Ingenuity Series: Customer

Address
Ingenuity CT/ Ingenuity
Core/ Ingenuity Core Order Number
Lead Installer (Print)
Installation and Acceptance
Install Start Date (DD MMM YYYY)
Test Document
Install Complete Date (DD MMM YYYY)
System Code Number
System S/N
Unique Device Identifier (UDI) (mandatory if UDI assigned by factory)

4598 008 56061

Revision D FDA-2579 Number (only for x-ray emitting products)

This document and the information contained in it is proprietary and confidential information of Philips and may not be reproduced, copied in
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© 2016 Koninklijke Philips N.V. All Rights Reserved. CSIP Level 0

Ingenuity Series: Ingenuity CT/ Ingenuity Core/ Ingenuity Core Installation and Acceptance Test Document    

Safety and Legal Information

To the User of This Manual
The user of this manual is directed to read and carefully review the instructions, warnings and cautions contained herein 
prior to beginning installation or service activities. While you may have previously installed or serviced equipment similar 
to that described in this manual, changes in design, manufacture or procedure may have occurred which significantly 
affect the present installation or service.

Legal Manufacturer
Philips Medical Systems (Cleveland), Inc.
A Philips Healthcare Company
595 Miner Road
Cleveland, OH 44143
USA

Warranty Disclaimer
Philips provides this document without warranty of any kind, implied or expressed, including, but not limited to, the 
implied warranties of merchantability and fitness for a particular purpose.

Limitation of Liability
Philips has taken care to ensure the accuracy of this document. However, Philips assumes no liability for errors or 
omissions and reserves the right to make changes without further notice to any products herein to improve reliability, 
function, or design. Philips may make improvements or changes in the product(s) or program(s) described in this 
document at any time. 

Password Notice
The PASSWORD is the property of Philips Healthcare and is provided for the exclusive purpose of providing access to 
selected service utilities which are described in this service manual as being associated with the password. Use of this 
password for any purpose other than for the access to the selected services utilities is strictly prohibited.

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Safety

WARNING: In addition to the warnings listed below, follow all safety guidelines as described in the
Safety Manual. Failure to do so can result in severe personal injury.

Installation and Environment

Except for installations requiring certification by the manufacturer, see that a radiation protection survey is made by a qualified expert 
in accordance with NCRP 102, section 7, as revised. Perform a survey after every change in equipment, workload, or operating 
conditions which might significantly increase the probability of persons receiving more than the maximum permissible dose 
equivalent.

Diagnostic Imaging Systems - Mechanical-electrical Warning

WARNING: Before initiating a movement of the patient table or gantry, ensure that the area is free of
obstructions such as tools, boxes, chairs, and step stools. Physical injury or damage can
occur.
All of the moveable assemblies and parts of this equipment should be operated with care and routinely inspected in accordance with 
the manufacturer’s recommendations contained in the equipment manuals.

Only properly trained and qualified personnel should be permitted access to any internal parts. Live electrical terminals are deadly; be 
sure line disconnects are opened and other appropriate precautions are taken before opening access doors, removing enclosure 
panels, or attaching accessories.

Prior to any service and maintenance activities inside components:
• Switch off the system at the main power supply, and the uninterruptible power supply (UPS).
• Use lockout/tagout (LOTO) procedures to safeguard against the release of hazardous energy during installation, 
maintenance or service work on the system.
• Always use an ESD protection wrist strap when servicing any component in the system.

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Ingenuity Series: Ingenuity CT/ Ingenuity Core/ Ingenuity Core Installation and Acceptance Test Document    

Electrical-grounding Instructions
The equipment must be grounded to an earth ground by a separate conductor. The neutral side of the line is not to be considered the 
earth ground. On equipment provided with a line cord, the equipment must be connected to a properly grounded, three‐pin 
receptacle. Do not use a three‐to‐two pin adapter.

Diagnostic Imaging Systems - Radiation Warning

X‐ray and Gamma‐rays are dangerous to both operator and others in the vicinity unless established safe exposure procedures are 
strictly observed.

