili ponašanju. Osim toga, najveća Cochrane

175
meta-analiza koja je uključivala 12235 djece i adolescenata (Storebø i sur., 2015) pokazala je kako
upotreba metilfenidata: 1) smanjuje simptome ADHD i poboljšava sveukupno ponašanje koje su
bilježili učitelji, 2) povećava kvalitetu života djeteta koju su ocjenjivali roditelji, ali kako se 3) još uvijek
ne može reći o kolikoj se učinkovitosti lijeka radi, pogotovo dugoročno, dok su 4) nuspojave blage
naravi te uključuju probleme sa spavanjem i smanjenje apetita. Početkom 2009. godine Europska
agencija za lijekove (European Medicines Agency, EMA) izdala je upozorenje da metilfenidat može
pogoršati depresiju te ga ne smiju uzimati djeca sa srčano-žilnim poteškoćama. Slično tome, upotreba
amfetamina pogoršava anksioznost.
Metilfenidat trenutno široko koriste studenti srednjih škola i visokih učilišta. Prema nekim anketama,
čak do 10% srednjoškolaca i 20% studenata koristilo je preparate kao što je Ritalin bez konzultacija s
liječnikom, a sa svrhom poboljšanja kognitivnih sposobnosti. Smatra se kako su upravo studenti
medicinskih fakulteta, no i specijalizanti, izloženi većoj opasnosti zlorabe ovih psihofarmaka, s
obzirom na lakšu dostupnost te općenito visoke zahtjeve tih studija. U tome smislu, studenti i
specijalizanti ove tvari uzimaju kako bi poboljšali raspoloženje, koncentraciju i pamćenje, budnost te
općenito spoznajne sposobnosti. Tijekom posljednjeg desetljeća brzo su se razvijale i nefarmakološke
metode za poboljšanje moždanih funkcija, a to se napose odnosi na repetitivnu transkranijsku
magnetsku stimulaciju (repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS) i anodalnu direktnu
transkranijsku stimulaciju slabom istosmjernom strujom (tDCS). Prema jednoj velikoj meta-analizi,
nakon prosječno 13 tDCS tretmana 29% bolesnika s farmakološki-rezistentnim velikim depresivnim
poremećajem (a takvih je 33% koji ne reagiraju na SSRI) postiglo je značajno poboljšanje, a 18% je
postiglo remisiju (Berlim i sur., 2013). Osim kao učinkovito sredstvo za liječenje depresije, rTMS i tDCS
se mogu koristiti i za liječenje poremećaja povezanih s promjenama raspoloženja, opsesivno-
kompulzivnim i brojnim drugima te za pospješivanje kognitivnih sposobnosti i kod zdravih ispitanika
(npr. Almquist i sur., 2019).
Etička pitanja vezana uz unapređenje rada mozga (cognitive enhancement) farmakološkim i
nefarmakološkim metodama mogu se grupirati u tri kategorije. U prvu kategoriju spadaju
zdravstvena pitanja: sigurnost, nuspojave i nenamjerne posljedice, prvenstveno dugotrajne upotrebe
tih metoda.
Druga kategorija etičkih pitanja tiče se društvenih posljedica unaprjeđenja rada mozga. Jedno od
temeljnih pitanja ovdje je.: kako će primjena istih utjecati na živote svih nas, uključujući i one osobe
koje možda ne žele poboljšavati funkcije svojega mozga? Američki sudovi već su imali slučajeve koje
su pokrenuli roditelji koje su škole prisiljavale da liječe svoju djecu zbog poremećaja pozornosti i
hiperaktivnosti. To izaziva zabrinutost zbog vrlo izravnog oblika prisile. Osim toga, neizravni oblik
prisile već je prisutan, primjerice u školama u kojima 30% ili više učenika uzima Ritalin, jer nakon što
se pojedine, prethodno „lošije“ učenike „poboljša“ psihofarmakološkim djelovanjem, stvara se
potpuno nova grupa „loših“ učenika, pripadnici koje po svemu sudeći nemaju nikakve izraženije
psihičke smetnje. Nadalje, prepreke poput troškova i općenito dostupnosti spriječit će određene
osobe koje žele poboljšati svoj mozak u namjeri da isto i učine, a isto može dodatno produbiti
nejednakosti s kojima se osobe niskog socioekonomskog statusa ionako susreću u vlastitom
obrazovanju i prilikom zapošljavanja.
Treća kategorija etičkih pitanja uključuje brojna pitanja koja se tiču našeg razumijevanja osobnih
napora i dostignuća, autonomije i vrijednosti ljudske osobe. Jesmo li „varali“ ako smo učili bolje i
postigli neki uspjeh uz Ritalin? Smijemo li sve zasluge pripisati sebi? Što je npr. s onim učenicima koji
zbog našeg „uspjeha“ uz Ritalin nisu upisali željeni studij? Ako se zaljubimo u nekoga tko je na
fluoksetinu (lijeku iz SSRI skupine) i kasnije utvrdimo da je ta osoba sasvim drugačija, primjerice teška
i neuravnotežena bez lijeka – hoćemo li ju i dalje jednako voljeti? Koga smo u tome slučaju doista
zavoljeli? Trebamo li na neki način, biti upozoreni ako smo u interakciji s „poboljšanom“ osobom?
Pristupamo li ljudima (uključujući i sebe) kao objektima (a ne ljudskim bićima) ako kemijski
unaprijedimo njihove spoznajne funkcije, osobnost ili seksualne funkcije? Ili ih pak koristimo sa
svrhom postizanja nekih (viših) ciljeva, zanemarujući njihov (ili naš osobni) bit i smisao? Ovdje vrijedi

176
istaknuti kako ljudi oduvijek koriste određena „izvanjska“ sredstva sa svrhom unaprjeđenja vlastitih
mogućnosti i sposobnosti (ili pak uklanjanja manjkavosti) i kako je primjena takvih sredstva izrazito
rasprostranjena, a nerijetko i dio kulture (primjerice korištenje kofeinskih napitaka kako bi se
poboljšala budnosti i koncentracija; alkoholnih pića kako bi se smanjila anksioznost u socijalnim
interakcijama i slično). Ipak, razvoj i primjena novih metoda poboljšanja, veća učinkovitost, no i
potencijalne opasnosti primjene istih, čine ovu temu izrazio aktualnom i predmetom brojnih
polemika.
Osim istraživanja i poboljšavanja kognitivnih sposobnosti, suvremena istraživanja u neuroznanosti
bave se i razumijevanjem procesa donošenja odluka, motivacijom, ali i svim ostalim ponašanjima koja
sačinjavaju svakodnevni život. Primjerice, istraživanjem osoba s različitim oštećenjima mozga
metodama slikovnog prikaza strukture i aktivnosti moždanog tkiva ustanovilo se koje su točno
neuronske mreže i područja mozga važna za donošenje moralnih prosudbi.

Kako znanstveni pomaci u neuroznanosti utječu na naše razumijevanje moralne i

pravne odgovornosti?
Više ne optužujemo ljude za djela koja su počinjena u afektu, u stanjima smanjene (sužene) svjesnosti
i/ili voljne kontrole (npr. prilikom mjesečarenja [hodanja u snu] ili pod hipnozom) ili pod prinudom
(npr. s pištoljem uperenim u glavu), jer u tim slučajevima ta djela ne promatramo kao posljedicu
djelovanja slobodne volje. Počevši od poznatog Libetovog pokusa iz 1983. godine (Libet i sur., 1983),
pa sve do novijih istraživanja poput onoga Soona i suradnika (Soon i sur., 2008), „problem“ s
neuroznanstvenim prikazima našeg ponašanja jest da ona ukazuju kako je slobodnu volju jako teško
definirati, te da ona zapravo ni ne postoji u onom obliku kakvom smo je prije zamišljali. Naime,
putem praćenja moždane aktivnosti u čeonom i tjemenom režnju može se izvršavanje određene
radnje ustanoviti (predvidjeti) od 0.5 (Libet i sur., 1983) pa sve do 7 sekundi prije samog izvršenja te
radnje (Soon i sur., 2008). Drugim riječima, moglo bi se reći kako ljudi ne posjeduju slobodnu volju
(free will) u užem smislu značenja te riječi, nego nešto što bismo mogli nazvati slobodu odstupanja
(free wont) od tih ukalupljenih, automatiziranih reakcija na određeni događaj (aktivnost mozga
povezana s pojedinim djelovanjem pojavljuje se prije nego što se pojavi svjesna namjera djelovanja).
U pravnom sustavu se dokazi o neurološkoj disfunkciji često uvode u suđenja za protupravna djela te
oni postaju vrlo važni za shvaćanje razine odgovornosti okrivljenika za njegovo ponašanje tempore
criminis (u vrijeme počinjenja kaznenog djela). Slijedom toga, smatra se razumnim blaže kazniti
osobu ukoliko je ona manje odgovorna za svoje ponašanje uslijed bolesti ili disfunkcije živčanog
sustava, ili pak ukoliko je neubrojiva (u vrijeme počinjenja djela bila u potpunosti lišena sposobnosti
upravljanja vlastitom voljom i djelovanjem) odrediti mjeru liječenja umjesto kazne kao takve. Kako su
se etičari i pravni teoretičari suočili s neuroznanstvenom vizualizacijom lošeg ponašanja? Sve više se
okreću alternativnim interpretacijama odgovornosti koje ne ovise o slobodnoj volji. Razmišlja se o
zakonodavstvu budućnosti koje ne bi kažnjavalo ljude za počinjene prijestupe, nego bi se isključivo
potkrepljivalo dobro, poželjno ponašanje uz najviši stupanj zaštite društva.

Koji prijepori postoje oko moždane smrti?

Napredak neuroznanosti također je doveo u pitanje dosadašnja razumijevanja i pristupe smrti. U
tome smislu, uveden je pojam „moždane smrt“ koji danas najčešće zahtjeva smrt cjelokupnog
mozga, uključivši i smrt moždanog debla. Drugim riječima, kako bi se ustanovila smrt, potrebno je
provesti dijagnostički test i nedvojbeno utvrditi smrt, to jet izostanak funkcije cijelog mozga.
Međutim, određenim invazivnim postupcima održavanja života (poput primjerice umjetne
ventilacije) moguće se nastaviti određene vitalne funkcije (u ovome slučaju protok kisika) i u osobe
koja je proglašena moždano mrtvom. Postoje i zagovornici takozvane „više moždane smrti“, koji
smatraju kako smrt pojedinca nastupa smrću osobe, za čije su postojanje nužne mogućnosti psihičkog

177
funkcioniranja, uključivši i svjesnost. Drugim riječima, smrt kore mozga (u kojoj su, smatra se,
smještene te „više“ psihičke funkcije), znak je gubitka osobnosti, to jest nastanka smrti osobe, to jest
pojedinca. Kriteriji (bilo „cjelokupne“, bilo „više“) moždane smrti i tradicionalni kriteriji povezani sa
srčanom smrti mogu se uvelike razlikovati. Drugim riječima, primjenjujući tradicionalne srčane
kriterije smrti, određena moždano mrtva osoba mogla bi se smatrati živom, dok bi se primjenjujući
kriterije „više“ moždane smrti određena osoba koja je u trajnom vegetativnom stanju, i trenutno se
smatra živom, mogla proglasili mrtvom. Problem se nedavnim istraživanjima dodatno produbio, jer je
se pokazalo, unatoč prethodnim vjerovanjima, da određeni broj pojedinaca u trajnim vegetativnim
stanjima mogu imati određeni stupanj aktivnosti u kori mozga. Drugim riječima, klinički
dijagnosticirano trajno vegetativno stanje nije dovoljno da bi se utvrdio potpuni gubitak aktivnosti u
kori mozga. Osim toga, dokazi upućuju da trajna vegetativna stanja ne moraju nužno biti u
potpunosti ireverzibilna. Sva ova pitanja, kao i samo nepotpuno preklapanje i moguće razlikovanje
između tradicionalnih kriterija smrti i onih utemeljenih na funkciji mozga, dovode do brojnih etičkih
problema u svakodnevnoj kliničkoj praksi.

Dovodi li neuroznanost u pitanje naša promišljanja o ljudskoj prirodi?

Većina ljudi vjeruje da su um i tijelo u osnovi različite stvari. Ipak, kako napreduje neuroznanost, sve
se više ljudskih misli, osjećaja i djelovanja objašnjava u smislu funkcioniranja mozga, fizičkog organa
tijela (brain embodiment). Svođenje mentalnih procesa na fizičke procese dogodilo se prvo u
područjima percepcije i upravljanja motorikom, gdje su mehanički modeli tih procesa proučavaju već
desetljećima. Ipak, i takvi modeli već ozbiljno „prijete“ kulturološki nametnutom dualističkom
pogledu na um i mozak. Kako neuroznanost počinje otkrivati mehanizme u podlozi osobnosti, to
tumačenje još više postaje upitno. Slikovni prikazi mozga ukazuju na činjenicu da važni aspekti naše
osobnosti i jedinstvenosti, uključujući neke i psihološke osobine koje nas čine ljudskim bićima, imaju
tjelesne korelacije u funkciji mozga. Farmakološki utjecaji na te osobine podsjećaju nas i na fizičke
temelje ljudske osobnosti. Ako nam spoj iz SSRI skupine lijekova može pomoći da se riješimo
svakodnevnih problema, a ako nam psihostimulans može pomoći da ispunimo svoje rokove i
zadržimo svoje obaveze na radu, postoji li nešto o ljudima što nije odlika njihovog tijela?
Ideja da postoji nešto više u osobi od pukog fizičkog utemeljenja sveprisutna je u ljudskoj vrsti od
početaka civilizacije. Neuroznanstvene spoznaje dovode u pitanje takav način promatranja ljudskog
bića, a ta nesumjerljivost (između neuroznanosti i tradicionalnih ili regijskih promišljanja o ljudskoj
prirodi) ima ozbiljne društvene posljedice (npr. od problema gledanja na pobačaj i općenito na spolno
ponašanje, pa do rodne pripadnosti i usvajanja djece od strane homoseksualnih parova).

