~•..s.

PEJABAT DAERAH / TANAH HULU LANGAT

KOMPLEKS PENTADBIRAN DAERAH HULU LANGAT
BANGUNAN SULTAN HISAMUDDIN ALAM SHAH
PERSIARAN PUSAT BANDAR 1, SEKSYEN 9

\-.,." ...•
~ 43650 BANDAR BARU BANGI
SELANGOR DARUL EHSAN

BORANG ADUAN KEROSAKAN PERALATAN rcr

NO. RUJUKAN Jenis Kerosakan :
Perisian / Perkakasan
Nama Pengguna
Jawatan
Bahagian / Unit
Perincian Masa/ah

Tarikh Aduan : Tandatangan:

TINDAKAN (Oiisl oleh Unit ICT)

No. Rujukan
Tarikh Terima Aduan :
Perincian Masa/ah :

Tindakan

Tarikh tindakan PENGESAHAN :

Nama Pegawai & Tandatangan:
Nama & Tandatangan :

Tarikh:

••