&$57(,17(51$ğ,21$/Ă'($6,*85$5( (0,6Ă68%$8725,7$7($ 1XPHOHúLDGUHVDDVLJXUDWXOXLVDXDXWLOL]DWRUXOXLYHKLFXOXOXL

9.
PENTRU AUTOVEHICULE ISSUED UNDER THE AUTHORITY OF: Name and Address of the Policyholder (or User of the vehicle)
1. INTERNATIONAL MOTOR INSURANCE CARD %,528/8,$6,*85Ă725,/25'( Filibiu Constantin, Adresa: Brasov, judet
1. CARTE INTERNATIONALE D'ASSURANCE AUTOVEHICULE DIN ROMÂNIA
AUTOMOBILE (B.A.A.R.) Brasov, str. Egretei, nr. 19, bl. -, et. 4, ap.
34
3. VALABILITATE - V A L I D 4. &RGXOĠăULL&RGXODVLJXUăWRUXOXL1XPăUXOSROLĠHL
'(/$)5203Æ1Ă/$72 $FHDVWăFDUWHDIRVWHOLEHUDWăGH 6HPQăWXUDDVLJXUăWRUXOXL
Country This Card has been issued by : Signature of Insurer
Ziua - Day Luna - Month Anul - Year Ziua - Day Luna - Month Anul - Year
Code/Insurer`s Code/Number
6&$//,$1=ğ,5,$&$6,*85Ă5,6$
24 02 2022 23 02 2023
RO/07/R7/YD 6WU&ăGHUHD%DVWLOLHL1U
6HFWRU%XFXUHúWL5RPkQLD
$FHVWHGRXăGDWHLQFOXVLY%RWK'DWHVLQFOXVLYH

118720371
1UGHFLUFXODĠLHVDXvQOLSVăQULGHQWLILFDUHVDXQUGH 6. Categoria 7. Marca vehiculului
motor vehiculului / Make of Vehicle
Registration No.(or if none) Chassis or Engine No. Category of
Vehicle*
&DSLWDOVRFLDOVXEVFULVúLYăUVDWOHL
BV69FLB A Volkswagen Înregistrat la ORC sub nr. J40/15882/1994, CUI: 6120740
6RFLHWDWHDXWRUL]DWăGH$XWRULWDWHDGH6XSUDYHJKHUH)LQDQFLDUă
9$/$%,/,7$7(7(5,725,$/Ă7(55,725,$/9$/,',7< &RGXODORFDWvQ5HJLVWUXODVLJXUăWRULORUúLUHDVLJXUăWRULORU5$
Codul LEI 529900XKNXM9MBH8GS45
$FHDVWăFDUWHHVWHYDODELOăvQĠăULOHvQFDUHFăVXĠDFRUHVSXQ]ăWRDUHGHPDLMRVQXHVWHEDUDWăSHQWUXLQIRUPDĠLL Operator de date cu caracter personal nr. 779
VXSOLPHQWDUHYăUXJăPDFFHVDĠLVLWHXOZZZFRE[RUJ
EN ISO 9001:2015

ÌQILHFDUHĠDUăYL]LWDWă%LURXODFHOHLĠăULJDUDQWHD]ăDFRSHULUHDSULQDVLJXUDUHSHQWUXSUHMXGLFLXOFDX]DWSULQXWLOL]DUHD
YHKLFXOXOXLPHQĠLRQDWPDLVXVvQFRQIRUPLWDWHFXOHJHDGLQDFHDĠDUăSULYLQGDVLJXUDUHDREOLJDWRULH