Primjeri etički problematičnih istraživanja u neuroznanosti

Neuroznanost, kao uostalom i sva druga područja i polja znanosti, nije bila imuna na neetična
istraživanja. Ovdje donosimo neke najčešće spominjane primjere (Algahtani i sur., 2018).
„Monster study“ („Studija čovjeka čudovišta“; čudovištem su kolege znanstvenici prozvali Wendella
Johnsona koji je bio idejni začetnik i voditelj navedenog istraživanja) provedena je 1939. godine u
Davenportu na 22 siročadi. U toj studiji su bili istraživani uzroci mucanja. Djeca su podijeljena u dvije
skupine. Djecu iz prve skupine hvalilo se za tečnost njihova govora. U drugoj se pak skupini djecu
stalno upozoravalo na greške u govoru i nazivalo ih se mucavcima. Mnoga djeca koja inače nisu imala
problema s govorom, a bila su u svrstana u drugu skupinu imala su kasnije značajno češće razne
psihosocijalne poteškoće u odnosu na djecu iz prve skupine, a to je uključivalo i govorne probleme.
Sveučilište Iowa i službeno se ispričalo za navedeno istraživanje uz isplatu od sveukupno 925 tisuća
dolara šestero preživjele djece.
Milgramovi eksperimenti o poslušnosti autoritetima niz je eksperimenata socijalne psihologije koje
je proveo psiholog sa sveučilišta Yale Stanley Milgram 1961. godine. Ti su eksperimenti mjerili

178
spremnost sudionika studije, muškarca različitih zanimanja i različitih stupnjeva obrazovanja poslušati
autoritet koji ih poticao na djela koja su u suprotnosti s njihovom savješću. Svim sudionicima u
eksperimentu je prethodno bilo objašnjeno da sudjeluju u eksperimentu koji se tiče njihovih
sposobnosti učenja i pamćenja. Ispitanici su bili učitelji, a glumci učenici. Učitelj bi postavljao pitanja
učeniku i ako je dogovor bio netočan trebao je dati učeniku strujni udar. Ispitanici pritom nisu znali
da su strujni udari lažni. Ti su se lažni strujni udari postupno povećavali do razina koje bi bile kobne
da su udari bili stvarni. No ispitanici to nisu znali: kada bi lažni strujni udar bio velik glumac- učenik
lupao bi o staklo i molio ih da prestanu. Eksperimentom je neočekivano utvrđeno da će se vrlo visoki
udio ispitanika u potpunosti pridržavati uputa, iako nevoljko. Sudionici u ispitivanju doživljavali su
ogroman stresom prilikom davanja strujnih udara.
Eksperiment na malom Albertu bio je kontrolirani eksperiment koji je potvrdio rezultate klasičnog
kondicioniranja životinja. Poveo ga je John B. Watson, sa svojom doktorandicom Rosalie Rayner, na
Sveučilištu Johns Hopkins 1920. godine. Cilj je bio uvjetovati fobiju u emocionalno stabilnom djetetu.
Za to istraživanje odabrali su devetomjesečno dijete koje su nazvali se Albert. Albertova majka je
radila u obližnjoj ustanovi i nije znala da se na njezinom djetetu izvodi eksperiment. Watson je slijedio
postupke koje je Pavlov koristio u svojim eksperimentima sa psima. Djetetu su prvo prikazane razne
životinje i objekti. Kasnije su mu prikazivane iste životinje i objekti samo bi kod nekih djetetu davali i
strujni udar. Kad je majka saznala za istraživanje uzela je dijete i napustila ustanovu i netragom otišla.
Ni ovakav eksperiment danas ne bi bio dopušten.
Literatura
1. Algahtani H, Bajunaid M, Shirah B. Unethical human research in the field of neuroscience: a historical
review. Neurol Sci 2018; 39: 829-834.
2. Almquist JN, Mathan S, Brem AK, Plessow F, McKanna J, Santarnecchi E, Pascual-Leone A, Cohen Kadosh
R, Pavel M, Yeung N. FAST: a novel, executive function-based approach to cognitive enhancement. Front
Hum Neurosci 2019; 13: 235.
3. Berlim MT, Van den Eynde F, Daskalakis ZJ. Clinical utility of tDCS for treating major depression: a
systematic review and meta-analysis of randomized, double-blind and sham-controlled trials. J Psychiatr
Res 2013; 47: 1-7.
4. Farah MJ. Neuroethics: the practical and the philosophical. Trends Cogn Sci 2015; 9:34-40.
5. Libet B, Gleason CA, Wright EW, Pearl DK. Time of conscious intention to act in relation to onset of
cerebral activity (readiness-potential) – the unconscious initiation of a freely voluntary act. Brain 1983;
106: 623-642.
6. Soon CS, Brass M, Heinze HJ, Haynes JD. Unconscious determinants of free decisions in the human brain.
Nat Neurosci 2008; 11: 543-545.
7. Storebø OJ, Ramstad E, Krogh HB, Nilausen TD, Skoog M, Holmskov M, Rosendal S,
8. Groth C, Magnusson FL, Moreira-Maia CR, Gillies D, Buch Rasmussen K, Gauci D,
9. Zwi M, Kirubakaran R, Forsbol B, Simonsen E, Gluud C. Methylphenidate for children and adolescents
with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD).
10. Cohrane Database Syst. Rev. 2015; CD009885.
11. Repantis D, Schlattmann P, Laisney O, Hueuser I. Modafinil and methylphenidate for neuroenhancement
in healthy individuals: A systematic review. Pharmacol Res. 2010;62:187–206.
12. Beyer Ch, Staunton C, Moodley K. The implications of methylphenidate use by healthy medical students
and doctors in South Africa. BMC Medical Ethics. 2014;15:20.
13. Gligorov N. Neuroethics and the Scientific Revision of Common Sense. Springer, 2016.

179
 6. ETIČKA PITANJA VEZANA UZ KRAJ LJUDSKOG ŽIVOTA
Kratak sadržaj: ovaj dio bavi se etičkim pitanjima vezanim uz kraj života. Ovdje su obuhvaćena etička
pitanja koja se javljaju u prilikom transplantacije i liječenja u intenzivnoj medicini i palijativnoj
medicini. Također se progovara o odlukama na kraju života od kojih neke iako legalizirane u
određenim zemljama u svijetu postavljaju niz etičkih pitanja.

Nakon što pročita ovo poglavlje student bi trebao:

 definirati što je transplantacija
 razlikovati opt-in i opt out sustav prikupljanja donora organa
 opisati osnovne etičke probleme vezena uz transplantaciju
 opisati što je Eurotransplant
 definirati što je intenzivna medicina
 opisati osobitosti end of life care u intenzivnoj medicini
 opisati kada donosimo odluke o EOLC liječenju i kako onda postupamo
 opisati kada donosimo odluke o neoživljavanju pacijenata i kako onda postupamo
 nabrojati etička načela koja primjenjujemo u intenzivnoj medicini
 definirati što je palijativna medicina
 opisati etičke probleme s kojima se susrećemo u pružanju palijativne skrbi
 opisati načelo dvostrukog učinka, terminalnu sedaciju, nezapočinjanje (witholding) ili
prekidanje (withdrawing) nekog medicinskog postupka, medicinski potpomognuto usmrćenje
(eutanaziju, asistirano samoubojstvo i asistirano samoubojstvo od strane liječnika)
 razlikovati argumenta za i protiv medicinski potpomognutog usmrćenja

180
 TRANSPLANTACIJA ORGANA
Željko Kaštelan, Tvrtko Hudolin, Daniel Derežić

Što je transplantacija, kakve vrste transplantacije postoje i koje organe danas

možemo transplantirati?
Postupak transplantacije uključuje dvije osobe: davatelja i primatelja organa. Organi se presađuju
bolesnicima (primateljima) u svrhu liječenja, a potječu od drugih osoba (darovatelja, donora) od kojih
se uzimaju i presađuju.
Velik problem transplantacije predstavlja nedostatan broj organa u odnosu na potrebe. Da bi se
iskoristio što veći broj organa, organi se uzimaju s dobrovoljnih darovatelja (žive srodne ili nesrodne
osobe) i neposredno-umrlih (kadaveričnih, moždano mrtvih) davatelja. Za razliku od transplantacije
sa živog darovatelja kada se donira samo jedan organ (bubreg), odnosno dio tkiva, kod kadaveričnog
donora za transplantaciju u obzir dolazi veći broj organa (bubrezi, jetra, srce, pluća, gušterača,
crijeva, krvne žile i dr.) i tkiva.
Između zemalja postoje značajne razlike u transplantacijama. Kadaverične transplantacije čine veliku
većinu transplantacija u Republici Hrvatskoj, dok žive transplantacije čine samo mali dio. U nekim
drugim zemljama situacija je obrnuta, naime kadaverične transplantacije čine mali postotak, a žive
čine većinu ili gotovo sve transplantacije. Postoje brojni razlozi zašto u nekim zemljama prevladava
jedna vrsta transplantacija, od svjetonazorskih i vjerskih, do medicinskih i osobnih
Prve transplantacije bile su transplantacije bubrega, kasnije je izvedena i transplantacija srca, jetre,
gušterače, pluća. Danas smo svjedoci transplantacija lica, dijelova udova (prstiju) ali i cijelih ruku i
nogu. U sklopu hematologije vrše se postupci transplantacije koštane srži. Postoje i banke darivatelja
koštane srži.

Kad počinje transplantacija u Republici Hrvatskoj?

Transplantacija organa u terapijske svrhe u Republici Hrvatskoj započinje sedamdesetih godina
20. stoljeća. Bubreg je bio prvi ljudski organ koji je transplantiran (Rijeka, 1971, prof. dr. Vinko
Frančišković). Akademik Ljubomir Čečuk je u Zagrebu na Klinici za urologiju Kliničkog bolničkog
centra Rebro sa svojim suradnicima započeo program transplantacije bubrega 1973. godine uz
podršku Referentnog centra za tipizaciju tkiva (akademik Andrija Kaštelan) i programa dijalize
za podršku transplantaciji bubrega (prof. dr. Ante Smetiško). Od tada je u KBC-u Zagreb izvršeno
više od 2500 transplantacija što ga čini najvećim i najaktivnijim centrom za transplantaciju
bubrega u Hrvatskoj. Ubrzo je donesen i Zakon o presađivanju dijelova ljudskog tijela što je
omogućilo zakonit i slobodan razvoj transplantacije organa s neposredno umrlih (kadaveričkih)
davalaca i potaknulo transplantaciju organa koji se ne mogu uzimati sa živih davalaca: srce 1985,
prof. dr. Sokolić; pluća 2002, prof. dr. Slobodnjak; jetra 1990, prof.dr. Borčić i dr. Suradnja s
Eurotransplantom kao i program donorskih kartica i informiranja javnosti o mogućnostima
transplantacije pridonijeli su razvoju transplantacije na međunarodnoj razini. Tako je Hrvatska
danas zapaženi čimbenik transplantacije organa u sklopu međunarodne razmjene organa za
transplantaciju.

181
Kako se provodi postupak uzimanja organa od darivatelja u Republici Hrvatskoj, a
kako u drugim zemljama?
Od živih se donora organi mogu uzeti samo uz njihov potpisani informirani pristanak. Da bi se organi
mogli uzeti kadaverični donor mora za života potpisati suglasnost za doniranje u zemljama koje imaju
opt-in sustav tj. gdje osoba da bi ušla u transplantacijski program mora dati svoj pristanak. Suglasnost
za doniranje potpisuje se kod nadležnog liječnika obiteljske medicine, odnosno u ministarstvu
zdravstva, nakon čega se dobije donorska kartica i ukoliko osoba doživi moždanu smrt, te ima zdrave,
odnosno dobre organe koji bi se mogli iskoristiti da se pomogne drugima, započinje proces
eksplantacije, odnosno transplantacije organa. U slučaju da se osoba za života nije izjasnila o
davalaštvu organa organi se mogu uzeti ukoliko se obitelj suglasi s doniranjem organa.
U Republici Hrvatskoj postoji op-out sustav prikupljanja organa tj. svi građani Republike Hrvatske
smatraju se donorima organa ukoliko se nisu suprotno odredili. Ukoliko osoba ne želi biti donor
organa, ona može isto tako kod nadležnog liječnika obiteljske medicine, odnosno u Ministarstvu
zdravstva potpisati dokument o odbijanju doniranja organa. U tom slučaju se jasno ne radi
eksplantacija organa nakon moždane smrti. Iako Republici Hrvatskoj postoji takva pravna regulativa,
uvijek se poštuje želja obitelji te se transplantacija ne radi ukoliko obitelj ne da suglasnost, odnosno
ne pristaje na istu.

Kako se provodi postupak transplantacije i o kojim se sve etičkim pitanjima vodi

računa?
Postupak transplantacije uključuje dvije osobe: davatelja i primatelja organa. Ovo čini transplantaciju
zahtjevnom, odnosno vrlo složenom, te je može opteretiti različitim medicinsko - etičkim pitanjima.
Zbog toga je vrlo važno da se sam postupak eksplantacije i transplantacije organa obavlja po svim
propisanim pravilima, jasno i transparentno te da se o svemu vodi detaljna medicinska
dokumentacija.
Prilikom uzimanja organa za transplantaciju od neposredno umrlog (kadaveričkog, moždano mrtvog)
darovatelj s medicinsko-etičkog stanovišta mora postojati kvalificirani informirani pristanak, iako u
nekim sredinama i situacijama pravna regulativa omogućuje također i uzimanje organa bez posebnog
pristanka. U slučaju transplantacija kod djece i maloljetnih osoba potreban je informirani pristanak
oba roditelja koji su skrbnici djeteta, osim u slučaju, ako sudskom odlukom o eventualnom razvodu
nije drugačije odlučeno pa za dijete skrbi samo jedan roditelj.
Utvrđivanje stanja moždane smrti regulirano je vrlo strogim pravilima. S medicinsko-etičkog
stanovišta nikako nije dopušteno da u odlukama o moždanoj smrti i dobivanju odgovarajućih
suglasnosti sudjeluju članovi ekipe koja brine za potencijalnog primatelja organa i koji će vršiti
eksplantaciju organa i/ili transplantaciju. Na taj način isključuje se pristranost, odnosno sukob
interesa pojedinih liječnika između potencijalnog darovatelja i primatelja organa.
Centri za tipizaciju tkiva određuju tipove tkiva, te razmjenjuju ove informacije s drugim centrima i
time omogućavaju idealan odabir davatelja i primatelja. Važno je također dobiti što više podataka o
organu koji se razmatra za transplantaciju. Bitne su fiziološke i anatomske karakteristike organa, dob
darivatelja, popratne bolesti, uzrok moždane smrti, vrijeme hladne ishemije te podaci vezani uz samu
eksplantaciju.
S medicinsko-etičkog stajališta važni su i podatci koji opisuju podrijetlo organa za transplantaciju,
odnosno iz koje ustanove organ dolazi. Nije dopušteno transplantirati, odnosno prihvatiti organe čije
podrijetlo nije poznato i za koje ne postoje podatci o pristanku i načinu na koji su organi dobiveni.
Ovime se onemogućuje dobivanje organa na neetičan i protuzakonit način (trgovina organa i sl).
Naime, ilegalna trgovina organima nažalost postoji u nekim zemljama.

