高齢者をささえる看護・介護

2
看護と介護 Vol.34●
特集

高齢者をささえる看護・介護 ①
　
黒松内診療所共同住宅の取り組み
6

三本木　美智恵　 勤医協黒松内診療所　看護師長
高齢者をささえる看護・介護 ②
　
住みなれた家での療養生活を支える「在宅療養支援診療所」
9

大槻　由美子　 勤医協札幌西区病院　在宅医療部　看護師長
高齢者をささえる看護・介護 ③
　
その人らしく地域で生きるために多種事業種の関わりから見えたこと
11

児玉　悦子　

C O N T E N T S
歌志内居宅介護支援事業所　ケアセンター長（看護師）訪問看護ステーション兼務
高齢者をささえる看護・介護 ④

Vol.34 April 2008

　
老人保健施設でのターミナルケア
14

谷井　紀美子　 勤医協老人保健施設・柏ヶ丘　療養生活部　看護師長
特別寄稿●看護師に期待すること
総合診療病棟での看護師さんたちとのかかわり
17

尾形　和泰　 勤医協中央病院　内科科長　医師
「復職セミナーの取り組み」
北海道勤医協での復職支援セミナーの取り組み
19

東　幸子　 北海道勤医協本部　看護部後継者対策室　室長
セミナーをとおして就職した職員の声
22 復職支援セミナーに参加して
倉　ヒサ子 東病棟パート／齊籐
　朋美
勤医協札幌病院４階病棟／曽山
　暁
勤医協中央病院 勤医協札幌西区病院３病棟

4
　 　 　
卒後研修の取り組み 卒後１年目
気管切開の呼吸管理におけるサクションの必要性を学んで

23
石垣　菜穂子　 勤医協札幌西区病院　 病棟看護師

4
卒後研修の取り組み 卒後２年目
終末期患者の要求を実現させるための看護実践から学んだ事

26
植木　里美　 勤医協札幌西区病院　 病棟　看護師

5
 卒後研修の取り組み 卒後３年目
在宅退院への取り組みと継続看護の重要性について
29

金澤　彩絵果　 勤医協札幌病院　３ ２- 病棟　看護師

手探りの中で築き上げてきた、ＣＷ集団としての今。
ケアワーカー座談会
33〜40

勤医協老人保健施設柏ヶ丘・療養生活部 …
…… 佐藤佳奈子　　
勤医協札幌丘珠病院　１病棟 …
………………… 西島　龍樹
株式会社　北海道勤労者在宅医療福祉協会 …… 菊地　紀昭
勤医協札幌病院 ３ ２病棟 ………………… 荒木　陽子
　
｜

…
座長・勤医協老人保健施設・柏ヶ丘 ……
………… 猫塚真里子
「差額ベットをいただかないホスピスケア病棟誕生」
41〜44

加藤　真由美　 勤医協中央病院ホスピスケア病棟　看護師長
看護・介護現場からの発信
患者さんが発する言葉の背景をつかみ
45

勤医協札幌病院３ ２病棟
｜

ベンチレーター装着せず、懸命に生き抜く さんを支え続け

A
48 47 46

勤医協札幌西区病院第１外来
せん妄予測アセスメントシートを活用して
勤医協中央病院集中治療室
「在宅で最期を」 さんを支え続けた５ケ月
勤医協浦河診療所 A
往診日誌を活用して
56 55 54 53 52 51 50 49

勤医協札幌北区ぽぷらクリニック
訪問看護にはいろんな人生との出会いがある
とまこまい訪問看護ステーション
「患者参加型　看護計画」の実践
勤医協中央病院 東病棟

5
精神疾患を抱える さんへのインスリン導入

M
勤医協もみじ台内科診療所
一〇〇才でも認知症でも胃ろうで元気

3 ●看護と介護 Vol.34
勤医協札幌丘珠病院第 病棟

1
「夫と一緒に暮らしたい」願いをかなえて
老人保健施設・柏ヶ丘療養生活部
看護雑誌投稿規定
編集後記
 看護・介護
高齢者を支える
特集
①
③
④

高齢者を支える看護・介護　①
黒松内診療所
共同住宅の取り組み
高齢者を支える看護・介護　②
住みなれた家での療養生活を支える
「在宅療養支援診療所」
高齢者を支える看護・介護　③
その人らしく
地域で生きるために
多種事業種の関わりから見えたこと
高齢者を支える看護・介護　④
老人保健施設での
ターミナルケア

5 ●看護と介護 Vol.34
 6
看護と介護 Vol.34●
特集
　高齢者を支える看護・介護　①
ちません。昨年度、黒松内診
診療所のベッドは 療所のベッド稼働率は ％を

100
地域の宝物 超えましたが、１千万円を越
す 赤 字 の 要 因 に な り ま し た。
経営危機と医師・看護師不足

2002年 ケアマネージャー資格取得。2000年より現職。
2007年 株式会社北海道勤労者在宅医療福祉協会　移籍
などでベッド廃止を余儀なく
　南後志地域の医療機能が縮
小を続ける中で、黒松内診療 されたとき、職員の脳裏をよ

同年、北海道勤医協入職 黒松内診療所勤務。
三本木　美智恵
所が運用してきた一般４床・ ぎったのは、入院しているお

1988年 勤医協札幌看護専門学校卒業。
介護療養型 床の入院ベッド 年寄りのことでした。寝たき

勤医協黒松内診療所　看護師長

10
は、地域にとっては何として り、ターミナル、認知症、障
も守り抜きたい宝でした。し 害者・・・・。みんな、この

（さんぼんぎ　みちえ）
かし、政府の低医療費政策に 地域では診療所だけが頼りの
よって、診療所が入院ベッド 人々でした。
を持ち続けると経営が成り立 　
黒松内診療所
共同住宅の
取り組み
 に突き当たりました。 す。転勤や、事務への職種転
病棟を高齢者の 換は出来ないことでした。診
アパートに改装 療所から介護難民を出さない
職場の団結を と い う 議 論 を 重 ね る な か で、
大切にしよう ２人は訪問ヘルパーなら経験
を生かし、地域に貢献できる
　黒松内町の人口は年々減り
続け、３５００名程度。医療 と 職 種 転 換 を 決 意 し ま し た。
機関の縮小・廃止は町の過疎 ２００７年２月 日、パート
　もう１つの問題は雇用で

26
化に拍車をかけます。職員は、 す。病棟を閉鎖すると、２名 も含めて全職員が参加した話
ベッドをなくしても患者さん の調理員の仕事がなくなりま し合いで、診療所としての最
を守るにはどうしたらいいか
を徹底して議論しました。小
規模多機能、有料老人ホーム
など、あらゆる可能性を探求
し、施設見学にも行きました。
職員の多くは黒松内町で生ま
れ、子供たちを産み育て暮ら
しています。
「ふるさと黒松内の民医連
　
の旗を何としても守り抜きた
い」という思いは共通でした。
激論の末に辿り着いた結論
は、 診 療 所 の 病 棟 部 分 を ア
パートに改装し、入居者に往
診や訪問看護・介護・配食サー

7 ●看護と介護 Vol.34
ビスを提供することで、限り
なく入院に近づけるという計
画です。しかし、社団法人の
※注定款（ていかん）上、
アパー
ト経営は出来ないという問題
 8
終決断をしました。在宅部門 替で対応しています。調理職 せました。そして１年が過ぎ

看護と介護 Vol.34●
を「株式会社北海道勤労者在 事務長・師長は 員は、休日ごとに札幌へ出か 共同住宅 よ う と し て い る 今、
「第２の
宅医療福祉協会」に移し、職 出向職員として け、ヘルパー２級講座を受講
「ふきのとう」 ふきのとうを」と望む地域の
ヘルパーステーション
場の団結のため、ヘルパーに しています。北海道勤医協の 声がやみません。
「すまいる」
転換する職員・パートだけで 医師集団も「黒松内から民医 スタート
な く、 事 務 長・ 師 長・ 看 護 連の灯火を消すな」と２ヶ月
　２００７年４月からは、３
師・訪問看護師など、黒松内 名の職員が北海道勤医協に出 クールで医師を派遣し、困難 ※注
がふるさとである全職員が新 向 す る 形 で 診 療 所 に 勤 務 し、 な地域医療を守っています。
　２００７年６月からは、共
定款（ていかん）
法人に移籍することになりま 患者さんからの夜間の訴え 同住宅・ヘルパーステーショ 社団法人（会社・公益法人・協
同組合等）の目的・組織・活動・
した。 も、地域をよく知る３人が交 ンが始まりました。共同住宅
構成員・業務執行などについて
は９室で、生活保護費でも入 の基本原則、またはそれをしる
居出来るよう利用料は、高熱 した書面・記録。
水費・管理費・食費で６万円
です。もと入院患者さんも入
居しています。入居相談も延
べ 件に及び、現在は９室が

25
満室で予約者もいます。車椅
子生活の方や、視力障害者な
ど、要支援から要介護３まで
の方が入居しております。「い
ま ま で の 暗 く 不 安 な 生 活 が、
明るく楽しくなった」
「ごは
んがおいしい。こんないいと
ころはない」など、食事や介
護サービス、そして、自由な
空間でお互いに助け合い自立
出来ています。
職員の「医療難民・介護難
　
民をつくらせない」そんな思
いが、大激論の末、花を咲か
特集
　高齢者を支える看護・介護　②
酸モルヒネの点滴を行い、最
「最期まで自宅で 後は静かに家族に見守られ在
過ごしたい」
宅で看取る事ができ、今後の
という願い
大槻　由美子（写真前列左） 在宅医療への看護の広がりを
職員も感じることができまし

東京勤医会代々木病院勤務を経て、北海道勤医協入職。
た。
　 西 区 病 院 在 宅 医 療 部 は、
勤医協札幌西区病院　在宅医療部　看護師長
２００３年５月に開設されま 最近の傾向としては、高齢
　

1984年　東京都立板橋看護専門学校卒業。

札幌病院勤務を経て、2005年より現職。
した。当初 数名の管理患者 者マンションやグループホー

30
さんが、現在では１２０名と ムの入所者の訪問診療も増加
なり訪問診療が週２単位から してきています。その中でも
単位に増加しています。在 昨年はうっ血性心不全や甲状

7.5
（おおつき　ゆみこ）
宅医学管理料を算定している 腺癌術後で転移もあり、厳し
患者も 名程度になってきて い病態と介護度の高いＢさん

50
います。カンファレンスも週 の在宅を、施設の職員・介護
１回に定着し、地域連携機関 保険関係者・家族と連携し支
や家族等とも密に連絡をと える事ができました。介護付
住みなれた家での り、 患 者 家 族 の 思 い に 寄 り
添った医療を継続していく中
き高齢者マンションに住む独
居のＢさん、出来るだけ在宅
で、年に３～５人程度の在宅 で過ごしたいという思いをか
療養生活を支える での看取りも行ってきまし
た。
なえる為、在宅医療部での家
族参加型カンファレンスを行
いました。医師６名を含め総
　昨年１月には癌末期のＡさ
「在宅療養支援診療所」

9 ●看護と介護 Vol.34
ん と 家 族 の、
「最期まで自宅 勢 名以上を超えるメンバー

20
で過ごしたい」という思いを が参加し、医師からの病態説
実現する為に病院の師長当直 明の後、家族の思いなども伺
〜地域からの期待にこたえて〜 の協力も得てチームで関わる い ま し た。
「状態も厳しく施
ことができました。在宅で塩 設入所の対象ではないし孤独
 10
ら、３日目の個展最終日に外 ができました。 も 増 え て き て い ま す。 ま た、
出をかなえることができまし 介護が必要な方もサービスを

看護と介護 Vol.34●
在宅療養支援
た。緊急時の医師への連絡体 使い施設で過ごされていま

診療所
の紹介
制とその他のバックアップ体 患者さん・ す。今後は、政策的に療養病
制も取り、個展への参加が実 家族を支える 棟が削減される中で、在宅医
現しました。家族は「車椅子 在支診 療の充実化が益々求められま
に座ったままであっても、入 す。在宅で療養しながら生活
場の際の凛とした姿が忘れら しているＡさんやＢさんのよ
れ な い 」 と 喜 ん で い ま し た。 う な 方 々 や 家 族 が、 時 間、
　入院後まもなく危篤状態に

24
その後もケアマネージャーか なり永眠されましたが、入院 日安心して相談・対応出来 　自宅で療養されている方

365
ら、病状悪化が伝えられ入院 中も娘さんは毎日のように在 る体制と地域に根ざした安心 が、在宅で安心して過ごして
相談はありましたが、本人・ 宅医療部の前で職員を待って の医療を提供できる体制が必 頂けるように、 時間対応可

24
家族の在宅で過ごしたいとい いました。病状が悪化し意識 要と考え、４月に在宅支援診 能な診療所として制度化され
う思いは変わらなかったた がなくなり、死が間近に迫っ 療所を病院近隣に開院予定 ま し た。 短 縮 し て 在 支 診 と
死されては困る」という施設 め、
“緊急時に何かあれば連 ていることへの不安や、生き で、現在準備を進めています。 いっています。 時間在宅を

24
側の事情も解った上で、Ｂさ 絡を貰い対応する”という方 ていて欲しいと願う娘さんの 支援するためには、夜間は待
んが入院を拒否している以上 針で、外来や当直医への申し 辛い気持ちを少し話すことで 機制で患者さんに連絡先を明
は何とか在宅療養を応援して 送りを行っていきました。家 落ち着き、また病室に戻って 記した文章が渡され、緊急の
いく事を一致させ調整を行っ 族の電話相談にも頻回にその 行 く 姿 が あ り ま し た。 亡 く 連絡が出来ます。又、病院と
ていきました。その内に家族 都度対応し、週２回の訪看と なった一週間後に挨拶にみえ の連携で入院対応も出来る体
か ら「 以 前 か ら 本 人 の 夢 で 月２回の往診、更には娘さん られた息子さんからは、カン 制をとっていること、更に地
あった習字の個展を開くこと の週１回の泊り込みと施設の ファレンスについて「あんな 域の他のサービス担当者との
ができそうなので、なんとか 職員の巡回や、ヘルパーの水 に大勢の方に来て貰い話し合 連携を持つことも決められて
参加させたい」と希望が出さ 分補給援助などを行い、心不 いが出来たことが嬉しかっ います。職員の体制は医師と
れました。心不全が悪化し胸 全の悪化を防いでいきまし た。母の夢だった個展に参加 看護師数名で行います。西区
水も増加しており、外出困難 た。各関係機関とご家族との でき本当に病院のお陰です」 病院に近接した斜め向かいに
な状態の中、何とか本人の思 連携と本人の強い意志によっ と感想を述べられました。 開設予定です。
て、２００７年の１月から肺
いをかなえさせたいと、個展 　最近、インターネットで情
の直前まで利尿剤の調整や 炎で緊急入院した 月までＢ 報を知った高齢の親御さんを

12
頻回の訪問診療を行いなが さんの在宅生活を支えること 持つ子供さんからの相談電話
 　高齢者を支える看護・介護　③
特集
その人らしく はじめに
月～２００７年２月
２．研究対象：在宅利用者本
地域で生きるために 人と家族
３．研究方法：事例検討・文
多種事業種の関わり
献学習
　在宅で支える対象者は多様
化してきている。対象者が変 ４．データ収集法：５事業所
化してきている中、援助を提 で事例をまとめ、重要な
から見えたこと。
供する際には援助者も、その 要因を抽出
援助の内容や考え方を変えて ５．データ分析法：抽出要因
対応していくことは言うまで の分類と文献照合
もない。今回、胃瘻造設した ６．倫理的配慮：対象者およ
歳代男性の 氏を支えるた び家族に研究の意義を説

70

A
めに、様々な介護部門が関わ 明し、同意を得ている。
りを持ち援助にあたった。胃

砂川市立病院附属高等看護学院卒業。砂川市立病院勤務を経て、
瘻造設前後で変化していく

A
氏を支えるために他職種で援 事例紹介

歌志内居宅介護支援事業所　ケアセンター長（看護師）
助する際、援助に必要な視点

ケアマネージャー資格取得。2004年より現職。
とチーム間での情報を共有す
ることが重要であることを確 歳代 男性 要介護４

北海道勤医協入職。神威診療所勤務。
うたしない訪問看護ステーション勤務

70 70
　 　
認できたのでここに報告す 歳代の妻と二人暮らし
る。 疾患

認知症ケア専門士資格取得
脳 梗 塞 後（ 右 肩 麻 痺 ）

児玉　悦子

11 ●看護と介護 Vol.34
#4 #3 #2 #1
　 　

訪問看護ステーション兼務
　 　脳血管性認知症

（こだま　えつこ）
研究方法 　 　糖尿病
　 　誤嚥性肺炎
利用サービス

1988年
1991年
1998年
2000年
2005年
１．研究期間：２００６年８ ２０００年～居宅・訪問看護
 12
２００２年～ デイサービス 行う様子があった。そこでま 夫としての役割を踏まえ威厳 なり、この姿から昔の仕事を
B A

２００３年～ ヘルパーステー 関わりの実際 ず信頼関係の構築を第一の目 を保ち、障害があっても自分 仕切っていた頃の 氏が想像

看護と介護 Vol.34●
A
ション 標とし、本人の意志を尊重し、 らしく生活していくことを できた。カラオケでは思い出

A
２００６年～物忘れデイ 制止や否定をしないように心 氏が望んでいると察すること の 曲 に 涙 さ れ 初 め て 歌 っ た。
C

１・居宅介護支援 がけた。退院２ヶ月後に介護 ができた。これらのことから、 こうしてデイサービスに来た

　　事業所
経過： 負担から妻の体調が悪化した 氏に対して絶対にせかさ 時にはその日一日を楽しく過

A
こ と を き っ か け に、
「妻が倒 ず、焦らせず、じっくり待っ ごすことが出来るようにな
　在宅で生活中、２００６年
５月 で入院。入院中は唾液 れると在宅生活が維持できな た上で関わるということを心 り、現在は 氏らしくいられ
　在宅での療養生活がスター
#4

A
でもむせ胃瘻造設となる。入 トすることになり、改めて いため 氏の協力が必要であ がけて援助していくようにし るような関わりを目指してい
A
A

院中より、非経口からのスト 氏を理解する為に生育歴・生 る」と働きかけた。翌日から た。 る。

レスが増し暴力的・拒否的な 活歴を具体的に知っていっ 自分でできることはするよう
言動が現れる。その為、経口 た。 になった。これらの状況につ ４・デイサービス ５・物忘れ
　　デイサービス
での１日１回のミキサー食と 歳 よ り 漁 師 の 船 頭 を 勤 め、 いては担当ケアマネージャー
40 13