Gamma radiation presents exposure risk to the operator and others in the vicinity of a radioactive source.  Radiopharmaceutical‐filled 
phantoms present the greatest risk, while sealed sources present lesser risk.  Exposure mitigation procedures described in the GSS NA 
radiation safety documents can reduce this risk. Operators should use a combination of time, distance, and shielding techniques to 
reduce the exposure to themselves and others from sealed sources and injected phantoms.  Philips employees are obligated to comply 
with the conditions in Philips GSS NA’s Radioactive Materials License, out of state license reciprocity agreements, and the customers’ 
radioactive materials licenses.

The useful and scattered beams can produce serious or fatal bodily injuries to any persons in the surrounding area if used by an 
unskilled operator. Adequate precautions must always be taken to avoid exposure to the useful beam, as well as to leakage radiation 
from within the source housing or to scattered radiation resulting from the passage of radiation through matter.

Those authorized to operate, participate in or supervise the operation of the equipment must be thoroughly familiar and comply 
completely with the current established safe exposure factors and procedures described in publications, such as: Subchapter J of Title 
21 of the Code of Federal Regulations, ʺDiagnostic X‐ray Systems and Their Major Componentsʺ, and the national council on radiation 
protection (NCRP) no. 102, ʺMedical X‐ray And Gamma‐ray Protection For Energies Up To 10 Mev‐equipment Design and Useʺ.

Those responsible for planning of x‐ray and gamma‐ray equipment installations must be thoroughly familiar and comply completely 
with NCRP no. 49, ʺStructural Shielding Design and Evaluation for Medical of X‐rays and Gamma‐rays of Energies Up to 10 Mevʺ. 
Failure to observe these warnings may cause serious or fatal bodily injuries to the operator or those in the area.

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Symbol Descriptions

Warning symbol Radiation warning symbol

Laser warning symbol Biohazard warning symbol

Magnetism warning symbol Projectile warning symbol

Electrical warning symbol Do not touch

Recycle Label
Dispose of in accordance with your country’s 
requirements. This label indicates that there is 
Crush warning symbol material in the system that you must separately 
collect and recycle in accordance with the 
requirements of the European Waste Electrical 
Equipment (WEEE) Directive.

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Ingenuity Series: Ingenuity CT/ Ingenuity Core/ Ingenuity Core Installation and Acceptance Test Document   

Revision History

ECO # Revision Date Comments

E‐051007 A Dec 2014 Initial Release

Remove the option for electronically fillable document and include labels in 
E‐056258 B May 2015
the exposure seconds and counts record column

E‐060954 C Jun 2015 Update for clarity and accuracy in data to be recorded on form

Update for clarity and accuracy in data to be recorded on form, to comply with 
E‐077813 D Sep 2016
audit findings and to align with the PA tool.

This document was prepared by CT/AMI Service Innovations.
For any additions, corrections, or suggestions, contact your next level of support.

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 Contents
Section 1 Instructions: ....................................................................................... 8

Section 2 Test Equipment: .................................................................................. 9

Section 3 Installation Record Document: ........................................................... 11

Section 4 Installation Confirmation: ................................................................. 18

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 Section 1
Section 1 Instructions
The lead person responsible for installing an Ingenuity Series Ingenuity CT/ Ingenuity Core128 or 
Ingenuity Core must perform the installation in accordance with the Ingenuity Series Ingenuity CT/ 
Ingenuity Core128 /Ingenuity Core System Installation Manual.

To meet regulatory agency installation requirements, the person installing an Ingenuity Series, Ingenuity 
CT/ Ingenuity Core128 or Ingenuity Core must also perform installation acceptance tests as described in 
this Installation and Acceptance Test Document (IATD) and complete the FDA‐2579 form. 

IMPORTANT: An installation is not complete and the installer may not submit this report until the system
passes all the tests in this document.
The installer must:
• Print out this form and fill in by hand all necessary information and 
• Complete the information on the cover page and
• On each line item, write their initials and date, then
• Record all tests in the appropriate tables then
• Submit this form by FAX to the person/department specified by their Global Sales and Service (GSS) 
office for record keeping purposes.

