rYr

NAStll I Al' Ll N'l LlK K l,ll)tl,\ Nl l'lNl l'l'll,/\ I

t*^ '*F .-,i edr $Fj;)S;!s -ser'lL ;ie':u e

REPUBLIK INDONESIA I REPABUC OF'I',DO,VES'A
lrliS
r\rlinya :
'ii "oa
o..lJt
-1.o9 KUTIPAN AKTA NIKAH
"l)tn hergatllth lcuqu no-cka ntdtutttl (ilttt EXCERPT OF MARRIAGE CERTIFICATE
l\tlttl ltl"t l',ttttt, rt,l,l'
tttttt:
ncntrtkri tnerckt (uukt hcr;ahtluh). kttcttu l,rtlrlt itttlt Ittttttt tt,l,tl' nt'rtr,,l"tt KANTOR URUSAN AGATTA / OFFICE OF RELIGIOUS AFFAIRS
\r\tktll.t. l\tlLthdl .lllah ntLnlttlikat l;alruikrn rutr1l luttrtl' 1tt,l,tut,t tt.t\ ltt
BANJARMASII'I SELATAN
l)lrnikahan rrcnurul ilillrlll Islatn nlcrttpakart ilrrr,l.rlr ,l,rrr l:rrrrl'.rrrl l'' rr' r'rrr amtJAnntiAbl"
lrul)ungxn utilta suuang pria dcngrrrr wanilr drlrtn rrlcllll)rrrir rrllllirlr lirrrl',',r \,rrr1 .. ,

.:ilinrth nttatlloh tarthruth. Sebagar ibathll datt lrtrtrbatrrl I'L rLrt I rrr lrr rrrrl 'rlr rrr
harls didasrri olch nirt yang suci. kcbulatan tckad, rcsttr k.([r.t (trirrrl] rrr'r "t rr'r rl(' I KALIMAf,IT,Ail SELATAU
dari sahablt rlan kclumga rgar dtpr( hidup bcrsalwr tletlglrrr trtktttt. lrlrrrrrrrrr'. ,l.rrr
pertuh kcbahagiiiln. Sebagarrnana diamanatlian olelr lrlltIrrrrr tlrrtl.rrrr' N'rr"r I
Trhlul 197.1 lentang Pcrkawnlan. nlaka pcrnikalrarr hrrlls (lr(irlirl,rl,lr l',1'.rr'rr
Ilcncatat Nikah pa(h Kant(n lJrusan Agtma I(ccrnlnIlll
lrrluk rncwrrirr(lkrf lirlLLarg:r s;rkinrlr. Lcrltrrr lrrlrirI lr, t,1.tl ttt t rrl('rr rrrrrrrrr

trnggr lrak rlan kerv;qiban nlilsirl!. nlaslllll. srltttll utttlrr ,lrrrr l,,r:rlr. ',rlrt11'
nrcttghornrati dan tttcnrttlirliatl. scilr snlinq lllcngillgirlktll rrrrlrrl. ., lrrlrr t:r rl ,l.rrr
bcribedah kcf ada Allirh.
Scnrogr rrltrlrtl darr bcrkah r\llrrh sclalrr Itrclryclllli l(ellr(llrl,:rrr rttttritlr l,rrr1'1 r

kcrlua mentpclai.,.lraniin Ya llalthtl llrtrrtiitt

ffi
rakart.' 12
,,,,;l,ili:i,,,,,, i'll i,iil
NIrrrlr r \',rrr ltl
[,
B
r r.,r,il,, t. r,r',,
"t,,,,.,,''r 'r,'

$
 .L;
-.-) Denganseorangwanl*_ltoawoman'.

KUTIPAN AKTA NIKAH i 1. Nama I Full Name : NUR.ASYZAII.i!:-..-.........................

EXCERPT OF MARRIAGE CERTIFICATE
Nomor/ Number : ..0.{illl ....10..1....Y|.. t ..2Q1.$ 2. Binli I Daughter of
3. Tempat dan tanssal lahir/ : BANJABI!{ASIN"O3..EEBRUAB.I..
Pada Hari I On the Day Place and date of bitth '/0W
Tanggal, Bulan, Tahun / 4. Nomor tnduk Kependudukary'' .trzi 9l flq?Wlpig.........................
Date, Month, Year Personal ldentity Number
Bertepatan / Or 20.RAMAOl.tAN.1439 .............. H
5. Kewarganegaraan /
Waktul Time $:00W|TA Nationality
I
6. Agama I Religion . ISLAM
Telah dilangsungkan akad nikah seorang laki-laki :
There has been authanticated a cavonant of marriage of a man :
7. Pekerjaan I Occupation : .:...,.....,,.......,...,
8. Ar amat tem pat tinssa I /,
.i.1,. I-r-Tf.U..P El=5y..tiil$..fr
SURYA MAS RT.12
gl'l.P-...

