SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA ‘Saya yang bertanda tangan di bawab ini: 1. Nama Lengkap : HENI LUTE] MUDAWAMAL NIP. 197705222022212006 2. Temapat/Tanggal Lahir — : Kediri, 22 Mei 197 Jenis Kelamis + perempuan 4. Agama = Islam Status Kepegawaian : PPPK 6. Jabatan Struktural Fungsional : AHLI PERTAMA- GURU FIQIH 7. Pangkat / Golongan ix 8, Pada Instansi, Dep/ Kementerian Agama Lemabaga MTSN 5 KEDIRI Kantor Kementerian Agama Kabupaten Kediri ‘Masa Kerja Golongan O bulan 0 tahun 9. Nlamat /Tempat Tinggal Kalirong rUrw; 02/02 Tarokan Kediri Menerangkan dengan sesunggulbnya behwa saya ‘a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : vee sedbu rumab tanga. - Dengan mendapat penghasilan sebesar_ Rp. sebulan b.-Mempunyai pensiun / pensiun janda RP. ...s.ssotesnensneneennne . sebulan ©. Mempunyai susunan keluarga sbb : Noi | “Bima Sent le Kin 4 Peon Pekerjaan/Sckolth | scrangan T | Achmad fut murhuda 31 thn Nikah | Wiraswasta Swami 2 | Osama laitufal amro 14 thn Blum nikah | Sekolah Anak, 3 | Muhammad najib burbani 4 thn Belum nika | sekolah anak 4. Jumlah anak selurubnya : (4 )( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji) Ketentuan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu ), saya Dersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-ondang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan sermua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. Kediri, Yang menerangkan, HENI LUTHI MUDAWAMAH, NIP. 197705222022212006