Date
Installer Name Installer Signature Installer Initials
(DD-MMM-YYYY)

_ _ ‐ _ _ _ ‐ _ _ _ _  _ _ ‐ _ _ _ ‐ _ _ _ _ 
DD‐ MMM‐YYYY DD‐ MMM‐YYYY

Completion of the table above acknowledges the work done by the Installer. Initials and date on the 
remainder of the pages represents the Installer signature.

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 Section 2
Section 2 Test Equipment

List all the calibrated test equipment used during installation, calibration, and performance testing. 
Include the equipment name, serial number, and the calibration due date. 

Calibration Due Date

Equipment Description Serial Number Installer Initials
Date (DD-MMM-YYYY)

_ _ ‐ _ _ _ ‐ _ _ _ _  _ _ ‐ _ _ _ ‐ _ _ _ _ 
DD‐ MMM‐YYYY DD‐ MMM‐YYYY

_ _ ‐ _ _ _ ‐ _ _ _ _  _ _ ‐ _ _ _ ‐ _ _ _ _ 
DD‐ MMM‐YYYY DD‐ MMM‐YYYY

_ _ ‐ _ _ _ ‐ _ _ _ _  _ _ ‐ _ _ _ ‐ _ _ _ _ 
DD‐ MMM‐YYYY DD‐ MMM‐YYYY

_ _ ‐ _ _ _ ‐ _ _ _ _  _ _ ‐ _ _ _ ‐ _ _ _ _ 
DD‐ MMM‐YYYY DD‐ MMM‐YYYY

_ _ ‐ _ _ _ ‐ _ _ _ _  _ _ ‐ _ _ _ ‐ _ _ _ _ 
DD‐ MMM‐YYYY DD‐ MMM‐YYYY

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Ingenuity Series: Ingenuity CT/ Ingenuity Core/ Ingenuity Core Installation and Acceptance Test Document     Test Equipment

Calibration Due Date

Equipment Description Serial Number Installer Initials
Date (DD-MMM-YYYY)

_ _ ‐ _ _ _ ‐ _ _ _ _  _ _ ‐ _ _ _ ‐ _ _ _ _ 
DD‐ MMM‐YYYY DD‐ MMM‐YYYY

_ _ ‐ _ _ _ ‐ _ _ _ _  _ _ ‐ _ _ _ ‐ _ _ _ _ 
DD‐ MMM‐YYYY DD‐ MMM‐YYYY

_ _ ‐ _ _ _ ‐ _ _ _ _  _ _ ‐ _ _ _ ‐ _ _ _ _ 
DD‐ MMM‐YYYY DD‐ MMM‐YYYY

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 Section 3
Section 3 Installation Record Document

The information recorded in this section is to be recorded as part of the Device History Record. 

Complete the form below to record all critical measurements as instructed throughout the Ingenuity 
Series Ingenuity CT/ Ingenuity Core128 /Ingenuity Core System Installation Manual. 

Table 3-1: Installation and Final Specification Records

Installer Date
Item Description Specification Final Recorded Value
Initials (DD-MMM-YYYY)

Gantry Installation: Final  22 ft‐lb ± 1.32ft‐lb 
Torque of each anchor  (30Nm ± 1.8 Nm)
            Pass Fail _ _ ‐ _ _ _ ‐ _ _ _ _ 
DD‐ MMM‐YYYY

Connecting Power to the 
System:
Pass  Fail _ _ ‐ _ _ _ ‐ _ _ _ _ 
DD‐ MMM‐YYYY

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Table 3-1: Installation and Final Specification Records

Installer Date
Item Description Specification Final Recorded Value
Initials (DD-MMM-YYYY)

480VAC 480VAC
Pass Fail _ _ ‐ _ _ _ ‐ _ _ _ _ 
DD‐ MMM‐YYYY
APE cable
APE Pass Fail _ _ ‐ _ _ _ ‐ _ _ _ _ 
DD‐ MMM‐YYYY
1.9‐2.02 Nm (16.8‐
230VAC  19.47 in‐lb) All other 
cables 230VAC 
(CRC/IMR CIRS) (CRC/IMR  Pass Fail _ _ ‐ _ _ _ ‐ _ _ _ _ 
70.8 in‐lb ± 4.3 in‐lb 
CIRS)
ground cables DD‐ MMM‐YYYY
GND (CRC/ IMR HOST)
GND (IMR 
HOST)
Pass Fail _ _ ‐ _ _ _ ‐ _ _ _ _ 
DD‐ MMM‐YYYY
230VAC (IMR HOST
230VAC (IMR 
HOST)
Pass Fail _ _ ‐ _ _ _ ‐ _ _ _ _ 
DD‐ MMM‐YYYY