1. Nama I Full Name

i Dengan wali nikah.l with wedding guardlan'.

2. Bin I Son of , .p4l:,lBflttt,. t1 1. Nama I Full Namo

3. Tempat dan tanggal lahir/
Place and date of bitth
4. Nomor lnduk Kependudukan/:
Personal ldentity Number
5. Kewarganegaraan /
Nationality
6. Agama I Religion
7. Pokerjaan I Occupation
8. Alamat tempat tinggal /
BAI.IJARIiASIN, 27 JAfiIUARI 1992 2. Tempat dan tanggal lahir/
Place and date of bitth
6371012701S2m13 3. Nomor lndu k Kependudukan/ ; .m? L P. l,7ffiP-8..qp..qi...
Porsonal I d entity N u m ber
4. Kewarganegaraan / : +l$DottE6tA..
. INOQNESIA.. Nationality
5. Agama I Religion ; I5tA[tL...........
,.IE-LAM 6. Pakeiaan I occupation i *lAnvnwsu.suvAsra......,.......,..
. SWASIA 7. Alamat/Address : JL,.IATAH. EELAYUNG. KOIilP*..
iL. KETAYAu B R].12 Rvv.02 suB.YA MA$..RT .12,.......................
Seb_agai wali nasab / hakim;*) as nasab / judge guardian:)
 CATATAN STATUS PERKAWI NAN
Dengan mas kawin berupa / With the dowry in term of :
NOTE AF AIARITAL SI/TUS

Tunai / hutang -) cash / indebted-) STATUS $UAMI : JEJAI(A

STATUS IsTftI ; PEBAWAI$

Setelah akad nikah, suami membaca dan me\andatangani Sigat Ta'liq
lYa I Tidak.) I After the covenant of marriage, husband to read and sign
Sigat Ta'liq (Yes / No")

tsANJAttMAS'Nt 0S .J8plt 701€

lsi sesuai dengan akta nikah

Contents are f' -.,ans to the maniage ceftificate
I KUA Districl

'181994031ip3
':

*)
Coret yang tidak perlu / Delete as appropriate
 l. i'iirrj ti,: ti{,iiir+ll]$li.r,t'}tili,lir.!,,.: .,

SIGAT TA'LIQ DOA SESUDAH AKAD NIKAH

E-fii----," E)fi,i\-..
bernama -.,.-.- -.- . Binli ................
#Wsaf,aS-gydgly6
o n g n d:Yfl(#rl## r a h b i t m a' r u 0." n r ti IflAFtfr
" "
Kepada istri saya tersebul saya
Apabila saya:
menyatakan
r.
rt.
tu

sigat ta'liq sebagai berikut: ai$tefi)usge4'95

1. Meninggalkan istri saya selama 2 (dua) tahun berturut-turut;
2. Tidak memberi nafkah waiib kepadanya 3 (tiga) bulan lamanya;
3. Menyakiti badan alau jasmani istri saya; atau
4. Membiarkan (tidak memperdulikan) istri saya selama 6 (enam)
bulan atau Iebih,
dan karena perbuatan saya tersebut istri saya tidak rida dan menga.iukan
gugatan kepada Pengadilan Agama, maka apabila gugatannya diterima
oleh Pengadilan tersebut, kemudian istri saya membayar Rp 10.000,-
(sepuluh ribu rupiah) sebagai l,rad (pengganti) kepada saya, jatuhiah talak
saya satu kepadanya.
Allahumma, ya Allah berkatilah kedua mempelai ini denga: kehidupan
yang penuh dengan kebahagiaan danjadikanlah mei+ka keluarga
yanq sakinah.
Allahumma, ya Allah anugerahilah kedua mempelai ini dengan
kr)hrrunan yang saleh, yang berbakti kepada-Mu dan taat kepada
orililq tuanya serta berguna bagi agama, bangsa dan negara.
nll.rlrumrna, ya Allah rahmatilah kami semua dengan kehidupan yang
l)ahaqia sejak di dunia sampai di akhirat dan hindarkanlah kami dari
;rzrrlr ttor:lka.

Kepada Pengadilan Agama saya memberikan kuasa untuk menerima uang

/wad tersebut dan menyerahkannya kepada Badan Amil Zakat Nasional
:iA*7,i5a{fq4v/:^(fi
untuk keperluan ibadah sosial.
.u#t!iiri.hfc+\Eii!1. utr Ji:ri,i i :U ..
A.....'... 4j;'4:{4v$q'.qiG#
':n6'5i{';igA
I

Suami,
9-z ).

Y'AHYU IfiiJltA $APUIi(A

i,',',,