KEJOHANAN BOLA SEPAK

MSSD PASIR GUDANG

BAWAH 12/15/18 TAHUN

NAMA SEKOLAH
SK PERMAS JAYA 4

ISI KANDUNGAN
R03 – BORANG MAKLUMAT PEMAIN
R02 – BORANG PENDAFTARAN PASUKAN
R01 – BORANG MAKLUMAT INDIVIDU
STARTLIST
SALINAN SIJIL KELAHIRAN/MYKAD ( DISAHKAN OLEH SEKOLAH )
 KEJOHANAN BOLA SEPAK MSSD PASIR GUDANG

BORANG PENGISTIHARAN JERSI PASUKAN

PASUKAN WARNA JERSI PASUKAN

SKPJ4 JERSI PEMAIN Jersi PG 1 Jersi PG 1
Set Jersi Seluar Stokin Jersi Seluar Stokin Jersi Seluar Stokin
B12 PTR HITAM HITAM HITAM BIRU HITAM KUNING BIRU HITAM KUNING
MERAH/
Set Ke-2 BIRU BIRU HITAM BIRU HITAM KUNING BIRU HITAM KUNING
Set Ke-3 MERAH HITAM HITAM BIRU HITAM KUNING BIRU HITAM KUNING
B15 PTR
Set Ke-2
Set Ke-3
B18 PTR
Set Ke-2
Set Ke-3

Pengistiharan jersi pasukan adalah wajib bagi semua pasukan

 BORANG PENDAFTARAN PASUKAN
PERMAINAN/SUKAN FUTSAL
DAERAH/SEKOLAH
JANTINA
SK KOTA MASAI B
LELAKI
RO2
KUMPULAN UMUR BAWAH 11

BIL NAMA PEGAWAI JAWATAN SEKOLAH

1 ZULKEFLI BIN ABU TALIB GPK KOKURIKULUM SK KOTA MASAI
2 MOHD AFIQ BIN HASNAN PENGURUS SK KOTA MASAI
3 MOHD FAIZ AIMAN BIN JAWAWI KETUA JURULATIH SK KOTA MASAI
4 AMZAR MUHAMMAD BIN ZULKEFLI PENOLONG JURULATIH SK KOTA MASAI
5

BIL NAMA PEMAIN NO.MYKAD SEKOLAH

1 MUHAMMAD ADAM MUKHRIZ BIN NORMAN 130223011299 SK KOTA MASAI

2 MUHAMMAD FAWWAZ BIN MOHD FAIDZ 131008012197 SK KOTA MASAI

3 ABDUL MUHAIMIN BIN ABD JALIL 130601010753 SK KOTA MASAI

4 MUHAMMAD ASYRAF ANDRIAN BIN ARDIANSYAH 131228121117 SK KOTA MASAI

5 MUHAMMAD REZA THAQIF BIN MOHD RAFIDIN 130124011461 SK KOTA MASAI

6 MUHAMMAD ALFIRASH BIN HIRWAN 130705011515 SK KOTA MASAI

7 MUHAMMAD RIZQULLAH BIN MOHD ZAKIMAN 130517010259 SK KOTA MASAI

8 MUHAMMAD FAIZ HADIF BIN SUHAIMI 130715010567 SK KOTA MASAI

9
10
11
12
13
14
15

Mengesahkan bahawa segala maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar seperti dalam borang R01/M01.

Pengurus Pasukan GURU BESAR/PENGETUA

Nama : MOHD AFIQ BIN HASNAN Cop Rasmi:

No. KP : 900828016197 Tarikh :
Tarikh :
 BORANG MAKLUMAT PEMAIN
PERMAINAN/SUKAN
DAERAH/SEKOLAH
JANTINA
BOLA SEPAK
PASIR GUDANG/SK PERMAS JAYA 4
LELAKI
RO3
KUMPULAN UMUR BAWAH

