ALLGREEN TIMBER PRODUCTS SDN BHD

LEBMIT RUANGAN T
Lokasi tempat i"r,--ii+rj; Tarikh lJlasa
Permohonan pilr"r'rli. .;i:.;i i Jawatan & bahagian
Nama pekerja terlibai Penerangan berkenaan kerja yang ingi n dilakukan

BAHAGIAN BERIKUTNYA DI DALAM PERMIT INIH DIISI DAN DISAHKAN SEBELUM MEMASUKIDAN
TERKURU

Pengasingan pada / dalam ruang terkurung Ujian udara di dalam ruang terkurung
a) Saluran paip (thermal oil) tI a) Bacaan Oksigen
b) Penggerak mekanikal (skru/convayor) t_l b) Bacaan SO,
c) Bahan merbahaya (iiabuk) c) Lower Explosive Level
d) Penggunaan sistern LOTO d) Kandungan habuk tinggi/rendah/kosong
Alat perlindunqi:ir r;iri Kawalan pengatiran udara
a) Full face / Haiinrask rsspirator / N 95 a) Blower + blow pipe (ventilator) t:]
fl
b) Self Contaio li,:r,r; i-:;;.; app (SCBA)
c) Lain-lain
b) Pintu keselamatan telah dibuka
c) Aliran udara memuaskan n
Nama orang berseriia & penyelamat Langkah he{aga-jaga
ai Tanrja an'raranlpenghadang diletakkan
b) Lararriiar r":rerokok telah diberi tahu
c) Keli:,rarr;:tan hrrt work telah diambil

Saya dengan ini mengesalrkan / tidak mengesalrkan bahawa ruang te!-kurung ini dalam keadaan
selamat untuk b€kerja, langkah-langkah keselamatan telah diambil.
a) Disahkan oleh; b) Authorised Gas Tester c) Entrance Supv. Tempoh permit

Dari

() ( )( ) Hingga
*
Safety Officer / Safety Supv

Saya dengan ini mengesahkan bahawa semua

pekerja telah keluar :i;:,1 ruang terkurr:ng & tr-rgasan
tl Saya memohon untuk melanjutkan permit kerja di
ruangan terkurung. Ciri-ciri keselamatan akan
telah selesai dikekalkan (permit baru dikeluarkan)

Saya mengesah!<an bahavra kerja diruangan terkurung telah berhenti se!r:nuhnya dan kerja telah selesai
a) Disahkan oleh; Catitan b) Disahi<i:r-; oleh; Catitan

() ( )
* *
Safety Officer / SafetS' $upv Pemohon permit