LEMBAR INSPEKSI EMERGENCY KIT (TYPE A)

Sesuai Permenaker No. 15 Tahun 2008

Nama Site: KIDECO Bulan :

N KONDISI
NAMA DAN JUMLAH KETERANGAN
O (V/X/NA)
(A) (B) (C) (D) (E)

1 Kasa steril terbungkus 20 Pcs

2 Perban ( Lebar 5cm ) 2 Buah
3 Perban ( Lebar 10cm ) 2 Buah
4 Plester ( Lebar 1.25cm ) 2 Buah
5 Plester cepat 10 Pcs
6 Kapas ( 25 gram ) 1 Buah
7 Kain segitiga/mitela 2 Buah
8 Gunting 1 Buah
9 Peniti 12 Buah
10 Sarung Tangan sekali pakai ( pasangan ) 2 Pasang
11 Masker 2 Buah
12 Pinset 1 Buah
13 Lampu senter 1 Buah
14 Gelas untuk cuci mata 1 Buah
15 Kantong plastik bersih 1 Pack
16 Aquades ( 100ml Larutan Saline ) 1 Buah
17 Povidon lodin ( 60 ml ) 1 Buah
18 Alkohol 70% 1 Buah
19 Buku panduan P3K di tempat kerja 1 Buah
20 Buku Catatan 1 Buah
21 Daftar ISI kotak 1 Buah
Tanggal Inspeksi : Paraf : No. Register : ____________
Petugas Inspeksi : Lokasi :
Catatan : Untuk 25 pekerja atau kurang

Catatan: V = baik, X = rusak, N/A = tidak ada

SHE/F–011a ; Revisi 0.0 Halaman : 1 / 1