PIALA DULI YANG TERAMAT MULIA

RAJA MUDA SELANGOR 2022

BORANG PENGESAHAN PASUKAN
BO1
NAMA PASUKAN / SEKOLAH SEKOLAH KEBANGSAAN LEMBAH SUBANG
LEMBAH SUBANG
ALAMAT SEKOLAH 47301 PETALING JAYA
SELANGOR
NAMA PENGURUS PASUKAN MOHD BAZLI BIN MAT SALEH
NO. TELEFON 0 3 9 1 3 0 0 5 9 8
NO.FAKS
NO. TELEFON BIMBIT 0 1 3 9 0 2 0 0 0 4
ALAMAT E-MEL

WARNA JERSI UTAMA BAJU SELUAR STOKIN

BIRU BIRU BIRU
WARNA JERSI KEDUA BAJU SELUAR STOKIN
KELABU HITAM HITAM
WARNA JERSI PG UTAMA BAJU SELUAR STOKIN

WARNA JERSI PG KEDUA BAJU SELUAR STOKIN

Saya mengesahkan penyertaan pasukan saya dalam pertandingan Piala Dato’ Mokhtar Dahari 2022 (B18 Tahun)
dengan memahami dan bersetuju untuk mematuhi peraturan pertandingan dan syarat yang ditetapkan.

DISAHKAN OLEH,

COP RASMI SEKOLAH

Tandatangan

NAMA :
JAWATAN:
TARIKH :

KEGUNAAN URUSETIA
AKUAN TERIMA TARIKH

NAMA:

EMAIL SATU SALINAN KE achoipts@gmail.com

 PIALA DULI YANG TERAMAT MULIA
BORANG PENDAFTARAN PASUKAN
RAJA MUDA SELANGOR 2022
PENDAFTARAN 18 PEMAIN BO2
NAMA PASUKAN / SEKOLAH SEKOLAH KEBANGSAAN LEMBAH SUBANG NO TEL PENGURUS
ALAMAT PPD PETALING UTAMA
BIL PEGAWAI PASUKAN KAD PENGENALAN JAWATAN AKAUN FB INSTAGRAM
1MOHD BAZLI BIN MAT SALEH PENGURUS
2MUKHTARUDIN BIN AB. RAHIM JURULATIH
3AHMAD AKMAL BIN NIK KHUZAIMAH 911201-03-6059 PENOLONG
4MOHAMAD AFIQ IKHWAN BIN ABDULLAH JURULATIH GK
5MUHAMMAD IZZUDIN BIN AZAMUDIN FISIOTERAPI
BIL PEMAIN KAD PENGENALAN POSISI JERSI AKAUN FB INSTAGRAM
1 MUHAMMAD FARHAT BIN MINHAT 100203-10-2145 GK 1
2 ASHRAFF RYAN BIN MOHAMAD SHAIRI 100729-10-1729 DEF 3
3 MOHAMAD IKMAL BIN ABU HASAN 100222-02-0401 DEF 6
4 MOHAMMAD YUNUS BIN MOHD NASAIR 100507-10-1969 DEF 17
5 MUHAMMAD AIDIEL EZZRUL BIN MOHD ZAMRI 110614-14-0559 DEF 2
6 MOHAMMAD AL-RASYID BIN SAINI 100628-10-1471 DEF 15
7 DELLNY AKMAL BIN AZIAN 100311-06-0501 DEF 4
8 MUHAMMAD SYARIF ISYRAF BIN YAHAYA 110227-03-0413 DEF 14
9 MUHAMMAD ALIF QUSYAIRY BIN ROSNIZAN 100309-14-1265 MID 7
10 MUHAMMAD ARASH FAHMI BIN NOHAZNI 100226-10-1225 MID 9
11 MUHAMMAD IQBAL RAZIN BIN RUHAIZAM 100409-14-0307 MID 5
12 AMMAR SUHAIL BIN RIDZUAN 110707-14-0961 MID 12
13 MUHAMMAD ADAM AL MALIK BIN ZAINAL ABIDIN 110219-10-2675 MID 8
14 MUHAMMAD RIZAL BIN ABDULLAH 111124-10-0049 MID 16
15 MUHAMMAD DAMIAN ZULKIFLI BIN SHARIL 100219-10-0873 ST 10
16 MUHAMAD HAZWAN BIN MOHD SAID 100109-10-1779 ST 11
17 MUHAMMAD IZHAM ADDIN BIN MUHAMMAD IMRAN 111021-10-1313 ST 13
18 MUHAMMAD SYAWAL NAIM BIN SHUHAYMY 100918-10-0119 GK 20
SAYA MENGAKU MAKLUMAT PEGAWAI DAN PEMAIN ADALAH BENAR PENGESAHAN SEKOLAH,