プリン・ゼリー等の間食許可 歳代は建設会社の社長を に随時相談報告し、連携を密

　入院前の 氏は臥床がち

A
を得て８月に退院し、在宅生 して多くの人を使ってきたこ にした。 で、体操なども見学すること
　胃瘻造設後に新規の依頼が
活の再スタートを切る。 と、事業では裏切られるなど が多かった。以前と同様にね あった。持参したプリンは常
の失敗の体験があることが ３・訪問介護 じり鉢巻に首もとにはタオル 時携帯し食べる時間も本人に
わ か っ た。 こ う し た 人 生 背 をかけてデイサービスを利用 任せた。又ミキサー食は、形
景 を 念 頭 に、 氏らしく生 し て い た。 歩 行 は 杖 歩 行 で がない分美味しい食事を提供
　胃瘻造設後の訪問介護の主

A
活出来ることを目標にケア な役割は、ミキサー食の調理 あった。ある時 氏からデイ したいと色々工夫をした。関

A
プランを作成して担当者会 支援であった。初めて調理し サービスにプリンを持参した わ り で は、 氏の優しさや

A
議で伝えていった。 た時にはひとつ残らず短時間 いという要望が出された。通 リーダー的素質を感じたの
で食べる様子が見られた。調 常は許可されないが、 氏に で、人の役に立つと思えるよ

A
２・訪問看護 理前には 氏に食材を見せ一 は固形物を摂取することがで うな場面設定や大工仕事が好

A
品一品説明を加えるようにし きないつらさがあることを踏 きだという情報があったので
た。経過の中で徐々に着替え まえて検討し、持ってきて良 立体ハンガーをあえて壊し組
　退院後の 氏は表情も硬

A
く、 医 療 者 に 対 し て 拒 否 的 を進んで行うなど、見守りの いことを伝えていった。その み 立 て て も ら う 等 を 行 っ た。
で あ っ た。 看 護 師 の 話 に 耳 みでよい状況になっていっ 頃から 氏はゲームをする時 認知症があっても意志があ

A
を貸さない様子や経腸栄養 た。元は漁師の船頭や会社の には鉢巻きを締め直し、手も る。自分の意志が出せる自由
剤の注入なども自己判断で 社 長 で あ っ た と い う 情 報 や、 みをしてから参加するように な空間、そして楽しむ時間を
提供できるよう関わっていっ を知ることとなり、得た情報 めていく役割を担っていると
た。 を各事業所と共有した。大野 結論 改めて実感した。
氏は、対象者の生活を総合的
に理解するアセスメント視点
考察 として、生活史「ライフヒス １．健康を損ねている対象者
参考文献
トリー・生育史・家族史」を を援助する際、人間の基
重視し、その中で原因や方針 本的欲求の充足・未充足 １）
「 人 間 性 の 心 理 学 」 Ａ・ Ｈ・
を見いだすことが必要だと述
　振り返ると、胃瘻造設を境
の視点を持つ。 マズロー著　小口忠彦訳　産
に 氏が変わった。造設前は、 べている。 ２．
“今”のその人を理解す 業能率大学出版部　１９８７
A

思うように食べられず非経口 岩井氏はそれぞれが育った歴 る為には、その人の歴史 年

となった事から、暴力的で他 史・文化背景が考え方や反応・ を知ることが大切であ ２）
「利用者のためのケアマネー
者との関係がこじれる事もし 行動に大きく影響すると言っ る。 ジメント」大野勇夫著　あけ
ばしばあった。しかし、造設 ている。 氏には、これまで ３．情報共有しチームとして び書房　２００４年第４刷
A

後は様々な制約がある中で の船頭・社長・裏切り・妻の 取り組む時に、その人ら ３）

「臨床看護総論」岩井郁子著
も、自分の食べたいときに食 支え等から、自尊心・警戒心 しく地域で生活する為の 他　医学書院
べ、ムセもなく安心して食を が強く、亭主関白で妻を守っ 援助の方向性が広がる。
楽しむことが出来た。Ａ・Ｈ てきたという自負などが推測
マズローは人間の基本的欲求 された。食に関しても、いつ
として、生きていくために最 食べられるかわからない時代 おわりに
低限必要な条件、空気・水・ 背景で育った事や食べて体力
食物・睡眠・性に対する生理 をつけないと出来ない仕事を
的欲求が最初に満たされるべ してきた事等が今の食行動に
　複数の事業所、多数の人が
きであり、それが満たされた 影響していた。関わった人々 参 加 す る こ と で、 利 用 者 に
場合に次ぎの欲求に向かうと はこれら 氏の背後を想像し とって援助の幅が広がること

A
述べている。 氏にとっても ながらの言葉掛けや援助の方 は明確である。

13 ●看護と介護 Vol.34
A
「 食 」 ＝「 生 き る 上 で 重 要 で 向性を見いだしていった。そ
　しかし、同時に援助の方向
あり安心事」であったのでは の中で 氏も自然体を表出し 性が多種となる危険性もはら

A
ないかと確信した。 ていくようになり、現在も安 む。そうならない為にも、ケ
定した在宅生活を継続できて
　 氏をもっと理解したいと アマネージャーがリーダー
A
いう思いから生育歴・生活歴 いる。 シップをとり、チームをまと
 14
看護と介護 Vol.34●
特集
　高齢者を支える看護・介護　④
老人保健施設での
ターミナルケア はじめに 当施設での
ターミナルケア
の考え方
　近年、自宅で最期を迎えた
いが家族の状況から困難な ターミナルケアの

Ⅰ
場 合、 老 健 で の 最 期 を 希 望 基本方針
　
さ れ る 方 が ふ え て き て い る。 ①本人・家族からの希望が明
２００５年度の全国老健協会 確である事
の調査では三分の一を超える ②認知症高齢者は本人の意思
老人保健施設（以下老健）で 決定が困難であるため、家

札幌病院、北区病院、勤医協札幌看護専門学校（専任教員）、
看取りが行われている。当施 族の意思確認を慎重に行う
設では１９９９年（開設２年 ③終末期であっても急性疾患
目）から本人と家族の強いご 合併の場合は病院での治療

1975年　北海道社会保険高等看護学校卒業。
希望があって毎年４名から６ を優先する

西区病院勤務を経て、2005年より現職。
1998年　ケアマネージャー資格取得。　
2006年　認知症ケア専門士資格取得。
谷井　紀美子
名の方の看取りを行ってき ④当施設での医療行為で身体

勤医協老人保健施設・柏ヶ丘
た。その多くは認知症を有す 的苦痛が除去できる

同年　北海道勤医協入職。
る高齢者である。今回、当施

療養生活部 看護師長
設に５年間入所されていたＡ ケアプランの実際

Ⅱ
（たにい　きみこ）
さんを、家族と一緒に心をこ
めて静かに看取ることができ ①病状変化時のインフォーム
たので報告する。 ドコンセントの実施
（最期をどこで迎えるかは、 ●病名 認知症　 脳梗塞後 表 示 は は っ き り と し て い た。 により、本人とともに話し合
#1

#2

　
あくまでも本人・家族の選 遺症　 右大腿部頚部内側 ２００４年１月、肺炎のため いをもった。家族は「ここま
#3

択とする） 骨折後 入院治療を行い再入所とな で頑張ってきた。高齢なので

②予測される急変・合併症に ●家族構成　夫、長男、次男 る。 これ以上辛い思いはさせたく
ない。ここで最期までみてほ
ついての確認 は他界。長男の嫁と２人暮 　その後は、車椅子使用とな
③可能な限り、家族が加わっ らし。 三男は 市在住。 り 認 知 症 の 進 行 と 昼 夜 逆 転、 し い。
」 と 希 望 さ れ る。 胃 ろ
B

てのケアと看取りの実施 ●生活歴　 歳で結婚、子供 妄想、幻覚、幻視などの症状 うなどは実施せず自然な形で

22

④なじみの関係と普通の生活 ３人育てる。農業を営むが が 時 折 み ら れ た。 ２ ０ ０ ５ 経 過 を み る こ と を 確 認 す る。
の継続 離農しＢ市へ転居後アパー 年後半からは日中も傾眠強 チームとして家族と協力しな
⑤無理のない出来る限りの経 ト経営を行う。 く、 水 分 摂 取 時 ム セ が 出 て がら穏やかな最期を迎えるこ
口摂取 き た の で 粘 調 剤 を 開 始 す る。 とが出来るように援助してい
⑥入浴・排泄その他において ２００６年に入り、離床し車 くことになった。居室も家族
の安全・安楽なケア 実践内容 椅子に移乗しても眠っている と一緒にいる時間を大切にす
⑦個室の利用・環境づくり ことが多くなる。安全に少し
⑧看取りの体制の整備（休日・ でも食べられるように栄養科
夜間の医師体制・師長待機） と連携し、栄養補助剤の使用
　１９９５年から２００２年
迄の７年間、大腿骨頚部内側 や 食 事 の 時 間・ 体 位 の 工 夫、
骨折後のリハビリ・療養目的 食事の形態を何度も変更する

皆さんフーセンバレーに力が入ります。
事例紹介 で Ａ 病 院 に 入 院 す る。 介 護 など、食べることを重点にケ
者の嫁が病弱なため在宅生活 アを行った。嫁は本人の好き
は困難であり２００２年から な果物を持参し定期的に面会
●Ａさん　 歳代　女性　要 当施設に入所、老人福祉施設 に来設され、Ａさんの環境を
90

介護４ （ 特 養 ） 待 機 と な る。 入 所 時 整えていた。２００７年５月
　
●障害高齢者の日常生活自立 Ａさんは歩行器歩行をし、身 頃から咀嚼力の低下、自力で
度　 の 回 り の こ と は 自 分 で 行 い、 の食事摂取が困難となって

15 ●看護と介護 Vol.34
C1

●認知症高齢者の日常生活自 施設の日課や行事に参加して い っ た。 ７ 月、
「どう最期を
いた。入所については「家族 むかえるか？」嫁が一人で判
　立度　 　 Ⅲb
● 行 動 障 害 あ り（ 被 害 妄 想、 には頼らず、ここで生活して 断するには迷いもあり、疎遠
いきたい」と受けとめてい だった息子に連絡し入所後始
　幻視・幻覚、昼夜逆転、介
護抵抗） た。 頑 固 な 一 面 も あ り 意 思 めての面会が実現。息子同席
　
 16
手を合わせ、ゼリーを食べる
ことができた。外出中、息子

看護と介護 Vol.34●
夫婦も来てくださり施設では
見ることがなかった満面の笑
顔で家族と一緒に自宅で時を
入所者さん、通所者さん参加のアートフラワーサークルの様子です。

過ごすことができた。居室に
外出時の写真やお花を置き環
境を整え、家族に本人の様子・
職員のＡさんに対する思いを
伝える連絡帳の作成を行っ
た。安全・安楽に気をつけ日
常生活のケアも継続していっ
た。最期は嫁も施設に泊まり
Ａさんに寄り添い、外出７日 思統一を行い、看取りは特別 断でした。最期は疎遠だった
後に嫁に看取られ苦痛を伴わ なケアではなく日常生活の支 息子さんにも連絡がとれ最期
ず静かに息を引き取った。 援が大切なことを確認してき の看取りを一緒に行うことが
た。又、 さんが望んだ「家 できた。複数の家族との合意

A
に帰りたい」との願いを家族 と関わりが必要であり、その
考察
と 一 緒 に 実 現 で き た こ と は、 かかわりを通して残される家
（この事例から
学んだこと） 家族にとっても職員にとって 族の絆が深まった。
も「できる限りのことをやり
きった」との思いを共有でき
た。Ａさんが自宅の仏壇の前
　 さんにとって老健は、環 おわりに

A
境の変化がない住み慣れた場 で手を合わせる姿は「最期を
るために個室へ移動した。７ えようと嫁に連絡し、急変も 所、なじみの人々に囲まれた 迎える心の準備」とも感じら
月 日、入所後、家のことを ありうることを理解しても れた。言葉では表現できない
「安らかな最期」を迎える場 　今後も、柏ヶ丘での最期を
10

口にしたことがなかったＡさ ら っ た 上 で、 早 急 に 準 備 を とすることができた。職員の 「認知症高齢者の心の内」を 希望される高齢者・家族の願

んが「帰りたい。家に帰って 行った。翌日、看護師・介護 中には老健で看取りを行うこ くみ取る感性が求められる。 いに、向き合えるチームづく
ご 飯 食 べ た い。
」とはっきり 福祉士と一緒に片道 分かけ との迷いや葛藤もあるがカン 　最期の療養方針・療養の場 りを目指したい。

30
と話された。最期の願いに応 自宅まで外出し、仏壇の前で ファレンスを重ね職員間の意 の選択は家族にとって重い決
 看護師に期待すること
総合診療病棟での
特別寄稿

看護師さんたちとのかかわり
〜カンファレンスとフィードバック〜
　勤医協中央病院に総合診療 して、２年間の研修を振り返 めていくために欠かせないも
病棟ができて、あっという間 り、今後の課題やプラン、医 のとなっていますし、患者さ
に６年が経過しました。今ま 師としての夢を語り合いまし んとしっかり向き合う医療や
でに総合診療病棟で学んだ研 た。その中で多くの研修医が 看護を続けていく上でぶつか
修医は 名を超えています。 勤医協中央病院での研修で る様々な「悩み」をお互い理
60

　ここでは単に病気を診るの 「チーム医療」の大切さを学 解し、納得して対応していく

中央病院、札幌病院、芦別平和診療所勤務を経て、現在、中央病院内科科長、
総合診療病棟指導医、腎グループ夜間透析主治医、札幌病院腎臓外来担当。
ではなく、様々な問題を抱え んだと発言していました。 ためにも大切です。
た患者さんを全人的に診るこ
　彼らがここで学んだ「チー 　臨床倫理四分割法を用いた
と。屋根瓦方式の研修指導体 ム医療」とは、各科の医師が カンファレンスは、医師・看
制、フィードバックを重視し 科の垣根を超えて、患者さん

1989年 旭川医科大学卒業。1989年北海道勤医協入職。
た研修評価システム、研修医 のために医療を提供するだけ
が主体的に研修を作っていく ではなく、カンファレンスや
気風などを重視して「日本一 個々の患者さんの問題解決の
の総合診療病棟」を目指して 際に発揮される「他職種によ

勤医協中央病院　内科科長　医師

2008年4月より、中央病院副院長。
います。 るチーム医療」でした。

尾形　和泰

17 ●看護と介護 Vol.34
　今年２月末に 世代の初期 特に臨床倫理四分割法を用

06
　
研修医が集まり、２年間の研 いたカンファレンスについて

（おがた　かずひろ）
修医を振り返る合宿がありま は、総合診療病棟を開設する
した。研修医はそれぞれの趣 少 し 前 か ら 導 入 し ま し た が、
向を凝らしたスライドを準備 例えば癌や高齢者の医療を進
 18
護師・薬剤師・リハビリ・Ｍ
　その他、研修カリキュラム
引用：白浜雅司のホームページ（臨床倫理の症例検討と山村の診療所の医師の日常を伝えるページ）

ＳＷなど他職種が参加し「医 の中で研修の評価は大切な要

看護と介護 Vol.34●
学的適応」
「患者の意向」
「Ｑ 素ですが、総合診療病棟では
ＯＬ」
「周囲の状況」の４つ 毎週開かれる病棟運営会議の
⑥その他（診療情報開示、医療事故）
（コミュニケーションと信頼関係）

⑤代理決定（代行判断、最善利益）

④施設の方針、診療形態、研究教育

に分類しながら個々の患者さ 中で、初期研修医や後期研修
（Beneflcience, Non-malficlence：恩恵・無害） （Autonomy：自己決定の原則）

（Justice-Utility：公平と効用）
④事前の意思表示（Living Will）

んの倫理的な問題を議論しま 医の評価について、看護師を
②インフォームドコンセント

③経済的側面・公共の利益

す。医師のみのカンファレン 含む各職種から意見を出し合
Contextual Features
①患者さんの判断能力

スでは、医学的な問題に偏り い、その意見をまとめて指導
Patient Preferences

①家族や利害関係者

⑤法律、習慣、宗教
がちになりますが、患者さん 医が個々の研修医にフィード
チェックポイント

チェックポイント

のことをしっかり捉えたプラ バックしています。
③治療の拒否
患者の意向

周囲の状況

②守秘義務
イマリーナースの発言や問題 指導医とはまた違った視点
　
提起があり、ＭＳＷからは家 から見ている看護師の評価が
　

族 の 視 点 か ら の 発 言 が あ り、 あってはじめて研修医の全体
研修医も指導医も何が患者さ を捉えることができるような
んにとって最良なのか、幸せ 気がします。まだまだ中央病

　（身体、心理、社会、スピリチュアル）
なのかという本質的な議論が 院ではこの 度評価は不充分

360
必要なことに気付かされま ですが、いずれ四分割法のよ

②誰がどのような基準で決めるか
す。当初は総合診療病棟だけ うに全体に拡がっていくもの

　・何が患者にとって最善か
③ QOL に影響を及ぼす因子
（Well-Being：幸福追求）
で行われていた四分割法カン と確信しています。
臨床倫理の四分割法

ファレンスも、今では病院全 これからも研修医をあたた

③医学の効用とリスク
　

① QOL の定義と評価
Medical Indication

④無益性（fitility）
チェックポイント 体 や 他 の 院 所・ 事 業 所 へ 広 か く、 時 に は 厳 し い 目 で 見

②治療目的の確認

チェックポイント

　・偏見の危険
がっていますし、毎年、医学 守ってあげてください。そし

①診断と予後
医学的適応 教育学会が開催する臨床倫理 て私たち医療者自身も納得で
ワークショップには中央病院 きる、患者中心の医療を楽し

QOL
の看護師たちが参加し、カン く作って行きましょう。
ファレンス運営や教育のスキ
ルアップを図っています。
 　　「復職セミナーの取り組み」
北海道勤医協での 師確保は非常に困難な状況が続
い て い ま す。 北 海 道 勤 医 協 は ２
復職支援セミナーの
　 ００７年度も看護体制は一層厳
し い 状 況 で す。 法 人 の 第 １ 級 の
位置づけでの看護師確保にむけ
た 取 り 組 み を 行 っ て き ま し た。
取り組み そ れ は 勤 医 協 中 央 病 院・ 札 幌 病
院の 対 を 維 持 し、 急 性 期 病