3HQWUXLGHQWLILFDUHD%LURXOXLUHOHYDQWYăUXJăPVăYHULILFDĠLYHUVRXOFăUĠLL

(**)
A B BG CY CZ D DK E EST F FIN
GR H HR I IRL IS L LT LV M N
(**)
NL P PL RO S SK SLO CH AL AND AZ
(**)
BIH BY IR MA MD MK MNE RUS SRB TN TR
UA UK
CODUL CATEGORIILOR DE VEHICULE:
(**) 5ăVSXQGHUHDDVLJXUăWRUXOXLSUHYă]XWăvQGRFXPHQWHOHGHDVLJXUDUHSHQWUX5HSXEOLFLOH$]HUEDLGMDQ
&LSUXúL6HUELDHVWHOLPLWDWăODDULDJHRJUDILFăDDFHVWRUVWDWHFDUHHVWHVXEFRQWUROXOJXYHUQHORUUHVSHFWLYH A. AUTOTURISM/CAR E. AUTOBUS SAU AUTOCAR/BUS
3HQWUXPDLPXOWHLQIRUPDĠLLFRQVXOWDĠLKWWSJFWHUULWRULDOYDOLGLW\FRE[RUJ
B. MOTOCICLU/MOTORCYCLE F. REMORCA/TRAILER
C. AUTOCAMION SAU TRACTOR/LORRY OR TRACTOR G. ALTELE/OTHERS
D. BICICLETA CU MOTOR/CYCLE FITTED WITH AUXILIARY ENGINE

&2175$&7'($6,*85$5('(5Ă6381'(5(&,9,/Ă$8725&$
R.C
Seria RO/07/R7/YD Nr.
J40/15882/1994 C.U.I. 6120740
118720371
Denumire asigurator:$//,$1=ğ,5,$&$6,*85Ă5,6$
Broker / Agent Inter Broker De Asigurare S.R.L. / / Tel/Fax:
Agentia Tinutul Fagarasului - Brokeri Cod RBK-690
Nume/Denumire Asigurat/ )HO7LS0DUFă0RGHO A, Autoturism,
Filibiu Constantin
Proprietar: Vehicul: Volkswagen, Golf
C.U.I. / C.N.P. Proprietar: 1870907080115 Nr. înmatriculare/înregistrare: BV69FLB
Nume/Denumire Asigurat/ Nr.identificare - Serie CIV / WVWZZZ1KZ4B035032 /
Utilizator: nr.de inventar: K525627
C.U.I. / C.N.P. Utilizator: &DSDFLWDWHFLOLQGULFă3XWHUH 1.968 cmc / 103 kw
$GUHVă$VLJXUDW8WLOL]DWRU Brasov, judet Brasov, str. Egretei, nr. 19, 1UORFXULPDVăWRWDOă
5 / 1.910 kg
Tel. / E-mail bl. -, et. 4, ap. 34 PD[LPăDXWRUL]DWă

Conducatori auto declarati:

FILIBIU CONSTANTIN 1870907080115;
(Nume, prenume, CNP)
Valabilitate Contract de la 24.02.2022 SkQăOD 23.02.2023 Contract emis în data 22.02.2022
Prima de asigurare 1698 RON Clasa Bonus Malus B1 7DULIGHFRQWDUHGLUHFWă - 7RWDOSODWă 1698 RON
Rata 1: 426 RON, Rata 2: 424 RON, Rata 1: 23.02.2022, Rata 2: 24.05.2022,
Nr. Rate 4 Valoare rate Rata 3: 424 RON, Rata 4: 424 RON Date scadente Rata 3: 24.08.2022, Rata 4: 24.11.2022
3ULPDUDWăvQFDVDWăFX AS9270863 în data 22.02.2022