182
U slučaju živih dobrovoljnih davatelja postoji unaprijed odabran primatelj organa, odnosno živi
donor daje svoj bubreg za točno određenog primatelja. Najčešće je to netko od članova bliske
obitelji. Mada živi donor može dati organ za nekog tko mu nije član obitelji, ali je važno da bude
dostatno kompatibilan u genetskom smislu. U ovim slučajevima mora se dobiti suglasnost etičkih
povjerenstava ustanova u kojima se rade eksplantacije, odnosno transplantacije. Živi darovatelj
organa potpisuje posebno sročen informirani pristanak za uzimanje organa u kojem su navedeni i
pojašnjeni svi aspekti planirane eksplantacije, odnosno transplantacije. Primatelj organa, također
potpisuje pristanak za transplantaciju čim su stvoreni medicinsko-etični preduvjeti za transplantaciju.
Transplantacije sa živih davatelja unaprijed se planiraju i samim time optimalno pripremaju.
Kod živog darovatelja vrlo je važno da doniranje ne ugrozi njegovo zdravlje, odnosno život. Također je
u slučaju živog darovatelja važno da postoji načelo neuvjetovanosti i dobrovoljnosti. U vezi s tim
načelom medicinske etike, nije prihvatljiva materijalna odšteta za darovatelja od strane primatelja
organa niti bilo koji oblik uvjetovanja i trgovine organima. Postoje grupacije, posebno među
stručnjacima ekonomskih znanosti, koje predlažu uvođenje zakonitog „tržišta organa“ gdje bi se
organima trgovalo poput neke robe. Većina liječnika taj prijedlog o uvođenju „tržišta organa“ smatra
s medicinsko-etičkog stanovišta neprihvatljivim zbog mogućih brojnih negativnih učinaka (dinamika
tržišta i vjerojatan porast cijene organa zbog njihove oskudice).
U slučaju kada ne postoji živi darovatelj za određenog primaoca (naročito ako u obitelji nema
pogodnog davaoca) potencijalni se primatelj stavlja na listu čekanja za kadaveričnu transplantaciju i
onda do pronalaska odgovarajućeg organa čeka na listi. Lista čekanja mora se poštivati i bolesnici u
načelu dobivaju organ po redu, osim u iznimnim za to predviđenim slučajevima (ukoliko im je
ugrožen život jer se ne mogu dijalizirati).
Ponekad nakon transplantacije primatelj kojem je život spašen transplantacijom želi saznati tko je bio
umrli darovatelj čiji je organ dobio. To nije uvijek u medicinsko-etičkom smislu prihvatljivo, međutim
budući da mediji javnog priopćavanja ponekad objavljuju članke vezane uz umrle darovatelje i to
najčešće kada su stradali u prometnim nesrećama moguće je povezati organ i stradalu osobu,
odnosno donora. Tajnost podataka mora imati svoje mjesto u postupcima kadaveričke
transplantacije.
Važno je da potencijalni primatelj prije transplantacije dobije od liječnika one informacije o
bubregu koje su za njega bitne, jer on na osnovi tih informacija, u dogovoru s nadležnim liječnikom
odlučuje hoće li ili ne prihvatiti donirani organ. Važno je također reći da primatelj može odbiti
ponuđeni organ. To se ne dešava često, međutim ponekad bolesnik ukoliko smatra da ponuđeni
bubreg zbog različitih razloga (najčešće životna dob, ali i neke druge karakteristike) nije dovoljno
dobar isti odbije, pogotovo ukoliko relativno dobro podnosi dijalizu i nije dugo na listi čekanja. Iako se
na ovaj način ponekad mogu odbiti bubrezi bez medicinski opravdanih razloga, osobne razloge za
odbijanje transplantacije treba poštivati i dokumentirati u povijesti bolesti.

Manjak organa koji su potrebni da bi se liječili svi oni bolesnici kojima treba transplantacija zahtjeva
primjenu cijelog niza postupaka, s jedne strane za povećanje broja organa za transplantaciju, a s
druge strane za zaštitu darovatelja i primatelja od mogućih pritisaka i zloupotreba. Postupci vezani uz
transplantaciju organa regulirani su zakonskim odredbama posebnih zakona (Zakon o uzimanju i
presađivanju dijelova ljudskog tijela u svrhu liječenja), a na postupke vezane uz transplantaciju
odnose se također i dijelovi kaznenog zakona, ali i neke druge zakonske, odnosno pravne odredbe.
Cilj je ove stroge regulative spriječiti bilo kakve ne-etične, odnosno protupravne aktivnosti vezane za
transplantaciju organa.
Zbog kroničnog nedostatka organa, danas se pod određenim uvjetima uz suglasnost primatelja mogu
transplantirati i organi osoba koje spadaju u različite rizične skupine bilo zbog svojih ovisnosti, ili
zbog svog ponašanja, ali i bolesti koje su imali ili imaju.

183
Poseban problem predstavlja uzimanje organa od kadaveričnih darovatelja čija bi smrt mogla
postati predmetom sudsko - medicinske (forenzičke) analize. Naime, potpuna sudsko-medicinska
obdukcija nije moguća nakon hitnog uzimanja organa za transplantaciju (prometne nesreće,
samoubojstva). U ovim slučajevima je važna konzultacija sudsko-medicinskih stručnjaka oko uzimanja
i čuvanja onih uzoraka tkiva i organa koji bi bili korisni, odnosno važni tijekom eventualnih kasnijih
forenzičkih analiza (npr. toksikološka analiza).
Medicinsko-etička pitanja i dvojbe se javljaju i kod transplantacija koja ne služi direktno spašavanju
ljudskog života (npr. moguće transplantacije kod promjene spola). Transplantacija maternice sa žive
ili umrle davateljice sa posljedičnom trudnoćom otvara niz pitanja o kojima liječnici moraju razmišljati
(komplikacije trudnoće, vrsta porođaja, ali i eventualno odstranjenje maternice kada ona više nije
potrebna). Transplantacije lica ili udova također otvaraju nove horizonte u transplantaciji te pred
liječnike, ali i društvo u cjelini postavljaju brojna pitanja i dvojbe na koja treba odgovoriti i koje treba
riješiti prije ovakvih transplantacija.
Napretkom operativnih tehnika, ali i medicine u cjelini mogući su sve složeniji zahvati pa se tako i u
transplantaciji otvaraju nova medicinsko-etička pitanja i dileme. Moguće su na primjer
transplantacije više različitih organa istovremeno, odnosno istoj osobi. Takav postupak postavlja
pitanje opravdanosti korištenja više organa kod samo jednog bolesnika i zahtjeva medicinsko-etička
obrazloženja. Transplantacije dijelova tijela u druge svrhe, osim onih za koje smo do sada imali jasna
medicinska opravdanja otvara složena medicinsko-etička pitanja i zahtijeva precizne smjernice
društva u cjelini kako bi se izbjegle etičke dvojbe i nedoumice, te omogućilo dobro i kvalitetno, etički
prihvatljivo liječenje, ali i napredak medicine u cjelini.
Etička povjerenstva su vrlo važna kod transplantacije organa, ona pomažu u rješavanju medicinsko-
etičkih problema i osiguravaju kvalitetan nadzor nad primjenom medicinsko - etičkih zasada u
programu transplantacije organa. Epidemiološko - statističko praćenje samog programa
transplantacije može ukazati na pozitivne ili negativne tendencije transplantacije, dok morbiditet i
mortalitet bolesnika vezano uz transplantaciju treba biti u minimalnim, odnosno prihvatljivim
granicama.
Financijski aspekti su vrlo važni za program transplantacije organa. Sam postupak pronalaženja,
obrade i dijagnostike donora, odnosno moždane smrti, kao i sama eksplantacija te transport organa,
ali i dolazak i obrada primatelja kao i transplantacija te posttransplantacijsko liječenje i praćenje
primatelja zahtijevaju značajna financijska sredstva. Međutim s bilo kojeg, pa tako i s medicinsko-
etičkog stanovišta nije prihvatljivo da se transplantacije ne napravi samo zbog nedostatka financijskih
sredstava, štoviše treba reći da je u konačnici transplantacija bubrega bitno jeftinija od dijalize, dok je
za samog bolesnika i njegovu kvalitetu života neusporedivo bolja od dijalize. Pokrivanje troškova
transplantacije organa zdravstvenim osiguranjem važno je za normalno odvijanje transplantacije te u
slučaju nedovoljnih sredstava može negativno djelovati na cijeli transplantacijski program pa tako i na
njegove etičke odrednice
Na transplantaciju u pozitivnom ili negativnom smislu mogu utjecati vjerska, ali i neka druga
uvjerenja zajednice, odnosno primatelja. Iako većina vjerskih zajednica podržava transplantaciju
organa u cilju spašavanja života postoje neke koje se protive postupcima transplantacije. Važno je
svakako bolesnika informirati o svim pojedinostima moguće transplantacije, a njegovo vjersko
uvjerenje poštivati.

Što je Eurotransplant?
Medicinski i medicinsko-etički aspekti transplantacije regulirani su na razini društva, ali i na razini
međunarodne zajednice, te postoje međunarodne organizacije osnovane s ciljem poboljšanja
transplantacije, kao i razmjene organa te medicinskih informacija koje su bitne za transplantaciju.
Jedna od takvih organizacija je i Eurotransplant.

184
Eurotransplant je organizacija koje je osnovana s ciljem nalaženja najbolje kombinacije darovatelj -
primatelj, u smislu njihove optimalne genetske podudarnosti. Naime, genetska podudarnost između
davatelja i primatelja je najvažniji prognostički faktor bubrežne funkcije. Eurotransplant čini osam
zemalja srednje Europe i to su: Austrija, Belgija, Hrvatska, Njemačka, Mađarska, Luksemburg,
Nizozemska i Slovenija. Eurotransplant je aktivan dugi niz godina te korištenjem baza podataka
omogućuje uspostavu najboljeg para organ - primatelj. Da bi se postigla optimalna genetska
podudarnost u nekim slučajevima organe treba slati i primate iz različitih zemalja. U neke zemlje se
šalju organi koji su podudarniji za primatelje koji tamo žive, dok se iz nekih zemalja dobivaju organi
koji su podudarniji za primatelje koji žive u Hrvatskoj. Republika Hrvatska je postala članica
Eurotransplanta 2007 godine. Ulaskom u Eurotransplant naš program transplantacije ne samo
bubrega nego i drugih organa (jetre, srca i gušterače) se značajno poboljšao. Povećali smo broj
transplantacija i smanjili vrijeme čekanja naših bolesnika na bubreg, tako da je ono sada najbolje u
Eurotransplantu i iznosi oko 18 mjeseci. Hrvatska je dugi niz godina u samom vrhu Eurotransplanta
po broju donora i po broju transplantacija bubrega na milion stanovnika. Važno je napomenut da su
konačni brojevi organa koji su poslani u druge države članice Eurotransplanta, odnosno dobiveni od
njih isti, to znači da onoliko organa koliko se pošalje, toliko se i dobije, ali su dobiveni organi, odnosno
bubrezi, podudarniji, odnosno bolji za naše primatelje. Na ovaj način izbjegnute su bilo kakve
manipulacije brojem transplantacija što je vrlo važno. Važno je također da postupci odlučivanja o
etičkim aspektima transplantacije (pogotovo dobivanje pristanaka za uzimanje i transplantiranje
organa) budu usklađeni kako bi bili međusobno komplementarni čak i onda kada se organ radi
transplantacije šalje iz jedne države u drugu. Uloga Eurotransplanta u osiguranju etički prihvatljive i
medicinski kvalitetne eksplantacije, odnosno transplantacije je vrlo važna. U slučajevima kada centar
gdje se nalazi potencijalni darovatelj i centar u kojem je potencijalni primatelj nisu povezani
Eurotransplantom, podatke treba u punom potrebnom opsegu pribaviti u direktnoj komunikaciji
među centrima. Medicinsko-etički podatci o stanju i podrijetlu organa moraju biti točni, jer su baš oni
presudni za odluku o transplantaciji.
Što je donorska kartica?
Donorska kartica je iskaznica koja nije nužno službeni dokument, ali na kojoj se unaprijed iznosi stav,
odnosno daje pristanak za eventualno uzimanje organa kod specifičnog nesretnog slučaja ili bolesti
koje su dovele do moždane smrti. Donorskom karticom se dokazuje prethodno izražena volja -
informirani pristanak pojedinca da bude darovatelj organa u slučaju moždane smrti. Važno je da što
veći broj građana ima donorsku karticu kako bi se dobio jasan stav osobe o doniranju organa te da bi
se olakšao i ubrzao postupak eksplantacije, ali i povećao broj donora u slučaju naglog i nepredvidivog
nesretnog ili medicinskog slučaja.

185
Literatura
1. Bašić-Jukić N, Kaštelan Ž. Transplantacija bubrega. Medicinska naklada. Zagreb 2015
2. Eurotransplant. [pristupljeno 20.1.2020]. Dostupno na: https://www.eurotransplant.org/cms/
3. Republika Hrvatska. Zakon o presađivanju ljudskih organa u svrhu liječenja. Članak 18 i 19. NN 144/12
4. Zurak N, Derežić D, Pavlekovic G. Students’ opinion on the course of medical ethics in the medical
school curriculum. Journal of Medical Ethics 1999;25:61-62.

186
 ETIČKA PITANJA U INTENZIVNOJ MEDICINI
Dinko Tonković, Daniela Bandić Pavlović

Što je intenzivna medicina?

Intenzivna medicina (IM) je grana medicine koja se bavi liječenjem bolesnika s ugroženim
osnovnim životnim funkcijama. Osnovni cilj i zadaća intenzivne medicine je da bolesnik preživi
akutnu opasnost za život te povratak životnih funkcija u najvećoj mogućoj mjeri. Tijekom liječenja
bolesnika s neizlječivom bolesti u IM nameću se brojni praktični i teoretski etički problemi. U IM često
se radi o hitnim situacijama kada bolesnik prolazi kroz pokus liječenja čiji je ishod nemoguće
previdjeti. S druge strane modernim metodama medicine moguće je održavati većinu životnih
funkcija bez krajnjeg izlječenja što može produžiti umiranje i patnju bolesnika. Tako se nameće
pitanje u kojih, do koje mjere i do kada u bolesnika primjenjivati medicinske postupke održavanja
života ako nisu djelotvorni i ne pokazuju rezultate. Područje IM koje se bavi neizlječivim bolesnicima
naziva se prema engleskom jeziku end of life care, a primjenjuje principe dobre medicinske prakse i
poštivanje etičkih načela.

Koje su osobitosti end of life care u intenzivnoj medicini?

Suvremena IM raspolaže s naprednom tehnologijom i postupcima održavanja života što u slučaju
organske disfunkcije (osim funkcije mozga) može značajno produžiti život. Takvo liječenje je skupo,
zahtjevno i ograničeno ljudskim i prostornim kapacitetima te nemoguće u svih životno ugroženih
bolesnika. Danas potreba za intenzivnim medicinom raste zbog nekoliko razloga. U bolnicama postoji
trend povećane potrebe za intenzivnim krevetima zbog sve većeg prelaska na ambulantno liječenje
dok se životno ugroženi bolesnici zbrinjavaju u JIL-a. Populacija je starija, s uznapredovalim stadijima
kroničnih bolesti. Navedeno u praksi uzrokuje manjak intenzivnih kreveta za sve potrebite bolesnike,
pogotovo u kirurškim strukama. Životno ugroženi bolesnici često umiru unatoč svim mjerama
liječenja intenzivne medicine. Statistički oko 20% bolničkih smrti se događa u jedinicama IM.
U IM problem je nepredvidivost uspjeha liječenja, a dio bolesnika ima neizlječive bolesti koje
rezultiraju umiranjem bez obzira na liječenje. To su bolesnici s terminalnim stadijem maligne bolesti,
devastirajućom ozljedom mozga, sa zadnjim stadijem dekompenzacije kroničnih bolesti, itd. U njih
dolazi do ireverzibilnog zatajenja osnovnih životnih funkcija kao posljedice neizlječive osnovne
bolesti. U tih bolesnika liječenje produžuje umiranje i patnju što je etički i profesionalno pogrešno. Tu
se postavlja pitanje koga, u kojoj mjeri i koliko dugo liječiti, pogotovo ako je tijek liječenja bez
rezultata.
U neizlječivih bolesnika u IM prelazi se s aktivnog stava liječenja na palijativne metode smanjenja
boli i patnje te omogućavanja dostojanstvenog umiranja od osnovne bolesti. Taj dio palijativne
medicine se prema engleskom jeziku naziva end of life care (EOLC). Praksa EOLC liječenja u IM
razlikuje se ovisno o geografskom položaju, kulturnom nasljeđu, religiji i društvenom uređenju. Neke
zemlje i religije prakticiraju primjenu svih mogućih metoda liječenja dok sama priroda bolesti ne
iscrpi organizam pa dolazi do smrti, bez obzira na nerealna očekivanja i uzaludno liječenje. Nedostaci
takvog pristupa su ekonomsko opterećenje, zauzimanje kreveta, psihičko i fizičko iscrpljivanje
medicinskog osoblja te produživanje patnje i umiranja. Druge zemlje prakticiraju više autonomni
pristup kada bolesnik sam može odlučiti kako i do koje mjere će se liječiti. Tako može zahtijevati i
prestanak održavanja života makar je rezultat umiranje. Pri navedenom pristupu postoji mogućnost
ishitrenih odluka i pogrešaka u liječenju na štetu dobrobiti zdravlja bolesnika. Primjer prvog pristupa
zastupljen je više u južnom dijelu Europe, dok je drugi zastupljen u Skandinavskim zemljama.

