F O R M

LAPORAN PENYELIDIKAN INSIDEN

No. Dokumen: PMCK/HSE/F-47 Tgl. Revisi:
Tgl. Pembuatan: 01/07/2020 Halaman: 1 dari 3
Dept./Seksi: HSE/Safety No. Revisi: 00
*) beri tanda  pada kejadian yang sesuai
KLASIFIKASI ACCIDENT / INCIDENT
ACCIDENT INCIDENT LINGKUNGAN
Luka-luka Kerusakan barang Kerugian - Prosesing Incident Lingkungan

INFORMASI DASAR
1.Department /Nama Perusahaan: 3. SKETSA.  ( Sketsa Wajib dibuat, gambar detail dan Foto wajib dilampirkan )

2. LOKASI terjadinya kecelakaan :

4. Personal yang dilibatkan dalam 5. Nama Supervisor/ Foreman: 6. Tanggal Dan Jam
pelaporan kecelakaan ini. Nama Mgr Kecelakaan Pelaporan
Nama S.Int. Tanggal : Tanggal :
Nama S.Visor
Nama Foreman Jam: Jam :

A. Operator B Sopir C Korban Luka-luka --------- tanda  yang sesuai di A, B atau C

7. NAMA : 8. No.Badge / NIK 9. Tempat/Tgl.lahir 10. Jabatan & lamanya menjabat.

11.Bagian Badan Yang Luka
Jabatan saat Accident:
Simper : Lama menjabat saat Accident:
Lama Bekerja di perusahaan:
12. Keadaan / Sifat Luka 13. Tindakan Perawatan Yang Telah Diberikan
Tidak ada karena tidak diperlukan.
P3K ditempat kejadian
dibawa ke Klinik /Puskesmas
dibawa ke rumah Sakit

14.Test penggunaan obat terlarang 15. Nama yang memberikan P3K/Pengobatan : 16. Pengobatan / Obat yang diberikan :
Ya Tidak 1). a
2). b
3). c

KERUSAKAN BARANG / HAMBATAN PROSES PRODUKSI

17 a. Nama Peralatan : b. Nomor Lambung Peralatan:
c. Bagian yang rusak ( bila kolom ini tidak cukup, agar dilampirkan. ) Nilai ( Juta Rupiah )
1)  Rp.
2)  Rp.
3)  Rp.
4)  Rp.
5)  Rp.
18. Taksiran jumlah kerugian ( dalam juta rupiah )
0- 1 1-5 5 -10 10 - 50 50 - 100 100-500 > 500

KLASIFIKASI BAHAYA Untuk ACCIDENT Yang terjadi --------atau

POTENSI TINGKAT BAHAYA Yang Mungkin Terjadi untuk INCIDENT
19. Terhadap kejadian luka-luka 20.Terhadap barang/ peralatan 21. Kemungkinan untuk terulang kembali
Major Major Sering
Serius Serius Kadang-kadang
 Minor Minor Jarang

2 of 3
URAIKAN / TENTANG KEJADIAN KECELAKAAN
22. Apakah di Photo? Ya Tidak  ( harus di photo )
23. Uraikan / Ceritakan bagaimana terjadinya kecelakaan itu ( singkat tetapi harus jelas ):

24. S A K S I :
Nama : T.Tangan Nama: T.Tangan.

PENYEBAB KECELAKAAN
25 Uraikan: 1) PENYEBAB UTAMA yang memerlukan 2) TINDAKAN KOREKSI yang akan 3) SEGERA dilakukan agar kecela-
kaan seperti ini 4) TIDAK TERULANG KEMBALI.

TINDAKAN YANG HARUS SEGERA DILAKUKAN AGAR KEJADIAN SERUPA TIDAK TERULANG LAGI.
26 1) Apa Yang Sudah dan / atau 2) Seharusnya Dilakukan untuk 3) Mengontrol Penyebab yang telah diuraikan diatas ?

27. Orang Yang Segera Mengambil Tindakan: 28. Kapan atau Tgl.berapa selesai ? 29.Tanggal selesai (Kenyataannya)
1)
2)
3)
4)
5)
30. Apakah hal ini akan dibahas dengan karyawan lain pada waktu group Meeting ?  ( harus di bahas )
Ya Tidak

3 of 3
TANDA TANGAN PEGAWAI DAN PENYIDIK
NAMA TANDA TANGAN TANGGAL
31. Karyawan:
( yang bersangkutan)
32. Penyidik :
( Ketua Team)

MANAGEMENT REVIEW ( Para Pimpinan Dept. terkait dipimpin oleh Proj. Mgr membahasnya )
33 Tanggapan Manger perusahaan di Job site mengenai: 1) KETELITIAN PENYIDIKAN, 2) IDENTIFIKASI PENYEBAB dan-
3) KEEFEKTIFAN TINDAKAN YANG SEGERA DILAKUKAN agar kecelakaan serupa tidak terulang

34. Laporan didistribusikan pada Departemen lain? 35. Adakah Program untuk mencegah kejadian ini?
Ya Tidak Ada Tidak

36. Tindakan apa yang diperlukan sehubungan tidak memadainya Pogram / Prosedur / Sistim ?

37. Orang yang akan menyempurnakan kekurangan tersebut ? :

Nama : Departemen: 1)
2)

38. Manager yang me-review ( nama ): Tanda Tangan Tanggal

TANGGAPAN Department SAFETY

39. Rekomendasi / Comment:

40. Personal / Manager Safety Yang Meng- Evaluasi . Tanda Tangan: Tanggal :

Nama : / / 20….