/LPLWDGHGHVSăJXELUHSHQWUXYăWăPDULFRUSRUDOHúLGHFHV 6.070.000 EURO

/LPLWDGHGHVSăJXELUHSHQWUXGDXQHPDWHULDOH 1.220.000 EURO
Acoperiri/servicii suplimentare: -
2EVHUYDЙLL Canal comunicare oferta reinnoire RCA: Intermediar
Versiunea 1 din data 22.02.2022
 NOTA PENTRU ASIGURAT
In ceea ce priveste (a) avarierea vehiculului asigurat, indiferent de modalitatea de producere a acesteia; (b) vatamarile corporale care nu sunt acoperite conform legislatiei privind asigurarea de raspundere civila obligatorie din tara in care a avut
loc accidentul; (c) reinnoirea unei Carti Verzi a carei valabilitate a expirat, Biroul din tara vizitata nu trebuie sa fie contactat, ci se va contacta direct asiguratorul , daca nu exista alte instructiuni din partea asiguratoruloui.
NOTE TO THE INSURED
In regard to (a) damage to the insured vehicle, however caused; (b) personal injuries not covered by the Compulsory Third Party Insurance Law in force in the country of accident; c) renewal of a card the validity of wich has expired; the Bureau
of the country visited should not be approached but notification should be given (unless otherwise instructed by the Insurer) direct to the Insurer.
DENUMIRILE SI ADRESELE BIROURILOR

A AUSTRIA VERBAND DER VERSICHERUNGSUNTERNEHMEN OSTERREICHS IS ICELAND ALPJÓDLEGAR BIFREIDATRYGGINGAR Á ISLANDI, Borgartuni 35, 105
Schwarzenbergplats 7, Postfach 248, A-1030 WIEN :[43] (1) 711 560 REYKJAVIK, :[354] 568 1612,
AL ALBANIA BSHS BYROJA SHQIPTARE E SIGURIMIT, Rruga µ¶Gjergj Fishta´Pall Edil-Al-lt, Kati L LUXENBOURG BUREAU LUXEMBOURGEOIS DES ASSUREURS,12, rue Erasme, L-1468,
II-te, TIRANA : [355] (42) 54033 LUXEMBOURG :[352] 45 73 04
AND ANDORRA OFICINA ANDORRANA D¶ENTITATS D¶ASSEGURANCA D¶AUTOMOBIL, c/o Maria LT LITHUANIA MOTOR INSURERS¶BUREAU OF THE REPUBLIC OF LITHUANIA , Algirdo 38, LT-
Pla., 33, 3r, 3a, AD500 ANDORRA LA VELLA : [376] 86 00 17 03606 VILNIUS, :[370] 5 216 28 60
AZ AZERBAIJAN COMPULSORY INSURANCE BUREAU SAT PLAZA, 11-th floor, 133 Bashir Safaroglu LV LATVIA LATVIJAS TRANSPORTIDZEKLU APDROŠINATAJU BIROJS (Motor insurers¶bureau
Street., BAKU, AZ1009 : [+994 12] 595 00 20 of Latvia) , 9 Lomonosova Street, Riga LV-1019 :[371] 67 114 30
B BELGIUM BUREAU BELGE DES ASSUREURS AUTOMOBILES, Rue de la Charité 33 Bte 2, BE- M MALTA MALTA GREEN CARD BUREAU, 43A/4 St. Paul¶s Buildings, West Street, VALLETTA
1210 BRUXELLES : [32] (2) 287 18 VLT 1532, :[356] 21 238 253, [356] 21 232 640,
BG BULGARIA NATIONAL BUREAU OF BULGARIAN MOTOR INSURERS, 2, Graf Ignatiev Str, 2nd MA MAROCCO BUREAU CENTRAL MAROCAIN DES STES D¶ASSURANCES, 154 Blvd d¶Anfa, 01-
floor, SOFIA 1000 : [359] (2) 981 11 03 CASABLANCA 20050, :[212] (522) 39 18 57 :[212] (522) 39 18 59
BIH BOSNIA AND HERTEGOVINA BIRO ZELENE KARTE U BOSNI I HERCEGOVINI, Dervisa Numica MD MOLDOVA NATIONAL BUREAU OF MOTOR INSURERS OF MOLDOVA (NBMIM), 16
7, 71000 SARAJEVO : [387] (33) 610 744 .RJăOQLFHDQXVWU&+,6,1$8:[373] 22 221 970
BY BELARUS BELARUSIAN TRANSPORT INSURANCE BUREAU, 29-70 Pritytskogo Str., MINSK MK NORTH MACEDONIA NATIONAL INSURANCE BUREAU, ³Mitropolit Trodosij Galanov´str.
: [375] (17) 209 85 25 no.28/IV SKOPJE, : [389] (2) 3136 172
CH SWITZERLAND NATIONALES VERSICHERUNGSBURO SCHWEIZ (NVB)/ SWISS NATIONAL MNE ASSOCIATION NATIONAL BUREAU OF MONTENEGRO INSURES, PC Europoint,
BUREAU OF INSURANCE (NBI),P.O. Box, CH-8085 Zurich :[41] (44) 628 65 19 ± MONTENEGRO Svetlane Kane Radevic 3/II Podgorica 81000 PODGORICA, :[382] (20) 243 440
Secretariat,[41] (44) 628 89 30 ±Claims N NORWAY TRAFIKKFORSIKRINGSFORENINGEN, Hansteens gate 2, Postboks 2551 Solli, 0202
CY CYPRUS MOTOR INSURERS¶FUND, 23, Zenon Sozos Str, P.O. Box 22025 1516 NICOSIA : OSLO, :[47] (23) 28 42 0
[357] (22) 763 913 ,[357] (22) 764 907 NL NETHERLANDS NEDERLANDS BUREAU DER MOTORRIJTUIGVERZEKERAARS, Handelskade 49
CZ CZECH REP CESKA KANCELAR POJISTITELU, Na Pankraci 1724/129, 140 00 PRAHA 4, :[420] NL-2288 BA RIJSWIJK ZH, :[31] (70) 340 82 80
221 413 660 P PORTUGAL GABINETE PORTUGUÊS DE CARTA VERDE-GPCV, Rua Rodrigo da Fonseca no.41, P-
D GERMANY DEUTSCHES BURO GRUNE KARTE E.V. Wilhelmstrasse 43/43 G, D-10117 Berlin , : 1250 190 LISBOA, :[351] (21) 384 8101/ 02
[49] (30) 2020 57 57 PL POLAND POLISH MOTOR INSUERS¶BUREAU, Ul. Swietokrzyska 14, PL 00-050 WARSAW, :
DK DENMARK DANSK FORENING FOR INTERNATIONAL MOTORKORETOJSFORSIKRING, Philip [48] (22) 826 46 33
Heymans Alle 1, DK-2900 HELLERUP, :[45] (41) 91 91 91 RO ROMANIA BIROUL ASIGURATORILOR DE AUTOVEHICULE DIN ROMANIA (B.A.A.R.) 40-
E SPAIN OFICINA ESPAÑOLA DE ASEGURADORES DE AUTOMOVILES, Sagasta 18, 28004 ELV9DVLOH/DVFăU6WUHHW%8&+$5(67FRGH:[40] (21) 319 13 02/ 03
MADRID, :[34] (91) 446 03 00 RUS RUSSIA RUSSIAN ASSOCIATION OF MOTOR INSURERS, 27 bld. 3, Lusinovskaya str., 115093
EST ESTONIA EESTI LIIKLUSKINDLUSTUSE FOND, Mustamäe tee 46, 10621 TALLINN, :[372] 667 MOSKOW, Secretariat: [7] (495) 771 69 47 Claims: [7] (495) 641 27 8
1800 S SWEDEN TRAFIKFORSAKRINGSFORENINGEN, Karlavagen 108, STOCKHOLM/ Box 24035,
F FRANCE BUREAU CENTRAL FRANÇAIS, 1, rue Jules Lefebvre, 75431 Paris Cedex 09 , :[33] SE-104 50 STOCKHOLM, :[46] (8) 522 782 00
(1) 53 21 50 80 SRB SERBIA UDRUZENJE OSIGURAVACA SRBIJE, Milentija Popovica 5b/11, 11000 BELGRADE,
FIN FINLAND LIIKENNEVAKUUTUSKESKUS, Itämerenkatu 11-13 HELSINKI FIN-00180, :[358] (0) :[381] (11) 29 27 950
404 504 520 SK SLOVAK REP SLOVENSKÁ KANCELÁRIA POIST¶OVATEL¶OV, Bajikalska 19B, 826 58
GR GREECE MOTOR INSURERS¶BUREAU ±GREECE, 9 Xenophontos Street, ATHENS 105 57, : BRATISLAVA 29, :[421] 2 4444 5452
[30] (210) 32 23 324 [30] (210) 32 36 562 SLO SLOVENIA SLOVENSKO ZAVAROVALNO ZDRUZENJE, GIZ, 1001 LJUBLJANA, Zelezna cesta
H HUNGARY MAGYAR BISTOSITOK SZOVETSEGE (MABISZ) Hungarian Motor Insurance Bureau, 14, :[386] (1) 4735 322
Andrassy ut 93, H-1062 BUDAPEST/, POB 1297, H-1381 BUDAPEST 62, :[36] (1) 802 TN TUNISIA BUREAU UNIFIE AUTOMOBILE TUNISIEN, 85-87 Rue Palestine, 1002 TUNIS
8400 Belvedere , :[ 216] 71 841 514, [216] 71 841 784
HR CROATIA HRVATSKI URED ZA OSIGURANJE, Croatian Insurance Bureau, 10000 ZAGREB, TR TURKEY TURKIYE MOTORLU TASIT BUROSU (TURKISH MOTOR INSURANCE BUREAU) ,
Martieva 71, :[385] (1) 46 96 600 Buyukdere Cad. Oya Sk. Devran Apt. 2/1, 34394 Gayrettepe, ISTANBUL, :[90] (212) 217
I ITALY UFFICIO CENTRALE ITALIANO, (U.C.I.) SOC. CONS. A.R.L., 20145 MILANO, Corso 5968 69/ 70 /71
Sempione 39, :[39] (02) 34 96 81 UA UKRAINE MOTOR (TRANSPORT) INSURANCE BUREAU OF UKRAINE, , P.O.B. 272, KYIV-2,
IR ISLAMIC REP. GREEN CARD BUREAU OF IRAN, C/O BIMEH MARKAZI IRAN ,No. 2, corner of 02002, :[38] (044) 239 20 27
OF IRAN Maryam St., Nelson Mandela Ave. -196776411 ±POB 19395-5588 ±TEHRAN-IRAN, : UK UNITED KINGDOM OF GREAT-BRITAIN AND NORTHERN IRELAND MOTOR
[98] (21) 24 55 1000 INSURERS¶BUREAU ±UK, Linford Wood House 6-12, Capital Drive, Linford
IRL IRLANDA MOTOR INSURERS¶BUREAU OF IRELAND 5 Harbourmaster Place, IFSC, Dublin 1, Wood, MILTON KEYNES MK14 6XT, Telefon:[44] (1908) 830 0
IRELAND : [353] (1) 676 9944