187
Kada donosimo odluke o EOLC liječenju i kako onda postupamo?
Odluka o EOLC liječenju je teška, a liječnici su često rastrgani između odgovornosti spašavanja života
i omogućavanja dostojnog umiranja. U IM naglasak je na aktivnom liječenju i održavanju života s
neizvjesnim ishodom. Odluka o prelasku s aktivnog liječenja na EOLC donosi se kad se utvrdi da
moguće metode IM ne mogu bolesnika izliječiti te da će umrijeti od osnovne bolesti unatoč liječenju.
Potrebno je uzeti u obzir i utjecaj liječenja na kvalitetu života, pogotovo ako je bolesnik kandidat za
EOLC. U IM balansira se između poželjnih i negativnih učinaka liječenja. Princip je primjena aktivne
terapije dok se ne postigne unaprijed zadani cilj liječenja. Zbog nemogućnosti predviđanja uspjeha
IM, u svih bolesnika kojima se započne liječenje, potrebno je pružiti vremenski period u kojem se
prati uspjeh.
Ako se cilj liječenja ne postigne, terapija je nedjelotvorna i nije potrebna, uz mogućnost negativnih
učinaka (nuspojave, produžavanje patnje). Dakle u bolesnika se primjenjuje pokus liječenja tijekom
nekog vremena uz procjenu učinka. Ako nije učinkovito, liječenje nije opravdano, prekida se i mijenja
u nego drugo ukoliko je moguće. U neizlječivih bolesnika u IM to podrazumijeva ukidanje terapije
održavanja životnih funkcija i prelazak na EOLC liječenje. Odluke o ukidanju i/ili ne pružanju terapije
održavanja životnih funkcija nikada se ne donose jednostrano i naglo. U svih bolesnika potrebno je
donijeti stručni konsensus u pisanom obliku sukladno stručnim smjernicama IM medicinske
ustanove. Zatim je potrebno, u komunikaciji s bolesnikom i/ili skrbnikom, dobiti suglasnost za
ukidanje ili ne pružanje daljnjeg intenzivnog liječenja. Važno je naglasiti vremensku komponentu
promjenjivosti tijeka bolesti te je terapije potrebno stalno procjenjivati kako bi dobrobit za bolesnika
bila najveća.
Pravilna primjena EOLC liječenja u IM podrazumijeva poznavanje specifičnih pojmova koji uključuju
nesvrsishodno liječenje, nezapočinjanje i prekidanje terapija održavanja života te doktrinu
dvostrukog učinka. Nesvrsishodno (neopravdano, besmisleno) liječenje podrazumijeva provođenje
medicinskih postupaka i terapija koje ne mogu izliječiti bolesnika, a s druge strane mogu produžiti
umiranje i patnju. Profesionalno i etički, liječnici nisu dužni primijeniti nesvrsishodno liječenje. Kod
terapija održavanja života prvo se donosi odluka o nezapočinjanju oživljavanja u slučaju zastoja srca
(eng. DNR). Zatim se donosi odluka o nezapočinjanju novih terapija održavanja života (novi
vazoaktivni lijekovi, mehanička ventilacija, mehanička potpora cirkulaciji, hemodijaliza i sl.). Dalje se
ukidaju terapije i postupci održavanja života (prehrana, hidracija, vazokativni lijekovi, meh.
ventilacija). Etički i profesionalno ne postoji razlika u nezapočinjanju i prekidanju terapija
održavanja života. Sve terapije održavanja životnih funkcija mogu se ukinuti naglo jer bolesnik
njihovim prestankom ne pati i nema negativnih osjećaja. Iznimka je prekid mehaničke ventilacije i
ekstubacija koja može izazvati respiratorni distres te se izvodi postupno s metodama premoštenja
neinvazivnom ventilacijom ili primjenom kisika visokim protokom uz primjenu sedativa i analgetika.
Primjena sedativa i analgetika za smanjenje boli i patnje obavezna je cijelo vrijeme EOLC iako zbog
svojih nuspojava može ubrzati smrt. Taj učinak se naziva dvostruki efekt (eng. double efect). Rizik
double effect-a etički i profesionalno je prihvatljiv jer je osnovni cilj da se bolesniku smanji patnja, a
ne da se ubrza umiranje. Sve odluke EOLC potrebno je donositi promišljeno i u suglasnosti sa
članovima medicinskog tima i bolesnikom ili skrbnikom te moraju biti pismeno dokumentirane.
Odluke EOLC u IM mogu uzrokovati sukob između bolesnika ili skrbnika i medicinskog tima, a kako je
liječenje kritičnog pacijenta interdisciplinarno i fragmentirano između različitih stručnjaka, često i
između članova medicinskog tima. Razlozi sukoba su nerealna očekivanja bolesnika ili skrbnika o
prognozi, očekivanom tijeku, učinkovitosti i rezultatu intenzivnog liječenja. Za prevenciju i rješavanje
sukoba u IM neobično je važna prikladna, iskrena i trajna komunikacija s bolesnikom ili skrbnikom uz
pravovremeno obavještavanje o prognozi i tijeku liječenja. Pri komunikaciji liječnici moraju biti sigurni
da ih bolesnik ili skrbnik shvaća i da je razumio poruke. Također, liječnici moraju poštovati
autonomiju bolesnika i njegove cjelovite životne vrijednosti (socijalne i religijske) te svaku odluku
pokušati donijeti uz suglasnost bolesnika. Preporuča se da svaka komunikacija o važnim događajima u

188
liječenju bude pismeno dokumentirana sa strane liječnika i bolesnika ili skrbnika. EOLC liječenje u IM
uključuje socijalnu, religioznu i psihološku podršku bolesniku i obitelji, čak i poslije smrti bolesnika.
Kako je liječenje životno ugroženih bolesnika stresno, podrška je potrebna i članovima medicinskog
tima kako bi smanjili stres i što bolje obavljali posao. Edukacija medicinskog osoblja i bolesnika u
pitanjima EOLC nije zadovoljavajuća pa je liječnike IM i bolesnike potrebno trajno educirati, uz
naglasak na komunikacijskim vještinama i etičkim načelima. Suvremeno EOLC u IM zahtjeva
znanstveni i istraživački angažman kako bi se evaluirali i poboljšali postupci liječenja uz mogućnost
dobivanja novih spoznaja. Zato je neobično važna dobra dokumentacija postupaka i podataka EOLC
kako bi se mogli upotrijebiti u znanstvene svrhe. Pri donošenju odluka u EOLC liječenju mogu pomoći
stručne smjernice, no uvijek je potreban individualni pristup uz poštivanje etičkih načela struke i
uvažavanje očekivanja bolesnika i/ili njegovih skrbnika. U tablici 1. prikazane su preporuke za pravilnu
primjenu principa u EOLC liječenju Prepoznavanje opisanih problema prvi je korak za poboljšanje
kvalitete zadnjih dana života pacijenta u IM.

Tablica 1. Preporuke za pravilnu primjenu principa u EOLC liječenju (prilagođena tablica prema
tablici iz reference 3.)

Preporuke za pravilan pristup kod umirućeg bolesnika (end of life care, EOLC)
u jedinici intenzivnog liječenja (JIL)
Politika JILa
Interdisciplinarna
komunikacija
Komunikacija s obitelji
Odustajanje ili prestanak
terapije održavanja
životnih funkcija
 Jasni kriteriji prijema i otpust bolesnika
 Jasni kriteriji primjene palijativne terapije i EOLC
 Edukacija liječnika u JIL o etici, komunikaciji i EOLC
 Komunikacija između liječnika uključenih u liječenje s bolesnikom
 Dnevna interdisciplinarna komunikacija o ciljevima liječenja
 Članovima obitelji omogućen je stalni boravak
 Dozvoljen pristup obitelji tijekom vizite u JIL
 Rutinski interdisciplinarni sastanak s obitelji unutar 48-72 h za
obitelji umirućih bolesnika ili bolesnika s produženim boravkom
 Jasna politika o odustajanju ili prestanku terapije održavanja
životnih funkcija
 Protokol prestanka terapije održavanja životnih funkcija
 Educirani liječnici svih specijalnosti u etici i komunikaciji kod
odustajanja ili prestanka terapije održavanja životnih funkcija
 Programi potpore osoblja u svezi umirućeg pacijenta i odustajanja
ili prestanka terapije održavanja životnih funkcija

Kada i kako primijeniti DNR (do-not-resuscitate) „Ne oživljavaj“?

U slučaju kardiorespiratornog aresta, potrebno je odmah poduzeti osnovne i napredne mjere
oživljavanja (BLS, ALS). Dapače, osnovne mjere oživljavanja treba znati pružiti i nemedicinsko osoblje.
Međutim, često se kod kritičnih bolesnika unatoč svim poduzetim mjerama ne može očekivati
oporavak. Autonomija bolesnika je osnovno ljudsko pravo, kojom on ima pravo izbora. Ukoliko
bolesnik ne želi da ga se oživljava, ima pravo na naredbu Ne oživljavaj, do-not-resuscitate, DNR.
Naredba DNR predstavlja dokumentiranu želju bolesnik ili zakonskog skrbnika da se u slučaju
kardiorespiratornog aresta ne poduzimaju mjere kardiopulmonalnog oživljavanja (uključujući

189
intubaciju) ili naprednog održavanja života (ALS, advanced life support). Ta naredba ne uključuje
drugu vrstu liječenja.
Nadalje, postoji naredba do-not-intubate (DNI), Ne intubiraj. Ona je također automatski obuhvaćena
kodom Ne oživljavaj. Kod bolesnika s neadekvatnom ventilacijom uz DNI i DNR naredbu, bolesnika
moramo upoznati s mogućom primjenom neinvazivne, pozitivne tlačne ventilacije (NPPV). Bolesnik
može pristati na pokušaj rješavanja respiracijskih problema s NPPV. Također potrebno je raspraviti
stanje u kojem bolesnik ne tolerira NPPV, kada se odustaje od toga te primjenjuju mjere održavanja
komfora bolesnika.
U zemljama u kojima postoje dokumenti - advance directive (direktiva o postupanju u budućnosti) ili
living will (volja za života) između ostalog definira se i naredba DNR. U slučaju izabira DNR, ta
naredba mora biti zabilježena te sukladno njoj se potrebno ponašati u bolnici ali i u slučaju
zbrinjavanja bolesnika kod kuće prilikom hitne intervencije (hitna pomoć). Međutim naredba DNR se
mora razlikovati od naredbe odustajanja ili prestanka terapije održavanja životnih funkcija. Mnogi
anesteziolozi smatraju kako naredba DNR u slučaju operacije prestaje vrijedit. Je li to ispravno?
Bolesnik treba biti upoznat sa specifičnostima uzroka i ishodima reanimacije tijekom operacije.
Američka udruga anesteziologa je 2013. godine donijela smjernice kako se ponašati u takvim
situacijama. Ukoliko pacijent ide na operativni zahvat, tijekom preoperativnog pregleda trebalo bi
razgovarati i dokumentirati naredbu DNR i odrediti u kojem opsegu bolesnik odnosno zakonski
skrbnik želi redefinirati DNR za taj period. Tri su moguća ishoda - učiniti reanimaciju prema pravilima
struke u cijelosti; ograničiti reanimaciju (srčana kompresija, defibrilacija, intubacija) – učiniti samo
ono što je neophodno za anesteziju i operaciju; ograničiti pokušaj reanimacije ovisno o pacijentovim
željama i ciljevima (ako je cilj razriješiti problem onda reanimacija da, a ako to vodi neželjenoj
kvaliteti života onda reanimacija ne). S druge strane, važno je naglasiti da se DNR ne smije
interpretirati kao ukidanje druge terapije ili manjak skrbi za bolesnika. Mnoge zemlje imaju pravni
okvir, Nacionalne smjernice i smjernice ustanove za primjenu naredbe DNR s točno uređenim
pravilima i dokumentacijom kako bi zaštitili prava bolesnika ali i spriječili moguću zloupotrebu.

Koja etička načela primjenjujemo u intenzivnoj medicini?

Primjena etičkih principa u IM ne razlikuje se od ostalih grana medicine no ima svoje osobitosti.
Glavno etičko načelo je poštivanje autonomije bolesnika. To znači da bolesnik sam odlučuje o
svojem liječenju uz savjetovanje liječnika. Za svaki medicinski postupak ili terapiju bolesnik bi trebao
biti informirani i dati svoj pristanak nakon što mu se objasne prednosti i nedostaci, uz alternativna
rješenja ako se ne slaže. Osobitosti IM su da bolesnik često nije u stanju komunicirati, a zbog hitnosti
nije moguće kontaktirati zakonske zastupnike i/ili skrbnike. Oko 15% bolesnika u IM nije u
mogućnosti donositi samostalne odluke pa liječnici moraju odlučivati umjesto njih. Takva situacija se
rješava da liječnik odlučuje umjesto bolesnika, paternalističkim pristupom. Prema zakonu liječnik
može primijeniti medicinski postupak ukoliko smatra da je bolesnik životno ugrožen i bez odobrenja
bolesnika. Idealno, odobrenje bi trebalo dobiti poslije oporavka bolesnika.
Kod EOLC liječenja odluke se donose uz savjetovanje i suglasnost medicinskog tima i bolesnika ili
surogata. Potrebno je poznavati i poštovati uvjerenja, želje i životne stavove bolesnika (npr.
priključenje na mehaničku ventilaciju, primjena oživljavanja, intubacija pri akutnoj respiratornoj
insuficijenciji). Za uvažavanje autonomije bolesnika važna je stalna i istinita komunikacija s obitelji ili
skrbnicima bolesnika o tijeku bolesti i planovima liječenja. Navedeno je neophodno za razumijevanje
svih aspekata težine liječenja i mogućnost ili nemogućnost izlječenja te razvoj povjerenja. Preporuča
se sve odluke donositi uz zajedničku suglasnost i podijeljenu odgovornost između medicinskog tima i
bolesnika ili skrbnika (eng. shared decission making).
Trostupanjski pristup u donošenju odluka uz poštivanje autonomije bolesnika te uključivanje i
poštivanje obitelji prikazan je u tablici 2.

190
Tablica 2. Trostupanjski pristup u donošenju odluka uz poštivanje autonomije bolesnika i
uključivanje i poštivanje obitelji (prilagođena tablica prema tablici iz reference 3.)

