RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT

INSTITUT ILMU KESEHATAN RM 15B

BHAKTI WIYATA
Jl. KH. Wahid Hasyim 65 Kediri 64114
Telp : (0354) 774040 (hunting)773535 | Fax : (0354) 771539
Email : bhaktiwiyata@live.com | website :wwwiik.ac.id | facebook : iikbwkediri

FORMULIR Nama : …………………………………………….....

Tgl. Lahir : ……………………………………...............
PEMERIKSAAN ODONTOGRAM No. RM : …………………………………………….....
Jenis Kelamin : …………………………………………….....
(Mohon diisi atau tempelkan label jika ada)

11 Gigi Permanen [51] Gigi Sulung Gigi Sulung [61] Gigi Permanen 21
12 [52] [62] 22
13 [53] [63] 23
14 [54] [64] 24
15 [55] [65] 25
16 26
17 27
18 28

48 Gigi Permanen [85] Gigi Sulung Gigi Sulung [75] Gigi Permanen 38
47 [84] [74] 37
46 [83] [73] 36
45 [82] [72] 35
44 [81] [71] 34
43 33
42 32
41 31
Occlusi : Normal Bite/ cross bite/ steep bite
Torus Palatinus : Tidak ada/ kecil/ sedang/ besar/ multiple
Torus Mandibularis : Tidak ada/ sisi kiri/ sisi kanan/ kedua sisi
Palatum : Dalam /sedang /rendah
Diastema : Tidak ada/ ada : (jelaskan dimana dan berapa lebarnya)

Gigi Anomali : Tidak ada/ ada : (jelaskan gigi yang mana dan bentuknya)

Lain-lain :
D: M: F:

Diperiksa oleh:

drg..............................
Hari/ Tanggal periksa: ............../ ............................

006/RJ/rev.01/RSGMIIK/2019