Pentru informatii suplimentare va rugam sa accesati: www.cobx.org

Conditiile contractuale sunt cele prevazute prin dispozitiile Legii nr. 132/2017 privind asigurarea obligatorie de raspundere civila auto
pentru prejudicii produse tertilor prin accidente de vehicule si tramvaie si cele ale legislatiei secundare emise de catre A.S.F. (Norma
RCA 20/2017) in aplicarea acesteia ce se regasesc postate pe siteul Allianz Tiriac.
Acestea pot fi completate si cu alte prevederi/clauze suplimentare ce sunt stabilite de comun acord de catre asigurat si asigurator si sunt
prevazute intr-un act aditional la prezentul contract.
Contractul RCA, inclusiv orice act aditional sau anexa la acesta constituie titlu executoriu pentru ratele scadente si neachitate, in
conformitate cu prevederile Art. 5 alin. (3) din Legea nr. 132/2017 privind asigurarea obligatorie de raspundere civila auto pentru
prejudicii produse tertilor prin accidente de vehicule si tramvaie.
Contractul RCA da dreptul persoanei prejudiciate, in cazul producerii unui prejudiciu, sa se poata adresa pentru efectuarea
reparatiei oricarei unitati reparatoare auto, in conditiile legii, fara nicio restrictie sau constrangere din partea asiguratorului
RCA sau a unitatii reparatoare auto, care ar putea sa-i influenteze optiunea .
&XPDQXQĠLSURGXFHUHDXQHLGDXQH"
'DFăHúWLDVLJXUDW5&$OD$OOLDQ]ğLULDFúLDFFLGHQWXOVDSURGXVGLQYLQDWDFRQWDFWHD]ăQHvQFHOPDLVFXUWWLPSvQYHGHUHDDYL]ăULL
daunei si iti vom comunica cum trebuie sa procedezi.
3HUVRDQDSUHMXGLFLDWăWUHEXLHVăQHFRQWDFWH]HQXPDLvQFD]XOvQFDUHGRUHúWHVăILHGHVSăJXELWGH$OOLDQ]ğLULDF$VLJXUDUL6$vQED]D
DVLJXUăULLWDOH5&$
Cum ne contactezi in caz de dauna?
www.allianztiriac.ro 021.201.91.80 Descarca aplicatia Allianz Tiriac Asigurari SA
nr. cu tarif normal disponibila pentru iOS sau Android

