Sektor Implementasi Projek

No. Rujukan
Bahagian Perkhidmatan Kejuruteraan :
Kontraktor
KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA
Dokumen. No : SIP-L3
BORANG KELULUSAN PEMBINAAN
Rev. No. : Rev. 2

BUTIRAN PROJEK
Tajuk Projek :

No. Kontrak :
BUTIRAN KELULUSAN PEMBINAAN
Kategori Kelulusan Pembinaan:- Bidang:-
Jadual Program Kerja Bahan Binaan:- Arkitek C&S
i. Katalog
Lukisan Pembinaan ii. Sijil Mekanikal Elektrikal
Kaedah Binaan iii. Sampel Peralatan Perubatan

Keterangan: Lokasi Pemasangan:

Jenama : Pengilang: Negara Pengilang: Pengedar Tempatan:
Model/ Kod Item :
PERAKUAN KONTRAKTOR
Saya dengan ini berjanji akan bertanggungjawab untuk memastikan cadangan kelulusan pembinaan ini
memenuhi spesifikasi dan berfungsi sepertimana keperluan kontrak.
Tandatangan Kontraktor: Nama :
Jawatan / :
Cop Rasmi
Tarikh :
PERAKUAN PERUNDING
Saya dengan ini mengesahkan bahawa cadangan kelulusan pembinaan ini adalah memenuhi spesifikasi
dan berfungsi sepertimana keperluan kontrak.
Tandatangan Perunding: Nama :
Jawatan / :
Cop Rasmi
Tarikh :
UNTUK KEGUNAAN KKM
PENILAIAN REKABENTUK/ SPESIFIKASI (Bagi Lukisan Pembinaan dan Bahan Binaan untuk Konvensional Dalaman dan Reka dan Bina sahaja).
Tiada halangan dengan spesifikasi yang ditawarkan. Tidak memenuhi spesifikasi.
Dokumen tidak lengkap.
Ulasan (jika ada):

Tandatangan: Nama :
Jawatan / :
Cop Rasmi
PENILAIAN KONTRAK
Lulus. Lulus Bersyarat. Tidak diluluskan.
Ulasan (jika ada):

Dinilai Oleh: Disemak Oleh: Disyorkan Oleh:

Tandatangan: Tandatangan: Tandatangan:

Nama: Nama: Nama:

Jawatan / : Jawatan / : Jawatan / :
Cop Rasmi Cop Rasmi Cop Rasmi

Tarikh: