HAZIRLAYAN

PERSONEL KİŞİSEL KORUYUCU DONANIM YAYIN TARİHİ 8/1/2019

ZİMMET VE TAAHHÜT TUTANAĞI DOKÜMAN NO F005
SAYFA NO 1/1
PERSONELİN
ADI SOYADI
FİRMA ADI
GÖREVİ / YAPTIĞI İŞ
T.C. KİMLİK NO
ZORUNLU (STANDART) KİŞİSEL KORUYUCU DONANIMLAR
NO KİŞİSEL KORUYUCU DONANIM STANDART MİKTAR TARİH İMZA TESLİM EDEN İMZA
1 Baret EN 397
2 Emniyet Ayakkabısı EN 20345/S1 S2 S3
3 Reflektif Yelek EN 471
4
MESLEKİ KİŞİSEL KORUYUCU DONANIMLAR
NO KİŞİSEL KORUYUCU DONANIM STANDART MİKTAR TARİH İMZA TESLİM EDEN İMZA
1 Kulaklık / + (Tıkacı) EN 352/ 1 /2 /3
2 Toz Maskesi EN 149 / FFP1 P2 P3
3 Koruyucu Gözlük + ( Vizör) EN 166
4 Paraşüt Tip Emniyet Kemeri EN 361
5 Çelik Burunlu Çizme (Lastik) EN 20345, EN 13832
6 Koruyucu Eldiven EN 388
7 Elektrikçi Eldiveni EN 60903
8 Elektrikçi Ayakkabısı EN 50321,CAN/CSA Z195
9 Kaynakçı Maskesi/ Vizörü EN 169, EN 175
10 Kaynakçı Eldiveni EN 388, EN 407,EN 470
11 Kimyasal İş Elbisesi/Tulum EN 13034, EN 11491
12 Kimyasal Çalışma Eldiveni EN 374
EN 138, EN 140/EN 136 +
13 Yarım / Tam Yüz Maskesi EN 14387
14
ÇALIŞMA MAHALİNE VE YAPILAN İŞİN NİTELİĞİNE GÖRE KULLANILACAK KİŞİSEL KORUYUCU DONANIMLAR
(Sahada Çalışma Yapan Tüm Personel İhtiyaç Dahilinde)
NO KİŞİSEL KORUYUCU DONANIM STANDART MİKTAR TARİH İMZA TESLİM EDEN İMZA
1 Mont EN 340, EN 471
2 Yağmurluk EN 343
3 İş Elbisesi veya Tulum EN 340, EN471 (Yaz/Kış)
4
1. 6331 Sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu ve Kişisel Koruyucu Donamımların İşyerlerinde Kullanılması Hakkında Yönetmelik uyarınca
işyerimde kullanılması gereken ve yukarıda adı geçen; Zorunlu (Standart) Kişisel Koruyucu Donanımlarımı sağlam durumda teslim
aldım.
2. Tarafıma teslim edilen Zorunlu (Standart) Kişisel Koruyucu Donanımlar haricindeki, yukarıda adı geçen; Mesleki Kişisel Koruyucu
Donanımları işe başlamadan önce, Çalışma Mahaline ve Yapılan İşin Özelliğine Göre Kullanılacak Kişisel Koruyucu Donanımları ise
ihtiyaç halinde firmam tarafından verileceği tarafıma bildirildi. Sözkonusu kişisel koruyucu donanımları almadan işime başlamamam
gerektiği, Kişisel Koruyucu Donanımların nerede ve ne zaman kullanılacağı, kullanmadığım takdirde karşılaşacağım tehlikeler
konusunda, kişisel koruyucu donanımların tanıtımı ve kullanımı hakkında bilgilendirildim.
3. Çalışma alanlarında, İşimin ve çalışma ortamımın gerektirdiği KKD leri kullanmamam halinde idarenin disiplin cezası uygulama
hakkını peşinen kabul ediyorum.
4. Tarafıma verilen kişisel koruyucu donanımların bakımını yaparak muhafaza edeceğimi, çalışma yaparken kullanmadığım takdirde
hakkımda 4857 Sayılı İş Kanunu gereğince işlem yapılmasını, bunun hukuki neticelerini peşinen kabul ettiğimi, malzemelerin kaybolması
halinde rayiç bedelini ödeyeceğimi ve ödemediğim takdirde ilk istikakımdan işverence res'en kesilmesine muvafakat ettiğimi, kendi
kusurum veya çalışma şartları nedeniyle hasar görmesi durumunda derhal en yakın amirime veya yenisini almak üzere yetkiliye
başvuracağımı biliyorum. İşbu KKD zimmet tutanağını tamamen okuyup anladığımı, yazılanları kabul, beyan ve taahhüt ediyorum.
PERSONEL
Adı Soyadı: ............................................................... Tarih: ............................ İmza: ..................

