FORM SOP 04

CEK LIST KESIAPAN K3

Nomor : _______________________ Nomor Item : _______________________
Tanggal : _______________________ Pekerjaan : _______________________
Lokasi : _______________________

PERALATAN KESELAMATAN
ALAT PELINDUNG DIRI PERLENGKAPAN KESELAMATAN & DARURAT
[ ] Helm [ ] [ ] Pemadam Api
[ ] Sepatu Keselamatan [ ] [ ] Rambu
[ ] Sepatu Boots [ ] [ ] Radio Telekomunikasi
[ ] [ ] [ ] Tabung Pernafasan
[ ] [ ] [ ]
[ ] [ ] [ ]
[ ] [ ] [ ]
[ ] [ ] [ ]
[ ] [ ] [ ]
[ ] [ ] [ ]
[ ] [ ] [ ]
[ ] [ ] [ ]
[ ] [ ] [ ]

VALIDASI K3
Izin Diberikan Izin Lembur Izin Dibatalkan

Mulai Jam Mulai Jam Mulai Jam

Sampai Jam Sampai Jam Sampai Jam

Pemohon Pemohon Pemohon

Nama Nama Nama
Jabatan Jabatan Jabatan
PT. PT. PT.
Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan

Diizinkan Diizinkan Diizinkan

Nama Nama Nama
Jabatan : Safety Officer PT. …..... Jabatan : Safety Officer PT. …......... Jabatan : Safety Officer PT. …........
Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan

PERHATIAN
1 Surat izin ini hanya berlaku untuk 1 jenis pekerjaan di 1 lokasi sesuai Persetujuan Pelaksanaan Pekerjaan.
Pekerjaan akan dihentikan secra paksa / sepihak oleh Safety Officer Direksi Pekerjaan apabila tidak memenuhi
2
persyartan yang ditetapkan.
Pekerjaan yang dihentikan dapat dilanjutkan kembali setelah pihak kontraktor memenuhi persyaratan /
3
peraturan yang ditentukan.

E:\EM2\Form Laporan Lapangan Proyek\Construction Form_UploadHSE Cek List