COLD WORK PERMIT FORM

KALTARA PROJECT
PT Kalimantan Aluminium Industry SITE KAI-KPI 冷工许可表
PT Kaltara Power Indonesia

 BARU / 新 Nomor Izin/许可编号 : KPS-HSES-FR-SF-051

 PERPANJANGAN/延期 /CW/_________/

Area 区域: Dept 部门: Validity / Masa berlaku/有效期

Date/
Published Date / Tanggal dikeluarkan / 出版日期: From/ Dari / Tgl/日 To 至
从 期 From/ Dari / 从
Time /
Location of Work / Lokasi / 工作地点: Jam / To 至
时间
Work Executor / Pelaksana Pekerjaan / 操作人员:

Detail of Job / Uraian Pekerjaan / 工作描述 :

Tools, Equipment / Mesin, peralatan / 工具、设备:

A. THIS AREA MUST BE FILLED BY SUPERVISOR / KOLOM KESELAMATAN DI BAWAH INI HARUS DIISI OLEH SUPERVISOR /以下
内容必须由监管填写
()
Ya Tidak Keterangan/
NO DETAIL OF JOB / URAIAN PEKERJAAN / 工作描述
Yes 是 No 否 Remarks 备注
Have employees already understood the detail of job?
1 Apakah pekerja sudah diberi penjelasan secara detail pekerjaan yang akan
dilakukan ? 是否员工已经了解工作详细内容？
Have the employees already understood and been aware of the hazard of the job &
relevant JSA?
2 Apakah pekerja sudah diberi penjelasan tentang bahaya yang ada / dapat terjadi
terhadap pekerjaan yang akan dilakukan dan JSA dari pekerjaan tersebut ? 是否员
工已经了解和意识到工作的危险与相关风险？
Has any injury precaution been prepared to ensure that there is no other job, which
can create dangerous situation when this job is to be executed? / Apakah tindakan
3 pencegahan telah dilakukan guna memastikan tidak ada pekerjaan lain yang dapat
menimbulkan bahaya ketika pekerjaan ini berlangsung? 是否准备了任何伤害预防措
施，以确保在执行该工作时没有其他可能造成危险的工作？
Has field operator been contacted? / Apakah operator lapangan telah dihubungi
4
bahwa adanya pekerjaan yang akan dilakukan? 是否已联系现场操作员？
Free the equipment from any dangerous gas and pressurized gas prior to using it. /
Bebaskan peralatan yang akan dikerjakan dari gas-gas yang berbahaya dan
5 bertekanan (dikosongkan, di-purging, di-steaming, di-flushing, di-drain)
在使用设备之前，请将设备远离任何危险气体和加压气体 (清空、清洗、蒸、冲洗、
沥干)
Isolate the equipment from any source of hazards (the distance from explosive
area must be 8 meter minimum) / Isolated / amankan peralatan dari sumber
6 bahaya (jarak dari explosive harus minimal 8 meter) / 将设备与任何危险源隔离（与
爆炸区域的距离必须至少为 8 米）
Free the equipment from its energy sources/ Bebaskan peralatan dari sumber
7
tenaga penggerak 将设备从能源中断开
If energy isolation is required, apply locked out and tag out to the equipment / Bila
8 isolasi energy diharuskan maka pasang label & kunci gembok Locked Out & Tag
Out (LOTO) pada peralatan 如果需要能量隔离，设备要安装上锁和挂牌标签
Monitor and control the area of job from any spark of fire / Lakukan pengamanan &
9 pengawasan terhadap percikan api las / 监测和控制工作区域，使其免受任何火花
的影响
Remove and protect any flammable material from any fire hazard source/ Bahan-
10 bahan yang mudah terbakar, harus dipindahkan atau dilindungi/清除并保护任何易
燃材料免受任何火灾危险源的影响
Close any sewer / drain within 15 meter distance from the work area / Penutup
selokan/sewer/drain dan kerangan pada jarak 15 meter dari tempat pekerjaan telah
11
ditutup dengan rapat
距离工作地点 15 米的排水沟/下水道/排水沟和外壳的盖板已被紧紧关闭
Clear the area of job from any oil spill and monitor any gas leak / Amankan
12 tumpahan minyak, terlebih bocoran gas /清除工作区域内的任何石油泄漏，并监测
任何气体泄漏
Are there any activities that have hazardous impacts to the job? / Adakah kegiatan
13
lain yang mempengaruhi operasi tersebut? 工作中是否存在任何不安全的重大活动?
14 Have the diesel engine, compressor and pump been put in safe positions? /
 Apakah mesin diesel, compressor, pompa telah ditempatkan pada posisi aman?
柴油发动机、压缩机和泵是否已放置在安全位置？
Have the welding machines been put in safe position, with their grounding system
and spark arrestor completely done and installed? / Semua peralatan las telah
15 ditempatkan pada posisi yang aman, dipasang bounding dan ditanahkan / arde
secara aman dan dipasang spark arrestor? 焊机是否放置在安全位置，接地和火花
抑制器是否正确连接和安装？
Fire extinguisher stand by / Tersedia alat pemadam api yang sesuai /备有合适的灭
16
火器
Is standby safety man available / Apakah petugas safety / pemadam kebakaran
17 siap untuk mengamankan bahaya yang mungkin timbul?. 安全官员/消防员是否准备
好应对可能出现的危险?
Have all electricity equipments been isolated from their electrical sources and
labeled / tagged / Semua penggerak utama peralatan listrik telah diisolasi dan
18
diberi label, serta diisolasi dari sumber tenaga listrik? 所有电力设备均已与电源隔离
并贴上标签?
Wind direction need to be considered / Arah angin perlu diperhatikan /需要监测和
19
考虑风向
Ensure that working area and equipment that will be used are in safe condition /
20 Pastikan bahwa kondisi tempat kerja / alat yang akan digunakan aman /确保将要使
用的工作区域和设备处于安全状态
Are there any other permits needed / Apakah diperlukan izin kerja yang lain /是否需
21
要其他许可证