Trostupanjski pristup u donošenju odluka poštivajući autonomiju bolesnika i uključenost obitelji

1. Procjena prognoze i tijeka bolesti

2. Uloga pacijenta, obitelji i liječnika u a. paternalizam (liječnik sam odlučuje)

donošenju odluka b. autonomija (pacijent i obitelj odlučuju)
c. zajedničko donošenje odluke

3. Komunikacija, protokol i dokumentacija

Etička načela dobročinstva, socijalne jednakosti i dostupnosti medicine poštuju se pružanjem

aktivnog pristupa IM i primjene svih mogućih odgovarajućih postupaka i terapija za izlječenje u svih
potrebitih bolesnika. Ukoliko cilj izlječenja nije moguće postići, etičko načelo neškodljivosti nalaže
prekid aktivnog liječenja i prijelaz na palijativne metode EOLC liječenja. U praksi IM, liječnici su,
povremeno, pod pritiskom primjene medicinskih postupaka i terapije za koju nije suvremenim
standardima struke utvrđena dobrobit za bolesnika. Takvo liječenje je neprikladno, a može biti i
štetno te ga se ne smije provoditi kao bi se slijedilo etičko načelo neškodljivosti.
Etičko načelo obveze i predanosti bolesnicima, liječnike obvezuje primjenu lijekova za smanjenje
boli i patnje te nastavak EOLC liječenja i kad prestaje aktivni pristup.
Kod primjene medicinskih postupaka i terapije potrebno se voditi prema suvremenoj stručnoj praksi
znajući suvremene medicinske tehnike i terapije. Kako bi navedeno bilo moguće, liječnici su dužni
poštivati etičko načelo stalnog učenja i stručnog usavršavanja te vjernost profesiji i bolesnicima.
U IM posebno je teško poštovati etičko načelo racionalne primjene društvenih resursa. Intenzivno
liječenje često nije moguće uskladiti potrebu prijema i liječenje svih potrebitih bolesnika sa stvarnim
mogućnostima. Ograničenja su posljedica nedovoljnog prostornog kapaciteta te manjka ljudskih i
materijalnih resursa za sve životno ugrožene bolesnike. Za izbjegavanje nejasnoća i prijepora,
najbolje je izraditi jasne smjernice i trijažu koji se bolesnici primaju u intenzivnu jedinicu liječenja što
treba biti dokumentirano u svakoj ustanovi. Isto tako su potrebne pisane smjernice kad se bolesnik
može otpustiti. Zbog hitnog prijema životno ugroženih bolesnika koji put nije jasno je li bolesnik
kandidat za intenzivno liječenje. Preporuka je bolje primiti bolesnike koji ne trebaju liječenje nego
obrnuto. Problemi mogu nastati kad su kapaciteti intenzivne medicine popunjeni te je potrebno
odlučiti kojim bolesnicima je više, a kojima manje potrebno liječenje. U takvim slučajevima se
preporuča pokušati svim bolesnicima pružiti liječenje ili po potrebi transport u druge bolničke
ustanove. Interes bolesnika mora biti glavna i jedina vodilja u odlučivanju.
Ukoliko postoje sukobi i neslaganje u stavovima i odlukama IM i EOLC liječenja koje se ne mogu
riješiti komunikacijom i zajedničkim usuglašavanjem medicinskog tima i bolesnika ili skrbnika, odluka
se prepušta etičkom povjerenstvu bolnice. Bolesnika se dalje nastavlja liječiti dok se sukob ne riješi. U
slučaju nerješivosti sukoba, moguće je bolesniku ili skrbniku predložiti drugu medicinsku ustanovu za
daljnje liječenje. Nikako se ne preporuča jednostrano provođenje EOLC ili bilo kojih drugim metoda
IM bez pristanka bolesnika ili skrbnika. Iako često postoje neslaganja u očekivanjima bolesnika ili
skrbnika o izlječenju, iskrenom komunikacijom i pristupom u uvid tijeka liječenja, većina obitelji ili
skrbnika shvati da su poduzete sve moguće medicinske mjere ta da je neuspjeh rezultat prirode
bolesti, a ne nesavjesnog liječenja.

191
Literatura
1. Braganza MA, Glossop AJ, Vora VA. Treatment withdrawal and end-of-life care in the intensive care
unit. BJA Education 2017;17(12): 396–400.
2. Cook D, Rocker G. Dying with Dignity in the Intensive Care Unit D.M.N Engl J Med 2014;370:2506-14.
3. Curtis JR, Vincent JL. Ethics and end-of-life care for adults in the intensive care unit. Lancet 2010;375:
1347–53.
4. Khandelwal N, Curtis JR. Economic implications of end-of-life care in the ICU. Curr Opin Crit Care. 2014;
20(6): 656–661
5. Myburgh J, Abillama F, Chiumello D, Dobb G, Jacobe S, Kleinpell R i sur. End-of-life care in the intensive
care unit: Report from the Task Force of World Federation of Societies of Intensive and Critical Care
Medicine Journal of Critical Care 2016;34:125–130.
6. Richardson AL, Vizcaychipi MP. Medicolegal aspects of treatment on the Intensive Care Unit. Trends in
Anaesthesia and Critical Care 2014; 4:37-40.
7. SIAARTI - Italian Society of Anaesthesia Analgesia Resuscitation and Intensive Care Bioethical
BoardEnd-of-life care and the intensivist: SIAARTI recommendations on the management of the dying
patient. Minerva Anestesiologica 2006;72(12):927-63.
8. Wonga WT, Phuab J, Joynt GM. Worldwide end-of-life practice for patients in ICUs. Curr Opin
Anesthesiol 2018;31:172–8.

192
 ETIČKA PITANJA U PALIJATIVNOJ MEDICINI
Nataša Klepac, Marijana Braš

Što je palijativna medicina?

Pedeset i dva milijuna ljudi umre svake godine a procjenjuje se prema rezultatima studija da deseci
milijuna ljudi umiru u patnji. Ovi podaci neupitno pokazuju da mnogi ljudi umiru u nepotrebnoj i
neliječenoj patnji, u boli s nekontroliranim fizičkim simptomima i neriješenim psihosocijalnim i
duhovnim problemima, u strahu i usamljenosti. Palijativna medicina obuhvaća sve bolesti koje se
trenutno ne mogu uspješno izliječiti i koje ograničavaju život, a žarište djelovanja je olakšanje i
sprečavanje patnje i usredotočenost na kvalitetu života. Orijentirana je na osobu a ne na bolest te
holistička u pristupu što znači da je njezin cilj riješiti sve bolesnikove probleme, fizičke i
psihosocijalne. Upravno zbog toga palijativnu skrb trebaju provoditi multidisciplinarni timovi koji ne
uključuje samo liječnike, medicinske sestre i srodno zdravstveno osoblje potrebno za zdravstvene
aspekte skrbi. Idealan multidisciplinarni palijativni tim sastoji se od: liječnika, medicinske sestre,
socijalnog radnika, fizioterapeuta, radnog terapeuta i duhovnika. S palijativnom njegom može se
započeti u bilo kojoj fazi bolesti, čim se postavi dijagnoza i započne liječenje. Ne treba čekati da
bolest uđe u uznapredovalu te što se ranije započne palijativnu njegu, to se postižu bolji rezultati .
Poruka palijativne medicine je da, bez obzira na bolest, koliko god da je uznapredovala, bez obzira na
terapiju, uvijek se može učiniti nešto u svrhu poboljšanje kvalitete života bolesnika. Svaki bolesnik s
aktivnom, progresivnom i uznapredovalom bolešću ima pravo na palijativnu njegu a svaki liječnik i
medicinska sestra imaju odgovornost primijeniti načela palijativne skrbi u skrbi o tim bolesnicima .

Koji su etički problemi s kojima se susrećemo u pružanju palijativne skrbi?

Postoji širok raspon medicinskih pitanja i etičkih dilema koje se pojavljuju u pružanju palijativne
medicine. Dobro razumijevanje medicinske etike olakšati će donošenje odluka u svakodnevnoj
kliničkoj praksi. Pravovremeno pružena palijativna skrb ublažava simptome u terminalnim stadijima
bolesti, izbjegava nepotrebnu terapiju i poboljšava kvalitetu preostalog života. Učinkovita
komunikacija između tima, bolesnika i obitelji, skrbnika često je ključ etičke palijativne skrbi. Pri
provođenju palijativne skrbi bitno je poštovati etičke principe prikazane u Tablici 1.

Tablica 1 Etički principi koje je bitno poštovati pri provođenju palijativne skrbi

Autonomija pacijent ima pravo izabrati ili odbiti liječenje u skladu sa svojim uvjerenjima i
vrijednostima. Pri tome treba voditi računa o tome da su odluke su jedinstvene.
Dobrobit liječnik mora djelovati u najboljem interesu pacijenta. U sklopu toga je
obuhvaćeno učinkovito liječenje boli i simptoma, osjetljiva međuljudska podrška
te prepoznavanje osobe kao jedinstvenog ljudskog bića koje treba poštovati i
cijeniti.
Ne-štetnost liječnik ne smije štetiti bolesniku. U ovu domenu spada nepotrebna fizička bol,
neosjetljivost pri kazivanju dijagnoze, omalovažavanje bolesnika, nastavak
agresivnog produljenja života ili liječenja koje ne odgovara bolesnikovim
potrebama i željama, prerani prestanak liječenja i nepotrebna sedacija.
Pravda odnosi se na pravičnu raspodjelu zdravstvenih resursa
Dostojanstvo pacijent i osobe koje liječe pacijenta imaju pravo na dostojanstvo
Istinitost i koncept informiranog pristanka i kazivanja istine
iskrenost

193
Palijativna skrb uključuje cijeli spektar skrbi - medicinsku, sestrinsku, psihološku, socijalnu, kulturnu i
duhovnu. Holistički pristup, koji uključuje ove šire aspekte skrbi, dobra je medicinska praksa, a u
palijativnoj skrbi je neophodan. Načela palijativne skrbi mogu se jednostavno smatrati principima
dobre kliničke prakse, bez obzira na pacijentovu bolest, socijalni status, vjerovanje, kulturu ili
obrazovanje.
Palijativni tim kao i bolesnici suočavaju se s mnogo složenih stvari pitanja koja se tiču fizičkih,
psihičkih i duhovnih potreba. Cijeli niz pitanja koja se javljaju su: potpisivanje informiranog pristanka,
procjena sposobnosti donošenja odluka, povjerljivost liječenja, odbijanje / pristajanje na tretmane
održavanja života, nastavak uzaludnog liječenja itd. Korištenjem etičkih smjernica može se pomoći
bolesniku i obitelji da donese odluke o skrbi koju bi željeli .

a. Donošenje odluka na kraju života

Kraj života je medicinski i etički izazov. Pacijenti i njihova obitelj suočavaju se s nizom neizvjesnosti i
različitih simptoma poput infekcije, anoreksije-kaheksije, umora, mentalne konfuzije itd. Briga za
pacijente koji se bliže kraju svog života predstavlja brojne izazove za liječnike koji nastoje donositi
odluke koje su moralno opravdane. U situacijama kada je skrb ograničena oskudicom resursa često je
nemoguće zadovoljiti sve zahtjeve. Mnogi bolesnici gube sposobnost odlučivanja o kraju svog života
u određenoj fazi bolesti, posebice u posljednjim satima života. U slučajevima kada su bolesnici izrazili
svoje želje za buduću skrb prije nego se njihovo stanje pogoršalo lakše je poštivati njihovu
autonomiju. Unaprijed donesene, pisane odluke pacijenata su normalno zakonski obvezujuće za
profesionalce u nekim europskim zemljama. Hrvatska nema zakonski ovo uređeno. Važno je uzeti u
obzir da bolesnici mogu promijeniti svoje odluke kasnije te upravo zbog toga treba ulagati napor u
komunikaciju s bolesnikom kako bi bile poznate sadašnje želje bolesnika bez slijepog oslanjanja na
dokument koji je prethodno sastavljen te se ovakve odluke trebaju redovno provjeravati. Ako pitanje
odluka u svezi kraja života nije riješeno te prethodna odluka ne postoji, važno je saznati što bi
bolesnik vjerojatno želio, uzimajući u obzir da pri pružanju skrbi su zadovoljeni principi dobročinstva,
neštetnosti i pravednosti. Za neke pacijente vrlo je jasno da bi pokušaj oživljavanja bio fiziološki
uzaludan, i riskira psihološku uznemirenost kao i nedostojnu smrt za bolesnika. Ako je nejasno hoće li
pokušaj oživljavanja biti fiziološki uzaludan, treba razmotriti kvalitetu i duljinu života kao i korisnost
za bolesnika.
Odlučivanje o vrsti skrbi na kraju života je osnovni prioritet. Bolesnici biraju za mjesto skrbi na kraju
života najčešće svoj dom okruženi članovima obitelji i rodbinom. To je moguće samo uz brižno
planiranu skrb. Koliko god je to moguće, tim za palijativnu skrb treba objasniti obitelji prednost skrbi
u kući umjesto bolnice ili hospicija. U okviru skrbi kod kuće mogu se pojaviti određena sporna pitanja
kao što su upotreba antibiotika, transfuzije krvi, nazo-želučane cijevi, parenteralne prehrane,
intenzivna njega itd. Kad god je to moguće, pacijentove preferencije treba uravnotežiti s načelima
palijativne skrbi. Trebalo bi rutinski provoditi unaprijed dane smjernice u obliku bilježenja pristanka
pacijenta ili obitelji. Time će se izbjeći da terminalni bolesnik u palijativnoj skrbi bude podvrgnut
nepotrebnim testovima, hospitalizaciji, intenzivnom praćenju i postupku reanimacije. U mnogim
zemljama svijeta, politika ne-oživljavanja dobro je utemeljena u skrbi o kraju života. Članovi obitelji
osjećaju veliku nesigurnost u donošenju odluka o kraju života bolesnika. Često se boje da će
ograničavanje primijenjenih metoda liječenja značiti manje brige za bolesnika tako da daju prioritet
intervencijama za održavanje života i u trenucima kada one nisu racionalne. Vrlo je bitno raspraviti
ovaj dio zdravstvene skrbi s bolesnicima i njihovim obiteljima prije nego nastupi kraj života kako bi se
u obzir uzele prije svega želje bolesnika .

b. Prestanak i odustajanje od aktivnog liječenja

Svi kliničari moraju donijeti teške odluke o prestanku aktivnog liječenja koje su posebno česte u
terminalnim fazama bolesti kada više nema reverzibilnih uzroka progresije bolesti. Kontrola
simptoma i udobnost vrlo su bitni te medicinske intervencije moraju biti usmjerene u tom smjeru.

