LEMBAGA PEMBANGUNAN SENI

No Kontrak / Sebutharga /
VISUAL NEGARA (LPSVN) Tender :

BORANG PERMIT UNTUK KERJA (PTW

No Permit :
FORM)
BAHAGIAN A : BUTIRAN PERMOHONAN
Nama Pemohon KAWASAN KERJA (Sila tandakan / )
Kontraktor / Syarikat Infrastruktur dalam bangunan
Lokasi Infrastruktur luar bangunan
BAHAGIAN B : TEMPOH PERMOHONAN PERMIT
TEMPOH PERMIT Harian Bulanan
(Sila nyatakan tarikh) Mingguan Tahunan
(Sila sertakan salinan tawaran kontrak, timeline atau dokumen sokongan lain )
BAHAGIAN C : KETERANGAN KERJA
(Sila tandakan / pada ruangan berkaitan dan nyatakan lain-lain keterangan kerja yang akan dilaksanakan
Jenis Kerja Bidang Kerja Risiko / Bahaya Lain-lain
Pembinaan Awam Ketinggian
Instalasi Elektrikal Bising
Penyenggaraan Mekanikal Habuk
Lanskap Radiasi Terkedap
Lain-Lain Bahan Kimia Letupan

PERSIAPAN KAWASAN KERJA 1. Pengasingan, 2. Papan Tanda, 3. Kekemasan, 4. Laluan kecemasan kawasan kerja, 5. Peralatan
(*) Mandatori yang diperlukan
BAHAGIAN D : PERALATAN KESELAMATAN DAN PERLINDUNGAN DIRI
Kasut Keselamatan * Pelindung Mata Penutup Mulut
Topi Keselamatan Pelindung Telinga Sarung Tangan
(*) Mandatori; Peralatan Perlindungan Diri hendaklah bersesuaian dengan kerja yang dilaksanakan
BAHAGIAN E : MAKLUMAT PEKERJA
No. Kad Nama Pekerja No. Kad Nama Pekerja

(Sila kepilkan bersama lampiran sekiranya ruangan terhad / Pastikan semua pekerja telah menghadiri Taklimat Keselamatan oleh Pegawai
Keselamatan LPSVN)
BAHAGIAN F : PERAKUAN DAN PENGESAHAN
PERAKUAN PEMOHON / KONTRAKTOR
Saya telah dimaklumkan, memahami dan akan mematuhi Nama :
segela keperluan keselamatan semasa menjalankan kerja di Tarikh / Masa :
LEMBAGA PEMBANGUNAN SENI VISUAL NEGARA (LPSVN) No. Telefon : Tandatangan :
PENGESAHAN PEGAWAI KESELAMATAN
Saya mengesahkan segala peraturan keselamatan LEMBAGA Nama :
PEMBANGUNAN SENI VISUAL NEGARA (LPSVN) telah Tarikh / Masa :
dimaklumkan kepada pemohon permit sebelum/selepas kerja- No. Telefon : Tandatangan :
kerja dilaksanakan
KELULUSAN PERMIT MENJALANKAN KERJA
Pemohon permit dibenarkan / tidak dibenarkan menjalankan Nama :
kerja-kerja seperti yang diterangkan : Tarikh / Masa :
No. Telefon : Tandatangan :
BAHAGIAN G : PENAMATAN / PEMBATALAN PERMIT UNTUK KERJA
PENGESAHAN PEMOHON / KONTRAKTOR PENILAIAN PEGAWAI KESELAMATAN
*Kerja Ditangguh / Ditamatkan / Selesai (Potong mana yang tidak berkenaan Permit telah diperiksa dan lokasi kerja selamat untuk beroperasi
Kawasan kerja telah diperiksa dan disahkan selamat untuk beroperasi seperti
biasa
Nama : Nama :
Tarikh / Masa : Tarikh / Masa :
Tandatangan : Tandatangan :