Firma Kaşesi
Firma Taahhüdü Firma Yetkilisi İmzası

Çalıştırdığım personelin yukarıda adı geçen; Zorunlu (Standart) Kişisel Koruyucu, Mesleki Kişisel
Koruyucu ve Çalışma Mahaline ve Yapılan İşin Özelliğine Göre Kullanılacak Kişisel Koruyucu
Donanımları vereceğimi ve kullanılıp kullanılmadığını kontrol edeceğimi taahhüt ederim.
 ……………………………………. KİŞİSEL KORUYUCU DONANIM STANDARTLARI TABLOSU VE KULLANIM ALANLARI

DK. NO F005.TB. SFY. NO 1/1

Kaynak Yüksekte Elektrik Beton Kesme, Granit Mekanik Kimyasal Boya İşleri Kırma Ahşap İzolasyon Alçıpan Kazı Dolgu Kapalı Ziyaretçi
CE / TSE İşleri Çalışma İşleri Döküm Taşlama İşleri Tesisat işler İşlemleri işleri İşleri İşleri İşleri Ortam
NO KİŞİSEL KORUYUCU DONANIM STANDART İşleri Çalışmalar
İŞARETİ
ı

1 Baret EN 397 + * * * * * * * * * * * * * * * *

2 Emniyet Ayakkabısı EN 20345 / S1 S2 S3 + * * * * * * * * * * * * * *

3 Reflektif Yelek EN 471 + * * * * * * * * * * * * * * *

4 Kulaklık / + (Tıkacı) EN 352 / 1 2 3 + * * * * * * * * * * * * * * *

5 Toz Maskesi EN 149 / FFP1 P2 P3 + * * * * *

EN 138, EN 140/ EN
6 Yarım / Tam Yüz Maskesi + * *
136 + EN 14387
7 Koruyucu Gözlük + (Vizör) EN 166 + * * * * * * * * * * * * * * *

8 Paraşüt Tip Emniyet Kemeri EN 361 + *

9 Emniyet Halatı EN 354 + *

10 Kanca EN 362 + *

11 Şok Emici EN 355 + *

12 Çelik Burunlu Çizme (Lastik) EN 20345, EN 13832 + *

13 Koruyucu Eldiven EN 388 + * * * * * * * * * * * *

14 Elektrikçi Eldiveni EN 60903 + *

15 Elektrikçi Ayakkabısı EN 50321,CAN / CSA + *

Z195
16 Kaynakçı maskesi / Vizörü EN 169, EN 175 + *

17 Sıcak İşler Eldiveni EN 388, EN 407 + * * *

18 Sıcak İşler Önlüğü EN 470 + * *

19 Kimyasal İş Elbisesi/Tulum EN 13034, EN 11491 +

20 Kimyasal Çalışma Eldiveni EN 374 + * *

21 Mont EN 340, EN 471 + * * * * * * * * * * * * * * *

22 Yağmurluk EN 343 + * * * * * * * * * * * * * * * *

23 İş Elbisesi veya Tulum EN 340, EN471 (Yaz/Kış) + * * * * * * * * * * * * * * *

NOT: Çalışan personelin firması tarafından standartlara uygun kişisel koruyucu donanımlar yapılan işin niteliğine göre değerlendirilerek verilmelidir. Meslek dalları dikkate alınarak hazırlanmış olan bu doküman, tabloda standartı
değişmiş, yer almayan iş kolu ya da kkd var ise iletişime geçilerek gerekli revizyon gerçekleştirilecektir. Yapılacak revizyonlar kkd zimmet tutanağından da revizyona gidilecektir.
HAZIRLAYAN ONAY
HALİL KAHRAMAN
İMZA İMZA
İŞ GÜVENLİĞİ UZMANI İŞVEREN / VEKİLİ