Daftar periksa dikirimkan

Lokasi pekerjaan : Tanggal :

oleh :
Checklist délivré par : Emplacement du travail :

Deskripsi Pekerjaan : Tanggal/Waktu Tanggal/waktu

Description du travail : mulai : berakhir:
Date/Heure début : Date/Heure fin :

BAGIAN 1: Diisi oleh Petugas Keselamatan

Ukuran
Hasil Pengujian Atmosfer / Jam
awal Jam : Jam :
Résultat des Tests atmosphériques :
1.1 Oxygen / Oxygène (20 %< O2 < 21%)

1.2 Explosive / Explosivité (< 10 % LFL)

1.3 H2S (< 10 ppm)

1.4 CO (< 35 ppm)

1.5 Ventilasi paksa yang berjalan selama pemasukan

manusia Yes/Oui N/A
berlaku
Ventilation forcée en service pendant l’intervention

1.6 Komunikasi telah diuji dan siap digunakan:

Moyens de communications testés et prêts à l’emploi

1.7 Akses dan ruang cukup penerangan

Accès et capacité correctement éclairés

1.8 Lampu portable atau peralatan lain dengan tipe yang

memadai
Lampes torches ou autres équipements sont d’un modèle adéquat

1.9 Ruang terkuras, dan dibersihkan:

Capacité vidangée et purgée

1.10 Seorang petugas pemantau yang hadir di pintu masuk

(Nama)
Une personne surveillant à disposition à l’entrée (Nom)

1.11 Pembatasan area kerja diidentifikasi dan ditampilkan

Accès à la zone de travail identifiés et affichés

1.12 Diisolasi isolasi Pabrik & Peralatan (Mengunci /

Menandai)
Equipement & appareillage isolés (verrouillage et marquage)
Cf C7.382 Isolation
▪
1.13 Alat Pelindung Pribadi untuk dipakai: (keadaan dicentang) ▪
Equipements de Protection Individuels à porter (vérifier l’état) ▪
▪

BAGIAN 2: Diisi bersama oleh Petugas Keselamatan & Orang yang masuk

1
 Jika alat pernapasan akan digunakan
Si un appareil respiratoire est à utiliser
2.1 Orang yang paham dengan peralatan yang akan
digunakan
Personne à l’aise avec l’appareil à utliser

2.2 Pemeriksaan terakhir alat bantu pernapasan (tanggal)

Dernière inspection de l’Appareil respiratoire

2.3 Alat bantu pernapasan diuji sebagai berikut

Appareil respiratoire testé comme suit

2.3.1 Mengukur/ Kapasitas pasokan udara

Pression / Capacité d’air en réserve

2.3.2 Alarm udara tekanan rendah yang dapat didengar

Alarme sonore basse pression

2.3.3 Masker wajah - suplai udara dan sesak

Masque – Alimentation en air et étanchéité

2.4 Sarana komunikasi diuji dan sinyal darurat disetujui

Moyens de communications testés et signaux d’alarme établis

BAGIAN 3: ditandatangani oleh Petugas Keselamatan dan / atau Kapten

A signer par l’Officier sécurité et/ou le Commandant

Petugas yang sama tidak dapat menandatangani kedua kotak 3.2 & 3.3
Le même officier ne peut pas signer les deux cases 3.2 & 3.3
3.1 Rekomendasi lebih lanjut
Recommendations supplémentaires

3.2 Penanggung jawab Pekerjaan (Nama & Tanda Tangan)

Personne en charge de la mise en oeuvre du Travail (Nom & Signature)

3.3 Master atau Penanggung Jawab (Nama & Tanda Tangan)

Commandant ou Officier responsable (Nom & Signature)

2
3