1
棟の看護師労働の困難さを改善
するとともに経営的にも重要課

1982年 道立衛生学院卒業。
国立療養所北海道第一病院入職。

副総看護師長を経て、2007年5月より現職。

※2008年4月より勤医協苫小牧病院総看護師長に着任。
北海道勤医協本部看護部
後継者対策室　室長

東 幸子
あずま　ゆきこ　

1986年 北海道勤医協入職、勤医協中央病院勤務。長沼町立病院勤務を経て
1990年 北海道勤医協入職、勤医協札幌病院勤務。浦河診療所、勤医協西区病院
題 と し て 取 り 組 ん で き ま し た。
特 に、 看 護 師 争 奪 戦 の 中 で 私 達
が 展 望 を 見 い だ し た の は、 復 職
支援セミナーでありその取り組
みについて紹介します。
復職支援セミナーの開催
　全日本民医連の会議報告で福
岡などの行った復職支援セミ
ナーの効果が非常に大きいとい
う 経 験 を 聞 き、 勤 医 協 中 央 病 院
が 月に第 回目を開催しまし

1
た。 テ レ ビ に 報 道 さ れ 反 響 の 大
はじめに きさと潜在看護師の方々のセミ
「復職セミナーの取り組み」

19 ●看護と介護 Vol.34
ナーに対する期待の強さを痛感
　２００６年度診療報酬改訂に
より７対１の看護師配置基準が し ま し た。 私 た ち は 看 護 師 確 保
設 け ら れ た こ と に よ り、 看 護 師 と潜在看護師の復職を支援する
の 争 奪 戦 が 繰 り 広 げ ら れ、 看 護 ため引き続き開催を決め行って
 「復職セミナーの取り組み」

養 士・ 検 査 技 師・ 事 務 で 連 携 し
放 射 線 技 師・ リ ハ ビ リ 技 師・ 栄
Ｅ Ｄ を 看 護 師 だ け で な く 医 師・
救 急 時 の 初 期 対 応　 Ｂ Ｓ Ｌ・ Ａ
医 療 安 全・ 感 染 予 防、 病 院 見 学、
認 知 症・ 嚥 下 の 評 価、 ２ 日 目 は
血・注射、トランスファーなど ）
療看護の動向、看護基礎技術（採
演 習 内 容 は、 １ 日 目 は 最 近 の 医
き ま し た。 主 な セ ミ ナ ー 講 義・
看護師争奪戦の中で私達が展望を見いだした、
復職支援セミナーの取り組みについて
紹介します。

講義や実技など経験できたこと
な ど 不 安 な 様 子 で し た。 し か し、
や知識がどの程度通用するのか
で、 ブ ラ ン ク の 間 に 自 分 の 技 術
ど大きく様変わりしていること
の 仕 方、 取 り 扱 い・ 感 染 予 防 な
し た。 ま た、 最 近 の 採 血・ 注 射
手が止まっていた場面もありま
たが、実際実践してみると戸惑い
医師の説明で理解した様子でし
形を使っての実技を行いました。
　救急時の初期対応演習では、人

て行ないました。
資料１　復職支援セミナーからの採用状況
ブランク年数 在宅関係
参加者 平均年齢 開催日数 正職員採用 病院パート
平均 採用 パート
中央病院1回目 3月 32 41.06 9.78 3日 1 6 0
中央病院2回目 7月 32 40 8.39 3日 3 3 3
中央病院3回目 10月 15 34.4 6.87 2日 3 1 0
西区病院1回目 7月 21 37.3 7.6 2日 2 2 1
西区病院2回目 9月 11 38.64 6.68 1日 0 2 0
苫小牧病院1回目 8月 7 39.3 10.6 2日 0 0 0
札幌病院1回目 11月 30 34.7 8.2 2日 1 1 2
合計(全平均) 148 37.91 8.3 10 15 6

資料２　関わった主な職種、講義・演習内容（各病院の看護師対策委員会のメンバーを中
　　　　心に構成）
職　種 内　容 職　種 内　容

●院長からの挨拶 リハビリ技師 ●トランスファー講演と演習等

医師
●ＡＥＤ演習など
●栄養管理とＮＳＴ活動の講演
●総師長の挨拶と講義 栄養士
●病院食や経管栄養の試食
看護師 ●注射、医療安全。
　褥瘡予防演習等 検査技師 ●感染予防の講義と演習

●リストや修了書、会場案内作 ●病院見学時に全職場で説明を
放射線技師・事務 その他
り、物品手配、写真撮影等 行った

看護と介護 Vol.34● 20
 看護師 名・ 復職支援セミナー ちはこれまでブランクの長い既
6 44 90

准看護師 名・ 参加者の感想 卒 看 護 師 を 職 場 で 受 入 れ、 育 て
助産師 名） る 経 験 が 殆 ど あ り ま せ ん で し た。
全平均年齢 看護師だけでなく全ての職員で
　少ない勤務経験と長期のブラ
37.9

歳、 全 ブ ラ ン ンクで不安は大きく医療に関わ 迎 え 入 れ、 誰 も が 成 長 で き る あ
ク平均 年、 る こ と へ の 恐 怖 心 も あ り ま し た。 たたかい職場づくり病院づくり
8.3

ま た、 結 婚・ 「こんな気持ちを何とかしたい」 としても一歩進めてきたと思い
出 産・ 育 児 な と思いセミナーに参加しました ま す。 今 後 も 確 保 運 動 に 頑 張 り
どで仕事をは が、 同 じ 境 遇 の 人 と の 交 流 が で ます。
なれ就職の機 き ま た、 励 み に も な り ま し た。
会をもてずに 復 職 に 対 し 不安 は、「こ れく ら い
いた現状と出 の こ と 知 っ て い る で し ょ。 で き
産育児があっ る で し ょ」 と 言 わ れ る こ と で す
ても働き続け が、 セ ミ ナ ー で は わ か り や す く
られる職場が 「１から」教えてくださり正直
ないという実 「 ホ ッ」 とし まし た。以 前使 っ て
態もみえてき い た 注 射 針・ Ａ Ｅ Ｄ な ど 違 い 現
ま し た。 参 加 在の現場のやり方を学ぶことが
者全員に対し 出 来、 復 職 に 向 け 第 一 歩 が 出 せ
復職希望等よ たように思います。
く 聞 き、 何 ら
かの形で就職
おわりに
に繋がるよう
で、 感 覚 が も ど り 少 し 自 信 が も 細やかにフォローし、相談にのっ
　この復職支援セミナーは潜在
て、 参 加 前 よ り 再 就 職 に 意 欲 が て き ま し た。 そ の 結 果、 勤 医 協 看 護 師 た ち か ら 待 ち 望 ま れ、 社
わき大変良かったとの声が聞か 関係への就職は 名となりまし 会的にも意義のある貴重な取り

31
れました。 た。 組みです。採用に結びついた方々
「復職セミナーの取り組み」

21 ●看護と介護 Vol.34
　２００７年度中に札幌市内６ は、 共 通 し て「 勤 医 協 は 復 職 を
回、 苫 小 牧 回 の 合 計 回 を 取 支援してくれる病院だ」と思っ

7
り組み、
参加者 名（保健師 名・ て 就 職 を 決 意 し て い ま す。 私 た

148

8
「復職セミナーの取り組み」

22
看護と介護 Vol.34●
　　セミナーをとおして就職した職員の声
復職支援セミナーに参加して
をもらえるようにもなりました。 が経験したことがないカンファ て も 興 味 が あ り、 仕 事 を は じ め
勤医協中央病院4東病棟パート

倉　ヒサ子

これからも頑張ろうと思ってい レ ン ス に 刺 激 を 受 け、 ベ ッ ド サ ようと思っていた私にとっては
ます。 イドでは患者さんからの学びも 本 当 に あ り が た い も の で し た。
くら　ひさこ

あ り ま す。 迷 っ た り、 悩 ん だ り セミナーに参加して 年以上ブ

10
勤医協札幌病院4階病棟

齊籐　朋美
す る こ と も 多 い 日 々 で す が、 明 ランクのある方々とも様々な話

さいとう　ともみ
るく元気の良いスタッフに囲ま が 出 来 た こ と、 感 染 予 防 講 義 や
れ、 パ ワ ー を 分 け て も ら い な が 体 位 交 換、 採 血 の 実 技 は と て も
復職支援セミナーに
ら頑張っています。 貴 重 な 体 験 で し た。 ま た、 師 長
参加し働くことに さんや主任さんの温かく熱意あ

勤医協札幌西区病院3病棟
決めました。 る 指 導 が 印 象 的 で、「 早 く 仕 事 が
ここであれば、

曽山　暁
したい」と胸が熱くなったのを
専門職としての学びを

そやま　あき
覚 え て い ま す。 復 職 し て ５ ヶ 月
　 私 は、 仕 事 を 辞 め て か ら 年
3
の ブ ラ ン ク が あ り ま し た。 そ ろ 深められると実感。 経 ち、 ま だ 慣 れ な い こ と も あ り
そろ働こうかと就職活動を考え ま す が、 周 り の ス タ ッ フ に 支 え
ていたときに復職支援セミナー てもらいながら頑張っています。
　７月の復職支援セミナーを受
を 知 り、 ど ん な こ と を す る の か 講 し、 ８ 月 か ら 札 幌 病 院 で 病 棟
熱意ある指導に、 これからも復職を考えている人
興味を持ったので参加しました。 勤務しています。 「早く仕事がしたい」と 達 の た め に、 セ ミ ナ ー を 続 け て
そ の 時、 就 職 の 説 明 も 行 な わ れ
　わたしは 歳で免許を取得し 胸が熱くなった。 いって欲しいと思います。

37
就 職 す る こ と を 決 め ま し た。 現 ま し た。 看 護 職 と し て の 経 験 は
在、 耳 鼻 科 と 整 形 外 科 混 合 の 急 １ 年 ９ ヶ 月 と 浅 く、 不 安 で い っ
　昨年の７月、復職支援セミナー
性期病棟で勤務しています。パー ぱ い で し た。 し か し、 こ こ で あ に参加しました。
トなので注射と耳鼻科処置業務 れば専門職としての学びを深め
　 前 の 病 院 を 退 職 し、 ４ 年 の ブ
を 主 に し て い ま す。 時 に は 失 敗 ることが出来るのではないかと ラ ン ク が あ り ま し た の で、 技 術
し 落 ち 込 む こ と も あ り ま す が、 い う 印 象 を 受 け、 復 職 後 は そ れ 的な面での不安もありましたし、
最近は安全注射ラウンドで満点 を 実 感 し て い ま す。 今 ま で 自 分 最近の医療や看護の動向につい
卒後研修の取り組み 　
卒後１年目
石垣 勤医協札幌西区病院
４病棟　看護師
菜穂子
　

2007年 勤医協札幌看護専門学校卒業。
同年北海道勤医協入職。
勤医協札幌丘珠病院1病棟勤務を経て、
2007年2月より現職。
いしがき　なおこ
気管切開の呼吸管理における
サクションの必要性を学んで
問題意識を持った。そして、Ａ氏が るということが重要である。この学 が及び右麻痺・意識障害（ＪＣＳ＝
はじめに
少しでも療養生活を安全に過ごせる びをここで報告する。 ２ ０ ０） が 現 れ る。 血 腫 周 辺 に は
ように自分も学びたいと思った。気 脳浮腫が生じ、頭蓋内圧が上がって
　今回私は気管切開によって呼吸を
管理しているＡ氏のサクションを施 管切開の構造やＡ氏の病態を理解す 事例紹介 しまう。Ａ氏はこれに対し、保存的
行するにあたり、痰の量が多く、粘 るなかで、気管切開やサクションは 治療を行うも血腫が増大してしまっ
た。これにより脳室内に血液が溜ま
調度が高いＡ氏に対し、なかなか決 Ａ氏の命に関わる呼吸を管理するた 　Ａ氏　 歳代　女性

60
卒後研修の

り、脳脊髄液（髄液）の流れを閉塞
まっている吸引時間内に痰が取りき めのなくてはならない大切な処置だ 　 　脳出血（左視床出血）

#2 #1
　　

23 ●看護と介護 Vol.34
取り組み

すると髄液が貯留して脳室が拡大し
れず、また、その痰はサクションで ということを学んだ。ただの手技と 　 　水頭症
取りきれる位置にあるのかどうか判 し て サ ク シ ョ ン を 行 う の で は な く、 の水頭症が発生してしまう。水頭

#2
断することが難しく、どうすればＡ サクションはＡ氏が安全・安楽に呼 氏の病態 症により髄液の循環が障害される

A
氏にとって安全に、かつ確実にサク 吸するために必要な看護のうちの一 と、さらに頭蓋内圧が亢進してしま
ションを施行することが出来るのか つであるということを意識し施行す ・ の左視床出血から中脳まで血腫 い、頭蓋内の頑丈な保護構造のため

#1
研修
 24
研修

に、脳実質や血管系が圧迫され障害 な治療であり、現在も意識状態変わ ・Ａ氏は自発呼吸はあるが、誤嚥の 吸引時間の延長、誤った挿入の深さ

卒後研修の

看護と介護 Vol.34●
されると、わずかな隙間に向かって らず、ベッド上全介助のＡＤＬであ リスクが高いため気管切開をし、そ や清潔動作などでも起こりうる。そ
取り組み

脳が押し出されてしまう。これを脳 る。 こからの痰の吸引を容易にすること のため、吸引を施行するためには正

で、合併症の発生を防いでいる。そ しい技術で出来るだけ侵襲の少ない
ヘルニアといい、脳ヘルニアの進展 　Ａ氏は痰量も多く、自力喀痰は困
とともに意識障害や呼吸障害などの 難なため肺炎や窒息などの合併症発 して痰の自力喀出が困難なＡ氏に 吸引技術を施行しなければいけない
重篤な症状が見られてくる。実際Ａ 生のリスクが高いため、頻回にサク とってサクションにより気道を確保 ことを念頭におき、実践していった。
氏にも呼吸障害が見られていた。 ションを行っていく必要があった。 することは呼吸管理において重要な まず、サクション施行時に呼吸、全
#2

の治療として脳室内に溜まった髄液 看護の一つとなってくる。 身状態の観察を行っていった。痰が

を排除し脳圧をコントロールするた ※気管切開とは※ 噴出し血中酸素飽和度の低下はない
か、また痰の貯留部位を明確にする
め、脳室から髄液を腹腔内へと導く 　気管の輪状軟骨上を正中線上に サクションは
右脳室―腹腔シャント術施行してい 沿って皮膚切開してつくられ、気切 ため肺音を聴取しサクションを施行
る。 口より気管カニューレを挿入し気道 患者の回復にどのような し て い っ た。 カ テ ー テ ル 挿 入 時 は、
　
また、呼吸障害・意識障害がある を確保するものである。 意味を持つか 吸引圧をかけた状態で挿入していっ
ため気管切開・胃ろう造設し呼吸管 た。これは、気管内で急激な吸引圧
がかかることにより、気道壁に吸い
理・栄養管理を行っている。 ・Ａ氏の場合は、 ， のため呼吸 　気道の分泌物を取り除き、気道を

#1

#2
障害が出現。さらに右麻痺、意識障 開存することで、正常なガス交換を 付き粘膜の損傷を招いたり、蓄積し
　出血の状態から意識障害の改善は
難しく、栄養管理と合併症予防が主 害があることから呼吸を維持するに 行えるようになり、また肺炎や窒息 た分泌物を押し込んでしまうためで
は長期間の気管内挿管が必要であっ などの合併症予防につながってく ある。
たため、気管切開を行い呼吸を管理 る。 　実際にＡ氏にサクションを施行し
するようになった。気管カニューレ ていく中で、初めは何回か施行して
にはカフという空気の入る袋が付 看護の実践 もすっきり取ることができず、どこ
いているものと付いていないものが までサクションをすれはよいのか
迷ってしまう部分もあった。しかし、
あり、カフは挿管したチューブと気 　Ａ氏は痰の粘調度が高く、カテー
管の間から空気が漏れることや唾液 テルの閉塞を起こしやすいため呼吸 過度のサクションは患者を長時間低
や吐物が気管に入るのを防ぐ役割を を整えるために１日に頻回にサク 酸素状態にさらしてしまうため、サ
持っている。 ションを施行している。しかし、サ クションによる合併症を把握した上
クションは気道内分泌物を取り除い で施行すべきであった。
・Ａ氏の場合、意識障害があること て気道を開存、正常なガス交換を行 　そのためサクションを行うときは
から自力での痰の喀出が出来ないの えるようにするために必要なものだ 吸引圧を ～ ㎜Ｈｇとし、５～

100
200

15
と、長期臥床により嚥下機能が低下 が、同時に患者への苦痛の他、低酸 秒の間で、カテーテル挿入の長さは
し、誤嚥のリスクが高いため、カフ 素血症、無気肺、気道粘膜損傷、気 ～ ㎝とし行っていった。またＡ

10
12
付のカニューレを使用し誤嚥を防い 道 感 染 な ど の リ ス ク も 伴 っ て く る。 氏は痰の粘調度が高く、引ききれな
でいる。 これらは患者への必要以上の吸引や い時があった。
 ことで肺換気量が上昇し、呼吸状態 提供できるのだと感じた。 的な呼吸への援助を提供することが
　そういう時は、吸入後の加湿され
できるのだと感じた。サクションや
た状態の時に行ったり、カテーテル の改善目的につながる。これらの看 　サクションは苦痛を伴うものであ
を太いものに変えサクションを施行 護を行っていくことで、Ａ氏は肺炎 り、施行前に呼吸・全身状態の観察 離床が必要な患者さんが多くいる中
していった。また、気管切開である などの合併症を起こさずに経過する を行うことや、痰の症状を観察する で、今回の学びはＡ氏だけではなく、
Ａ氏は口や鼻を通らず空気が直接気 ことができている。 ことで合併症の予防につながり、患 他の気管切開を行っている患者さん
道に入ってしまうため、乾燥しやす 者さんにとっても苦痛の少ないサク や、気管切開を行っていない患者さ
い状態で、人口鼻を使用することで 考察 ションを行えるということに改めて んに対しても関わってくることだ
加湿を行っていった。これらにより 気付くことができた。今までは痰が と感じ、Ａ氏以外でも離床や体位ド
痰を吸引しやすくすることで、時間 今 回、 Ａ 氏 の 事 例 を 通 し て サ ク あるからサクションする、自分がサ レーンなどと併用したサクション技
　
の短縮につなげることが出来た。 ション技術を学ぶことで、技術とと クションしなければいけないという 術を少しずつ自信をもって行ってい
また、Ａ氏は３時間ごとの体位交 もに注意点や合併症などを学ぶこと 意識ばかりが先にきてしまい、患者 くことが出来るようになった。これ
　
換を行っている。これは、ＡＤＬが ができ、それらを理解することでは さんの状態の観察がおろそかになっ からも、どんな患者さんに対しても
全介助状態のＡ氏に対して褥瘡予防 じめて安全に施行できるのだと感じ てしまっている部分もあった。痰が 安全な看護ができるように学び、正
目的も兼ねているが、同じ部位に痰 た。また、最初はＡ氏になぜ気管切 サクションで引ける位置にあり、患 しい技術を身につけていきたいと思
を貯留させないためにも重要な援助 開が必要なのか、なぜカフ付きのカ 者さんにとって必要であるかどうか う。
になってくる。そして肺音聴取時に ニューレを入れているのか曖昧なま を判断することが大切である。そし
聴取された部位にあわせて体位交換 ま技術を施行していたが、Ａ氏の病 て、サクションは患者さんが安全・
を行っていった。また、Ａ氏は状態 態を学ぶことで、気管切開やカフの 安楽に呼吸するための看護の一つ
を見て、１日１回リクライニング車 必要性を知ることができ、患者さん であり、また、体位ドレナージや離
椅子にて離床を行っている。これも の病態を理解することが看護師とし 床は褥瘡予防も兼ねているが、サク
褥瘡予防を兼ねているが、離床する て大切であり、個別性のある看護を ションと併用することで、より効果
卒後研修の

