〒 706-0001

後期高齢者 医療 に係 る医療 費通知

岡 山県玉 野市
田井 1丁 目 6番 8号 (こ れは請求書ではありません)
お問い合わせ先

〒 706-8510
岡部 成行 様 岡山県 玉 野市宇野 1丁 目 27番 1号

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玉 野市
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保険年金課
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#0026005
TEL び863-32-5528

〒 700-0975
岡山県 岡山市北 区今 二 丁 目 2番 1号
岡山県市町村振興セ ンタ ー 3階
岡山県後期高齢者医療広域連合 業務課
TEL 086(245)0090
あなたの医療費は次 の とお りです。 令 和 4年 12月 23日
被保険者番号 04529947 対象期間 令和 4年 1月 ∼ 令和 4年 10月
単位 :円
被保険者氏名 岡部 成行 様 1/1
食事療養・生活 療養
受診年月 医療機関等名称 診療区分 日数 医療 費総 額 自己負担相当額
費用額 標準負担額
令 和 4年 2月 玉野三井病院 医科外来 11,490 1,149
令 和 4年 2月 ザグザグ薬局 宇野店 調剤 32,200 3,220
令和 4年 4月 玉野三井病院 医科外来 3,460 346
令和 4年 4月 たま メディカル リハ ビリテーションクリニ ッ 医科外来 8,990 899
令和 4年 4月 ザグザグ薬局 宇野店 調剤 16,010 1,601
令 和 4年 5月 玉野三井病院 医科外来 1,930 193
令和 4年 5月 たまメディカル リハ ビ リテーションクリニ ッ 医科外来 10,250 1,025
令 和 4年 5月 ザグザグ薬局 宇野店 調剤 11,260 1,126
令和 4年 6月 玉野三井病院 医科外来 13,720 1,372
令和 4年 6月 ザグザ グ薬局 宇野店 調剤 26,490 2,649
令和 4年 7月 たま メディカル リハ ビリテーションクリニッ 医科外来 3,090 309
令和 4年 8月 玉野三井病院 医科外来 2,980 298
令和 4年 8月 たまメデイカル リハビ リテーションクリニッ 医科外来 10,250 1,025
令和 4年 8月 ザグザグ薬局 宇野店 調剤 16,010 1,601
令和 4年 9月 医療法人社団恵誠会 大西病院 医科外来 22,800 9136

令 和 4年 9月 有限会社 山田薬局 調剤 1,950 195

令 和 4年 9月 たまメディカル リハ ビリテーションクリニッ 医科外来 5,320 532
令和 4年 10月 玉野三井病院 医科外来 20,480 2,048
令 和 4年 10月 医療法人 玉野中央病院 医科外来 5.381〕 538
令 和 4年 10月 たまメディカル リハ ビ リテーションクリニ ッ 医科外来 3 12,910 1,291 0 0

令和 4年 10月 ザグザグ薬局 宇野店 調剤 14,910 1,491

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今回の通知は医療費データの処理上、令和 4年 1∼ 10月 診療分までとな ります。なお、 令和 4年 11月 ∼12月 診療分の通知は、 令和
5年 2月 下旬の発送を予定 しています。医療費控除の申告手続きをお急ぎの場合、令和 4年 11∼ 12月 診療分は医療機関等からの領
収書 に基づ き医療費控除の明細書を作成 し、 この通知と併せて申告書 に添付 して ください。
「医療費通知」 の見方 については、別紙 に記載 して います。