PEGAWAI PASUKAN
BIL NO.MYKAD NAMA PEGAWAI SEKOLAH NO.TEL.BIMBIT JAWATAN KELAYAKAN
JEFFRI BIN TAIB GPK KOKURIKULUM GPK
1 670505-01-16781 019-7264885 KOKURIKULUM
2 800228-03-5329 MOHD RIDUAN AZMI BIN MOHD ALWI PENGURUS 018-7774997 PENGURUS
3 890107-01-5323 MOHD SAFUAN BIN RAZALI KETUA JURULATIH 014-2914087 JURULATIH
4 860117-02-5579 MOHD AMIRUL ASYRAFF BIN MD ZIN PENOLONG JURULATIH 012-6260082 P/JURULATIH
5 900713-136965 MOHD FAIZ BIN AZMAN FISIOTERAPI 012-9540152 FISIOTERAPI
PEMAIN
BIL NO.JSY NO.MYKAD NAMA PEMAIN SEKOLAH POSISI PENCAPAIAN D J M K
1 10 30812130175 SYLVAIN COSTNER ANAK SURIA SK PERMAS JAYA 4 CMF / /
2 8 30222011395 MOHD DANIEL BIN ZAILANI SK PERMAS JAYA 4 DMF /
3 2 30222050255 MOHD HAIKAL IMAN BIN MOHD SABAS SK PERMAS JAYA 4 CB /
4 3 30602010511 AHMAD ALIF AIMAN BIN ARAPIN SK PERMAS JAYA 4 RB /
5 11 30213011481 MOHAMAD SHAYMIL BIN SHAFIE SK PERMAS JAYA 4 LW /
6 7 30904031035 MOHAMAD FAIZ BIN MOHAMAD ZAIDI SK PERMAS JAYA 4 RW /
7 9 30414011525 MUHAMMAD AFIQ AIMAN BIN ROMY FAIZAL SK PERMAS JAYA 4 RW /
8 1 30422010645 MUHAMMAD AIMAN HAIKAL BIN SHAFIE SK PERMAS JAYA 4 GK /
9 14/20 40225011787 MOHAMAD AMIRUL HAFIZ BIN ABDUL RAZAK SK PERMAS JAYA 4 GK/DF /
10 4 40920010487 MUHAMMAD HAZIQ HAFIZUDDIN BIN BAHRIN SK PERMAS JAYA 4 DF /
11 12 40628050393 MUHAMMAD IKHWAN BIN MUHD SABAS SK PERMAS JAYA 4 FW /
12 5 40704011485 MUHAMMAD NAQIB BIN ROZAHAN SK PERMAS JAYA 4 DF /
13 13 40513011407 PATRICK AJUN ANAK WONG SK PERMAS JAYA 4 MF /
14 6 50326011507 SYED MOHAMAD ALIFF HAKIMI SK PERMAS JAYA 4 FW /
15
16

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan MSSD PASIR GUDANG
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan GURU BESAR/PENGETUA D: PERNAH MEWAKILI SEKOLAH

Nama : MOHD RIDUAN AZMI BIN MOHD ALWI Nama : AHMAD JAIS BIN OMAR J: MEWAKILI MSSD
No. KP :800228-03-5329 Cop Rasmi : M: MEWAKILI MSSJ
Tarikh : K: MEWAKILI KELAB
 KEJOHANAN BOLA SEPAK MSSD PASIR GUDANG

STARTING LIST (C-09) No.Per Kategori : B

Pasukan A SK PERMAS JAYA 4 Pasukan B

Warna Jersi HITAM/HITAM/HITAM Warna Jersi

Warna Jersi Penjaga BIRU/HITAM/KUNING
Warna Jersi Penjaga
Gol Gol
Tempat Stadium / Padang

Tarikh Masa

No. No.
No. K/P Nama Pemain P S N No. K/P Nama Pemain P S N
Jersi Jersi
30812130175 SYLVAIN COSTNER ANAK SURIA
10
30222011395 MOHD DANIEL BIN ZAILANI
8
30222050255 MOHD HAIKAL IMAN BIN MOHD SABAS
2
30602010511 AHMAD ALIF AIMAN BIN ARAPIN
3
30213011481 MOHAMAD SHAYMIL BIN SHAFIE
11
30904031035 MOHAMAD FAIZ BIN MOHAMAD ZAIDI
7
30414011525 MUHAMMAD AFIQ AIMAN BIN ROMY FAIZAL
9
30422010645 MUHAMMAD AIMAN HAIKAL BIN SHAFIE
1
40225011787 MOHAMAD AMIRUL HAFIZ BIN ABDUL RAZAK
14/20
40920010487 MUHAMMAD HAZIQ HAFIZUDDIN BIN BAHRIN
4
40628050393 MUHAMMAD IKHWAN BIN MUHD SABAS
12
40704011485 MUHAMMAD NAQIB BIN ROZAHAN
5
40513011407 PATRICK AJUN ANAK WONG
13
50326011507 SYED MOHAMAD ALIFF HAKIMI
6