25 ●看護と介護 Vol.34
取り組み
研修
 26
卒後研修の取り組み 卒後２年目

2006年 勤医協札幌看護専門学校卒業。
同年北海道勤医協入職。勤医協札幌西区病院勤務。

看護と介護 Vol.34●
　

植木
里美 う え き 　 さ と み
終末期患者の要求を
実現させるための
看護実践から学んだ事

5病棟　看護師
札幌西区病院
勤医協
〈病態〉
はじめに 事例紹介
　右肺中葉に形成された肺の原発性
扁 平 上 皮 癌 で、 胸 壁 浸 潤 認 め、 脳、
Ａ氏　 歳代　女性 肝臓、骨、左副腎への多発転移が見
　今回、肺癌で脳や骨への転移によ

70
る右上下肢麻痺や左下肢の病的骨折 られる。中でも、脳への転移性腫瘍
があり、全介助状態の終末期患者さ 〈病名〉 は８箇所もあり、２００７年１月上
旬より右上下肢麻痺出現している。
んが自宅に外泊したいという強い希 　 　肺癌、多発転移

#6 #5 #4 #3 #2 #1
望のもと、厳しい家族背景や死の危 　 　転移性骨腫瘍
〈生活・家族背景〉
険性を伴う多大なリスクの中、患者・ 　 　左大腿骨骨折手術後
家族と目標を一致させ、他職種の連 　 　転移性脳腫瘍 　夫、長男夫婦とアパート２階で４
人暮らし。夫はＡＤＬとしては自立
携により外泊が実現し、その翌日に 　 　右転移性脈絡膜腫瘍
しているが認知症あり、１日中本人
最期を迎えることとなった事例を振 　 　右滲出性網膜剥離
り返り、学んだ事をここに報告する。 のそばにいることは出来るが、外泊
時 の 介 護 者 と し て は 厳 し い。 ま た、
 長男は仕事上出張が多く、嫁も単身 という説明を受ける。Ａ氏はこれ以
赴任中にて介護は厳しく、金銭面で 上の治療を望まず、本人の希望から、
の協力が精一杯。 当院でのリハビリ療養を行うことと
なり、一ヶ月後、再度当院へ転院と
なる。
経過と看護展開 Ａ氏は右上下肢麻痺に加え、左下
肢免荷・屈曲制限があり、全介助状
態で１日の大半をベッド上で過ごす
　２００６年 月末日、自宅の外で
11
Ａ氏を外泊させることは、高齢で認
知症の夫と、仕事が忙しく一日中付
き添うことが困難な長男という家族
背景のもとでは課題が多かった。し
かし、本人の「外泊したい」という
思いは強く、また、医師から死の危
険を伴うという説明を受けても、Ａ
氏の希望をかなえてあげたいという

転倒。左大腿顆上骨骨折し、Ａ病院 生活であったが、入院当初より「リ 家族の強い思いは変わらなかった。

にて固定術施行。その後、リハビリ ハビリを頑張って外泊でもいいから 　そこで、外泊に向けて具体的なプ
目的で 月 末 日 当 院 へ 転 院 さ れ る。 １度家に帰りたい」という言葉を何 ラ ン を チ ー ム で 立 て る こ と と し た。
12

骨折部位の近位側に病的骨折が見つ 度 も 口 に さ れ て お り、 チ ー ム と し まず、外泊中の主なＡ氏の看護につ
かり、骨転移が疑われたため、肺・ てもＡ氏の要求・思いを捉え、それ いては医療ソーシャルワーカーの協
腹 部 Ｃ Ｔ の 精 密 検 査 を 行 っ た 結 果、 を実現できるよう援助することとし 力を得て、 時間体制の訪問看護師

肺癌が疑われた。 た。残存機能を保持するためのリハ
ビリは、ベッドサイドでの理学療法
　２００７年１月上旬には、右上下
肢の脱力が出現し、脳ＭＲにて転移 士・作業療法士とともに行い、外泊
性脳腫瘍と診断され、麻痺の原因で という目標に向かい、毎日意欲的に
あると考えられた。骨折する以前は、 参 加 す る こ と が 出 来 て い た。 ま た、
ＡＤＬが自立していたＡ氏が、わず 元々人と関わることが好きだったＡ
か １ ヶ 月 程 の 期 間 で、 四 肢 の う ち、 氏は、２床室での寝たきりの入院生
自由に動かせるのは左下肢のみと 活に寂しさを訴えることもあり、１
なってしまったため、本人のショッ 日１回必ず車椅子乗車することを位
クは大きく「どうしてこんなことに 置付けた。しかし、骨融解が進んで
なっちゃったんだろう…」と時折涙 おり、長時間の座位や荷重をかける
を見せる事もあった。そして、原発 ことで脊髄損傷の危険性もあったた
巣の精密検査のため、２００７年２ め、毎日 分程度と短時間ホールで
24
へ委託した。Ａ氏の場合、体位交換
ひとつでも多くの注意を要し、書面
だけの申し送りでは困難であると判
断したため、当日付き添う訪問看護
師２名に、事前に病棟でＡ氏に対す
る体位交換やオムツ交換・食事介助
の仕方・ベッドギャッジアップ時の
注意点・痛み時の対応等など、安全
な援助が施行されるよう細かく打ち
合わせを行った。介護タクシー業者
にも、移動方式や注意点などについ
て確認するなど対応を徹底した。
　このように、チーム・本人・家族

15
卒後研修の

月２日、Ｂ病院へ転院となる。経皮 好きなお菓子を食べたり、他の患者 はもちろん、多くの職種が連携しあ

27 ●看護と介護 Vol.34
肺生検の結果、肺の原発生扁平上皮 さんと会話したりと車椅子乗車がＡ い、外泊という目標に向かって協力
取り組み
癌と診断された。また、脳への転移 氏の日々の楽しみとなった。 する体制が整った。
性腫瘍も８箇所見つかり、もし化学 　
一方で、外泊に向けチーム・家族 　外泊への準備が進む一方、Ａ氏は
療法を行ったとしても、残された期 間で具体的に打ち合わせを進めた 骨 転 移 に よ る 痛 み が 徐 々 に 増 強 し、
間としては１～２ヶ月の違いだろう が、様々な危険を伴う全介助状態の 鎮痛剤の使用頻度も多くなっていっ
研修
 28
研修

た。外泊前日には、明らかな意識レ れ ぞ れ に 様 々 な 思 い・ 希 望 が あ り、 うことが大切である事を学んだ。ま
卒後研修の

看護と介護 Vol.34●
ベル低下は見られなかったが、食事 家族や看護チームとしては出来る限 た、限られた時間の中で看護展開し
取り組み

もほとんど食べられない状態とな り 願 い を か な え て あ げ た い と 思 う。 ていかなければならないため、時期
り、呼吸苦はないが一時的に血中酸 「死ぬまでに家に帰りたい」という の見極めも非常に重要である。今回
素飽和度が 代後半まで低下するな 思いを抱えている患者さんは多い の事例は、まさに患者・家族参加型
80

ど、 状 態 は 徐 々 に 悪 化 し て い っ た。 が、終末期患者にとって病院外に出 看護展開の実践であったと感じてい
それでもＡ氏は、
「明日家に帰れる。 るということは、様々なリスク・死 る。
楽しみだよ」と外泊を楽しみにして の危険を伴う。家族の不安も大きく、 　高齢化社会が進む中で、終末期を
お り、
「可能な限りＡ氏の思いを応 願いがかなわずに最期を迎えてしま 迎える患者さんがますます増えてい
援しよう」とチームで思いを一致さ うことも少なくない。また、終末期 くが、これからは今回の学びを生か
せた。 看護は患者さんや家族とどのように し、患者参加型看護計画を有効に活
接すればよいのか、どこまで関わっ 用して看護展開していきたい。
　 外 泊 当 日、 Ａ 氏 は 体 力・ 気 力 と
もに限界の状態であったが、笑顔で てよいのかを悩み、次のステップへ
「 い っ て き ま す 」 と 手 を 振 り、 念 願 看護展開していくまでに時間がかか
の外泊へ出発された。自宅までは病 る。 結論
棟 看 護 師 が 同 行 し 急 変 等 に 備 え た。 今回、これほど重度の介護を要す
　
自宅には親戚が集まり、Ａ氏も会話 る患者さんの外泊は、チームとして ①患者さんが死を受け止め、余生を
を楽しんだりしていたが、序々に痛 もはじめての経験であった。 どのように過ごしたいのか早い段
みの増強や、呼吸苦等の訴えが聞か Ａ氏本人はもとより、家族側の条 階で思いを捉える必要がある。
　
れるようになった。 件にも多くの困難があったため、最 ②患者さん・家族・看護チームが目
翌 日 の 夕 方 に 帰 院 さ れ る と、
「辛 初はどう進めていけばよいのかわか 標を一致させることが、要求の実
　
かった…でも楽しかった…」と話さ らず悩んだ。しかし、外泊のチャン 現へつながる。
れながらも、苦痛表情が強い状態で スを逃さないよう、本人・家族・医 ③終末期患者の希望を実現させるた
あった。意識レベルは呼びかけには 師 を は じ め と す る 病 棟 ス タ ッ フ 他、 めには、適切な時期の見極めが必
応えられる状態であったが、その後、 多職種が同じ目標に向かって協力・ 要である。
徐々に呼吸状態悪化・血圧低下が見 連携できた事が、死を目前にしたＡ
られ、帰院翌日未明。家族に見守ら 氏の外泊の実現へつながったと考え
れるなか永眠された。 る。今回Ａ氏を通して、チームの方 参考文献
針を統一し、患者さん・家族と信頼
関係を築いた上で双方の思いを傾聴 ・臨床外科看護各論／北島政樹ほか
考察 し、満足のいく最期を迎えられるよ ・健康障害をもつ高齢者の看護／鎌田
う様々な情報を提供すること、そこ ケイコほか
で互いに目標を一致させ、協力しあ
　終末期を迎えた患者さんには、そ
卒後研修の取り組み 　
卒後３年目
金澤 勤医協札幌病院
３ ２
- 病棟　看護師
彩絵果
　

2005年 勤医協札幌看護専門学校卒業。
同年、北海道勤医協入職。
札幌病院3-2病棟、浦河診療所勤務を経て、
2008年 現札幌病院3-2病棟勤務。
かなざわ　さえか
在宅退院への取り組みと
継続看護の重要性について
はじめに へ帰りたい」
「寝たきりにはなりた 事例紹介 婦。 歳で 発症。骨破壊による痛

35

#2
くない」という思いを受け止め、
チー み・機能障害に対しての治療のため
ムで在宅復帰を支援し、退院を迎え 氏　 歳代　女性　要介護４　　 全身に手術歴あり。元リウマチ患者
　当回復期リハビリ病棟では、多く

70
A
会会長。今回、 のためクリッピン
の在宅退院を支援している。しかし、 ることができた。在宅生活を継続し 　 　大腸憩室出血手術後

#1
#4 #3 #2 #1
グ手術後リハビリ目的にて当院入院
在宅退院後まもなく、再入院となっ ていくために、自宅に帰るために必 　 　慢性関節リウマチ
卒後研修の

となる。
てしまった事例もある。自分たちの 要な援助だけでなく、退院後の在宅 　 　右大腿骨骨折術後

29 ●看護と介護 Vol.34
取り組み
援助が対象の意向に沿ったものだっ 生活を想定し、各職種がそれぞれの 　 　頸椎手術後
たのか、在宅生活を継続していける 役割を発揮し、連携することの重要 　身体障害者手帳１種１級 倫理的配慮
内容であったの考えさせられる。今 性を学んだのでここに報告する。 　長男：外科医　次男：会社員　

A
回、関節リウマチによりほぼ全介助 氏と同居、２ヶ月に１回出張あり。 　 氏と家族に研修目的と個人が

A
特定されないよう配慮することを伝
状態、日中独居であるＡ氏の「自宅 　看護師として働き結婚後専業主
研修
 30
研修

え、理解と同意を得て研修発表する。 取を促していった。 うだね」と、在宅退院のイメージが 対 応 の オ ム ツ で 対 応 を 希 望 さ れ た。

卒後研修の

看護と介護 Vol.34●
でき、順調にリハビリが進んでいっ 「前はできていたから大丈夫」と以
　トイレ動作の自立に向けて、入院
取り組み

看護展開 時から痛みのコントロールをはかっ た。リクライニング車椅子に座位で 前の痛みの状況、ＡＤＬ低下がある

ていった。痛みが軽減したこと、尿 いる時間が徐々に延長し、角度も もサービス利用の変更を希望されな

80
入 院 時 か ら 在 宅 退 院 の 希 望 あ り、 留置カテーテルの長期留置により尿 度程度まで上がるようになった。ま かった。在宅生活で悪化が予測され
　
食事とトイレ動作の自立を目標にあ 路 感 染 を 繰 り 返 し て い た こ と か ら、 た、トイレに車椅子で行けるように る事柄や、訪問看護の利用が望まし
げ、関わっていった。入院時、尿留 カテーテルを抜去し、尿路感染の治 なり、移動・トイレ動作の自立は困 い 旨 説 明 す る も、
「寝たきり老人の
置カテーテル留置中、排便のみ車椅 療をしていた。その後、トイレ回数 難であったが、軽介助となり下衣の イメージがあって嫌」と利用には至
子トイレ使用。体動時の腰痛・左大 の 増 大 に よ り 左 大 腿 部 痛 が 増 強 し、 着脱も見守りしているなかで少しず らなかった。 氏の思いに寄り添い

A
腿部痛と全身の体力・筋力低下があ リハビリが進まず、モチベーション つできるようになった。 ながら、在宅生活を継続していくた
りＡＤＬほぼ全介助であった。 が下がってしまった。そのため、痛 在 宅 退 院 に む け て、
「寝たきりに めにはどうしたらよいのかと悩みな
　
みが軽減し、ＡＤＬを低下させない だけはなりたくない」という思いが がら何度も何度もカンファレンスを
　食事摂取は、フォークで口元まで
もっていく事はできるが可動域制限 こ と を 目 標 に し て 援 助 し て い っ た。 あり、日中は以前と同じように離床 重ねていった。そして、在宅スタッ
と疲労により数口程度しか自力摂取 座位での痛みの増強があるため、リ して過ごしたいと希望された。日中 フとともに在宅調整会議も施行して
できず。自助具を使用することや上 クライニング車椅子を使用しながら 独居でありヘルパーの利用なしでは いった。ヘルパーサービス１日３回、
肢のリハビリをしていったが実用的 離床する時間を設け、筋力を低下さ 移動、トイレ介助が必要な状態。ま 訪問リハビリの利用週１回、自宅で
にはならず、機能維持目的で自力摂 せないよう床上でのリハビリを継続 た、痛みがあり長時間の座位は困難、 できる自主リハビリと生活上のリハ
した。夜間のトイレの回数が多く痛 入院中は座薬の使用もしており、自 ビリの継続を 氏が続けていけるこ

A
みの増強があったため夜間は尿器を 宅 で の 痛 み の コ ン ト ロ ー ル 方 法 と、 とを相談し指導した。褥瘡予防マッ
使用し、痛みの原因の追及と痛みの 日中の過ごし方についての検討が必 トとリクライニング車椅子のレンタ
コントロールをはかっていった。心 要であった。ヘルパー利用時にトイ ルが追加となった。
電図・レントゲン撮影では明らかと レへ行けるよう 氏の排尿パターン 「家に帰りたい」という思いある
　

A
なる原因は不明で、薬物による対症 を把握した上でのサービス調整、尿 も、痛みが完全には無くならないこ
療法を行い、徐々に痛みは軽減して 路感染再燃の可能性、排便困難にて と・自宅へ帰る事への不安等あり「家
いった。モチベーションが低下して 摘便することあったため自然排便で にまだかえりたくない」という思い
い る な か、 在 宅 生 活 の 具 体 的 な イ きるようコントロールが必要なこ もあった。入院中でサービス利用は
メージを持ち 氏の療養生活・リハ と、発汗多量・夜間オムツとなるこ できないため外泊でイメージをもっ

A
ビリへの意欲を高めること、在宅退 とでの皮膚状況の悪化と自力体交が てもらうことはできず、医師より本
院に向けて家屋状況を把握し問題点 困難なことから褥瘡発生の危険が予 人・家族へ退院前の説明をし、不安
を明らかにすることを目的に、ケア 測された。夜間の排尿方法について を軽減できるように本人へ今後予
マ ネ ー ジ ャ ー・ ヘ ル パ ー も 参 加 し、 は、 息 子 に 介 助 さ せ た く な い こ と、 想されることや予防について啓蒙し
退院前訪問を実施した。その後、「も 夜間にヘルパー導入には抵抗があっ た。また、継続的に看護し、 氏が

