T.

C SPORCUNUN
GENÇLİK VE SPOR BAKANLIĞI
SPOR GENEL MÜDÜRLÜĞÜ Adresi :
Spor Teşekkülü Üyelerine Mahsus Tescil Fişi
İLİ : ANKARA
Cep Telefonu no:
BRANŞ
T.C KİMLİK NO :
Mesleği :
Fotoğraf
----------------------- İş yeri Ünvanı ve Adresi :

SPORCUNUN

KULÜBÜN ADI : Mail adresi :

Adı :
Soyadı :
Baba Adı : OĞLUMUN – KIZIMIN ………………………...Kulübünde
Ana Adı : Spor yapmasına ve lisans çıkarılmasına Muvafakat ediyorum.
Doğum Yeri / İli ve İlçesi : VELİSİ BABA-ANNE İMZA
Doğum Tarihi/gün.ay.yıl :

SPORCUNUN
I . Türk Tabiiyetinde İse
Nüfusa Kayıt Olduğu : Kulüp Başkanlığı
İli / ilçe : İMZASI Mühür - imza
Mahalle / köy :
NÜFUS CÜZDANI
KAN GRUBU :
Cilt No :
Aile sıra no :
Hane no :
Veriliş tarihi :
Verildiği yer :
II .Yabancı Tabiiyetinde İse
Pasaport veya İkametgah
Tezkeresinin Tarihi ve Numarası : T.C Başbakanlık Gençlik ve Spor Genel Müdürlüğünün 14.10.2008 tarih ve
Kulübümüzün Üyesi İl Başkanlığı 2008 / 08 sayılı Genelgesine istinaden , düzenlenen lisans formunda meslek
Kulüp Başkanlığı Onayı ile İşyeri ünvanı ve adresi bilgilerinin belirtilmesi zorunludur.
.........../........../ 2017 .........../........../. 2017