NO.

PTW-R M/S 1 dpd 2

PTW NO. PTW

FIKIRKAN KESELAMATAN & BEKERJA DENGAN SELAMAT

BAHAGIAN1: PEMOHON PERMIT (untuk diisi oleh orang yang memohon permit)
1. Nama Pemohon Permit : 5. No. Kontrak/No. Arahan Kerja :
2. No. Pekerja/ No. K/P : 6. Jabatan/ Syarikat/Organisasi :
3. Tarikh Mohon PTW-R : 7. Lokasi Kerja :
4. Keterangan Kerja : 8. Nama Peralatan/ Jentera :
9. No. Peralatan/ Jentera :
10.Tarikh yang akan dijalankan :
11.Tempoh Kerja (maks.14 hari kalendar dengan setiap 2 hari pembaharuan) :
BAHAGIAN 2 : PEMAKLUMAN KEPADA SHO MBPJ (untuk diisi oleh Pengeluar Permit : PO/APO sahaja)
SHO MBPJ telah dimaklumkan Nama PO/APO:
Saluran Pemakluman : e-mel memo lain-lain Tandatangan PO/APO:
Tarikh dimaklumkan : Nama SHO MBPJ :

BAHAGIAN 3 : JENIS AKTIVITI BERISIKO TINGGI & PERMIT SOKONGAN- (Untuk diisi oleh Pengeluar Permit )
Kerja Ruang Terkurung(cth saliran, lubang No. Permit: Bekerja di tempat tinggi (> 3 meter) No. Permit:
pembentungan, tangki)
Kerja Panas (boleh menyebabkan kebakaran No. Permit: Di Jalanraya No. Permit:
oleh percikan bunga api dan lain-lain)
Kerja-kerja Pengasingan Tenaga No. Permit: Mobile Kren No. Permit:
pengasingan)
Kerja penggalian(> 1.5 meter dalam) No. Permit: Kawasan Berair No. Permit:
BAHAGIAN 4 : PERALATAN PERLINDUNGAN DIRI (Untuk diisi oleh Pengeluar permit)
Wajib Pelindung Pernafasan Pelindung Tangan Pelindung Mata, Muka, Pelindung Kejatuhan
Kasut Topeng pernafasan Sarung Tangan kain Telinga & Badan Safety Harness
Keselamatan separuh Sarung Tangan Kulit Sut Bahan Kimia Tali penyangkut
Pelindung Kepala Topeng pernafasan penuh Sarung Tangan Getah Coverall Horizontal/Vertical Lifeline
Topi SCBA Sarung Tangan Bahan Kimia Pelindung Muka
Keselamatan Alat pernafasan sistem Sarung Tangan Rintangan Pelindung Muka 'tinted'
Kompresor Haba Cermin Mata Keselamatan Lain-lain
Ves Keselamatan Topeng pernafasan habuk Sarung Tangan Kalis Minyak Palam Telinga ___________________
Ves Keselamatan Topeng pernafasan asap Sarung Tangan Elektrik Penutup Telinga ___________________
Topeng pernafasan kabus Pelindung Lengan Gogal Keselamatan ___________________
BAHAGIAN 5 : LANGKAH KAWALAN SELANJUTNYA (Untuk diisi oleh Penegeluar Permit) Sila tandakan X atau T/B
Setiap kontraktor dan pekerjanya telah diberi taklimat Induksi OSHE dan mempunyai pas taklimat yang sah
Mempunyai HIRADC yang telah dirangka untuk kerja ini. No. HIRADC : ________________
Adakah langkah-langkah kawalan yang dinyatakan dalam HIRADC telah dan akan dilaksanakan.
Adakah setiap pekerja dibekalkan dengan PPE kualiti yang diiktiraf, mencukupi & berkeadaan baik.
Adakah semua mesin mudah alih dan peralatan tangan digunakan dalam keadaan baik & selamat dan mempunyai PMT / PMA yang sah (jika berkenaan).
Adakah setiap bahan kimia yang digunakan mempunyai SDS dan bekas yang berlabel dengan betul.
Mempunyai Aspek Impak Alam Sekitar yang telah dirangka untuk kerja ini. No. Aspek & Impak alam sekitar. :
Jika sisa bahan kimia berbahaya dihasilkan, kaedah pelupusan telah dikenalpasti.
Kawasan kerja telah dikepung dengan kon atau pita merah/putih

BAHAGIAN 6: PENGELUARAN & KELULUSAN

DIKELUARKAN OLEH SHO / PO / APO MBPJ
Saya telah menyemak langkah-langkah aktiviti ini dan mengesahkan bahawa ianya selamat untuk dijalankan. Kerja-kerja ini boleh diteruskan.
Nama:
Tandatangan:
Tarikh: Masa:

BAHAGIAN 7: DITERIMA OLEH PENERIMA PERMIT (PTW hendaklah dipaparkan di kawasan kerja)
Saya telah diberi taklimat mengenai keperluan Permit Bekerja dan akan memastikan semua keperluan dilaksanakan sepanjang tempoh kerja untuk
keselamatan dan kesihatan orang yang terlibat dan perlindungan alam sekitar.
Nama:
Tandatangan:
Tarikh: Masa:
BAHAGIAN 8: PENGAKUAN KERJA SIAP DAN PENAMATAN PERMIT .
Kerja selesai dan keadaan telah kembali kepada asal

PENGAKUAN KERJA SIAP OLEH PENERIMA PERMIT PENAMATAN PERMIT OLEH PENGELUAR PERMIT
Saya telah memeriksa kawasan kerja & mengesahkan kerja-kerja telah siap & keadaan kembali kepada asal

Nama: Nama:
Tandatangan: Tandatangan:
Tarikh: Masa: Tarikh: Masa:

Salinan asal ---> Pengeluar Permit, Salinan ke-2 ---> Penerima Permit ; Salinan ke 3 --> SHO MBPJ OSHES-C-12-B06-P2 M/S 1 dpd 2