A
う少しリハビリをしたら家に帰れそ たため、以前も使用していた長時間 スムーズに在宅生活に戻れるように
 ケアマネージャー・ヘルパーへ添書
で詳しく記入した。退院後のサービ
ス、物品準備が整い、笑顔で退院と
なった。
結果
　退院から約１ヶ月後、ケアマネー
ジャーとともに 氏宅へ退院後訪問
A
した。ベッドのギャッチを上げ自力
で 座 位 と な り、 見 守 り し て い る な
かで 字柵を使用し車椅子へ移乗さ
L
れ、頓服薬は使用せず痛み自制内で
経過されていた。退院してまもなく
リクライニング車椅子使用を中止
し、普通の車椅子に座って日中を過
ごすという 氏の思い描いていた
A
A
氏の生活がそこにはあった。食事も
摂取量は減少したが、昼食にはサン
ドイッチ等の食べやすいものでほぼ
自力摂取されていた。排泄について
は、日中我慢することはあるがパン
ツでヘルパー利用時間内にトイレで
排泄をすませ、夜間はオムツを使用
卒後研修の
していた。口渇、発汗量の減少によ
り 飲 水 量 は 軽 度 減 少 あ る が、 尿 路
取り組み
感染を起こすことなく経過されてい
る。夜間オムツによる臀部発赤の出
現があったが、早急に皮膚科受診と
つながったことで訪問時には改善さ
れ て い た。
「やっぱり家は気楽でい
研修 いね」と入院時より表情は柔らかく
いきいきとしており、息子さんとも のよいと思う看護援助やサービス利
日々様々な話をされ仲良く暮してい 用が、患者の思い描くものと相違し
るようであった。しかし、不可逆的 てしまう場合がある。しかし、そこ
な疾患を抱えながらの生活には今後 であきらめるのではなく、患者と寄
も 不 安 が あ り、
「息子を不幸にはさ り添いながら、 氏が寝たきりとな
A
せたくないから老人ホームも考えて る要因をつくらず在宅生活を継続し
い る。 で も 息 子 が も う 少 し が ん ば ていけるように、退院後を想定した
れ、一緒に暮らそうと言ってくれる 援助と継続した看護が必要になって
からもう少し家で暮らしたいんだ。
」 くると感じる。また、
退院前には「ま
と話される。息子さんは介助できな だ入院していたい」という痛みや今
いと言っていたが、自宅ではトイレ 後の不安もあった。回復期リハビリ
介助をするようになったこと、 氏 病棟での入院制限のしばりがあるこ
A
自身も息子の負担を軽減するために と、入院中では在宅サービスが利用
ショートステイの利用を考えてお できない事など、制度上の制約があ
り、お互い相手を思いやりながらそ る。外泊以外で今後の不安を補って
れぞれの精神的役割を発揮されなが いくことや、痛みの原因追及と総合
ら 生 活 し て い る 様 子 が う か が え た。 的なアセスメントで、退院時期を見
訪問看護の導入はせず、退院時と同 極めることも患者さんにとって大切
様のサービスを継続されていた。 な援助だと学んだ。退院後訪問の結
果、入院中の援助が継続して行えて
いたこと、そして 氏が入院中より
A
考察 もよい状態でいきいきと在宅生活を
継続できていることから、自分たち
の看護援助と継続看護により 氏の
　今回の事例では、関節リウマチと
A
いう不可逆性の疾患を持ちながら 意向に沿った在宅生活の継続に至っ
「 寝 た き り に は な り た く な い、 息 子 ていると確信した。
31 ●看護と介護 Vol.34
が帰っておいでというあいだは家で 　 氏の思いを尊重しながらの関わ
A
生活したい」という 氏の思いを大 りには、何度もチーム内でカンファ
A
切にし、
関わっていった。 氏は、「前 レンスを重ねていった。病棟スタッ
A
はできていたから大丈夫」
、ＡＤＬ フだけではなく他職種のそれぞれの
の低下や在宅生活の継続をしていく 視点から患者をとらえ、目標を統一
ための問題点があっても、サービス させ連携しながら援助していったこ
の変更はされなかった。スタッフ側 とから、現在の 氏の在宅生活があ
A
 るのだと実感する。リハビリ室での ように、患者と家族は切り離せない 援していくこと、また、３年目とし

32
リハビリを日常的に使えるようにす 存在で、どちらか一方が崩れたらも て自分の経験や看護観をチーム内で
研修

ること、生活上のリハビリを大切に う片方に影響してしまう。患者だけ 発揮し、看護の追求や発信する立場

卒後研修の

看護と介護 Vol.34●
すること、在宅生活でも行える筋力 でなく家族も含めて、身体的・精神 として
取り組み

訓練や生活リハビリの指導の必要性 的・社会的支援をしていかなければ 今後も日々看護に励みたい。

を学ぶことができた。在宅スタッフ ならないことを学んだ。痛みがあり、
も参加した退院前訪問で、 氏の在 在宅での痛みのコントロールができ
A

宅生活のイメージがつくだけでなく ているか心配であったが、退院後訪 参考文献

スタッフも問題点の把握ができ確実 問では痛みの増強なく生き生きとし
な援助につながったと感じる。そし たＡ氏に会うことができた。実際に 在宅看護マニュアル　学研
て、息子は参加できなかったが 氏 在宅で生活を送っていく上での不安 勤医協札幌病院看護部門理念
A

を 含 め 在 宅 調 整 会 議 が で き た こ と、 の軽減、望んでいた生活、家族で暮 勤医協札幌病院看護の歴史　講演
看護添書により在宅チームとも連携 らすことの精神的変化等が在宅生活
した援助ができたこと、退院後の継 でのＱＯＬを高める結果となったの
続的な援助ができ、 氏の頑張りと ではないかと、この事例を通して感
A

息子の支援で在宅生活の継続に至っ じた。
ていると実感した。
　 氏のサービスは限度額いっぱい
A

使用しているが、日中トイレを我慢 おわりに
しなくてはいけないということから
十分なサービスとはいえない。限ら 　３年間で、民医連の諦めずに患者
れたサービスで生活しなければなら さんと向き合い、患者さんの願いや
ず、それが利用者の安全や安楽につ 思いに寄り添いながら、安全・安心
ながっていない。介護保険制度の改 の医療を提供していくことについて
悪により、ますます使いたいサービ 学んできた。また、札幌病院は、患
スが使えなくなるなど、利用者の病 者さんと共同の営みの医療を進めて
気等の予防・安心安全な継続した生 いる。Ａ氏から今の後悔しない人生
活の支援が充分にはできない制度の があるのは、患者会があってからこ
矛盾を感じた。 そという話を聞き、リウマチという
難病を抱えた患者さんの心の拠り所
　Ａ氏と息子の関係は、遠慮もあり、
直接的な介護援助はないが、助け合 と な っ て い る こ と を 改 め て 感 じ た。
いながら生活している。退院後、訪 今 後 も、
「患者さんの要求からその
問看護でのＡ氏の発言からもわかる 人らしく生きること」をチームで支
手探りの中で
築き上げてきた、
ケアワーカー集団
としての今。
ケアワーカー座談会

厚賀診療所、中央病院、丘珠病院勤務を経て、1997年より現職。
はじめに

稚内市役所勤務を経て、1974年北海道勤医協入職。
勤医協老人保健施設・柏ヶ丘　副施設長（保健師）
〜北海道勤医協ケアワーカー集団のあゆみ〜

猫塚　真里子（ねこづか　まりこ）

2008年4月より勤医協丘珠診療所師長に着任。
1973年　道立衛生学院保健婦科　卒業。
　北海道勤医協は１９９５年 る介護事業を支えるため、ケ 長しました。

1998年ケアマネージャー資格取得。
2006年認知症ケア専門士資格取得。
に高齢者医療を総合的に発展 アワーカー集団は大きな役割 　現在 名となった主任集団

18
させる目的で、丘珠病院に老 を果たしました。 を中心に、卒後研修・継続教
年期病棟を開設しました。こ 育 要 項 作 成 な ど に 取 り 組 み、
　２０００年からは、丘珠病
の病棟に 名の新卒ケアワー 院と老人保健施設・柏ヶ丘に、 職種としての集団づくりを進
12
カ ー を 初 め て 配 置 し て か ら、 主任を１名ずつ配置し、続く めています。
今年で 年目を迎えます。 ２００３年からは主任・リー
13
続く１９９７年には、北海 ダー会議を定例開催、北海道
　
道勤医協でただひとつの老人 民医連規模でのケアワーカー
保健施設・柏ヶ丘を開設、丘 交流集会にも積極的に参加
珠病院から７名のケアワー し、学びと交流を広げていま
カーが参加し、施設開設を成 す。
功させる大きな力となりまし 現在は６病院・１老人保健

33 ●看護と介護 Vol.34
　
た。 施設・９診療所に 名を配置。

136
２ ０ ０ ７ 年 に 別 法 人 化 し た、
　その後も、各病院の療養型
病 棟、 回 復 期 リ ハ ビ リ 病 棟、 株式会社北海道勤労者在宅医
地方診療所デイサービス、訪 療福祉協会を含めると、 名

160
問介護など、次々と展開され にのぼる大きな職種集団に成
 34
猫塚 み な さ ん こ ん に ち は。 しい職種集団として発足した 佐藤 私 は、「 専 門 職 」 と い
‥

‥
手探りの中で 本日座長を務めさせていだだ ばかりで、教育や研修制度が う理由で介護の仕事を選びま

看護と介護 Vol.34●
築き上げてきた、 きます、老人保健施設・柏ヶ ケアワーカー集団が 充分ではない中で大変な苦労 した。でも現場では、朝の打
ケアワーカー集団 丘・副施設長の猫塚です。今 発足した当時を振り返る や戸惑いがあったと思います ち合わせなどは看護師中心
としての今。 日はこれまでのケアワーカー が、当時を振り返っていかが で、わたしたちケアワーカー
集団 年のあゆみを振り返 猫塚 菊地さんと荒木さん ですか？ は黙って聞いているだけ。こ
13

り、介護の輝きを勤医協の内 は、北海道勤医協がはじめて れ が け っ こ う 堪 え ま し た ね。
外に伝える座談会にしたいと ケアワーカーを採用した 年 菊地 僕の時代の就職先とい 「同じ専門職なのに」という

95

‥
思います。どうぞ宜しくお願 の入職、佐藤さんと西島さん えば、特別養護老人ホームや 思いを抱きました。
いします。 は２年後の 年入職で、みな 施設系が中心で、病院はまだ

97
さ ん、 こ れ ま で の ケ ア ワ ー 少数派でした。僕が病院を選 菊地 「看護師の助手じゃな

‥
一同 よろしくお願いしま カー集団の歴史とともに歩ん ん だ 理 由 は、「 医 療 の 現 場 で い 」「 何 か が 違 う 」 と は 思 い
‥

す。 でこられた方々ですよね。新 介護職がどれだけ通用するの つつ、実際はどのように職種

か」という思いがあったから としての立ち位置を定めてい
です。でも実際に現場に出る けばいいのか悩みましたよ
と、すぐに壁に突き当たりま ね。それでも看護師が忙しそ
し た。「 最 初 は 看 護 師 か ら 指 うにしていたら、誰よりも早
示されることが理解できな くナースコールを取りに行く
い 」「 何 を 怒 ら れ て い る の か とか、自分なりに存在意義を
そのことすらわからない」そ 模索したと思います。介護の
ういう状態でしたね。 仕事って、看護師はベースと
して持っているものですよ
荒木 私 も そ う で し た。「 私 ね。じゃあどこで勝負するの

‥
たちは看護師の下働きじゃな か、と自問した時に「生活と
い」という意識はあるのだけ いう場面で専門性を確立して
ど、「 じ ゃ 何 を す る 人？」 と いきたい」そう思うようにな
問われれば実際は何もできな りました。
いんですよね（笑）ただ資格
だけを持っているだけ、とい 佐藤 ある日の部会で「ナー

‥
う感じでした。 スコールは誰がとるのか」「こ
の仕事は看護師の仕事じゃな
い」
「なぜケアワーカーがや という仕事を選んだきっかけ
ら な き ゃ な ら な い の か 」 と、 は、脳性小児麻痺の方のボラ 佐藤 菊地さん・荒木さん達
‥
看護師さんたちと言い合いに ンティアの経験が出発点なん 先 輩 世 代 が、 苦 労 し て 敷 い
なったことがありました。そ です。その経験から「どんな てくれたレールという存在も
の時、それまで黙って聞いて ことでも率先して対応する」 あったと思います。
いたあるベテランの看護師さ ということが、単純に介護の 私 の 場 合 は、 師 長 さ ん が
　
ん が こ う 言 い ま し た。「 あ ん 仕事だと思っていました。ど 「ケアワーカーさんのこうい
たたち呆れるね。さっきから れだけ患者さんのＳＯＳに応 う感性は大事なのよ」と、私
聞いていれば自分たちのこと えるか、とにかく真っ先に応 が書いた記録を見てケアワー
ばっかり。ちっとも患者さん え る の が 介 護 だ と。 で す か カーとしての感性を誉めてく

丘珠病院在職中の2001年、介護福祉士国家資格取得。
の名前が出てこないじゃな ら、職種同士の軋轢などはあ ださったり、いろいろとバッ

1994年　北海道デザイナー学院専修学校　卒業。
い」それを聞いて、全員が静 まり感じることはなかったで ク ア ッ プ を い た だ き ま し た。

佐藤　佳奈子（さとう　かなこ）
ま り か え り ま し た。「 チ ー ム すね。僕が入職したのはちょ これは当時の同僚の看護師さ

北区病院勤務を経て、2003年より現職。
で１人の同じ患者さんに関 うど老健柏ヶ丘が７月に開設 んから、あとから聞いた話で

2005年ケアマネージャー資格取得。
2007年認知症ケア専門士資格取得。
わっているのに、どうして職 する年で、その時は準備段階 すが、入職したときに師長さ

勤医協老人保健施設・柏ヶ丘　
療養生活部　ケアワーカー主任
種の陣取り合戦になるのだろ でした。最初はすぐに現場に んから「うちのケアワーカー

1997年　北海道勤医協入職。
う…」と、みんなで反省しま は入らず、札幌診療所の在宅・ さんは凄いよ。だから看護師
したね。それからお互いが患 もみじ台内科・丘珠病院など も頑張ってもらわなきゃ困る
者さんを中心にたくさん話合 で、開設までの間、たっぷり よ 」 っ て 言 わ れ た そ う で す。
いをすることで、チームとし 研修させてもらえました。特 こういう強い支えがあって
ての職種を超えた関係性を築 に丘珠病院では、１人の患者 こそだと思いま
けるようになってきたと思い さんを担当として持たせても す。
ます。 らって、これまで机上で学ん
できたことを、実際の現場を 猫塚 医療現場

‥
荒木 私も部会などで「自分 通して経験する事ができまし でケアワーカー

‥
はこういう介護をしたい」と た。振り返りの時間も充分に が働くという事

35 ●看護と介護 Vol.34
言えるようになった事で、看 いただくことができて、その に、 戸 惑 い が
護師さんたちと理解しあえる 経過のなかで、「ケアワーカー あった時期です
ようになってきましたね。 に求められる事はこういうこ よ ね。 迎 え 入 れ
となんだ」と学ぶことができ る側の看護師集
西島 僕自身、ケアワーカー ました。 団 も、 な か な か

‥
 36
介 護 の 職 種 性 を 理 解 で き ず、 を大事にしている看護師継続 佐藤 一時期、研修を進めて
‥
手探りの中で 双方に苦労があったと思いま 教育要項を土台にして作りま いく中で「病態」が大きな壁

看護と介護 Vol.34●
築き上げてきた、 す。 した。 になり行き詰まったことがあ
ケアワーカー集団

2008年4月より「勤医協老人保健施設・柏ヶ丘」療養生活部ケアワーカー主任に着任。
でも、同じ目標を持ちながら りましたよね。
としての今。 実践する中で、お互いがその 西島 １年目の後輩が「仕事
　それで教科書をコピーして
‥

必要性を理解し合い、徐々に に慣れるのが精一杯で、とて みんなで勉強しましたよね。

育ちあってきましたね。 も研修レポートをまとめるこ
となんてできない」と言いま 西島：患者さんの病態を知ら
独自の卒後研修制度確立 す。確かに自分も最初はそう ないと、安全で科学的な裏付
でした。余裕がなくて「学ぼ けのある介護技術の提供に結
猫塚 集団化が軌道に乗って う」という原動力はなかなか びつかないことに気付いた
‥

丘珠病院、中央病院勤務を経て、2003年より現職。
くると、ケアワーカー独自の 得 に く い ん で す よ ね。 で も、 からですね。だからケアワー

勤医協札幌丘珠病院　１病棟　ケアワーカー主任

1997年　札幌医学技術福祉専門学校　卒業。
教育・研修制度整備に乗り出 「労力を惜しまないことで絶 カーも学ぼうと、みんなすご

西島　龍樹（にしじま　たつき）
しましたよね。看護師の研修 対に自分の学びになるから」 く勉強して成長できたと思い
制度を土台にしつつ、独自に と後輩に伝えて行く。先輩と ます。
試 行 錯 誤 を 重 ね て き ま し た。 してアドバイスしたり、いっ

同年、北海道勤医協入職。
いよいよ 年 に「 ケ ア ワ ー しょにまとめたりするので自 荒木 そういう経過の中か
03

‥
カー委員会」の本格的な立ち 分自身も振り返って学べるん ら、病態を学ぶ大切さを押さ
上げに至りますが、当時を振 です。そういう相互作用はあ え つ つ、「 生 活 の 視 点 」 と い
り返っていかがでしょうか。 りますよね。 うケアワーカーの役割も再認
識しましたよね。そうして生
荒木 委員会を立ち上げて最 荒木 みんな泣きながら必死 活支援の基本に

‥
初 の 仕 事 は、
「ケアワーカー に頑張ってレポートまとめて 立ち返って継続
継続教育要項」の作成でし きますよね。そして、研修が 教育要項に反映
た。
「後輩たちにどんなケア 終わると後輩が一段上のス させることが出
ワーカーになってほしいか」 テップに成長している。その 来ました。
ということを大事に進めまし 姿を見ることのできる喜びは
た。これまでの看護師集団と あ り ま す ね。 主 任 と し て 関 猫塚 卒後研修

‥
の関係から、私たちと目指す わったおかげで、自分自身も に取り組んだ当
ものは同じと実感していまし 成長できると実感しました。 初 は、 看 護 学 校
たから、民医連としての理念 の先生に講師を
 お 願 い し て「 人 間 の 生 命 活 ることが大きいです。ここに のしっかりした理念や研修が ケアワーカーはそういう目
動（食べる・動く・排泄する いるみんなが、ちょうど主任 あって、方向性が明確だった で し か 見 ら れ て な い ん だ …」
等々）の素晴らしさ」とその の役職に就き始めた頃で、同 からこそだと思います。 と、すごく悔しくて、帰り道
活動を応援することが高齢者 期・同世代同士で不安や思い で気付いたら泣いてたんです
にとって、いかに大切かを学 を交流することができたとい 西島 そうですね。自分たち よ。「それならば、自分がやっ