194
Odluke o prestanku aktivnog liječenja moraju se objasniti rodbini i skrbnicima, koji inače mogu
protumačiti da je upravno nedostatak aktivnog liječenja prouzročio smrt umjesto osnovne bolesti .

c. Bol
Bol je dominantan simptom za mnoge bolesnike u domenama palijativne skrbi a olakšanje patnje
jedan je od bitnih ciljeva liječenja. Ublažavanje boli je moralna obveza svakog liječnika što implicira
da liječnici trebaju biti kompetentni u ublažavanju boli i pružanju informacija bolesnicima kako bi što
bolje razumjeli svoju bolest i liječenje. Ublažavanje boli moguće je u bolesnika koji razumiju način na
koji lijek može ublažiti bol. Upravo zbog toga informirani pristanak spada u osnovna načela dobre
kliničke prakse. Dok je ublažavanje boli temeljna etička dužnost u medicini, primijećeno je da je
tretman boli često zanemaren u medicinskoj skrbi. Postoji nekoliko razloga zanemarivanja boli kao
što su nedostatak znanja i vještina u procjeni boli, režimu uzimanju lijekova te neutemeljeni mitovi o
ovisnosti o opijatima i sedaciji. Napori Svjetske zdravstvene organizacije (SZO) i raznih nacionalnih
tijela i udruga palijativne skrbi uspjeli su postići da se danas u većini zemalja ublažavanje boli smatra
zakonskim pravom, a dostupnost morfija društvenom odgovornošću. Iz etičkih razloga, ispravan
korak bio bi gledati na bol kao na krizu javnog zdravlja i poduzeti potrebne korake kako bi se uklonile
sve prepreke. Javnost se boji da supstance poput sedativa i opioida propisanih u terminalnom stadiju
bolesti pacijenta ubrzavaju proces smrti. Etički je propisivati narkotike i sedativa kod rezistentne boli i
palijativni tim treba objasniti ovaj aspekt članovima obitelji. Primjer je bolesnik s amiotrofičnom
sklerozom koji je patio od poteškoća s disanjem i boli; neprestano je ostajao bez daha, nije mogao
leći i nije spavao tijekom noći. Morfij ga je smirivao; osjećao je olakšanje, mogao je mirno spavati i
mirno je umro nakon dva tjedna. Njegova žena je osjećala olakšanje kad je mogao dobro spavati.
Jedan od velikih moralnih problema u kontroli boli kod krajnje bolesnih pacijenata je sukob između
obveze ublažavanja patnje i obveze produljenja života. Bolesnik s terminalnom bolešću može osjećati
bol koju je teško kontrolirati te režimi lijekova koji učinkovito ublažavaju bol neizbježno rezultiraju
sedacijom s mogućim skraćivanjem života. Takva se mogućnost naziva "dvostrukim učinkom". Zakon
zabranjuje namjerno izazivanje smrti druge osobe. Rasprave slijede o tome što čini namjeru da se
prouzroči smrt, a što zapravo čini uzrok smrti. Trenutno, liječnicima je zakonski dopušteno davati
sedative i analgetike terminalno bolesnim pacijentima s namjerom da kontroliraju bol, pri tome treba
paziti da se izbjegne mogućnost „dvostrukog efekta“ ako je to moguće. Da je liječnicima dopušteno
da namjeravaju uzrokovati ili ubrzati smrt svojih pacijenata, cilj produljenja života bio bi nepovratno
narušen, a pacijenti više ne bi mogli vjerovati da liječnici ne bi namjerno uzrokovali ili ubrzali njihovu
smrt .

d. Sedacija
Sedacija je ponekad potrebna bolesniku u terminalnoj fazi bolesti. Namjera sedacije u palijativnoj
skrbi mora uvijek biti ublažavanje simptome, a ne uzrokovanje smrti bolesnika. Nivo sedacije mora se
održavati laganim te kompatibilnim s kontrolom simptoma. U idealnim uvjetima mogućnost sedacije
trebalo bi raspraviti s bolesnikom prije potrebe za poduzimanjem iste kao i s njegovateljem .

Medicinski potpomognuto usmrćenje i palijativna skrb

Izraz medicinski potpomognuto usmrćenje obuhvaća koncepte eutanazije (namjerna intervencija koja
se poduzima s eksplicitnom namjerom okončanja života kako bi se ublažila nepopustljiva patnja) i
liječnički potpomognuto samoubojstvo (namjerno okončanje bolesnikovog života koktelom lijekova
koje je propisao liječnik). Pacijenti koji zatraže medicinski potpomognuto usmrćenje obično to čine
jer se boje onoga što ih čeka, vjeruju da neće imati kontrolu nad svojom njegom i često su bili
svjedoci potresnih smrti u prošlosti. Zahtjevi za eutanazijom i potpomognutim samoubojstvom se
rijetko verbaliziraju u direktnoj i otvorenoj raspravi. Iako postoji mišljenje da bi promjena zakona dala
veći izbor u svezi s tim odlukama, potrebno je mudro odvagnuti ovakve prijedloge obzirom da

195
navedene zakonske promjene mogu krivo rezultirati smanjenjem skrbi za već ionako ranjive
pacijente. Praksa eutanazije legalizirana je u nekim zemljama (Nizozemskoj, Belgiji, nekim državama
SAD-a i Australije). Postoje mnogi praktični problemi sa sustavima koji imaju pravno regulirano
potpomognuto umiranje. Eutanazija predstavlja etičku problem za palijativnu skrb jer "liječnik ili
medicinska sestra nisu obučeni za namjerno okončanje života pacijenta". Nedavna nizozemska
studija je dokazala da je širenje palijativne skrbi, korištenje analgetika i učinkovito propisivanje
sedacije smanjilo potrebu za eutanazijom. Stoga palijativnu skrb treba smatrati boljim pravnim
izborom za društvo.

Zaključno
Palijativna skrb je indicirana za niz terminalnih kroničnih bolesti. U različitim aspektima palijativne
skrbi kao što su kontrola boli i simptoma, psihosocijalna skrb i problemi kraja života etički principi
imaju veliku ulogu. Kardinalni etički principi koje treba slijediti su poštivanje autonomije bolesnika,
istinitost, činiti dobro u interesu bolesnika, ne-štetiti bolesniku, poštovati njegovo dostojanstvo, te
pravedna raspodjela zdravstvenih resursa. Članovi palijativnog tima trebaju obavljati svoje dužnosti
pošteno i dostojanstveno. Patnja zbog rezistentne boli i nedostupnosti morfija je defacto
zanemarivanje ljudskih prava. Postoji niz praktičnih etičkih izazova koje treba riješiti. Saopćavanje
istine, određivanje vrste skrbi, kontinuitet učinkovite palijativne skrbi do posljednjih dana života,
povjerljivost, uporaba antibiotika i transfuzije krvi, prehrana i smjernice ključne su točke s kojima se
suočava tim palijativne skrbi. Provođenje palijativne skrbi moguće je samo uz strogo poštivanje
etičkih načela. Palijativna skrb i medicinska etika su komplementarne te zajedničkim korištenjem
može se maksimizirati zdravstvena zaštita koja je na raspolaganju ranjivim pacijentima i članovima
obitelji.

196
Literatura
1. Creutzfeldt CJ, Kluger B, Kelly AG, et all. Neuropalliative care: Priorities to move the field forward.
Neurology 2018; 91(5): 217–26.
2. Chung HO, Oczkowski SJ, Hanvey L, et al. Educational interventions to train healthcare professionals in
end-of-life communication: a systematic review and meta-analysis. BMC Med Educ 2016;16(2):131–16.
3. Fetz K, Vogt H, Ostermann T, Schmitz A,et all. Evaluation of the palliative symptom burden score (PSBS)
in a specialised palliative care unit of a university medical centre - a longitudinal study. BMC Palliat Care
2018; 17(3): 92-9.
4. Hinkka H, Kosunen E, Metsanoja R, et all. Factors affecting physicians' decisions to forgo life-sustaining
treatments in terminal care. J Med Ethics. 2002;28(2):109–14.
5. O'Brien CP. Withdrawing medication: managing medical comorbidities near the end of life. Can Fam
Physician 2011;57(3):304–7.
6. Payne S, Leget C, Peruselli C, Radbruch L. Quality indicators for palliative care: Debates and dilemmas.
Palliative Medicine 2012;26(5):679–80.
7. Radbruch L, Payne S. White Paper on standards and norms for hospice and palliative care in Europe:
part 1 Recommendations from the European Association for Palliative Care. Eur J Palliat Care
2009;16(6):278–89.
8. Smith S, Brick A, O'Hara S, Normand C. Evidence on the cost and cost-effectiveness of palliative care: a
literature review. Palliat Med. 2014;28(2):130–150.
9. Stiel S, Nurnus M, Ostgathe C, Klein C. Palliative sedation in Germany: factors and treatment practices
associated with different sedation rate estimates in palliative and hospice care services. BMC Palliat
Care 2018; 17(1): 48-54.
10. Sternsward J, Clark D. Palliative medicine – a global perspective. U: Doyle Doyle, Hanks Hanks, Cherny
Cherny, Calman Calman., urednici. Oxford textbook of palliative medicine. Oxford: Oxford University
Press; 2004. str. 1119–224.
11. Wachterman MW, Pilver C, Smith D, Ersek M, et al. Quality of end-of-life care provided to patients with
different serious illnesses. JAMA Intern Med 2016;176(8):1095–102.
12. Wallace CL. Family communication and decision making at the end of life: a literature review. Palliat
Support Care 2015;13(3):815–25.
13. World Health Organization. World Health Organization Definition of Palliative Care.
http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/

197
 PREGLED ODLUKA O KRAJU ŽIVOTA
Marko Ćurković, Ana Borovečki

„Život je ugodan. Smrt je mirna. Prijelaz je taj koji nas brine.”

(Isaac Asimov)

Moglo bi se reći kako je pitanje vlastitog odnosa prema smrti možda i najosobnije od svih pitanja koje
si čovjek može postaviti. U tome smislu, odnos čovjeka prema smrti se kroz povijest mijenjao. I s
filozofskog gledišta smrti se pristupa na različite načine, pa se tako smrti može pristupati kao
neizbježnoj sastavnici života ili kao onoj koja ne znači ništa naročito, barem ne onome kojega se
najviše tiče, to jest onome koji smrću prestaje postojati. Nadalje, smrti se može pristupati i kao
svojevrsnom oslobođenju, kada smrću dosižemo neko drugo, manje ili više uzvišeno stanje. Smrt se
može promatrati i kao ona koja daje smisao našem djelovanju, jer upravo sveprisutna mogućnost
smrti u svakome trenutku postojanja i naša svjesnost o toj konačnosti omogućava isti. Drugim
riječima, o tome kako shvaćamo i pristupamo pitanju smrti uvelike određuje način na koji ćemo
pristupati i na koji ćemo provesti naš život.
Medicina kao profesija veliki je dio svog povijesnog identiteta izgradila usmjerenošću na uspostavu
i/ili oporavak zdravlja, a samim time i na (smisleno) produljenje života. U tome naumu je medicina
zapravo tek nedavno (unazad dva stoljeća) uspjela, a danas je moguće ozbiljno bolesne osobe izrazito
dugo održavati na životu, to jest produljiti život i spriječiti, odgoditi smrt. Slijedom navedenog, u
društvu i samoj medicini su se unazad pola stoljeća pojavila razmišljanja kako ne samo da je nužno
odgoditi trenutak smrti, nego, u određenim slučajevima, tamo gdje prirodna smrt navodno dolazi
prekasno, istu treba ubrzati, to jest pospješiti.
Veliki dio takvih razmišljanja proizlazi iz trenutnog odnosa društva prema smrti te se u tome smislu
smrt danas nerijetko promatra kao krajnji stadij umjetnog procesa, a ne kao neminovnost ljudske
prirode. Nadalje, s obzirom na činjenicu da danas u razvijenim društvima (čiji žitelji postupno stare)
preko polovice ljudi umire upravo u zdravstvenim institucijama, možemo reći kako smrt danas, kako
to kazuje Lindsay Prior: „skrivena, izolirana, privatizirana, birokratizirana, medikalizirana,
hospitalizirana, dehumanizirana“. Drugim riječima, s obzirom da se danas upravo liječnici gotovo
svakodnevno susreću s odlukama o kraju života, moglo bi se reći kako je medicina na određeni način
postala žrtva vlastitog uspjeha.
Nekoliko je mogućih pristupa koje liječnik i medicina općenito mogu zauzeti spram umirućeg
bolesnika, to jest prilikom donošenja odluka o kraju života. Ovdje ih prikazujemo na kontinuumu od
najkonzervativnijih, u smislu održavanja života, to jest utjecanja na proces umiranja, do onih
najliberalnijih.

Zašto palijativnu medicinu ubrajamo u najkonzervativniji pristup umirućem

bolesniku?
Najkonzervativniji pristup u tome smislu jest palijativna medicina. O njoj ovdje nećemo previše
govoriti, no sa strane etike je važno naglasiti kako je namjera palijativne medicine svim mogućim
sredstvima umanjiti bol i patnju umirućeg bolesnika. Treba imati u vidu kako bol i patnja mogu biti
fizičkog, no i duševnog karaktera te takvo razumijevanje zahtjeva cjeloviti („holistički“) pristup
bolesniku, no i njegovim bližnjima. U tome smislu, svakom bolesniku, pa i onome koji nije nužno
umirući, treba biti omogućeno ublažavanje boli i patnje. Namjera palijative medicine je ne utjecati
na proces umiranja – niti ga ubrzati, niti ga odgoditi.

198
Što je načelo dvostrukog učinka (double effect)?
No, i prilikom provođenja određenih palijativnih postupaka može doći do ubrzavanja i/ili pak
izazivanja umiranja (primjerice prilikom suzbijanja boli opioidnim analgeticima). Ovdje pak treba
imati na umu važnu razliku između namjere pojedinca, to jest, između namjeravanih i predviđenih
posljedica pojedinog palijativnog zahvata. Drugim riječima, sasvim se različito (etički) vrednuje
pojedini postupak ukoliko je namjera njegovog provođenja bila palijativna, primjerice ublažiti bol i
patnju, ili ukoliko je njegova namjera bila okončati život bolesnika, iako se u suštini radi o sasvim
istom postupku (primjerice davanje opioidnih analgetika). Isto se naziva načelom dvostrukog učinka
(double effect).

Što je terminalna sedacija?

Slijedeći pristup umirućem bolesniku je takozvana terminalna sedacija (neki istu nazivaju i palijativna
no ona se bitno razlikuje od sedacije koja se primjenjuje u palijativnoj medicini). U suštini, radi se o
uspavljivanju, to jest uvođenju u nesvjesno stanje umirućeg bolesnika do smrti. U raznim zemljama se
provode različiti oblici sedacije u tome smislu; ona može biti različite „dubine“, može biti povremena
i/ili trajna te su vrlo značajne razlike s obzirom provode li se ili ne uz sedaciju i drugi postupci
održavanja života (ne treba posebno naglašavati da je trajno, duboko uspavanog bolesnika potrebno i
„hraniti“ parenteralnim putem). Osim toga, prilikom provođenja ovih postupaka, radi njihove
opsežnosti, izrazito je teško razlučiti njihove namjeravane, predviđene i nenamjeravane posljedice (a
samim time ih i etički vrednovati). Neki stoga ovaj postupak nazivaju spora eutanazija.
Konačno postoje i postupci čiji je manje ili više udaljen cilj sama smrt bolesnika. Radi se o nekoliko
sasvim različitih postupaka, a koji se povijesno označavaju pojmom eutanazije (a zapravo doslovan
prijevod ove riječi bila bi „lijepa smrt“). Oni po svojoj prirodi mogu biti pasivni ili aktivni.