V (U‐V) Pass Fail _ _ ‐ _ _ _ ‐ _ _ _ _ 

DD‐ MMM‐YYYY
Measure between phases 
at the input of the gantry 
480V ± 10% between 
(TB10‐U,V,W) on the Left 
phases
V(U‐W) Pass Fail _ _ ‐ _ _ _ ‐ _ _ _ _ 
Gantry Column (three 
DD‐ MMM‐YYYY
separate measurements)

V(V‐W) Pass Fail _ _ ‐ _ _ _ ‐ _ _ _ _ 

DD‐ MMM‐YYYY

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Table 3-1: Installation and Final Specification Records

Installer Date
Item Description Specification Final Recorded Value
Initials (DD-MMM-YYYY)

Patient Support 
22 ft‐lb ± 1.32 ft‐lb (30 
Installation: Final Torque 
Nm ± 1.8 Nm) 
          Pass Fail _ _ ‐ _ _ _ ‐ _ _ _ _ 
of each anchor 
DD‐ MMM‐YYYY

Equipment Isolation: > 100KΩ            Pass  Fail _ _ ‐ _ _ _ ‐ _ _ _ _ 

DD‐ MMM‐YYYY

Seconds:________________       Counts:___________________
Safety Measure Checks:  _ _ ‐ _ _ _ ‐ _ _ _ _ 
DD‐ MMM‐YYYY

Check Emergency Stop 
Button(s)
PASS            Pass Fail _ _ ‐ _ _ _ ‐ _ _ _ _ 
DD‐ MMM‐YYYY

Check Door Contact 
Switch
PASS           Pass Fail _ _ ‐ _ _ _ ‐ _ _ _ _ 
DD‐ MMM‐YYYY

Check Gantry Fans PASS           Pass Fail _ _ ‐ _ _ _ ‐ _ _ _ _ 

DD‐ MMM‐YYYY

Check Patient Support 
Movement
PASS            Pass Fail _ _ ‐ _ _ _ ‐ _ _ _ _ 
DD‐ MMM‐YYYY

Check Movement from 
Gantry Panel
PASS           Pass Fail _ _ ‐ _ _ _ ‐ _ _ _ _ 
DD‐ MMM‐YYYY

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Table 3-1: Installation and Final Specification Records

Installer Date
Item Description Specification Final Recorded Value
Initials (DD-MMM-YYYY)

Check Movement from 
Scan Control
PASS            Pass Fail _ _ ‐ _ _ _ ‐ _ _ _ _ 
DD‐ MMM‐YYYY

Laser Marker Alignment 
Verification
PASS            Pass Fail _ _ ‐ _ _ _ ‐ _ _ _ _ 
DD‐ MMM‐YYYY

Long Tube Conditioning  PASS           Pass Fail _ _ ‐ _ _ _ ‐ _ _ _ _ 

DD‐ MMM‐YYYY
Acceptance Test and Calibration: 

New Site Installation 
Calibration
PASS           Pass Fail _ _ ‐ _ _ _ ‐ _ _ _ _ 
DD‐ MMM‐YYYY

Acceptance Test PASS           Pass Fail _ _ ‐ _ _ _ ‐ _ _ _ _ 

DD‐ MMM‐YYYY

Laser Alignment Check PASS            Pass Fail _ _ ‐ _ _ _ ‐ _ _ _ _ 

DD‐ MMM‐YYYY

Backup System Files PASS            Pass Fail _ _ ‐ _ _ _ ‐ _ _ _ _ 

DD‐ MMM‐YYYY

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Table 3-1: Installation and Final Specification Records

Installer Date
Item Description Specification Final Recorded Value
Initials (DD-MMM-YYYY)

This information is 
Exposure Seconds and  requested for Service 
Exposure Counts for the  Operations and it not  _ _ ‐ _ _ _ ‐ _ _ _ _ 
Tube Current Data and the  required for Device  Seconds: ________  Counts:_________ 
DD‐ MMM‐YYYY
Data from RHost  History Records 
(DHR) purposes.