‥
び合いましたね。その後も事 う の も あ り ま す。 も ち ろ ん が取り組んだことを、形とし てること、ケアワーカーとい
例を通して、生活史を知る意 バックアップしてくれた他職 て残す機会を与えられたこと う仕事の職種性を、もっと声
味 や、
「人権を守るってどう 種の存在も外せません。 が大きいですよね。土台づく に出してどんどん伝えていこ
勤医協ふしこ在宅総合センター　副センター長（ケアワーカー）

い う 事？」 と か、「 私 た ち の りがしっかり出来たおかげ う」と決めたんです。小さな

丘珠病院、老人保健施設・柏ヶ丘、小樽診療所勤務を経て、
2007年、株式会社　北海道勤労者在宅医療福祉協会入職。

人間観・高齢者観は？」など、 荒木 集まって語り合うこと で、困難にぶつかったり、新 事業所のなかにあって、それ

深め合いましたね。みんなで ‥
でエネルギーが充電されるん しいことを始める時に、集団 もひとつの集団づくりですよ
頑張って集団的に確認し合っ ですよね。様々な病院・施設 を信頼して立ち返れるので ね。
てきた到達が、継続教育要項 で 頑 張 っ て る こ と や 悩 み を、 しょう。僕は集団づくりを通
菊地　紀昭（きくち　のりあき）
株式会社　北海道勤労者在宅医療福祉協会

1995年　専門学校日本福祉学院　卒業。

の介護理念や教育目的に集大 お互いが励ましあうことが出 して、後輩に「これがケアワー 西島 僕も「看護師さんにな

‥
2001年ケアマネージャー資格取得。

成されたと思います。 来 る か ら で し ょ う ね。 で も、 カーの役割なんだよ」って言 ればよかったのに」と言われ

周りから「自分たちで職種を うことができるようになりま たときは「何故？」と思った
同年、北海道勤医協入職。　

集団づくりに力を 確立していきなさい」と檄を した。 こ と を 覚 え て い ま す。「 自 分

あわせて 飛ばされ続けたことの責任感 は介護をしたくてこの職業を
同年８月より現職。

もあると思います。 菊地 僕の場合は、途中から 選んだのに」って。

‥
猫塚 ケ ア ワ ー カ ー 集 団 は、
‥ 小樽診療所にひとりで赴任し
み ん な「 若 い 集 団 」 で す よ 西島 他職種集団からアドバ ていたこともあって、今思う ケアワーカーとしての

‥
ね。次々と後輩が入職してく イ ス さ れ る こ と で、「 あ あ そ とケアワーカー全体の集団づ やりがい・専門性の追求
る中で、委員会を独自に立ち うか、そこが課題だなあ」と くりからは外れていたかもし
上げたり、専門性や役割を自 いう発見がありますよね。 れません。それでも小樽で「ケ 猫塚 看護師はどうしても

‥
らが形づくろうと挑戦する気 アワーカーという職種を周り 「治療」の視点で捉えがちで
概・エネルギーは凄いと思い 荒木：道民医連の研修会に参 に伝えたい」という気概は誰 すが、看護師集団としては「ど

37 ●看護と介護 Vol.34
ます。その原動力はどこにあ 加しても、北海道勤医協が先 よりもありました。そんなあ れだけ患者さんの力を引き出
るのでしょうか？ 陣をきって集団づくりをして る日、仕事中に「ケアワーカー すのか」という、ケアワーカー
きたことを自覚させられる場 さんって遊んでていいね」と 集団の前向きな姿勢に影響を
佐藤 みんなが集まって語り 面 が あ り ま す。 こ こ ま で 集 何気なく言われたことがあっ 受けています。専門性の追求・

‥
合える場を設けてもらえてい 団 化 出 来 た の も、 基 本 に 芯 た ん で す。 そ の 時、「 あ あ、 職種としてのやりがいという
 38
点ではいかがですか。 で出向いたりします。それが 「それで心から喜んでもらえ 得た知識を、自分を通して患
手探りの中で 今すごく楽しいです。それか る、気持ちよかったよ」と言っ 者さんにフィードバックしま

看護と介護 Vol.34●
築き上げてきた、 菊地 僕は最初に丘珠病院で ら、先日も友の会の皆様と食 てもらえること、それが嬉し す。よく「患者さんの一番近
‥

ケアワーカー集団 病棟を立ち上げ、次に老健の 事しながら「自分たちの街づ い で す ね。 菊 地 君 の よ う な、 く に い る の が ケ ア ワ ー カ ー」

としての今。 開 設、 そ し て 今 は、 在 宅 事 くり」という話になりました。 大きなやりがいも見いだすこ と 言 わ れ ま す が、「 患 者 さ ん
業・共同住宅の立ち上げに関 「勤医協在宅にはそういう理 とも素敵だけど、こういう小 の視点で考え、他職種の力を
わ り、 周 り か ら「 立 ち 上 げ 念を持っているから、創造性 さなこともひとつひとつ重ね 借 り て 援 助 す る の も、 ケ ア
屋」と呼ばれているんですけ を発揮して社会を変えていく て、喜び見つけていくことも ワーカーの役割のひとつなの
ど（ 笑 ）
、ケアワーカーが活 仕事をしよう！」と励まされ 大切かなって感じてます。 だ」とやりがいを感じること
躍する場所を広げてきたとい ました。とてもクリエイティ が出来ました。
う自負があります。小樽にケ ブな仕事ですよね。「生きる」 菊地 やりがいは自分で見つ

‥
アワーカーとして赴任する ことを演出していけるという けるものですよね。 荒木 「家に帰すだけがケア

‥
時、
「ケアワーカーが地方診 事に、すごくやりがいを感じ ワーカーの仕事じゃないよ」
療所で役割を発揮できるかど ます。 西島 菊地君から「クリエイ と、他のケアワーカー主任か

‥
うか、菊地君を通して見てい ティブ」という話が出ました ら 言 わ れ た こ と が あ り ま す。
る か ら ね。
」と言われました 荒木 私は回復期リハ病棟に が、 僕 は 回 復 期 病 棟 勤 務 の 「家に帰ったらどんな生活を

‥
ので、そういう使命感もあり 異 動 し た と き、「 こ こ で の ケ 時、コーディネーターとして 送 り た い の か 」「 何 を 楽 し み
ました。今の勤医協在宅の小 アワーカーの役割ってなんだ の仕事にやりがいを見つけま に家に帰るのか」そこをしっ
内社長から「菊地君がやりた ろう？」と思いました。限り した。回復期は、最終的には かり聞き出して援助する。そ
いことが、勤医協在宅はどん なく一般病棟に近いですか 在宅に帰ることがゴールです れこそがわたしたちの仕事で
どんできるからね」「ケアワー ら、「 生 活 」 と い う 視 点 で ど よね。それで「在宅に戻った しょうね。
カーって本書いてないよね？ う捉えるかに迷いがありまし 後の患者さんの生活」に視点
医者は書いているけどケア た。実際に研修などで「役割 を置きました。例えば、患者 佐藤 職種として、患者さん

‥
ワ ー カ ー じ ゃ ま だ い な い よ。 が 発 揮 で き な い 」 と い っ た、 さんから在宅に戻ることで生 の一番身近にいるということ
伝えることが菊地くんの仕事 同じような悩みを聞く場面も まれる不安を聞き出し、それ は私たちの特権ですよね。
だ よ 」 と 激 励 さ れ て、「 や る あります。そこで、ケアワー を医療ソーシャルワーカーに 私は北区病院で療養型病棟
　
気があれば受け止めてくれる カーならではの患者さんとの ア ド バ イ ス を も ら い に 行 く。 を立ち上げる時、同じ事を思
んだ」
「ケアワーカーにはそ 関わり方を考えました、例え 病態的な事では看護師から情 いました。医師や看護師など
ういう働き方もあるんだと」 ば、患者さんの望む洗髪のし 報を引き出す。病態からどん スタッフの多くは外来から
思いました。最近講演依頼が か た や 身 体 の 洗 い 方 な ど を、 な自助具が必要か、という事 異動してきた集団でしたの
すごく増えてきて、休日返上 患 者 さ ん の 視 線 で 見 つ め る。 では技師に尋ねる。そうして で、「 治 療 」 の 視 点 で 進 め ま
 すよね。その時、やっぱり私 ていません。これから、職種 いけない、署名などで自分た るのかを突き詰めていくのも
たちとは視点が違うと悩みま として社会にアピールしてい ちが制度に対してどんどん声 大事です。
した。でも、消極的にならず きたいこと、働いていて感じ を上げていかなければ変わら
にどんどん声を出すことで意 ることなどの思いをお聞かせ ない、そう思うようになりま 佐藤：患者さんにクリエイ
見が反映されて、４年後には いただけますか？ した。 ティブに接してきたのと同じ
チームもまとまってきまし くらい、もっと想像力を働か
た。在宅に帰す患者さんも何 西島 今回丘珠病院の療養型 荒木 「病気があっても家で せて「こんなことがあったら
‥

‥
人か経験して、それがやりが 病棟は、情勢や経営的な事情 生活したい」と思う人がほと もっと便利なのに」と、声を
いになりましたね。 で閉鎖し、西区病院に一部移 んどですよね。政策として「在 出していくことが大切ですよ
転することになりました。勤 宅へ」という流れ自体はいい ね。
西島 患者さんの生活の視点 医 協 は「 患 者 の 立 場 に 立 つ 」 こ と だ と 思 い ま す。 だ け ど、
‥

を持っていること、必ずそこ という理念のもと、なんとか 実際に家で生活する充分な条 菊地 僕の働く東区は貧困世

勤医協札幌病院　３－２病棟　ケアワーカー主任

‥
丘珠病院、老人保健施設・柏ヶ丘勤務を経て、

に立ち返ることができるとこ 床でも残そうと懸命に努力 件を、制度として満たしてい 帯が多いらしく、共同住宅へ

50
1995年　札幌医学技術福祉専門学校卒業。
荒木　陽子（あらき　ようこ）

ろが、いい職種だなあって思 をしていますし、介護事業展 ないことが問題です。後期高 の関心が高いです。介護保険

いますね。 開へのビジョンも持っていま 齢者医療の学習会で、ある患 に は、「 住 ま い 」 に 対 す る 供
す。ですから、僕はこの勤医 者さんからこんな訴えを聞き 給が少ないので、勤医協在宅
同年、北海道勤医協入職。

荒木 それは回復期病棟でも 協で働いていて本当に良かっ ま し た。「 自 分 は 戦 争 に 参 加 では保険外での安心できる住

‥

在宅でも、どこにいても変わ たと思います。しかし国の制 し て 国 の た め に 生 き て き た。 まいづくりをすすめていま

2006年より現職。

らないことですよね。 度については疑問がありま これから自分の人生を楽しく す。また、この頃通所部門で

す。療養型の入院患者さんや 生きようという時に国からこ は、行政から「画一的ではな
問題意識・ その家族の多くは、本当にギ んな仕打ちを受けるとは」一 く個性を出せ」と言われます
職種としてのこれから リ ギ リ の 生 活 を し て い ま す。 生懸命に生きてきた世代がな が、これだけがんじがらめな
療養型を無くすということ いがしろにされる世の中はお 中でやれと言われても、個別
猫塚 ケアワーカーは人間が は、そういう方々の生活を奪 かしい。お金に縛られた生活 性なんか出るわけがありませ

‥
最期までよりよい人生を生き うことに等しい。そのことに を強いられるというのは本当 ん。もちろん、それでも利用
る上でなくてはならない存在 は激しい怒りを感じます。例 にむごいと思います。 者さんが喜ぶように努力はし

39 ●看護と介護 Vol.34
です。でも今の日本の社会保 えば、若い職員が研修で学ぶ ていますよ。それと、この仕
障は、お金のあるなしで利用 過 程 で、「 こ ん な 不 充 分 な 制 西島：変えていく努力と平行 事に就いてから行政とも関わ
者が使えるサービスも制限さ 度ではやりがいなんて持てな して、制度を受け入れる、と るようになり、本別町が認知
れますよね。また、ケアワー い」と訴えますが、僕はこの いうことではなく、制度の中 症に対して真剣に取り組んで
カーの社会的立場も確立され ことに憤りを感じるだけでは でどれだけのことを提供でき い る こ と を 知 り ま し た。「 行
 北海道勤医協の
年度 職員数 集団づくり・研修
高齢者医療・福祉事業
1995 12名 丘珠病院老年期病棟　開設 病棟内でのケアワーカー研修実施
1996 14名
老人保健施設柏ヶ丘開設 ●2事業所（丘珠・柏ヶ丘）での研修委員会発足
1997 26名
（丘珠病院から7名異動） ●合同卒後研修会実施
1998 29名 「ケアワーカー卒後研修要項」作成
1999 33名
●丘珠病院1名・柏ヶ丘1名　主任配置
2000 52名 ●中央病院療養病棟　開設（33床） ●小樽診療所のデイサービスに配置
●本部看護部に「ケアワーカー研修委員会事務局」発足
●西区病院療養病棟　開設（48床）
2001 77名
●札幌在宅事業部設立
●丘珠病院　全館療養病棟化
●西区病院　回復期病棟へ
●北区病院　療養病棟開設
2002 111名 丘珠病院　主任1名増員
●苫小牧病院　回復期リハビリ病棟開設
●中央病院6病棟　休止
●在宅事業の拡大
●中央病院・西区病院・北区病院　主任配置
●「主任リーダー会議」
2003 138名 中央病院6階病棟（回復期リハビリ病棟）開設
●主任の外部研修位置づけ
●第1回道民医連ケアワーカー交流集会開催
●訪問介護分野に6名採用
　（月寒医院・当別診療所・浦河診療所・
　　みなみ診療所のデイサービスに配置）
2004 156名 ●札幌病院回復期リハビリ病棟開設
●「ケアワーカー委員会」発足
●「ケアワーカー職員継続教育要項」作成
●道民医連主任研修会
●室蘭診療所・余市診療所のデイサービスに配置
2005 162名
●「ケアワーカー職員継続教育要項」発行（4月）
2006 166名 ●「ケアワーカー職員継続教育要項」改訂（3月）
●北区病院療養病棟　閉鎖
主任集団18名
2007 130名 ●丘珠病院療養病棟　閉鎖
（5病院9名・老健4名・5診療所デイサービス5名）
●在宅事業部　別法人化
入ってるとのことでしたけど
人気職業ランキングの上位に
みたいですね。看護師さんは
カーという職業自体知らない
ますが、子ども達はケアワー
教頭先生と色々と世間話をし
菊地
す。
よくなればいいなと思いま
もっと職種としての風通しが
ワ ー カ ー 職 を 置 く な ど し て、
思いますね。本部に１人ケア
スタッフが増えてほしいとは
思います。ただもっと現場に
勤医協は待遇はよいほうだと
言われていますが、他と比べ
佐藤
と思いますよね。
の 力 を つ け て い か な け れ ば、
よね。自分たちも職種として
社会的にも声が出始めてます
地 位 と い う こ と に つ い て は、
荒木

を考えて挑戦しています。
どれだけのことができるのか
し た。 疑 問 に 思 っ た こ と は、
と考えることにもつながりま
じ事が札幌でできないのか」
と 感 じ る 一 方、「 で は な ぜ 同
‥ ‥ ‥ 政も捨てたものではないな」
僕は、近所の小学校の

重労働で賃金は安いと

ケアワーカーの社会的

（ 笑 ） 子 ど も 達 が「 ケ ア ワ ー
た。
一同：ありがとうございまし

ありがとうございました。
　皆さん、今日はほんとうに

に成長していきましょうね。
これからも、お互いいっしょ
の 力 を 幾 重 に も 広 げ な が ら、
カーの仲間がいます。ぜひこ
ちには、百数十名のケアワー
す。最後になりますが、私た
たことを本当に嬉しく思いま
わせここまで来ることが出来
感じました。皆さんと力を合
という歴史に感慨深いものを
の皆さんのお話を通して
の立ち上げから関わり、今日
猫塚

ていきたいですね。
的に認知されるように頑張っ
うに、もっと職種として社会
カーになりたい」と思えるよ

‥
私自身ケアワーカー職

13
年

看護と介護 Vol.34● 40
 「差額ベットをいただかない
ホスピスケア病棟誕生」
　　　
勤医協中央病院ホスピスケア病棟　看護師長 加藤 真由美
　 　
2005年 北海道医療大学認定看護師研修センターホスピスケア分野入学。
き ま し た。「 終 末 期 の せ ん 妄 コ ン

2006年7月 日本看護協会認定　ホスピスケア認定看護師取得。
トロールがうまくされずご家族が
と て も つ ら い 思 い を さ れ ま し た。

1993年〜2005年 外科病棟、消化器病棟勤務を経て、
看護師は二度とこのような辛い体
験をさせたくない。重度せん妄を
予測した治療や看護について学習

同年 北海道勤医協入職。中央病院勤務。
1993年 勤医協看護専門学校2科卒業。
させてほしい」と学習会に参加し
てくれた職員もいます。また、「高
齢者に対するオピオイドの使用

2005年12月より現職。
量、 オ ピ オ イ ド ロ ー テ ー シ ョ ン
についての知識不足からＱＯＬ

す。
を低下させてしまった症例」な

れていま
どの報告がされ、関連する病棟
ホスピスケア病棟設立経緯について

スタッフに参加していただき

を許可さ
メンバーは、副院長と４名の医師、 検討会を開催してきました。
　中央病院緩和医療プロジェクト

41 ●看護と介護 Vol.34
は、病院機能評価機構の認定病院 緩 和 ケ ア 認 定 看 護 師、 看 護 師 ４ 　疼痛緩和がうまくされない

はペット
でもあるという条件も生かしなが 名、事務１名、薬剤師１名で構成 ままオピオイドだけが増量さ

病棟だけ
ら、ホスピスケア病棟の開設と緩 され活動してきました。活動内容 れ て い き、 傾 眠 状 態 と 痛 み
勤医協中央病院

和医療チームの活動を軌道に乗せ は、札幌南青洲病院から小林良裕 が続いているケースを、「困

ホスピス
ていくことを平成 年９月から準 医 師 を ア ド バ イ ザ ー と し て 招 き、 惑した病棟主任が症例検討

17
備してきました。プロジェクトの 学習会や症例検討会を積み重ねて してほしい。集団的に討議した内
容であれば主治医も治療方法を考

42
えてくれるのではないか」と提起
し、タイムリーに症例検討できま

看護と介護 Vol.34●
した。がん性疼痛には痛みの性質
があり、このケースに使用されて
いたオピオイドは効きが難しいこ
と が あ る た め、 オ ピ オ イ ド の 増