22 The others permits are / Izin kerja lain yang diperlukan /所需的其他许可:

B. PERSONAL PROTECTIVE EQUIPMENT SHALL BE WORN / ALAT PELINDUNG DIRI YANG HARUS DIPAKAI /所需的个人防护
装备()
Safety Helmet / Helm Safety / 安全帽 Eye Protection / Pelindung Mata Goggles / 护目镜
Safety Shoes / Sepatu Safety / 安全靴 Long sleeve / Baju Lengan Panjang / 长袖

Ear Plug / Muff / Pelindung telinga / 耳塞
Dust Mask / Masker Debu / 防尘口罩
Safety Glass / Kacamata Safety / 护目镜
Rubber Boot / Sepatu Bot karet / 橡胶安全靴
Respirator Protection /Pelindung Pernafasan
SPECIAL INSTRUCTION / INSTRUKSI KHUSUS / 特别说明 :
Fall Protection / Pelindung Jatuh (Full Body Harness) / 防坠落安全带
Face Protection / Pelindung Muka / 防护面具
Hand Protection / Pelindung Tangan / 防护手套
Safety Vest / Rompi / 安全背心
Others / Lain-lain / 其它 _______________ _____________

I HAVE READ, UNDERSTOOD AND CHECKED CONDITIONS WHERE THE JOB CAN BE DONE SAFELY AND AGREE TO OBEY ALL
PRECAUTIONS STATED IN THE PERMIT.
SAYA SUDAH MEMBACA, MENGERTI DAN MEMERIKSA KONDISI DIMANA PEKERJAAN DAPAT DILAKSANAKAN DENGAN
AMAN DAN SETUJU UNTUK MEMATUHI SEMUA KETENTUAN YANG TERTULIS DI IJIN INI
我已经阅读、理解并检查了这项工作地点的安全条件且同意遵守许可里所述的防范措施

Name 姓名: Name 姓名: Name 姓名: Name 姓名:

HSE Dept. Head / HSE SI / HSE 经 Site Manager / Dept Head

Supervisor/SI/监管 理、监管
Kontraktor 承包商 项目、部门经理
PT KAI-KPI
PT KAI-KPI PT KAI-KPI

----------------------JOB FINISH OR EXTEND / PEKERJAAN SELESAI ATAU DITUNDA/ 完成或延期工作--------------------------

---
I Accept the work (Completed / Extended)*, Work Place has been cleaned and safe
Date /
Job / Pekerjaan / Time /Jam Saya menerima pekerjaan (selesai / diperpanjang )*, Tempat kerja telah kembali aman dan
Tanggal / 日
任务 / 时间 bersih.
期
我接受工作（完成/延期）*，工作场所已清洁且安全
Finish / Selesai / 完成
Extend / Ditunda / 延期

HSE Departement
Site Manager / DH / 项目或
Supervisor/SI/监管 Head / HSE SI / HSE
Kontraktor 承包商 部门经理
PT KAI-KPI 经理、监管
PT KAI-KPI
PT KAI-KPI
MANPOWER 工作人员
No Nama 姓名 Jabatan 职位 No Nama 姓名 Jabatan 职位
序 序
号 号
1 7

2 8

3 9

4 10

5 11

6 12