Tandatangan Jurulatih : Tandatangan Jurulatih :

Nama Jurulatih : MOHD SAFUAN BIN RAZALI Nama Jurulatih :

Pegawai Perlawanan Negeri

Pengadil

Penolong Pengadil 1

Penolong Pengadil 2
………………………………………………………….
Pegawai Ke-4
Tandatangan Komisioner Perlawanan
Komisioner Perlawanan

General Koordinator
Tarikh : ……………………………………………..
P=PLAYER ( / ) S=SUBSTITUTE (X) N =NOT ELIGIBLE (N) O=INJURED (O)
 KEJOHANAN BOLA SEPAK MSSD PASIR GUDANG

STARTING LIST (C-09) No.Per Kategori : B 12

Pasukan A Pasukan B SK PERMAS JAYA 4

Warna Jersi Warna Jersi MERAH/BIRU/KUNING

Warna Jersi Penjaga Warna Jersi Penjaga BIRU/HITAM/KUNING

Gol Gol
Tempat Stadium / Padang

Tarikh Masa

No. No.
No. K/P Nama Pemain P S N No. K/P Nama Pemain P S N
Jersi Jersi
30812130175 SYLVAIN COSTNER ANAK SURIA
10
30222011395 MOHD DANIEL BIN ZAILANI
8
30222050255 MOHD HAIKAL IMAN BIN MOHD SABAS
2
30602010511 AHMAD ALIF AIMAN BIN ARAPIN
3
30213011481 MOHAMAD SHAYMIL BIN SHAFIE
11
30904031035 MOHAMAD FAIZ BIN MOHAMAD ZAIDI
7
30414011525 MUHAMMAD AFIQ AIMAN BIN ROMY FAIZAL
9
30422010645 MUHAMMAD AIMAN HAIKAL BIN SHAFIE
1
40225011787 MOHAMAD AMIRUL HAFIZ BIN ABDUL RAZAK
14/20
40920010487 MUHAMMAD HAZIQ HAFIZUDDIN BIN BAHRIN
4
40628050393 MUHAMMAD IKHWAN BIN MUHD SABAS
12
40704011485 MUHAMMAD NAQIB BIN ROZAHAN
5
40513011407 PATRICK AJUN ANAK WONG
13
50326011507 SYED MOHAMAD ALIFF HAKIMI
6

Tandatangan Jurulatih : Tandatangan Jurulatih :

Nama Jurulatih : Nama Jurulatih : MOHD SAFUAN BIN RAZALI

Pegawai Perlawanan Negeri

Pengadil

Penolong Pengadil 1

Penolong Pengadil 2
………………………………………………………….
Pegawai Ke-4
Tandatangan Komisioner Perlawanan
Komisioner Perlawanan

General Koordinator
Tarikh : ……………………………………………..

P=PLAYER ( / ) S=SUBSTITUTE (X) N =NOT ELIGIBLE (N) O=INJURED (O)

 KEJOHANAN BOLA SEPAK MSSD PASIR GUDANG

BORANG RINGKASAN LAPORAN PERLAWANAN

NO.PERLAWANAN TARIKH KATEGORI B

MASA VENUE

PASUKAN A: PASUKAN B:
No. Minit No. Minit No. Minit No. Minit

PENJARING PENJARING
GOL GOL

No. Minit No. Minit No. Minit No. Minit

PEMAIN PEMAIN
KELUAR KELUAR

No. Minit No. Minit No. Minit No. Minit

PEMAIN
PEMAIN MASUK
MASUK

No. Min. Kes* No. Min. Kes* No. Min. Kes* No. Min. Kes*

KAD KUNING KAD KUNING

No. Min. Kes* No. Min. Kes* No. Min. Kes* No. Min. Kes*
KAD MERAH KAD MERAH

No. ü (X) No. ü (X) No. ü (X) No. ü (X)

SEPAKAN DARI SEPAKAN DARI

TANDA TANDA
PENALTI PENALTI

Laporan insiden : Ada / Tiada (jika ada gunakan lampiran)

Disediakan dan T.T oleh P 4 Disemak, Disahkan dan T.T oleh P Disahkan dan T.T oleh KP

Nama Pegawai Pasukan A Nama Pegawai Pasukan B