うに
。新春コ
量ではなく鎮痛補

。
懐かしそ
まし た
助薬の使用がアセス

との交流

らってい
者さんは
メントされ主治医に

ち
アドバイスされまし

ワーをも
患
供
た。結果、疼痛緩和が

。
育の子
た
図られオピオイドも減

まし
パ
の学童保

の
量 で き、 副 作 用 の 傾 眠

してくれ
ら
供たちか
も緩和され外泊にも行

辺
技を披露
周
けるようになりＱＯＬ向

元気な子
風景。病
上に繋げることができま

競
した。

玉
見つめ、
ん
お茶会の
　症例検討会や学習会の

マ・け
中で、中央病院に北海道勤
医協に緩和ケア病棟を作ら
なければならない、がん医療、緩
和ケアについて病院全体が学ばな
ければならないという思いがプロ
ジェクトメンバーに強く感じられ
ました。副院長も緩和ケア病棟設
立の意義を様々な場面で伝えてい
きました。平成 年度からはホス

19
ピスケア経験のある小林良裕医師
が北海道勤医協に復職されること
になりました。医師・緩和ケア認
 定 看 護 師 も 揃 い、 更 に ※が ん 対 策

お茶会の風景。中央病院の看護師さんによるおひな祭りのお琴の

お茶会の風景。バイオリンとピアノの演奏。ピアノを弾いている
基本法の設立が追い風となり、北
海道勤医協総会でホスピスケア病
棟設立が決定され、北海道では初

演奏会の様子。みんなうっと〜り聞いていました。
めて差額ベッド料をいただかない
ホスピスケア病棟開設にむけて準
備を進めました。癒しの空間ある
ʼ

のは苫小牧病院の越智先生です。
病棟構造、スタッフの学習会、看
護師確保のための取り組みなどギ
リギリまで続きました。９月末に
名の看護師が初めて顔を揃えた
DZǢ ၏౐ ኰ
16

ときには感無量でした。みんな同
じスタートラインに立ち、自分達
が勤医協のホスピスケア病棟を
創っていこうと誓い合い開設の日
を迎えました。

お茶会の風景。市民オーケストラの三重奏。患者さんもそしてス

お茶会の風景。ピアノコンサート。唱歌や童謡など驚くほど大き
　 開 設 か ら ４ ヶ 月 が 過 ぎ ま し た。

ǹ
沢山の患者さんとの関わりがあり

Ȕ
ます。振り返ってみると幾つか気
づいたことがあります。
それは
「今

țǹ
できるケア、患者さんが望むケア

な声で歌ってくれた患者さんもいました。
を今やらないと、もう次の日には
ホスピスケア病棟設立経緯について

患者さんはいなくなっていること

タッフも癒されたひと時でした。
が あ り ま す。
」 今 で き る ケ ア、 患

43 ●看護と介護 Vol.34
者さんが望むケアをタイムリーに
おこなうこと。あるがままの患者
さんを受け入れて、援助のあり方
勤医協中央病院

をチームで頭を寄せ合って工夫し
て実践することがとても大切だと
 奮闘しています。
んな役割を実感し、スタッフ一同
を取り戻すことのできる病棟』そ
棟 と は、
実感しています。ホスピスケア病
策のための国、地方公共団体等の責
　

※がん対策基本法
日本人の死因で最も多いがんの対

『患者さんが自分らしさ
た法律である。
ん対策推進協議会を置くことを定め
推進に関する計画と厚生労働省にが
務を明確にし、基本的施策、対策の
クリスマス会の風景その1　患者さんと飾りつけをしています。

クリスマス会の風景その2
セラピー犬も登場！一緒に映っている
のはボランティアさんです。お茶会の
日にボランテイアさんは欠かせない存
在です。
クリスマス会の風景その3
サンタクロースは小林先生。トナカ
イは田村先生です。もちろんホスピ
スケア病棟のクリスマス会はお酒も
OKで す。 パ ー テ ィ ー の 開 始 時 間 は
17：30からでした。仕事を終えたご
家族も参加でき、お孫さんもたくさ
んきてくれたり、ホームビデオで撮
影したりするご家族もあり、談話室
には50名以上が集いました。病棟の
ナースも白衣から私服に着替え、ボ
ランテイアとして参加しました。

看護と介護 Vol.34● 44
患者さんが発する と増やしてみようと、立ち上が
り 体 操 へ の 見 学 を 促 し ま し た。
す。
　
２人の介助が必要だったトイ
映させ、チームで統一した関わ
りができたことが、Ａさんの実
言葉の背景を
そして 体操への参加もだんだ レ移動も、１人の介助で可能に 践に繋がったと考えます。
　
んと定着していきました。 なりました。失禁もほとんどな 高齢で障害があっても残され
　
同室者と共に院内散歩に出か く な り、 悲 観 的 な 言 葉 も 消 え、 た能力の可能性に働きかけ、自
　
つかみ
け、ラウンジでのお茶会や昔話 笑顔が増えました。 分の意志で１つでもできる事を
をしてから、離床時間が楽しみ 「何故死にたいと思うのか」と 増やすことが、意欲向上につな
なようでした。 いう問題意識を大事に、患者さ がっていきます。Ａさんからの
　病棟トイレで排泄できるよう ん の 言 葉 一 つ 一 つ を 受 け 止 め、 学びは、３―２病棟の宝物であ
　 札 幌 病 院 ３‐２ 病 棟 は、 白 石 リハビリなんてやらなくてい になった後もオムツ交換を拒否 その背景を知り、看護計画に反 り、確信の持てた実践でした。
区にたったひとつの回復期病棟 い」と拒否的な言動が多くみら し続けていたため、職員が「何
として、患者さんの在宅復帰や れました。 故死んだほうがましだと思うの
　
次なる生活の場を提供する病棟
　家族は、
「子供の頃、うんと甘 か」
「 何 故、 オ ム ツ 交 換 を 嫌 が
として、日々奮闘しています。 えさせてもらったから、母 に は

勤医協札幌病院３－２病棟
るのか」と思い、Ａさんに話を
　 Ａ さ ん（ 歳 代 ＝ 女 性 ） は、 苦痛なことはさせたくない」と、 聞 く と、
「家族に迷惑をかけた
90

幼 い 頃 に 母 親 を 亡 く し ま し た。 毎 日、食 事 介 助 に 来 てくれまし くない」

「オムツを買ってくる
　結婚し、３人の子供を授かり た。 のは大変」と思っていることが
ましたが夫が徴兵され、女手一
　しかし、長男の退院の目処が わかりました。
つで子供たちを育てました。 つかず、長期療養先を検討せざ 「一緒にご家族に迷惑をかけな
　夫を亡くしてから長男と同居 るを得なくなり、療養先での受 い方法を考えましょう。トイレ
し、在宅療養していました。こ け入れ基準もあり、バルーンの で 排 泄 し、 元 気 で い る こ と が、
こ数年は中心静脈注射とバルー 抜去を試みることになりまし 家族に迷惑をかけないことにな
ンが挿入され、寝たきりの状態 た。 るかもしれません」と提案して
でサービスを利用していました
　オムツ交換や飲水を拒否する みました。
が、長男の入院にともない、当 Ａ さんの「ずっと 寝 ているんだ
　ナースコール指導を行ったと

45 ●看護と介護 Vol.34
院 へ の 入 院 と な り ま し た。
「も から、お 腹 なんてすかない」と ころ、自らナースコールで便意
う に な る ん だ か ら 死 に た い。 いう言葉から、
離床の機会をもっ を訴えられるようになったので
90
看護・介護現場からの発信　①
 看護・介護現場からの発信　②

46
看護と介護 Vol.34●
ベンチレーター 酒で紛らわすこともありまし
た。 し か し、「 娘 の た め に 」 と
できるか訪問時には誤嚥・感染・
痰詰まりなどに注目しながら観
　
Ａさんとの５年間を振り返っ
て、身体的にも社会的にも様々
装着せず、懸命に
いう思いは強く、低下していく 察を行いました。 な困難を抱えながら「１人暮ら
自分の機能を観察し、ベッドか
　家事と入浴、外出時の介助な しを１日でも長く続けたい」と
らの起きあがりや入浴方法など ど娘さんの介護量も次第に増え 残存機能を最大限に発揮して
生き抜く 日常生活動作を少ない負担で出
来るように工夫し、生活補助具
を自作したり、インターネット

ていきました。
「時間がかかって疲れても動け
るうちは動いて、１人での生活

日々を懸命に生きているＡさん
の頑張りを知りました。
これからも各職種が専門的視
さんを支え続け
　
や金魚、観葉植物などの新たな をなんとか維持させたい」とＡ 点で関わり情報を共有し目標を
A

趣味をみつけ、残存機能を最大 さん。 一致させてＡさんらしく生き抜

限にいかし、生活していました。
　２００６年 月から呼吸筋の くことを応援し続けたいと思い

10
　２００４年秋からは、平地歩 低下を押さえようとリハビリを ます。
　進行性の神経筋疾患を持ちな たが、
公的支援も限られており、 行が困難になり、コーヒー皿が 追加し、現在も在宅療養中です。
がらもベンチレーター（人工呼 在宅ベンチレーターには経済 持てないなど四肢の筋力低下も

勤医協札幌西区病院第１外来
吸 器 ） の 装 着 を せ ず、
「自分ら 力とマンパワーが必要となるた 一段とすすみました。
しく生きたい」と願うＡさん め、Ａさんは「娘に負担をかけ
　２階住居のままでは、階段か
（ 歳 代・ 男 性 ） を 支 え 続 け る たくない」と断念されました。 らの転落の恐れもあるため、リ
60

外来での看護実践です。 「 自 宅（ ２ 階 に あ る ） ま で の ハビリスタッフやソーシャル
　
　Ａさんは２００１年、仕事中 階段を上がれなくなったら、娘 ワーカーと話し合い、バリアフ
の怪我で右肩腱板を断裂し当院 のところに移る。でも同居は気 リーの住宅への転居や電動車椅
に手術入院、治療を続けていく を遣うので、ギリギリまで１人 子の導入、ヘルパーの利用回数
過程で、慢性進行性の神経筋疾 で暮らしたい」とＡさん。 を増やすことなどを行いまし
患（脊髄性筋萎縮症の疑い）で
　２００３年の春には呼吸機能 た。
あることが判明しました。 の低下がみられ、秋には下肢の
　２００５年秋頃からは、靴下
その後、嚥下障害などの症状も 筋力低下から大好きだった車の を片足履くだけで息切れするな
現れ、ベンチレーター装着を視 運転もやめました。徐々に自由 ど動作時の呼吸苦も一段と強く
野に入れた方針が検討されまし や楽しみを奪われ、
気もふさぎ、 なり、このまま在宅療養を継続
せん妄予測
　集中治療室（ＩＣＵ）で働く ＩＣＵでも管を抜いてしまう事 くれましたが、悪化すると呼吸
私たちは、集中治療が必要な手 故が年間 数例起きています。 も乱れ、無意識に管に手がいく

10
術後の患者さんや、人工呼吸は 行動もしばしばみられました。
　私たちは何とか事故を予防で
アセスメントシートを
もちろん 時間透析などの特殊 きないかと、
「神経疾患の既往が 　カンファレンスでは対応策を
24

な治療を受ける患者さんの看護 ある」
「睡眠剤を常用していた」 話し合い、入眠状況と呼吸状態
に携わっています。 などせん妄につながりやすい要 を重点的に観察し、なるべく日
活用して 　
手術後の患者さんはＩＣＵ入
室後１～２日で一般病棟に移り
ます。重症者の緊急受け入れを

因を点数で表す『せん妄予測ア
セ ス メ ン ト シ ー ト 』 を 作 成 し、
シートを参考にしながら管の自

中は覚醒させておくような生活
リズムに気を配りました。点滴
に手がいっても危険が無いよう
することも多く、１日に何人も 己抜去防止のための看護計画を に包帯で保護し、ルート類を束
の患者さんが入退室することも 立てていくことにしました。 ねたり、点滴類を目に入りずら
あります。 シート使用開始後４カ月間で い頭上に置くなどベッド周囲の
　
そんな中で患者さんが安全に は、 名中 人（ ％）が「要注意」 環境も整えました。

108
144

75
　
勤医協中央病院集中治療室
治療を受け一日でも早く回復で 「特に注意」で、その内の 人に
　 さんは安全に治療が行われ、

36

A
きることを目標に看護にあたっ せん妄が現れました。実に４人 無事９日目に一般病棟にもどる
ています。ＩＣＵの患者さんに に１人の割合です。せん妄が起 ことになりました。当初は意識
は何本もの点滴ラインやドレー きた割合が予想以上に高く、ス のなかった さんでしたが、移

A
ンが挿入されており、さらに心 タッフも驚きました。 られる時には私たちに「どうも」
肺機能監視装置などのモニター 　急性呼吸不全の さん（男性 と手を振ってくれました。

A
が装着されています。そのよう ＝ 歳）はアセスメントの点数
　 さんの看護を通して私たち

79

A
な日常生活とは違った特殊な環 が高く「特に注意」とされる方 は、患者さんがより安全に療養
境の中でせん妄になる方も少な でした。入室時は意識が混濁し できるよう、科学的な予測を持っ
くありません。 ており点滴に触ったり、ベッド て看護することを学び、日々の
上でモゾモゾ落ち着かないなど
　せん妄の症状は一過性ですが、 看護実践に確信をもつことがで
その時に誤って重要な管類を引 の症状がありました。呼吸状態 きました。今後もさらに患者さ

47 ●看護と介護 Vol.34
き抜いてしまうと生命に関わる が落ち着くと意識は回復し得意 んが安心し、闘病できるように
事故につながりかねません。 な鼻歌を歌ったり場を和ませて 奮闘していきたいと思います。
看護・介護現場からの発信　②
 看護・介護現場からの発信　④

48
看護と介護 Vol.34●
「在宅で最期を」 ネジャー・訪問看護・デイサー 生も体を拭いて見送りました。 くなり、変わって 時間訪問看

24
護を導入し、在宅患者・利用者
ビス・外来と他職種でカンファ 　高齢化が進む浦河町は昆布や
レンスや、連携を取りながら支 軽 種 馬 な ど 第 一 次 産 業 が 中 心。 さんの支援を続けます。
さんを 援をしてきました。 老夫婦、独居世帯が多く、家庭 　
Ａ氏が最後に「またくるから
A

の介護力は乏しく、在宅で最期 な」と言ってくれたように、地
　 毎 日、「 今 日 は 食 べ ら れ て い
たよ」「今日は元気だった」「楽 を迎えられる方はほとんどいま 域に信頼される医療・介護が提
支え続けた５ケ月 しそうに話をしていた」などの
情報が飛び交い、元気になって
いくＡさんを職員で見守ってい

せん。
　 今 年 か ら 浦 河 診 療 所 は 医 師、
看護体制上、外来待機が出来な

供できるように頑張ります。
ました。
　 月、娘さんの誕生日祝いに

12
死ぬんだ」と生きる意欲も無い
　浦河診療所は２００３年に病 大好きなワインを飲めるまで元
棟を閉鎖し、昨年は３人の患者 ような状態でした。外来診療が 気になられましたが、誤嚥性肺
さんを自宅で看とりました。そ 終わってから連日往診をし、毎 炎を起こし、その後デイサービ
の１人 さんの事例を紹介しま 日訪問看護で抗生剤の点滴、状 スに通ってくることは出来ませ
A

す。 態観察をし、休日・夜間は外来 んでした。
若い頃、土地改良工として建 の待機看護師で褥瘡の処置、点
　 　Ａさんが最後にデイサービス
設現場などで働いていたＡさん 滴を行い肺炎・褥瘡の治療にあ の職員に送った言葉は「またい

勤医協浦河診療所
（ 歳 代　 男 性 ） は ２ ０ ０ ６ 年 たりました。 くからな」でした。その一週間
80

６月転倒を機に徐々にＡＤＬが 緊急時に備え、地域の診療所 後ご家族に見守られ息を引き取

　
低下、肺炎を併発しました。入 とも連携を取り在宅生活を支援 りました。
院治療を拒否され、他の医療機 してきました。
　病院ならば最期は看護師が体
関 の 往 診 を 受 け て い ま し た が、 　肺炎が改善してからは、ＡＤ を拭き、身支度を整えてご家族
褥瘡が悪化、食事量も減り点滴 Ｌの向上、奥さんの介護軽減の に面会していただきます。自宅
が必要となり訪問看護を導入し ため当診療所のデイサービスを で最期を迎えたＡさんは、最期
ました。浦河診療所へ紹介され 月から利用。利用開始にあた の場に居たご家族、職員と５ケ

10
２００６年８月末より当診療所 り入浴介助・褥瘡処置のため訪 月間の思い出を語らいながら奥
の管理となった方です。 問看護、外来看護師が援助しな さんが顔を拭き、お婿さんが髭
がらサービスを提供し、ケアマ
　往診開始当初は「どうせもう を剃り、娘さんが体を拭き、先
往診日誌を 　ぽぷらクリニックでは、週２
回新琴似地区を中心に約 人の
ても不思議ではない患者さんが
多くいらっしゃいます。
ただいて…不安が減りました」
との言葉もいただきました。ま
30
活用して
往診患者さんを診ています。平 だ使い始めて２ヶ月ですが、早
　どうしたら患者さん・ご家族
均年齢 歳代の後期高齢患者さ の方の不安を少しでも取り除く 速、ご家族の方や訪問看護師さ
80

んや終末期で受診することが困 ことができるのだろうかと往診 んが記録してくださっていま

難な患者さんなど様々です。 チ ー ム で 話 し 合 い“ 往 診 日 誌 ” す。また、皆さんのご意見をい
佐藤忠直先生を中心に看護師 を作成することにしました。 ただきながら改善していこうと
　
勤医協札幌北区ぽぷらクリニック

４名の往診チームで、在宅でが 他の病院を受診する時に、病 考えています。

んばっている患者さんが安心・ 名・治療内容・普段の様子を“往 これからは、自宅での療養を
安全に自宅で療養できるよう 診日誌”に記録しておくことで する患者さんも増え、終末期の
日々奮闘しています。 不安を少しでも取り除くことが 患者さんもどんどん増えてくる
できるのではないか。また、受 と思います。
　２００７年４月より北区病院
は唯一の急性期病棟であった２ 診先の病院との連携もスムーズ 　安心・安全に住み慣れたご自
病棟を勤医協全体の医師体制上 に行うことができるのではない 宅で療養できるよう私たちに何
の 理 由 か ら 残 念 な が ら 閉 鎖 し、 かと考えました。 が で き る の か、 チ ー ム で カ ン
外来での夜間・休日の当直制も 私たち医療従事者、患者さん・ ファレンスをどんどん行い、や
廃止しました。 ご家族の方も負担なく記録する りがいや喜びを感じ、これから
ことができ、スムーズに往診で もがんばっていきたいと思いま
　そのため、当然、外来患者・
往診患者・ご家族の方から「こ きるように作成には苦労しまし す。
のまま北区で診てもらうことが た。
で き る の か …」
「北区病院はな 　往診の患者さん宅を訪問し
くなってしまうのか…」などと “ 往 診 日 誌 ” の 使 い 方、 北 区 病
不安の声が聞かれました。 院 の 現 状、 今 後 の 対 応 の 方 法
などについて理解いただけるよ
　 往 診 患 者 さ ん は、 す ぐ 胸 水
が貯まり心不全になってもおか うに丁寧に何度もご説明しまし