&RQVWDWDUHDDPLDELOăGHDFFLGHQW
&RQGXFăWRULLDXWRLPSOLFDĠLvQDFFLGHQWHDXSRVLELOLWDWHDXQHLSURFHGXULDOWHUQDWLYHGHFRQVWDWDUHDGDXQHORUvQUHJLVWUDWHUHVSHFWLY
FRQVWDWDUHDDPLDELOăGHDFFLGHQWIăUăDPDLILQHYRLĠLVăDSHOH]HODVHUYLFLLOHGHFRQVWDWDUHHIHFWXDWHGHFăWUHUHSUH]HQWDQĠLL3ROLĠLHL
5XWLHUH$FHDVWăSURFHGXUăHVWHRSĠLRQDOăúLRIHUăFRQGXFăWRULORUDXWRSRVLELOLWDWHDGHDFRPSOHWDvPSUHXQăúLGHDGHSXQHXOWHULRUOD
FRPSDQLLOHGHDVLJXUăULXQIRUPXODUWLSL]DW)RUPXODUGH&RQVWDWDUHDPLDELOă
3XWHWLRSWDSHQWUX&RQVWDWDUHDDPLDELOăvQXUPăWRDUHOHVLWXDĠLLGDFDDFFLGHQWXOnu VDVROGDWFXYăWăPăULFRUSRUDOHVLGDFDDXIRVW
implicate doar doua YHKLFXOHDPEHOHGHĠLQkQGRDVLJXUDUH5&$YDODELOD
3URFHGXUDGHVROXаLRQDUHDUHFODPDаLLORU
3HQWUXDYL]XDOL]DSROLWLFDQRDVWUDGHUHFODPD‫܊‬LLVDXDWULPLWHRSHWL‫܊‬LHUHFODPD‫܊‬LHLQWUDSHVLWHXOQRVWUXODDGUHVD
www.allianztiriac.ro/politica-reclamatii.
CONSTATARE AMIABILÃ DE ACCIDENT
Nu constituie o recunoaºtere a vinovãþiei, ci o descriere a
modului de producere a accidentului în vederea soluþionãrii
mai rapide a cererilor de despãgubiri Se completeazã de cãtre AMBII conducãtori auto
1. Data accidentului Ora 2. Loc (þarã, localitate, stradã, nr. / bornã kilometricã) 3. Rãniþi? (chiar ºi uºor)
NU DA

4. Daune Materiale altele decât la 5. Martori (nume, adresã, telefon - se subliniazã pasagerii din A sau B)
vehiculele A ºi B
NU DA

