WORKING AT HEIGHT CHECKLIST

KALTARA PROJECT
北加项目 工控作业许可证
PT Kalimantan Aluminium Industry
PT Kaltara Power Indonesia
SITE KAI-KPI Permit Number 许可证号码 /
 BARU 新
KAI-KPI 现场 Nomor Izin 许可证编号 :
 PERPANJANGAN 续期
_____/WAH/________/________

Tanggal Jam
日期 时间

Izin Kerja diberikan kepada :

工作许可授予给
Lokasi Pekerjaan 工作地点 :
Uraian Pekerjaan 工作描述 :

Diisi oleh Safety Inspector 由安全检查员填写 Yes No Scaffolding 脚手架 Yes No

是 否 是 否
1. Apakah sebagian pekerjaan dapat dikerjakan di 1. Apakah alat perancah merupakan alat
permukaan tanah ? bantu yang paling sesuai untuk digunakan
部分工作是否可以在地面上进行？ pada pekerjaan di ketinggian ?
脚手架是否是高空作业中最适合使用
的辅助工具？
2. Apakah jarak ketinggian sudah diketahui ? 2. Apakah alat perancah dibangun oleh
是否已知工作高度？ Petugas Alat Perancah (Scaffolder) ?
架子是否由架子工（Scaffolder）搭建
？
3. Apakah terdapat bahaya angin ? 3. Apakah komponen-komponen alat
是否有风的风险？ perancah dalam kondisi yang baik ?
架子的各个部件是否处于良好状
态？
4. Apakah area kerja sudah terbebas dari bahaya jatuh 4. Apakah alat perancah sudah diperiksa oleh
? 工作区域是否已经消除跌落危险？ Inspektur Perancah (Scaffolding Inspector)
dan diberi tagging hijau ?
架子是否已由脚手架检查员（
Scaffolding Inspector）检查并标记为绿
色？
5. Apakah area kerja sudah dibebaskan dari semua Tangga 梯子 Yes No
aliran listrik ? (diberikan pengaman atau isolasi) 是 否
工作区域是否已经切断所有电源？（已安装保护
或绝缘）
6. Apakah area kerja di permukaan yang landai ? 1. Apakah tangga merupakan alat bantu yang
工作区域是否在平坦地面上？ paling sesuai untuk digunakan pada
pekerjaan di ketinggian ?
梯子是否高空作业中最适合使用的辅助
工具？
7. Apakah area kerja berada di area basah / becek / 2. Apakah tangga dalam keadaan layak dan
berlumpur ? sesuai untuk digunakan ?
工作区域是否在湿地/泥泞/泥泞区域？ 梯子是否处于适宜且安全的使用状态？
8. Apakah area kerja berada di ruang yang sempit ? 3. Apakah tangga mampu menahan gerakan
工作区域是否在狭窄空间内？ saat naik / turun dan bekerja ?
梯子是否能够在攀登/下降和工作时稳定
不动？
9. Apakah pekerja bekerja sendiri ? 4. Apakah tangga mempunyai panjang yang
工人是否独自工作？ cukup untuk digunakan ?
梯子的长度是否足够使用？
10. Apakah area kerja perlu dipasang barikade ? 5. Apakah tangga memiliki stopper / pin /
工作区域是否需要设置路障？ pengunci yang dapat digunakan ?
梯子是否有可以使用的止动器/销子/锁
定装置？
11. Apakah tersedia rambu keselamatan ? 6. Apakah pekerja menggunakan peralatan
是否提供安全标志？ lain saat bekerja ?

Controlled Copy, Do Not Duplicate For Internal Use Only

 工人在工作时是否使用其他工具或设
备？
12. Apakah pekerja bekerja melebihi 1,8 m ?
(Jika ”Ya” maka pekerja harus menggunakan Full Body
Harness)
工人是否工作高度超过 1.8 米？
"如果答案是'是'，则工人必须使用全身安全带"
Tindakan khusus yg harus dilakukan 必须执行的特殊措施 :

Saran khusus 特殊建议 :

_____________ ___________ _____________ ____________

Safety Inspector Supervisor HSE Dept. Head / HSE SI PT KAI-KPI Site Manager / SI PT KAI-KPI
安环检察员 监督员 安环部负责人 项目经理

Controlled Copy, Do Not Duplicate For Internal Use Only