SURAT RETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA ‘Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama Lengkap IMA UNING DILESTARI, S.Pd NIP : 197606102022212024 2. Temapat /Tanggal Lahir _: Kediri 10 Juni 1976 3. Jenis Kelamis Perempusn 4 Agama {stam 3. Status Kepegawaian PPPK, 6. Jabatan Struktural . Fungsional : AHLI PERTAMA ~ GURU BAHASA INGGRIS 7. Pangkat / Golongan Ix 8. Pada Instansi, Dep./ Kementrian Agama Lemabage MTSN 5 Kediri Kantor Kementrian Agama Kabupaten Kediri Masa Kerja Golongan £0 Bulan 0 Tahun 9, Alamat /Tempat Tinggal __: Ds Kamal RT 002/RW 002 Ds. Banyakan Kee. Banyakan Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. sebalan b. Mempunyai pensiun /pensiun janda Rp. ¢.-Mempunyai susunan keluarga sbb : Scart “Tanggal sean No | Nema isi Suemi/ Ark a Pekerjaan/ Sekolah | Keigrangan ‘anggungan (Um) Perkawinan T_|ZAENAL FANANT Th Nika Pekerjaan Tainnya | Suami 2 | FITRIA DITA KAMILA 187 Sckolah | Pelajar/Siswa ‘Anak 3. | ZAHRA MAUDYNA MECCA 13TH Sekolah Pelajar/Siswa ‘Anak 4. Jumlah anak selurubnya : “( 2) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftargaji) Ketentuan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini temyata tidak benar ( palsu ), saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. Kediri, 10 November 2022 ‘Yang menerangkan, IMA UNING DILFSTARI, S.Pd ‘NIP. 197606102022212024