No. Dokumen : JKR.PK(O).

04-5
PROSEDUR No. Keluaran : 06
PEMBINAAN DAN No. Pindaan : 01
PENYELIAAN TAPAK BINA Tarikh : 19 Sept 2019
JKR MALAYSIA Muka Surat :1/2

LAMPIRAN 5
BORANG KELULUSAN BAHAN/ PERALATAN/ PEMERIKSAAN MOCK-UP
PROJEK: No. Rujukan :

No. Kontrak : Kontraktor :

Butiran Kerja: *Kelulusan Bahan/ Peralatan/ Lokasi: *Mock-up/ Bahan/ Kerja :

Mock-Up/ Deskripsi Item/ Sampel:

Bidang: Sivil Struktur Senibina Mekanikal Elektrik Lain-Lain:..........................

Model: Pengilang: Pengedar :

Dilampirkan:

Katalog Sijill Sampel Bahan Spesifikasi Sampel Kerja Method Statement

Warranty Lukisan/Shop Drawing Mock-Up Lain-lain :..............................................

PERAKUAN KONTRAKTOR:
Saya dengan ini berjanji akan mematuhi kehendak JKR/ Perunding* dan memastikan
cadangan *bahan/ peralatan/ mock-up kerja adalah berfungsi sebagaimana spesifikasi dan lukisan
seperti di dalam kontrak.
Tandatangan Kontraktor: Nama & Jawatan / Cop Rasmi:

Tarikh :
SEMAKAN JKR (PTB) / HODT*(Arkitek/ M&E/ C&S) jika perlu/ PERUNDING*(Arkitek/ M&E/ C&S):
(Rujuk Nota Semakan Pembinaan dan Penyeliaan Tapak Bina sekiranya perlu)
Cadangan *bahan/ peralatan/ mock-up adalah:

Mematuhi

Tidak Mematuhi

Ulasan:
*JKR (PTB)/ HODT/ Perunding: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________________
Tandatangan *JKR (PTB) / HODT/ Perunding: Nama & Jawatan / Cop Rasmi:

Tarikh :
Nota: * Potong yang tidak berkenaan

@ HAKCIPTA JKR MALAYSIA

DOKUMEN TERKAWAL
 No. Dokumen : JKR.PK(O).04-5
PROSEDUR No. Keluaran : 06
PEMBINAAN DAN No. Pindaan : 01
PENYELIAAN TAPAK BINA Tarikh : 19 Sept 2019
JKR MALAYSIA Muka Surat :2/2

No. Rujukan :

KEPUTUSAN PP/WPP:

i. Dipersetujui

Walaupun perkara di atas telah dipersetujui, adalah menjadi tanggungjawab

kontraktor bagi memastikan *bahan/ peralatan/ mock-up/ kerja mematuhi kehendak
spesifikasi dan berfungsi seperti yang telah dinyatakan di dalam kontrak.

ii. Tidak dipersetujui dan perlu dikemukakan semula

Ulasan *PP/WPP/PD/WPD: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Tandatangan *PP/ WPP/PD/WPD Nama/Jawatan/Cop Rasmi:

Tarikh :
Nota: * Potong yang tidak berkenaan

@ HAKCIPTA JKR MALAYSIA

DOKUMEN TERKAWAL