49 ●看護と介護 Vol.34
しくない厳しい病態の患者さん た。患者さん・ご家族からは「こ
や、発熱などいつ状態が変化し んなにすてきなものを作ってい
看護・介護現場からの発信　⑤
 看護・介護現場からの発信　⑥

50
看護と介護 Vol.34●
訪問看護には をゆっくり過ごせた」と涙なが

とまこまい訪問看護
ステーション
らに感謝の気持ちを表わされま
いろんな人生との
した。
訪問看護にはいろんな人生と
　
の出会いがあります。
出会いがある 　
悪性リンパ腫による腹水貯留
と全身浮腫の夫の介護に苦慮し
ていた妻の さんは「困ってい

B
たので看護師さんの訪問がとて
　Ａさんご夫妻はともに終末期 ご家族が安心できるように万全 も助かった。もう少し早く訪問
を在宅で過ごされ、時期は別で の態勢で臨みました。妻は１ヵ 看護のことを知っていれば」と
すが、二人ともご家族に看取ら 月間、自宅で療養し最期はご家 話 さ れ て い ま し た。「 髪 を 切 っ
れて永眠されました。 族全員に看取られ永眠されまし て 染 め た い 」「 自 分 ら し く 生 き
妻は高血圧と認知症、うつ的 た。 たい」と笑顔で話す独居の末期
　
傾向により訪問看護を受けてい
　妻が亡くなった後、ご家族か 癌患者の さ ん、
「シモのこと

C
ました。脳梗塞、重症肝炎と診 ら「今度はお父さんをお願いし は誰にも世話になりたくない」
断され、一時的に入院しました たい」と相談されました。 と嫁にも看護師にも触らせない
が、
「最期まで自宅で」とのご 夫は肺癌が見つかり、ご家族 もうすぐ 歳の さんの誇り高
　

102

D
家族の強い希望で、在宅へ戻り の援助で最小限の検査はしてい き明治女の生き様にも脱帽して
ました。 た も の の、
「大の病院嫌い」で います
　在宅療養となった後も病棟で 通院も入院も頑なに断り続けま ご家族の協力が何より大切です 笑顔で毎日ほんの少しだけウイ
　患者さん、利用者さんと共に
は緊急入院のための周知がはか した。最期まで往診と訪問看護 が、病院とのスムーズな連携体 スキーを飲んだり、先生に止め 泣き、笑い、時には怒り、私た
られ、外来では週１回の定期と のみで一度も入院することなく 制が患者さんや利用者さん、ご られたタバコを吸ったりと最期 ちは本当に訪問看護に「ハマッ
緊急時の往診、休日は内科医師 ３年間の闘病生活を終え、住み 家族に安心感を与え、よりよい ま で 好 き な よ う に で き た の は、 テいる」ことを実感しています。
が連絡体制を組みました。 慣れた家で息を引き取りまし 在宅療養につながっていると思 家で過ごせたからだと思う。眠
　当ステーションでも 時間い た。 います。 れないときは一緒に外を眺めな

24
つ で も 訪 問 で き る 体 制 を と り、 在 宅 で の 介 護 や 看 取 り に は、
　 　訪問でご家族は「お父さんが がら話もし、お父さんとの時間
「患者参加型
　私たち中央病院５東病棟で 張りたい」というものでした。 ながったＡさんは、数日後退院
は、看護師１人が年間５例以上
　Ａさんの頑張りを支援しよう され、後日、病棟に足を運び元
の プ ラ イ マ リ ー 看 護 師（ ※ １） とプライマリー看護師を２名つ 気 な 笑 顔 を 見 せ て く れ ま し た。
看護計画」
の実践
になり、患者さんや家族と目標 けました。Ａさんからは「愛用 一時は生命の危険な状態に陥っ
を共有しあえる「患者参加型看 している低周波治療器を使いた たＡさん。今回の事例は何より
　 護 計 画（ ※ ２）」 を 実 践 す る こ
とを病棟の目標にしています。
い」など要望が出され、家族に
差し入れてもらうなど可能なか
も「もとの状態に戻りたい。自
分で歩きたい」というＡさんの
　Ａさん（ 代＝男性）は今年 ぎり応えていきました。症状観 努力と患者参加型看護計画を実
70
３ 月、 肺 炎 の た め 入 院 し ま し 察を充分に行い、少しの変化も 践 し、「 Ａ さ ん の 頑 張 り を 応 援
た。当初から抗生剤の投与と酸 見逃さないようにするとともに したい」というスタッフの奮闘
素吸入がされていました。症状 呼吸苦で思うように動けず少し が実を結んだ事例でした。
の悪化はみられず経過していた 苛立ち気味だったＡさんのスト
　患者さんの頑張りを応援でき
ので、抗生剤も効きはじめ、病 レスや不安が少しでも軽減する る、共に歩む看護を実践できる
態も改善に向かっていたと思わ よう、充分なコミュニケーショ よう、これからもスタッフみん
れましたが、２週間経過したあ ンを心がけました。計画は１週 なで前進していきたいです。

勤医協中央病院5東病棟
たりから呼吸苦が出現し、ＡＲ 間ごとに評価し、現在の到達や （赤澤茉弥 高柴美幸）
　
ＤＳ（急性呼吸窮迫症候群）と 今後の目標についてＡさんとも
診断されました。 話し合いました。こまめに評価
　主治医はＡさんと家族に「呼 することで、その時々のＡさん
吸苦や低酸素状態が続けば死に の願いに寄り添った計画づくり ※１患者の全看護過程を受け持
至る可能性もあり、場合によっ に活かすことができたと思いま つ担当看護師のこと
ては気管挿管して人工呼吸器の す。 ※２看護計画の立案前に入院に
装着が必要になる」と説明。 対 す る 患 者 の 要 望 を き き、
　Ａさんの病状は次第に改善し

A
さんも病気に対する受け止めは ていきました。 計画に反映、つくった計画
できていましたが、Ａさんの願 「元気になって家に帰りたい」 を患者に説明し、同意や補
　

51 ●看護と介護 Vol.34
いは「苦しくなるまで、今のま と懸命にリハビリに励み、つい 足をもらう
まがいい。できるところまで頑 に外泊が実現。外泊が自信につ
看護・介護現場からの発信　⑦
 看護・介護現場からの発信　⑧

52
看護と介護 Vol.34●
精神疾患を抱える 　２型糖尿病で当診療所通院中
い室内は雑然としていました。 延期。その間、 さんはインス

Ｍ
の さん（男性、 歳）へのイ 　訪問看護ステーションとのカ リンに前向きでしたが、訪看ス
38
Ｍ

さんへの
ンスリンの導入実践を報告しま ン フ ァ レ ン ス で は、「 食 事 も 不 テーションからは「血糖測定に
す。 規則で、内服薬も他院のものな 熱中し、日に幾度と行うことが
M

さ ん は 両 親 と ３ 人 暮 ら し。 ど 種もあり服薬管理が難し あ る。 導 入 は や は り 危 険 で は 」

40
Ｍ
インスリン導入
生活保護と障害年金で生計を立 い」「抗精神薬の副作用でボーっ との情報もあり、インスリンは
て て お り、 ヘ ル パ ー を 週 ３ 回、 としているが、些細なことで緊 「土・日・祝日を除く毎日１回、
訪問看護を週２回利用していま 張し、眼のチラつきや頭痛など 診療所で施行する」方法をとり
す。 さんは精神発達遅滞と統 の症状が現れ、インスリン導入 ました。
Ｍ
合失調症の既往があり、入浴や は無理ではないか」など意見が 　一ヵ月後、父親が退院しイン
買い物時は本人が父に許可を得 出されました。 ス リ ン 開 始。 手 技 も 問 題 な く、
ています。 「自信がない」と導入をためら 施 行 可 能 で し た。「 意 外 と う ま
うＭさんに医師は「導入しなけ くいくもんだね」と さんも安
　昨年末よりヘモグロビン が

A1C

M
を越える高値が続き、入院治 れば命の危険がある。導入すれ 堵の表情。

10
勤医協もみじ台内科診療所
療を勧めましたが、本人は「過 ば良くなる可能性もあるが、精 インスリン開始から３週間が
　
去に入院中にいじめを受けた」 神的なバランスが崩れ悪くなる 経過し、現在、「ボーっとする」
と拒否していました。その後も こともある。まずは週３～４回 など精神症状は時々現れますが
血糖コントロールは不良で、ヘ から始めてみよう」と話しまし 生活の中に定着してきたのか通
モグロビン は３ヶ月連続で た。 院日には忘れず診療所に足を運

A1C

10
　 さんも同意し、血糖の自己
を超えていました。 んでくれます。今しばらくこの

Ｍ
最近の傾向を分析すると、ヘモ 測定から指導を開始しました。 スタイルを継続してみようと考
グロビン はうつ傾向にある時 指導日、 さんは１時間も前 えています。

A1C

M
は下がり、精神的に安定してい から来院していました。低血糖
る時は上がる状況を繰り返して へ の 不 安 を 訴 え て い ま し た が、
いたので、インスリン導入を試 問題なく手技を獲得できまし
みました。 た。
　 導 入 前 に 自 宅 を 訪 問 す る と、 　しかし、インスリン導入直前
窓やカーテンは閉め切られ、足 に父親が入院し、 さんの動揺

Ｍ
を踏み入れるのをためらうぐら もひどく、導入は父の退院後に
一〇〇才でも
　今年度、高齢で認知症を抱え 車 椅 子 で １ 時 間 の 離 床 も で き、 る注意力散漫から固形のままの
ながらも胃瘻を造設した患者・ 職 員 の 声 掛 け に も「 お は よ う 」 摂取は無理でしたが、パイン味
家族へのフォロー活動に取り組 「こんばんは」「おかだま」など のトロミジュースをスプーン
認知症でも
んでいます。 活気のある言葉が返ってくるよ でひと口食べられた時のＨさん
現在、自宅で長男夫婦と暮ら うになりました。 の顔は忘れられません。感動は
　
すＭさん（ 歳＝女性）は今年
　元気になったＭさんの姿を見 チームにとっても大きなもので
100
胃ろうで元気 ３月、胃瘻を造設しました。
それまでは「口から食べる事で
て「 本 当 に 丘 珠 病 院 に 来 て 良
かった。 歳でも胃瘻を造って
した。その後、Ｈさんの頑張り
により、ゼリーの摂取が可能に

100
頭 や 手、 口 を 動 か す こ と が 大 良かった」と長男夫婦も喜んで なり、諦めていた外出も可能と
事」とお粥やお茶にトロミをつ います。 なりました。
けて食べていましたが、誤嚥性 　
急性脳梗塞後の左片麻痺で嚥 現在、入院の３割が胃瘻患者
　
勤医協札幌丘珠病院第1病棟
肺炎を繰り返すことから、主治 下障害がある さん（ 歳代＝ さんです。胃瘻を造っても機械

80
H
医は「もう口から食べる事は無 女性）は一旦は在宅復帰しまし 的に栄養を入れたり、寝たきり
理。点滴か胃瘻造設を」と家族 たが、２００２年に再び梗塞を では予後への影響、人生の質が
へ説明しました。家族は「点滴 起こし、全介助状態となり入院 左右されます。
では短期入所施設や通所は断ら されました。誤嚥性肺炎を繰り
　丘珠病院は障害者、高齢者に
れ る。 長 く 家 で 看 て い き た い 」 返 し、 胃 瘻 を 造 設 し ま し た が、 優しい病院として家庭、社会復
と胃瘻を選択しました。 造設当初より「パインが食べた 帰に向けてチーム医療をおこな
「周囲からは『もう 歳だし、 い」と さんから要望が出され い 年の歴史を持ちます。高齢

100

26
　

H
かわいそう』とも言われました ました。体力改善のため離床の 者が大切にされ生きる権利を保
が、義母を家で何とか見てあげ リ ハ ビ リ や、 痰 を 出 せ る よ う、 障する看護・介護の実践をさら
た い。 義 母 も 毎 日 顔 が み ら れ、 腹 臥 位 療 法 も 取 り 入 れ ま し た。 に高めていきたいと思います。
喜ぶのでは」とお嫁さんは話し ＩＶＨ（中心静脈栄養）を併用
ます。 し胃瘻での栄養を確立させ、つ
傾眠がちでほとんど発語もな いに経口摂取訓練までこぎつけ
　

53 ●看護と介護 Vol.34
かったＭさんですが、入院して ました。
か ら は 目 を パ ッ チ リ 開 い た り、 重度の嚥下障害と認知症によ
　
看護・介護現場からの発信　⑨
 看護・介護現場からの発信　⑩

54
看護と介護 Vol.34●
「夫と一緒に る』と夫も言っている」との訴
えがあり、涙を流し訴えるＳさ
ん に 突 き 動 か さ れ、「 在 宅 」 へ

　転倒があっても自宅で自分ら
しく生きているＳさんを見てい
ると本人の願いに寄り添い、「在
暮らしたい」 舵を切ることにしました。
　その後半年間、見守り付きで
歩行の機会を増やし、排泄の自

宅」への方針を持ったことに間
違 い は な か っ た と 思 い ま し た。
あきらめないで本人の願いに寄
願いをかなえて 立 を 目 標 に 頑 張 っ て い ま し た。
退所に向けて、 さん夫妻と娘
り添った方針を持っていく大切
さを教えられた気がします。

S
さ ん、 ケ ア マ ネ ジ ャ ー、 ヘ ル
パー、通所リハビリの方々とカ
ンファレンスを行い方針を確認
正月に外泊を計画しました。リ
　昨年 月、当施設に４年間入 しました。
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勤医協老人保健施設・柏ヶ丘
所されていた さんが、念願か ハビリやケアスタッフ、相談員
　退所への不安を訴えていた娘
S

なって自宅に帰ることが出来ま と家庭訪問を行い、事故防止の さんからも「沢山の方々が色々

した。 ための動き方、転倒した際の起 と考えてくださって感謝してい
▼ ▼ ▼ き方、緊急連絡の方法などを細 ます」との言葉も聞かれました。
　　　　 　 　
さんは２００３年に脳梗塞 かく決めました。外泊前には職
　念願かなって自宅に戻ったＳ
S

を 発 症、 左 半 身 に 麻 痺 が 残 り、 員が部屋の掃除を行うなど環境 さん。杖歩行も安定し「やっぱ
車椅子中心の生活を送っていま 整 備 も お こ な っ て き ま し た が、 り家はいいね。行きたい時に好
した。 さんはご主人との二人 私達の不安は的中し、Ｓさんは きな所へ行ける。夫とお祭りに
S

暮 し を 強 く 望 ん で い ま し た が、 転倒してしまい、何時間も起き 行ってきた」とご主人との在宅
歳のご主人も、何とか歩行し あがれないということもありま 生活の満喫ぶりを報告してくれ
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ているような状態でヘルパー・ したが「家に帰りたい」との思 ました。ご主人も「妻にはイキ

配 食 サ ー ビ ス を 利 用 し て お り、 いは変らぬままでした。 イキとしていて欲しい」と妻へ
私たちは、ご夫婦二人での在宅 　転倒が予測される中で私達は の思いを話されました。
生活は困難と考えていました。 「在宅」には踏み切れずにいま
　退所後Ｓさんは再び転倒・骨
さ ん は、
「一度でいいから し た が、 Ｓ さ ん か ら　「 夫 に い 折しましたが、ショートステイ
　
S

家の様子を見に行きたい。夫が つまで一人暮らしをさせたらい を利用しながら怪我を乗り越え

心配」と何度も訴え、昨年のお い の だ。
『寂しくて気が変にな ていきました。
 編集後記

　4月から、後期高齢者医療制度がスタートし、不安と怒りの声が広がっていま
す。高齢者・障害者の「医療・介護そして暮らしのあり様」はその社会の豊か
さを示すバロメーターです。
　今号では「高齢者を支える看護・介護」の特集をくみました。
「地域の人々の願いにしっかりと寄り添い、命と暮らしを守る」黒松内診療所の
共同住宅のとりくみは、民医連に働く職員の存在をかけたものであり胸にせま
るものがあります。
　又、誌名を「看護と介護」に改めた２号目の今回は、４人のケアワーカーに
よる「ケアワーカー座談会」を企画しました。昨年、別法人となった北海道勤
労者在宅医療福祉協会での事業を含めて、在宅・病院・老健と次々に展開され
る高齢者の医療・介護分野を担い、着実に集団として成長しているケアワーカー
集団の姿は私たちに限りない喜びと確信を与えてくれます。職種をこえて育ち
あえる民主的なチームのあり方や患者さん・利用者さんと共に創りあげる介護
のやりがいが率直に語られています。
　その他にも、復職セミナーの取り組みや看護・介護現場からの発信も多数掲
載しました。この雑誌が職員の皆様にとって「次にすすむ元気と希望」の一助
となれば大変幸いです。投稿にご協力いただきました皆様に心から感謝を申し
上げます。

編集委員長 猫塚真里子（勤医協丘珠診療所　看護師長）
編集委員 津村千代子（勤医協中央病院透析室　看護師長）
福島　睦子（勤医協札幌病院４階病棟　看護師主任）
荒木　陽子（勤医協札幌病院３階２病棟　ケアワーカー主任）
成田しず子（勤医協札幌西区病院５病棟　看護師長）
三上　和子（勤医協苫小牧病院沼ノ端居宅介護支援事業所　看護師長）
佐藤久美子（勤医協メンタルクリニック東　看護師長）
久野かや子（勤医協もみじ台内科診療所　看護師長）
森下　千鶴（勤医協札幌看護学校専門学校　専任教員）
事 務 局 山内　裕人（勤医協本部看護部）
印 刷 2008年５月
発 行 日 2008年５月15日
編 集 看護雑誌編集委員会
発 行 社団法人　北海道勤労者医療協会
〒003-0803　札幌市白石区菊水３条３丁目（井上ビル）（811）5370㈹
発行責任者 峯　田　あけみ
印 刷 所 北海道機関紙印刷所