12. Circumstanþe
Bifaþi cãsuþele corespunzãtoare situaþiei
6. Asigurat (vezi documente de asigurare) pentru înþelegerea schiþei accidentului 6. Asigurat (vezi documente de asigurare)
FILIBIU
Numele ______________________________________ Numele ______________________________________
CONSTANTIN
Prenume _____________________________________ 1 staþionând (pe carosabil) 1 Prenume _____________________________________
Str. EGRETEI, nr. 19
Adresã ______________________________________ Adresã ______________________________________
2 pornind (pe carosabil) 2
et. 4, ap. 34
____________________________________________ ____________________________________________
BRASOV, jud. BV
____________________________________________ 3 oprind (pe carosabil) 3 ____________________________________________
0746790075
Telefon ______________________________________ Telefon ______________________________________
ieºind dintr-o parcare, loc privat,
4 drum nedeschis circulaþiei publice 4
Poate scãdea asiguratul TVA-ul aferent vehiculului? Poate scãdea asiguratul TVA-ul aferent vehiculului?
intrând într-o parcare, loc privat,
NU DA 5 drum nedeschis circulaþiei publice 5 NU DA

7. Vehicul 6 intrând într-o intersecþie

cu sens giratoriu 6 7. Vehicul
Volkswagen GOLF
Marcã, tip ____________________________________ Marcã, tip ____________________________________
rulând într-o intersecþie
BV69FLB 7 cu sens giratoriu 7
Nr. înmatriculare _______________________________ Nr. înmatriculare _______________________________
lovind spatele altui vehicul care
8. Asigurãtor 8 rula în acelaºi sens ºi pe aceeaºi
bandã de circulaþie
8 8. Asigurãtor
ALLIANZ
____________________________________________ ____________________________________________
rulând în acelaºi sens, dar
9 9
Numãr document asigurare RO/07/R7/YD118720371
pe altã bandã de circulaþie
________________________ Numãr document asigurare ________________________
INTER BROKER DE ASIGURARE SRL
Agent __________________________________________ 10 schimbând banda de circulaþie 10 Agent __________________________________________
118720371
Nr. CARTE VERDE ______________________________ Nr. CARTE VERDE ______________________________
11 depãºind 11
Tichet asigurare Tichet asigurare
sau 2023-02-23
valabil (ã) pânã la _____________ sau valabil (ã) pânã la _____________
CARTE VERDE 12 virând la dreapta 12 CARTE VERDE
Existã asigurare de avarii ºi furt (casco)? 13 virând la stânga 13 Existã asigurare de avarii ºi furt (casco)?
NU x DA NU DA
14 efectuând manevra de mers înapoi 14
9. Conducãtor auto (vezi permis de conducere) 9. Conducãtor auto (vezi permis de conducere)
pãtrunzând pe banda rezervatã
Nume _______________________________________ 15 circulaþiei în sens invers 15 Nume _______________________________________
Prenume _____________________________________ venind din dreapta (într-o Prenume _____________________________________
16 intersecþie) 16
Adresã ______________________________________ Adresã ______________________________________
Nr. permis de conducere ________________________ nerespectând indicatorul Nr. permis de conducere ________________________
17 de prioritate 17
Categorie ______ Eliberat de _____________________ Categorie ______ Eliberat de _____________________
____________________________________________ ____________________________________________
Valabil de la ______________ pânã la ______________ Numãr cãsuþe bifate Valabil de la ______________ pânã la ______________

10. Indicaþi printr-o sãgeatã 13. Schiþã accident 10. Indicaþi printr-o sãgeatã
punctul de impact iniþial Indicaþii: 1. plan drum 2. direcþii deplasare vehicule A ºi B 3, poziþie vehicule punctul de impact iniþial
în momentul impactului 4. indicatoare de circulaþie 5. nume strãzi (ºosele)

11. Avarii vizibile 11. Avarii vizibile

____________________________________________ ____________________________________________
____________________________________________ ____________________________________________

14. Observaþii 15. Semnãturi conducãtori auto 14. Observaþii

____________________________________________
____________________________________________
A B ____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________ ____________________________________________

* În cazul unor vãtãmãri corporale sau în cazul unor daune materiale Nu mai modificaþi nimic dupã semnarea
altele decât la vehiculele A ºi B, indicaþi natura lor precum ºi
identitatea, adresa ºi telefonul persoanelor prejudiciate (verso). ºi separarea exemplarelor !

