KERJA-KERJA PEMBAIKAN AM BANGUNAN KUARTERS KLINIK KESIHATAN

BERANANG, PEJABAT KESIHATAN DAERAH HULU LANGAT

BORANG LATAR BELAKANG KONTRAKTOR

Semua butiran di dalam borang ini hendaklah diisi oleh kontraktor dengan betul,
lengkap dan dikembalikan bersama-sama dengan sebut harga. Kegagalan berbuat
demikian boleh mengakibatkan sebut harga ini ditolak.

LATAR BELAKANG KONTRAKTOR

BAHAGIAN A

1. Nama Syarikat : …………………………………………………………………..

2. Alamat Syarikat : …………………………………………………………………..

3. No. Pendaftaran dengan Kementerian Kewangan :

…………………………………..
(sertakan salinan sijil pendaftaran)

4. Kod Bidang : …………………………………………………………………..

5. Tarikh Didaftarkan :

………………………………………………………………...

6. Tempoh sah pendaftaran : Dari……………………. hingga…………………….

7. No. Pendaftaran dengan PKK :

…………………………………………………………
(sertakan salinan sijil pendaftaran)

8. Tarikh Didaftarkan :

………………………………………………………………...

9. Bertaraf Bumiputera, nyatakan: Ya / Tidak

10. Tempoh sah pendaftaran : Dari……………………. hingga…………………….

11. No. Pendaftaran dengan CIDB : …………………………………………………

(sertakan salinan sijil pendaftaran)

12. Kategori & Pengkhususan Sijil CIDB : …………………………………………………

13. Tarikh Didaftarkan :

………………………………………………………………...
 KERJA-KERJA PEMBAIKAN AM BANGUNAN KUARTERS KLINIK KESIHATAN
BERANANG, PEJABAT KESIHATAN DAERAH HULU LANGAT

14. Tempoh sah pendaftaran : Dari……………………. hingga…………………….

15. Bagi syarikat sdn. bhd. sila nyatakan :

i) Modal dibenarkan : …………………………………………………………………

ii) Modal dibayar : …………………………………………………………………

BAHAGIAN B

Sila senaraikan kerja-kerja yang telah disiapkan. (Beserta Salinan Surat Tawaran)

Harga Tarikh
Jabatan/Agensi/Perunding
Bil. Nama Projek Kontrak Tempoh Siap
yang Mengawas Projek
(RM) Sebenar
 KERJA-KERJA PEMBAIKAN AM BANGUNAN KUARTERS KLINIK KESIHATAN
BERANANG, PEJABAT KESIHATAN DAERAH HULU LANGAT

BAHAGIAN C

Sila senaraikan kerja-kerja yang sedang disiapkan. (Beserta Salinan Surat

Tawaran)
 KERJA-KERJA PEMBAIKAN AM BANGUNAN KUARTERS KLINIK KESIHATAN
BERANANG, PEJABAT KESIHATAN DAERAH HULU LANGAT

Harga Tarikh
Jabatan/Agensi/Perunding Tempoh
Bil. Nama Projek Kontrak Siap
yang Mengawas Projek Kontrak
(RM) Sebenar

BAHAGIAN D

Ahli-ahli Syarikat
 KERJA-KERJA PEMBAIKAN AM BANGUNAN KUARTERS KLINIK KESIHATAN
BERANANG, PEJABAT KESIHATAN DAERAH HULU LANGAT

Ahli-ahli Lembaga Pengarah / Pemilik Syarikat:

Bil Saham / Modal

Nama Jawatan
. Dipegang

Ahli-ahli Pengurusan:

Bil Saham / Modal

Nama Jawatan
. Dipegang