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Table 3-2: Device Lead Resistance

Device lead Resistance Installer Date

Measured Value (B) Ohm Initials (DD-MMM-YYYY)

_ _ ‐ _ _ _ ‐ _ _ _ _ 
DD‐ MMM‐YYYY

Table 3-3: Equipment Isolation: Measure and Record Ground Resistance 

Measur
Test Actual
Measure- ed
Measure- Point Value Installer Date
ment Value Spec Final Recorded Value
ment To ID (A-B) Initials (DD-MMM-YYYY)
From (A)
(REF) Ohm
Ohm

Gantry Left 
TEAL/UPS  leg Test 
≤ 0.1 
Ground (TP  Point  Pass  Fail _ _ ‐ _ _ _ ‐ _ _ _ _ 
1)  (“APE”  TP2
Ohm
SCR) DD‐ MMM‐YYYY

Gantry  Test 
TEAL/UPS  Right leg  Point  ≤ 0.1 
Ground (TP  (Din rail  TP3
Ohm
Pass  Fail _ _ ‐ _ _ _ ‐ _ _ _ _ 
1) mount of TB 
251) DD‐ MMM‐YYYY

Gantry 
Stator 
Frame 
TEAL/UPS  (GND  Test 
≤ 0.1  _ _ ‐ _ _ _ ‐ _ _ _ _ 
Ground (TP  STUD  Point Pass  Fail
centered  Ohm DD‐ MMM‐YYYY
1) TP4
under Main 
Contactor 
Rail)

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Ingenuity Series: Ingenuity CT/ Ingenuity Core/ Ingenuity Core Installation and Acceptance Test Document     Installation Record Document

Table 3-3: Equipment Isolation: Measure and Record Ground Resistance 

Measur
Test Actual
Measure- ed
Measure- Point Value Installer Date
ment Value Spec Final Recorded Value
ment To ID (A-B) Initials (DD-MMM-YYYY)
From (A)
(REF) Ohm
Ohm

Rotor
(GND 
TEAL/UPS  Screw  Test 
≤ 0.1  _ _ ‐ _ _ _ ‐ _ _ _ _ 
Ground (TP  behind the  Point Pass  Fail
Ohm DD‐ MMM‐YYYY
1) right rear  TP5
corner of the 
FRC)

TEAL/UPS  Couch Base  Test 

Point ≤ 0.1 
Ground (TP  (“PE 1”  Ohm
Pass  Fail _ _ ‐ _ _ _ ‐ _ _ _ _ 
1) screw) TP6 DD‐ MMM‐YYYY

TEAL/UPS  Couch Top  Test 

≤ 0.1 
Ground (TP  (“PE 6”  Point 
Ohm
Pass  Fail _ _ ‐ _ _ _ ‐ _ _ _ _ 
1) screw) TP7
DD‐ MMM‐YYYY

TEAL/UPS  Test 
CRC Rear  ≤ 0.1 
Ground (TP  Point Pass  Fail _ _ ‐ _ _ _ ‐ _ _ _ _ 
GND Stud Ohm
1) TP8 DD‐ MMM‐YYYY

TEAL/UPS  Host Server  Test 

Point ≤ 0.1 
Ground (TP  Computer 
Ohm
Pass  Fail _ _ ‐ _ _ _ ‐ _ _ _ _ 
1) Tray TP9 DD‐ MMM‐YYYY

Vertical  Test 
TEAL/UPS  Point  _ _ ‐ _ _ _ ‐ _ _ _ _ 
Server  ≤ 0.1 
Ground (TP  Pass  Fail
Computer  TP10 Ohm DD‐ MMM‐YYYY
1)
Tray

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 Section 4
Section 4 Installation Confirmation

The activities required in the installation instructions are completed and the associated data and 
documentation have been completed and reviewed. The product is available to be released for customer 
use by the authorized signature below:

Title/Role: _________________________________________________

Name: _____________________________________________________

Signature: __________________________________________________

Date (DD‐MMM‐YYYY): _____________________________________
 

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