RADIOGRAPHY CHECKLIST

KALTARA PROJECT 射线照相检查表

PT Kalimantan Aluminium Industry
SITE KAI-KPI Nomor Izin, 编号 : KPS-
PT Kaltara Power Indonesia
 BARU 新
HSES-FR-SF-058
 PERPANJANGAN 修改、延长
____/RW/________/_______
Project 项目 : ………………………...............................................................................
This work certificate is given to /
Izin Keselamatan Kerja diberikan kepada 这工作许可将给 : …………………..........................................................
Name of equipment /Nama peralatan 设备名称 : ………………………………………………………………………
Job Description /Uraian Pekerjaan 、工作内容 : …………………………………………………………...
Date / Time / Tanggal / Pukul 时间 :………………………………………………………………………
Work Location / Lokasi Kerja 工作地点 : ……………………………………………………………………...
I. SECURITY OF OPERATIONAL AND WORK AREA / PENGAMANN REMARKS/
YES/ NO /
OPERASIONAL DAN TEMPAT KERJA/操作和工作区域的安全 YA/是 TIDAK/否
KETERANGAN 备
注
1. Does the hazard area has been isolatedor protected? / Apakah
area berbahaya ditutup dan dibatasi？/危险区域是否已被隔离或保
护?
2. Does the area of work has been cleared from other employees? /
Apakah area dibebaskan dari orang disekitarnya ?工作区域是否已
没有其他无关员工？
3. Does the entry of the area of work has been isolated or protected?
/ Jalur masuk dari semua arah dan tingkat diberi pembatas ?、工
作区域的入口是否已被隔离或保护？
4. Does the end of work area has been checked the level of
radiation? / Apakah batas area telah diperiksa tingkat
radiasinya?、工作区末端是否检查过辐射水平？
5. Does the radiation in the work area have the limit dose < 0.25
mr/hr ?/Radiasi pada area batas mempunyai tingkat < 0.25 mr/hr
?、工作区域的辐射是否有<0.25mr/hr 的极限剂量？
6. Does the equipment that fragile with the radiation has been
protected?/ Apakah semua peralatan yang peka radiasi telah
dilindungi ?、易受辐射影响的设备是否得到保护？
7. Does the safety sign of work has been installed? / Apakah tanda
pekerjaan sedang berlangsung telah dipasang dari semua arah
?、是否设置了工作安全标志？
8. Does the lamp radiation can be seen from all area / Apakah lampu
berkedip menunjukkan sumber radiasi dapat terlihat dari semua
arah / 是否可以从所有区域看到灯辐射?
II. TINDAKAN KESELAMATAN UMUM / GENERAL SAFETY YES/ NO /
ACTIVITY / 一般安全活动 YA/是 TIDAK/否

1. Does the safety sign has been installed?/ Apakah tanda

peringatan keselamatan telah dipasang ?、是否已安装安全标志？
2. Does safety line has been installed to protect people enter the
hazard area ?/ Apakah pembatas untuk mencegah orang yang
tidak berkepentingan masuk telah dipasang?/是否安装了安全线以
保护人员进入危险区域？
3. Does the safety sign clear to be seen /Apakah tanda peringatan
terlihat dengan jelas /安全标志是否清晰可见 ?
4. Does the radiographer complete with film badge / Apakah ahli
radiografi dilengkapi dengan film badge /射线照相师是否配有胶片
徽章?
5. Does the radiographer complete with pen dosimeter ?/Apakah ahli
radiografi dilengkapi dengan pen dosimeter?/放射技师是否配有笔
式剂量计?
6. Does the radiographer have the instrument survey ?/ Apakah ahli
radiografi mempunyai instrumen survey ?/放射技师有测量仪器吗
？
7. Does the instrument survey has been calibrated and work
properly? / Apakah Instrumen survey sudah dikalibrasi dan laik
pakai ?/测量仪器是否经过校准并能正常工作？
V. NOTE / KESIMPULAN DAN CATATAN/ 备注:
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
I HAVE READ, UNDERSTOOD AND CHECKEDTHE CONDITION WHERE THE JOB CAN BE DONE
SAYA SUDAH MEMBACA, MENGERTI, MEMERIKSA KONDISI DIMANA PEKERJAAN DAPAT DILAKSANAKAN /
WITH SAFE AND AGREE TO OBEY AND GUARANTEE THE PERMIT FOR THE JOB /
DENGAN AMAN DAN SETUJU UNTUK MEMATUHI DAN MENJAMIN IZIN UNTUK DIMULAINYA PEKERJAAN /
我已经阅读、理解并检查了这项工作地点的安全条件且同意遵守并保证提供所需的工作许可

Kontraktor 承包商 Supervisor/SI 监管 PT KAI-KPI HSES DH / HSE SI / HSE 经理 PT KAI-KPI Site Manager / DH 项目经理
PT KAI-KPI

TGL 日
Pekerjaan 任务 期 Pukul 时间
Selesai 完成
Ditunda 延迟