EXPLORACIÓ D’ANAMNESI NHC:

DATA EXPLORACIÓ:

DADES PERSONALS
NOM: SEXE:
DATA NAIXEMENT: EDAT:
DOMINÀNCIA MANUAL: LLENGUA MATERNA:
NIVELL D’ESTUDIS: PROFESSIÓ:
DEFICITS SENSORIALS: DX NEUROLÒGIC:

ANTECEDENTS MÈDICS:
-
-
-
-

ANTECEDENTS PSICOPATOLOGICS ANTECEDENTS NEUROLOGICS:

- -
- -
- -
- -

ANTECEDENTS FAMILIARS NEUROLÒGICS I PSICOPATOLOGICS:

-
-
-
-

SCREENING COGNITIU:
 MMSE

ORIENTACIÓ
 Orientación en persona (PIEN)

ATENCIÓ-VELOCITAT PROCESSMENT INFORMACIÓ

 Trail Making Test (part A)

MEMÒRIA VERBAL EPISÒDICA

 Test de record selectiu lliure i facilitat (FCSRT)

FUNCIÓ EXECUTIVA
 Evocació categorial semántica y fonética
 Trail Making Test (part B)

LLENGUATGE
Boston Naming Test abreviat (15 elements)

PROVES ADICIONALS
ORIENTACIÓ
PERSONA (07) [___]
1. Nombre y apellidos 0 1
2. Edad 0 1
3. Fecha de nacimiento 0 1
4. Lugar de nacimiento 0 1
5. Nombre de familiares cercanos 0 1
6. Dirección 0 1
7. Profesión 0 1

ESPACIO (05) [___]

1. Ciudad 0 1
2. Lugar actual (situación) 0 1
3. Tipo de lugar (hospital, etc.) 0 1
4. Nombre del centro 0 1
5. Lugar en el centro 0 1

TIEMPO (23) [___]

1. Día del mes 0 1
2. Mes 0 5
3. Año 0 5 10
4. Día de la semana 0 1
5. Hora 0 1
6. Parte del día 0 5
 TRAIL MAKING TEST (TMT-A)
Nombre…………………………………………..Apellidos………….............................................

Fecha…………………………………………Nº Protocolo………………………………………..

Parte de Práctica

Final
2
8
7

4
Inicio
3
1

6 5
 2
1 1
1
7
5 1
2 9
0
1
6 1
8
2
5 4 2

6
1
3
Inicio

2
1
7 4
1
4

2
8 1
0

9
3
1 Final
2 11
2
5
2
3
 TRAIL MAKING TEST (TMT-B)
Nombre…………………………………………..Apellidos………….............................................

Fecha…………………………………………Nº Protocolo………………………………………..

Parte de Práctica

Final
4 A
D

Inicio B
1
2

C 3
 1 Final
3 1
I 0
8 9
D

B 4

Inicio
7
1
5
H

C
1
2
G

A
J

2
L 6
E
F

11
K
BOSTON NAMING TEST (abreviat)

Codi
Ítem Resposta Latència P. Semàntica P. Fonètica
d’errors
Elecció múltiple
1 LLIT
Un moble
2 HELICÒPTER
Per viatjar per l’aire
3 ESCOMBRA
S’utilitza per netejar
4 POP
Animal del mar
5 BOLETSETA/CHAMPIÑÓN
Quelcom que es menja
6 BANC
S’utilitza per seure
7 CANOA
S’utilitza per l’aigua
8 CORONA DE FLORS
xx
9 PANY ALDABA/PICAPORTE
Es troba en algunes portes
10 PELÍCAN
Un au
11 UNICORNI
Animal mitològic
12 COMPÀS
Per dibuixar
13 PINCES
Utensili
14 TRANSPORTADOR
Per mesurar angles
15 MAGDALENA
Quelcom que es menja

TOTAL
OBSERVACIONS