Što je nezapočinjanje (withholding) ili prekidanje (withdrawing) određenih

(terapijskih) postupaka?
Pasivni oblici u tome smislu uključuju nezapočinjanje (withholding) ili prekidanje (withdrawing)
određenih (terapijskih) postupaka kod umirućeg bolesnika, a čija je (razumno) očekivana posljedica
smrt bolesnika. Prethodno se ove postupke nazivalo „pasivnom“ eutanazijom, no danas je taj pojam
više ne koristi. Smatra se kako ne postoji značajnija razlika s moralnog gledišta između ova dva
postupka, to jest oni se smatraju moralno istovjetnima. Prilikom etičke prosudbe ovih postupaka od
presudne je važnosti utvrditi kakva je priroda postupka koji se ne započinje ili prekida, to jest radi li se
o uobičajenom („ordinarnom“) ili neuobičajenom („ekstraordinarnom“) postupku.
Uobičajen postupak sastoji se od djelotvornog liječenja, koje služi nekom korisnom cilju pacijenta / ili
ne nosi teret koji može biti veći od učinkovitosti i koristi.
Neuobičajen postupak predstavlja beskorisno liječenje koje je neučinkovito, nije u skladu s ciljevima i
vrijednostima pacijenta i / ili je skupo, opasno, bolno tako opterećujuće da nadmašuje učinkovitost i
korist.
Ovdje ne postoji jasno suglasje niti postoje općeprihvaćene smjernice u tome smislu što za posljedicu
ima izrazitu varijabilnost provođenja ovakvih postupaka. Tako se u pojedinim slučajevima
parenteralno davanje tekućina može nazivati neuobičajenim postupkom (iako se isto u većini
slučajeva smatra uobičajenim postupkom), dok se u drugom slučaju mehanička ventilacija može
smatrati uobičajenim postupkom.
Osim toga, značajni izazovi ovdje mogu nastati i oko pitanja (ne)pouzdanosti (objektivne) procjene
stanja bolesnika (same bolesti, no i razine patnje), utvrđivanja volje i želje bolesnika te određivanja i
usuglašavanja svih drugih mogućih čimbenika koji utječu na takve odluke (poput primjerice osobnih

199
vrijednosti bolesnika i/ili njegovih bližnjih, drugih okolišnih, primjerice kulturoloških čimbenika i
slično). Nadalje, u pristupu odlukama o kraju života značajnu ulogu imaju i vrijednosti i prethodna
iskustva zdravstvenih djelatnika, pogotovo onih povezanih s neočekivanim događajima (bilo
preživljenju bilo smrti), bilo da se radi o osobnim ili profesionalnim iskustvima. Upravo zato, ukoliko
postoji ikakva dvojba, smatra se kako u toj situaciji terapijski postupak treba započeti.
Ovdje vrijedi imati na umu i drugu stranu priče. Naime, napretkom medicine, to jest primjenom
postupaka održavanja i produljenja života, ljudski život se može održavati/produljivati gotovo
beskonačno dugo. Isto nužno ne znači da je primjena takvih postupaka uvijek u najboljem interesu
bolesnika, to jest nekada primjena takvih postupaka može biti otegotna, pogibeljna uzaludna (futile)
ili glede na očekivani ishod nerazmjerna (disproportionate). U tome smislu, odustajanje od
provođenja takvih postupaka je ne samo dopušteno, nego i svojevrsna obaveza, a radi se o
odustajanju od terapijske upornosti (therapeuitic futility), a isto neki nazivaju i distanazijom.
Osim toga, vrlo je važno istaknuti kako upravo složenost takvih odluka i težina njihovih posljedica
značajno utječe na osobne i profesionalne živote zdravstvenih djelatnika koji se s njima svakodnevno
susreću. Drugim riječima, donošenje i kasnije nošenje s posljedicama tih odluka je, za sve uključene,
izrazito zahtjevno na kognitivnoj i emocionalnoj razini. Upravo je radi toga stopa prevalencije
sindroma sagorijevanja (burnout), no i općenito zamora i iscrpljenosti u zdravstvenih djelatnika koji
su ovim odlukama svakodnevno izloženi izrazito visoka. Osim toga što je sama skrb za umirućeg
bolesnika zahtjevna, ovome značajno doprinose i brojni drugi čimbenici, poput primjerice onih koji
proizlaze iz profesionalnih odnosa, organizacijskog uređenja ustanove, pravnog i društvenog
okruženja i slično. Sve navedeno pak ima značajan utjecaj na kvalitetu i sigurnost skrbi, kao i na sve
ishode tih procesa.

Koji postupci spadaju u medicinski potpomognuto usmrćenje (medically assisted

death) i koje zemlje provode koje postupke?
Konačno, postoje i aktivni postupci koji za cilj imaju okončanje života bolesnika. Njih se danas naziva
pojmom medicinski potpomognutog usmrćenja (medically assisted death), a uključuju ili pomaganje
(asistiranje) u samoubojstvu kada liječnik (ili neka druga osoba) bolesniku omogući da si sam
oduzme vlastiti život, ili pak eutanaziju u užem smislu značenja te riječi, to jest kada liječnik s
izravnom namjerom, svojim djelovanjem (davanjem određenih lijekova) usmrti bolesnika.
U samoubojstvu bolesnicima mogu pomagati ili laici (okupljeni u udruzi Right to Die Society) kao što
je to primjerice slučaj u Švicarskoj ili pak liječnici, kao što je to slučaj u nekim dijelovima Sjedinjenih
Američkih Država. Prva savezna država koja je isto dopustila bio je Oregon, gdje je 1994. godine isto
dopušteno u okvirima Death with Dingity Act-a, a danas je isto dopušteno i u saveznim državama
Washington (od 2009. godine), Montana (od 2009. godine), Vermont (od 2013. godine) i Kalifornija
(od 2015. godine).
Eutanazija u užem smislu značenja te riječi prvi puta je dopuštena u Nizozemskoj 1994. godine,
potom 2002. godine u Belgiji, 2009. godine u Luksemburgu te nedavno, 2015. godine u Kolumbiji i
2016. godine u Kanadi.

Općenito govoreći, za primjenu bilo kojeg od postupka medicinski potpomognutog usmrćenja moraju
bi zadovoljeni uvjeti:
 osoba mora imati očuvanu sposobnost donošenja odluka te mora (formalno pravno) biti u
mogućnosti donositi takve odluke
 osoba mora isključivo sama pristati na takav postupak, to jest mora biti dobrovoljna

200
  mora biti prisutna tjelesna bolest kod koje ne postoji mogućnost oporavka te je očekivano
trajanje života vrlo kratko, to jest smrt kao posljedica te bolesti je dogledna (forseable death) –
najčešće definirano kao ona koju je razumno očekivati u razdoblju od narednih šest mjeseci
 moraju biti iscrpljene sve dostupne terapijske mogućnosti (due care ili last resort uvjet)
 razina patnje koju osoba trpi mora biti nepodnošljiva (unbearable) te takve prirode da istu nije
moguće ublažiti (iremediable)
 mora se poštovati stroga procedura
 nedvojbeno utvrditi tjelesno stanje i prognozu bolesnika
 utvrditi sposobnost donošenja odluka (uključivši i upućenost osobe spram vlastitog stanja)
 te poštovati različite procedure nadzora nad provođenjem samog postupka (primjerice prije
provođenja postupka drugi, nezavisni liječnik mora utvrditi zadovoljenost uvjeta) te nakon
provedbe istih procedure naknadne provjere (primjerice u Nizozemskoj postoje posebna
povjerenstva koja naknadno provjeravaju ispravnost i opravdanost provedenog postupka)

Prethodno je bio prisutan i uvjet narušenog tjelesnog integriteta (disrupted body integrity), to jest da
te osobe nisu u mogućnosti same okončati vlastiti život, no on se danas rijetko spominje.
Drugim riječima, ovakve postupke je moguće provoditi u umirućih osoba koje boluju od terminalne,
progresivne bolesti, kod koje su prethodno iscrpljene sve dostupne mogućnosti liječenja te se
očekuje skora smrt, a te osobe neizdrživo pate te su same pristale na takav postupak. Ono što
razlikuje postupke medicinski potpomognutog usmrćenja od ubojstva (iako zakonodavac isto i dalje,
pa i u zemljama gdje dopušta takve postupke, naziva ubojstvom [pod posebnim okolnostima]), jest
prisustvo pristanka osobe nad kojom se takav postupak provodi te samilosna/suosjećajna namjera.
U pojedinim zemljama gdje je pravno dopušteno provoditi ovakve postupke postoje određene razlike
između spomenutih uvjeta i načina samog provođenja postupka. Primjerice, u Nizozemskoj se
dopušta, u iznimnim slučajevima, provoditi ovakve postupke i kod maloljetnika. Nadalje, u
Nizozemskoj sami postupak provodi liječnik obiteljske medicine (ili neki drugi tko dobro poznaje i u
dobrom je odnosu s bolesnikom), dok se u Belgiji isti postupak najčešće provodi u bolnicama. U
pojedinim zemljama je različito uređeno pitanje valjanosti prethodno izražene volje (advance
directive ili living wills) bolesnika za takve postupke, to jest u nekim se zemljama bolesnik može ranije
tijekom vlastitog života unaprijed odrediti po ovome pitanju. Na različite načine je određeno i može li
se u iznimnim situacijama koristiti pristanak obitelji i/ili bližnjih u ime bolesnika, kao što je to
primjerice slučaj u provođenju eutanazije kod „ozbiljno bolesne“ (critically ill) novorođenčadi u
Nizozemskoj (takozvani Groningenski protokol).

Najčešći argumenti koje spominju zastupnici postupaka medicinski potpomognutog usmrćenja :

 provođenje takvih postupaka omogućuje „lijepu i dostojanstvenu“ smrt te se uslijed toga radi o
„činu milosrđa“. Drugim riječima, nekim osobama smrt je povoljnije stanje od nastavka života
(time se na neki način radi i o „smanjenju štete“).
 ukoliko osobe same pokušaju okončati vlastiti život prilikom toga čina mogu stradati druge
osobe ili pak osoba sama (ukoliko isti nije uspio). Drugim riječima, provođenje takvih postupaka
štiti društvo i pojedince.
 samoubojstvo samo po sebi nije ilegalno, to jest samoubojstvo je jedini legalni čin u kojemu je
ilegalno sudjelovati.
 razumna osoba trebala bi imati pravo odlučivati, to jest trebala bi imati slobodu izbora i pravo
na samoodređenje (tu se često koristi i pojam „razumnog, razložnog suicida“)

201
  ne postoji (moralno) značajna razlika između postupaka provođenjem kojih se s namjerom
izaziva smrt (eutanazije u užem smislu) i onih „pasivnijih“ postupaka koji za očekivanju
posljedicu imaju smrt, poput primjerice nezapočinjanja i/ili ukidanja određenih terapijskih
intervencija. Drugim riječima, ako dopuštamo pasivne oblike skraćivanja života, nema razloga
da ne dopuštamo one aktivnije.

Najčešći argumenti koje spominju protivnici postupaka medicinski potpomognutog usmrćenja:

 takozvani argument „skliskog područja“ (slippery slope), to jest, ako društvo u ijednoj situaciji
dopusti mogućnost da je opravdano usmrtiti drugog čovjeka, isto će dovesti do neopravdanih
usmrćenja (na svojevrstan način „izmaknuti kontroli“)
 da bi se smrt za pojedinu osobu mogla označiti kao povoljnija, stanje smrti mora biti povoljnije
od ostajanja na životu. Nedvojbeno utvrditi isto je po prirodi stvari nemoguće jer medicina
kako takva nema iskustvenih saznanja o tome što zapravo značiti biti mrtav (primjerice o tome
ima li života nakon smrti i u kakvom se zapravo stanju nalazi mrtva osoba)
 shvaćanje i pristup ljudskom životu kao svetom i nepovredivom. Drugim riječima, ljudski život
ima unutarnju, neizrecivu vrijednost samu po sebi, koja nadilazi okolnosti i želje pojedinaca
 pretjerana usmjerenost na razum (racionalno) te zanemarivanje nagonskih, osjećajnih
(afektivnih) i vrijednosnih čimbenika prilikom donošenja takvih odluka
 poštovanje (autonomije) osobe nužno zahtjeva postojanje osobe. Drugim riječima, logički je
neodrživo slijediti želju pojedinca za dokidanjem vlastite autonomije, budući da time „netko“
postaje „nitko“
 shvaćanje da sama patnja ima određeno značenje i vrijednosti (poznata je u tome smislu
enciklika pape Ivana Pavla II, „Salvifici Doloris“, to jest, „O spasonosnom trpljenju“)

 pitanje prava osobe koje bi takve postupke trebala provoditi, to jest pravo pojedine osobe na
„lijepu i dostojanstvenu smrt“ treba razmatrati naspram dužnosti da se usmrćenje mora
provesti. Drugim riječima, argument slobode izbora i prava na samoodređenje ne rješava
problem uključenja druge osobe u čin usmrćenja
 provođenje takvih postupaka je u suprotnosti s osnovnim etičkim dužnostima liječničke
profesije, to jest nije u skladu s načelima medicinske etike. Drugim riječima, provođenje takvih
postupaka narušava povijesnu utemeljenost i profesionalni identitet same profesije
 argument zbrke između svrhe i smisla, to jest pitanje „ubijanja patnje ili ubijanja osobe koja
pati ?”

Kakav zakonski pristup medicinski potpomognutom usmrćenju ima Republika

Hrvatska?
Vrijedi imati na umu kako važeći kazneni zakon u Republici Hrvatskoj izrijekom zabranjuje djela
„sudjelovanja u samoubojstvu“ (članak 114) i „usmrćenja“ (članak 112, „usmrti drugoga na njegov
izričit i ozbiljan zahtjev iz suosjećanja zbog njegovog teškog zdravstvenog stanja“) te su za djela
predviđene kazne zatvora. Ovdje vrijedi naglasiti kako postojećim zakonskim rješenjima nisu jasno
utvrđene okolnosti u kojima je moguće određeni terapijski postupak nezapočeti ili onaj već započeti
ukinuti, kao niti jasne mogućnosti izricanja prethodne volje i želje bolesnika u tome smislu.

202
Je li provođenje medicinski potpomognutog usmrćenja u skladu s etosom liječničke
profesije?
Osim toga, vrijedi istaknuti i kako je provođenje istih postupaka u suprotnosti s etosom liječničke
profesije, a koji je sažet u osnovnoj deontološkoj maksimi medicinske etike: prvo ne škoditi u
vlastitim nastojanjima činjenja dobra. I sama Hipokratova zakletva, izrijekom kazuje: „Nikome neću
makar me za to molio, dati smrtonosni otrov, niti ću mu za nj dati savjet“. Sličan stav zauzelo je i
Svjetsko udružene liječnika objavljivanjem izjave: „eutanazija, to jest voljno prekidanje bolesnikova
života, bilo na njegov zahtjev bilo na zahtjev njegovih bliskih srodnika, je neetična. To ne sprječava
liječnika da poštujući želju bolesnika, ne dopusti prirodni tijek smrti u terminalnoj fazi bolesti”.