TANDA TANGAN PENGURUS CAP SEKOLAH TANDA TANGAN PENGETUA/PENTADBIR

muka surat 1
EMAIL SATU SALINAN KE achoipts@gmail.com
PANDUAN PENDAFTARAN 18 ORANG PEMAIN
1. Borang ini wajib ditaip.( Salin daripada Borang Pendaftaran Awal)
2. Daftar 5 Pegawai dan 18 orang pemain yang layak
3. Setelah siap email satu salinan kepada urusetia. Borang Pendaftaran Awal perlu ditandatangani Pengurus dan Pengetua/Guru Besar
4. Serahkan borang ini (muka surat 1) kepada URUSETIA / PEGAWAI PERLAWANAN bersama Salinan Surat Beranak yang telah disahkan
3. Tarikh mula serahan Pendaftaran akhir adalah pada 21/11/22 dan serahan adalah sebelum perlawanan.
 BO3
PIALA DULI YANG TERAMAT MULIA
RAJA MUDA SELANGOR 2022
BORANG PERLAWANAN

PASUKAN TUAN RUMAH (PTR) JESRSI MASA TARIKH NO . PERLAWANAN

1
SEKOLAH KEBANGSAAN LEMBAH SUBANG B B B 8 4 5 2 2 1 1 2 2
PASUKAN LAWAN ( PL) JERSI VENUE
SEKOLAH KEBANGSAAN BANDAR SRI DAMANSARA 1 H H H SK LEMBAH SUBANG

BIL PEGAWAI PASUKAN KAD PENGENALAN JAWATAN

1 MOHD BAZLI BIN MAT SALEH PENGURUS
2 MUKHTARUDIN BIN AB. RAHIM JURULATIH
3 AHMAD AKMAL BIN NIK KHUZAIMAH PENOLONG
4 MOHAMAD AFIQ IKHWAN BIN ABDULLAH JURULATIH GK
5 MUHAMMAD IZZUDIN BIN AZAMUDIN FISIOTERAPI
JSY PEMAIN KAD PENGENALAN / X 0
1 MUHAMMAD FARHAT BIN MINHAT 100203-10-2145
2 MUHAMMAD AIDIEL EZZRUL BIN MOHD ZAMRI 110614-14-0559
3 ASHRAFF RYAN BIN MOHAMAD SHAIRI 100729-10-1729
4 DELLNY AKMAL BIN AZIAN 100311-06-0501
5 MUHAMMAD IQBAL RAZIN BIN RUHAIZAM 100409-14-0307
6 MOHAMAD IKMAL BIN ABU HASAN 100222-02-0401
7 MUHAMMAD ALIF QUSYAIRY BIN ROSNIZAN 100309-14-1265
8 MUHAMMAD ADAM AL MALIK BIN ZAINAL ABIDIN 110219-10-2675
9 MUHAMMAD ARASH FAHMI BIN NOHAZNI 100226-10-1225
10 MUHAMMAD DAMIAN ZULKIFLI BIN SHARIL 100219-10-0873
11 MUHAMAD HAZWAN BIN MOHD SAID 100109-10-1779
12 AMMAR SUHAIL BIN RIDZUAN 110707-14-0961
13 MUHAMMAD IZHAM ADDIN BIN MUHAMMAD IMRAN 111021-10-1313
14 MUHAMMAD SYARIF ISYRAF BIN YAHAYA 110227-03-0413
15 MOHAMMAD AL-RASYID BIN SAINI 100628-10-1471
16 MUHAMMAD RIZAL BIN ABDULLAH 111124-10-0049
17 MOHAMMAD YUNUS BIN MOHD NASAIR 100507-10-1969
20 MUHAMMAD SYAWAL NAIM BIN SHUHAYMY 100918-10-0119
SERAHKAN 2 SALINAN DENGAN KAD PENGENALAN ASAL PEMAIN KEPADA KO0RDINATOR PERLAWANAN
HANYA DAFTAR 18 PEMAIN SAHAJA UNTUK PERLAWANAN
NAMA PEGAWAI DAN PEMAIN HENDAKLAH DITAIP

TANDA TANGAN PENGURUS TARIKH

(Disi oleh Pegawai Perlawanan)
Pegawai Perlawanan Nama TT
Pengadil
Penolong Pengadil 1
Penolong Pengadil 2
Venue Koordinator