[KOP PERUSAHAAN]

TANDA TERIMA DOKUMEN

Nomor: .......................................

Telah diserahkan dokumen kepada Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Provinsi Kalimantan
Barat melalui aplikasi e-SIPPDA pada pukul [JAM], [HARI DAN TANGGAL DOKUMEN DITERIMA]
dengan uraian sebagai berikut:

No. Uraian Keterangan

1. [JUDUL DOKUMEN 1] [KETERANGAN DOKUMEN 1]
2. [JUDUL DOKUMEN 2] [KETERANGAN DOKUMEN 2]
3. [JUDUL DOKUMEN 3] [KETERANGAN DOKUMEN 3]

Yang menyerahkan
[jabatan di perusahaan],

ttd.

[nama terang]
[nomor pegawai]

Yang menerima
Kepala Bidang Pengawasan Ketenagakerjaan,

ERIKA FITRANOVA, S.H., M.A.P.

Pembina
NIP. 197011281998032003

*Perihal : Untuk Posisi Tanda Tangan Kepala Bidang Pengawasan Ketenagakerjaan,TIDAK

BOLEH BERUBAH