Kakav je najnoviji smjer primjene postupaka medicinski potpomognutog usmrćenja

u raznim zemljama?
Vrijedi istaknuti kako su se u pojedinim zemljama, to jest u Nizozemskoj, Belgiji i Kanadi, počeli
primjenjivati i novi, prošireni uvjeti za provedbu postupaka medicinski potpomognutog usmrćenja. U
tim se zemljama smatra kako nepodnošljiva patnja neovisno o svojemu uzroku i prirodi može biti
osnova za provedbu postupaka medicinski potpomognute smrti. Drugim riječima, ne mora se nužno
raditi o terminalnim, progresivnim bolestima kod kojih očekujemo skoru smrt, to jest umirućoj osobi.
Ovakav pristup proizlazi iz shvaćanja da patnja bez obzira koje je etiologije može biti jednako
nepodnošljiva. Zapravo, ako osoba nepodnošljivo pati, a tu patnju nije moguće suzbiti, radi se o
diskriminaciji ukoliko bismo toj osobi, koja s tom patnjom može živjeti još dugi niz godina, uskratili
pravo na „lijepu i dostojanstvenu smrt“. U tim se zemljama, slijedom tih proširenih uvjeta, danas
provode postupci medicinski potpomognutog usmrćenja u osoba koje boluju od duševnih bolesti
(poput primjerice depresije, demencije, bolesti ovisnosti, poremećaja hranjenja i slično) i određenih
tjelesnih bolesti (poput primjerice određenih mišićnih distrofija, multiple skleroze, pa i
uznapredovalih stadija kroničnih bolesti, poput primjerice šećerne bolesti i slično). U zadnjih nekoliko
godina, otkako se isti uvjeti i primjenjuju, bilježi se izrazito značajan porast smrti uslijed provođenja
takvih postupaka upravo u tim indikacijama, dok se stopa smrti u okvirima uobičajenih, tradicionalnih
uvjeta nije značajnije mijenjala. Primjerice u Nizozemskoj je 2017. godine od ukupnog broja smrti,
njih 4,5 % (ukupno oko 6000) bilo radi eutanazije, a od toga je eutanazija u 3 % slučajeva indicirana
slijedeći nove, proširene uvjete.
Ne treba posebno niti naglašavati da ovakav pristup postupcima medicinske potpomognutog
usmrćenja nailazi na brojne osude. Može se reći kako su zakonodavna tijela tih zemalja kada su
donosila takve odredbe na umu imala upravo terapijski rezistentnu depresiju te ćemo se ovdje kratko
osvrnuti upravo na tekuću raspravu u tome smislu. U okvirima iste, ističu se poteškoće u određivanju
uvjeta iscrpljenosti svih dosadašnjih mogućnosti liječenja (due care uvjet). Vrijedi istaknuti kako je
upravo elektrokonvulzivna terapija jedna od najučinkovitijih metoda liječenja terapijski rezistentnih
depresija. Što nam je činiti ako je osoba koja boluje od depresije prethodno odbila neku od
terapijskih intervencija? Prisiliti ju na intervenciju ili pak bez obzira na navedeno provesti eutanaziju?
Primjerice u Nizozemskoj, više od polovice osoba koje su bolovale od duševnih poremećaja, a bile su
podvrgnute eutanaziji je odbilo barem jednu od predloženih terapijskih intervencija. Nadalje, mnoge
osobe koje su prethodno pokušale oduzeti si vlastiti život, a u tome naumu nisu uspjele, danas u tim
zemljama bivaju usmrćene eutanazijom. Najupečatljiviji primjer u tome smislu je eutanaziranje osobe
koja je prethodno preživjela pokušaj suicida skokom s visine. Naime, osoba je prilikom istoga zadobila
brojne ozljede, između ostalog i prijelome oba kuka, a eutanazija je provedena nakon što su ozljede
„sanirane“ i onoga trenutka kada se ta osoba dostatno oporavila da je sama mogla, nedvojbeno
iskazati želju za provođenjem samog postupka. Iz istoga proizlazi pitanje, može li se želja za smrću
nedvojbeno pripisati toj osobi, ili je to dio njezinog bolesnog stanja (primjerice depresije)? U načelu,
da bi osoba uopće bila u mogućnosti u potpunosti slobodno shvatiti i izraziti svoje želje, morala bi biti
slobodna od drugih utjecaja, u ovome slučaju od bolesti. Ovdje pak vrijedi istaknuti kako gotovo

203
polovica osoba u terminalnim fazama onkoloških bolesti boluje od depresije, a ona je prisutna kod
gotovo svih terminalnih onkoloških bolesnika (između 80 i 90 %) koji su pokrenuli zahtjev za
medicinski potpomognutim usmrćenjem. Nadalje, vrijedi imati na umu kako su i inače odluke
bolesnika o eutanaziji motivirane nizom psiholoških, egzistencijalnih i socijalnih čimbenika, a u
značajno manjoj mjeri tjelesnim simptomima. U tome smislu, među najčešće razloge koje bolesnici
koji žele eutanaziju navode su: nemogućnost uživanja u životu, strah od smrti, otuđenost (od bližnjih)
i samoća, brige financijske prirode, gubitak osjećaja smisla, prethodne razine funkcionalnosti te želja
za zadržavanjem kontrole nad vlastitim životom. Isto zahtjeva razmatranje izvora i prirode same
patnje.
Nepokolebljiv je dojam da se upravo slijedeći određena načela poput nepovredivosti autonomije,
prava na samoodređenje i slobodu izbora (to jest slobodu od diskriminacije), ponovno usuđuje
propitivati uvjete i čimbenike koji sačinjavaju „život vrijedan življenja“. Osim što, o tome nas povijest
uči, je propitivanje života vrijednog življenja izuzetno opasno samo po sebi, ono dodatno
obeshrabruje upravo one najranjivije u društvu. Društvo u tome smislu mora preuzeti odgovornost
skrbi za svoje najranjivije članove, a ne djelovati na način da ih dodatno odbacuje. Svaka profesija kao
neodvojivi dio društva ima svoju povijesnu priču i unutarnji sustav vrijednosti i dužnosti koji su ključni
za njezin identitet i integritet. Liječnička profesija vlastiti je identitet izgradila slijedeći ciljeve i svrhu
djelovanja koji su oduvijek bili usmjereni uspostavi zdravlja i ublažavanju patnje onih potrebitih. Ako
osoba u svojemu djelovanju koristi takva profesionalna znanja i vještine kako bi izvršila neku radnju,
ona time postaje subjektom one profesionalne etike koja je iste i omogućila. Samo slijedeći
navedeno, profesija se učvršćuje u vlastitim vrijednostima koje se onda mogu oduprijeti ćudljivosti i
promjenjivost povijesnih i društvenih okolnosti.
Zaključno, zagovornici primjerne postupaka kojima se s namjerom usmrćuje bolesnike svoje
argumente crpe iz prava i sloboda pojedinca, njegove razumnosti i autonomije. S obzirom da se radi o
pravima i načelima kojima se danas, barem u zemljama zapadnog civilizacijskog kruga, daje
svojevrsno prvenstvo nad svima ostalima, pitanja povezana s odlukama o kraju života na koristan
način prikazuju, u svakodnevnici, sveprisutan izazov, primjene etike u liječnika, osobe koja je osuđena
na djelovanje (naspram one koja ima povlasticu (samo) raspravljati). Drugim riječima, djelujući
liječnik prilikom donošenja odluka u tome smislu mora ispregovarati između onoga što osobno
osjeća, onoga što bi trebao činiti kao pripadnik profesije koja svoj etos crpi iz brige, skrbi i (smislenog)
produljenja života te onoga što od njega očekuje neposrednija (primjerice, bolesnik i njegovi bližnji) ili
posrednija okolina (primjerice, zakonodavac). Najuspješniji od liječnika u tome smislu nisu oni koji su
najglasniji ili pak najrječitiji u zastupanju vlastitih stavova, nego oni koji uspijevaju sagledati i uzeti u
obzir sve moguće osobne, odnosne i okolišne čimbenike koji utječu na odluke o tako složenom
pitanju kao što je kraj života. Pri tome treba imati na umu ne samo one vlastite, nego i moguće
utjecaje pojedinih čimbenika svih onih kojih se ta odluka tiče te pažljivo i strpljivo raditi na
usuglašavanju i uravnoteženju istih.

204
Literatura
1. Appelbaum PS. Physician-assisted death in psychiatry. World Psychiatry. 2018;17:145–6.
2. Cook D, Rocker G. Dying with dignity in the intensive care unit. N Engl J Med. 2014;370(26):2506-14.
3. Curtis JR, Vincent JL. Ethics and end-of-life care for adults in the intensive care unit. Lancet.
2010;376(9749):1347-53.
4. Devictor DJ, Latour JM; EURYDICE II study group. Forgoing life support: how the decision is made in
European pediatric intensive care units. Intensive Care Med. 2011;37(11):1881-7
5. Kirsch RE, Balit CR, Carnevale FA, Latour JM, Larcher V. Ethical, Cultural, Social, and Individual
Considerations Prior to Transition to Limitation or Withdrawal of Life-Sustaining Therapies. Pediatr Crit
Care Med. 2018;19(8S Suppl 2):S10-S18
6. Downar J, Delaney JW, Hawryluck L, Kenny L. Guidelines for the withdrawal of life-sustaining measures.
Intensive Care Med. 2016;42(6):1002-17.
7. Joynt GM, Lipman J, Hartog, Guidet B, Paruk F, Feldman C, Kissoon N, Sprung CL. The Durban World
Congress Ethics Round Table IV: Health care professional end-of-life decision making. J Crit Care.
2015;302:224-30.
8. Kim SY, De Vries RG, Peteet JR. Euthanasia and assisted suicide of patients with psychiatric disorders in
the Netherlands 2011 to 2014. JAMA Psychiatry. 2016;73(4):362–8.
9. Lobo SM, De Simoni FHB, Jakob SM, Estella A, Vadi S, Bluethgen A, Martin-Loeches I, Sakr Y, Vincent JL;
ICON investigators. Decision-making on withholding or withdrawing life support in the ICU: a worldwide
perspective. Chest. 2017;152(2):321-29.
10. Mark NM, Rayner SG, Lee, JR, Curtis JR. Global variability in the withdrawal of life-sustaining treatment
in the intensive care unit: a systematic review. Intensive Care Med. 2015;41(9):1572-85.
11. Miller FG, Appelbaum PS. Physician-assisted death for psychiatric patients - misguided public policy. N
Eng J Med. 2018;378:883–5.
12. Shaw D, Trachsel M, Elger B. Assessment of decision-making capacity in patients requesting assisted
suicide. Br J Psychiatry. 2018;213:393–5.
13. Sprung CL, Cohen SL, Sjokvist P, Baras M, Bulow HH, Hovilehto S, Ledoux D, Lippert A, Maia P, Phelan D,
et al.; Ethicus Study Group. End-of-life practices in European intensive care units: the Ethicus Study.
JAMA. 2003;290(6):790-797.
14. Sprung CL, Woodcock T, Sjokvist P, Ricou B, Bulow HH, Lippert A, Maia P, Cohen S, Baras M, Hovilehto S,
Ledoux D, Phelan D, Wennberg E, Schobersberger W. Reasons, considerations, difficulties and
documentation of end-of-life decisions in European intensive care units: the ETHICUS Study. Intensive
Care Med. 2008;34(2):271-7.
15. Sprung CL, Truog RD, Curtis JR, Joynt GM, Baras M, Michalsen A, Briegel J, Kesecioglu J, Efferen L, De
Robertis E, et al. Seeking Worldwide Professional Consensus on the Principles of End-of-Life Care for the
Critically Ill. The Consensus for Worldwide End-of-Life Practice for Patients in Intensive Care Units
(WELPICUS) Study. Am J Respir Crit Care Med 2014;190(8):855-66.
16. St Ledger U, Begley A, Reid J, Prior L, McAuley D, Blackwood B. Moral distress in end of-life care in the
intensive care unit. J Med Ethics. 2012;69(8):1869–80.
17. Steinbock B. Physician-assisted death and severe, treatment-resistant depression. The Hastings Center
Report. 2017;47:30–42.
18. van der Heide A, van Delden JJM, Onwuteaka-Philipsen BD. End-of-life decisions in the Netherlands over
25 years. N Engl J Med. 2017;377(5):492–4.
19. van Mol MM, Kompanje EJ, Benoit DD, Bakker J, Nijkamp MD. The prevalence of compassion fatigue and
burnout among healthcare professionals in intensive care units: a systematic review. PLoS One.
2015;10:e0136955.
20. Vandenberghe J. Physician-assisted suicide and psychiatric illness. N Eng J Med. 2018;378:885–7.

205
21. Verhofstadt M, Thienpont L, Peters GY. When unbearable suffering incites psychiatric patients to
request euthanasia: qualitative study. Br J Psychiatry. 2017;211:238-45.
22. Wilkinson D, Truog R, Savulescu J. In favour of medical dissensus: Why we should agree to disagree
about end-of-life decisions. Bioethics 2016;30(2):109-18.
23. Wilson F, Gott M, Ingleton C. Perceived risks around choice and decision-making at end-of-life: A
literature review. Palliat Med. 2013;27(1):38–53.

206
Sadržaj
Predgovor ........................................................................................................................................ 4
MEDICINSKA ETIKA I MEDICINSKI FAKULTET SVEUČILIŠTA U ZAGREBU ......................................... 5
Marijan Klarica, Davor Miličić

1. UVODNI DIO .................................................................................................................................. 12

ETIČKI POJMOVI, TEORIJE, PRINCIPI I METODE ............................................................................. 13
Hrvoje Jurić
MEDICINSKA ETIKA U SVJETLU KRŠĆANSKE ANTROPOLOGIJE ...................................................... 26
Tonči Matulić
ZDRAVSTVENO (MEDICINSKO) PRAVO i GRANICE KOJE PRAVO POSTAVLJA MEDICINI I PRUŽANJU
ZDRAVSTVENIH USLUGA - KAZNENO DJELO NESAVJESNOG LIJEČENJA ....................................... 39
Sunčana Roksandić

2. LIJEČNICI I DRUŠTVO ..................................................................................................................... 53

PROFESIONALNA MEDICINSKA ETIKA ............................................................................................ 54
Marko Ćurković
PRIGOVOR ILI PRIZIV SAVJESTI....................................................................................................... 63
Ana Borovečki
KOMORE U ZDRAVSTVU ................................................................................................................ 67
Miran Cvitković, Ante Klarić
KORUPCIJA U ZDRAVSTVU ............................................................................................................. 79
Ana Borovečki

3. LIJEČNICI I PACIJENTI .................................................................................................................... 85

MEDICINSKA INFORMACIJA ........................................................................................................... 86
Gordana Pavleković, Ana Borovečki
DIJETE KAO PACIJENT..................................................................................................................... 93
Danijela Petković Ramadža, Mirna Natalija Aničić, Boris Filipović-Grčić i Aida Mujkić
ETIČKI ASPEKTI ZARAZE HIV-OM .................................................................................................. 101
Sanja Belak Škugor, Šime Zekan, Josip Begovac
ETIKA U PSIHIJATRIJI – AUTONOMIJA I (PRI)SILA ........................................................................ 115
Marina Šagud, Petrana Brečić, Marko Ćurković

4. POČETAK LJUDSKOG ŽIVOTA I GENETIKA .................................................................................. 125

ETIKA U GINEKOLOGIJI I OPSTETRICIJI ......................................................................................... 126
Josip Juras
ETIČKI ASPEKTI GENETIČKOG SAVJETOVANJA KOD NASLJEDNIH KARCINOMA.......................... 144
Ljiljana Šerman

207
5. ETIKA ISTRAŽIVANJA U MEDICINI .............................................................................................. 149
ETIKA UPORABE ŽIVOTINJA U BIOMEDICINSKE SVRHE ............................................................... 150
Nataša Jovanov-Milošević, Vladiana Crljen, Ana Katušić Bojanac, Nino Sinčić, Sara Trnski i
Floriana Bulić-Jakuš
ETIKA U KLINIČKIM ISTRAŽIVANJIMA .......................................................................................... 161
Ana Borovečki, Jelena Barilar Osmanović
ETIČKA POVJERENSTVA ................................................................................................................ 166
Ana Borovečki
UVOD U NEUROETIKU.................................................................................................................. 174
Ana Borovečki, Goran Šimić, Marko Ćurković

6. ETIČKA PITANJA VEZANA UZ KRAJ LJUDSKOG ŽIVOTA .............................................................. 180

TRANSPLANTACIJA ORGANA ....................................................................................................... 181
Željko Kaštelan, Tvrtko Hudolin, Daniel Derežić
ETIČKA PITANJA U INTENZIVNOJ MEDICINI ................................................................................. 187
Dinko Tonković, Daniela Bandić Pavlović
ETIČKA PITANJA U PALIJATIVNOJ MEDICINI ................................................................................ 193
Nataša Klepac, Marijana Braš
PREGLED ODLUKA O KRAJU ŽIVOTA ............................................................................................ 198
Marko Ćurković, Ana Borovečki

208