ÎN CAZ DE ACCIDENT
Pãstraþi-vã calmul
Fiþi politicos
Dacã sunt rãniþi:
- se acordã primul ajutor þi se alerteazã serviciile medicale;
- se solicitã prezenþa poliþiei;
- nu se schimbã poziþiile vehiculelor angajate în accident pânã la sosirea poliþiei ºi se asigurã
pãstrarea urmelor la locul accidentului:
- se semnalizeazã corespunzãtor vehiculele angajate în accident;
- nu se pãrãseºte locul accidentului (inclusiv pasagerii) decât pentru anunþarea poliþiei sau
pentru transportul rãniþilor pânã la cea mai apropiatã unitate sanitarã;
- se fotografiazã locul accidentului (dacã este posibil);
- se noteazã în rubrica corespunzãtoare natura rãnilor, numele, prenumele, adresa ºi numãrul
de telefon pentru fiecare persoanã vãtãmatã.
Dacã s-au produs numai daune materiale:
- se modificã poziþiile vehiculelor angajate în accident astfel încât sã nu fie stânjenit traficul
rutier; pentru a evita neînþelegeri ulterioare, se marcheazã pe ºosea amplasarea vehiculelor
ºi se pun în evidenþã urmele de frânare sau de noroi ºi fragmentele de obiecte rezultate;
- se semnalizeazã corespunzãtor vehiculele angajate în accident atunci când degajarea
acestora de pe carosabil nu este posibilã imediat;
- se fotografiazã locul accidentului (dacã este posibil);
- se solicitã prezenþa poliþiei - în special când existã divergenþe de opinii;
- se solicitã întocmirea de cãtre poliþie a unui document de constatare.
Utilizaþi formularul “Constatare amiabilã
de accident” conform instrucþiunilor
IMPORTANT
Anunþaþi imediat ce este posibil societatea dumneavoastrã de asigurare, chiar
dacã nu vã consideraþi vinovat de producerea accidentului
INSTRUCÞIUNI PENTRU UTILIZAREA FORMULARULUI
“CONSTATARE AMIABILÃ DE ACCIDENT”
Formularul “Constatare amiabilã de accident” corespunde modelului elaborat de Comitetul European al
Asigurãrilor (CEA)
<<Utilizabil pentru toate accidentele rutiere>>
Completarea formularului “Constatare amiabilã de accident”:
La locul accidentului
1. Se au în vedere urmãtoarele:
- pct. 8 se completeazã pe baza documentelor de asigurare;
- pct. 9 se completeazã pe baza permisului de conducere;
- punctul de impact se marcheazã cât mai exact posibil (pct. 10);
- cãsuþele de la pct. 12 (circumstanþe) se bifeazã corespunzãtor împrejurãrilor producerii
accidentului, calculându-se în final numãrul de cãsuþe bifate;
- schiþa accidentului se deseneazã cât mai explicit în s paþiul aferent (pct. 13)
2. Se indicã martorii la accident, în special când existã divergenþe de opinii (pct.5).
3. Se completeazã rubricile “Rãniþi”ºi ”Daune materiale...” de mai jos, dacã este cazul, intercalând
între cele douã exemplare ale formularului o coalã de hârtie.
4. Se semneazã formularul de cãtre conducãtorii vehiculelor angajate în accident , dupã aceea fiecare
reþinând câte un exemplar.
La domiciliu
1. Se indicã locul ºi data pentru efectuarea constatãrii daunelor produse vehiculului dvs. (pct.14)
2. Nu se admite modificarea formularului dupã semnarea sa
3. Se trimite neîntârziat formularul la societatea de asigurare emitentã a documentului de asigurare
Cazuri speciale
1. Dacã celãlalt conducãtor de autovehicul angajat în accident posedã acelaºi formular (aprobat de
Comitetul European al Asigurãrilor), dar într-o altã limbã, se are în vedere cã formularele sunt
identice ºi fiecare rubricã are acelaºi conþinut (motiv pentru care rubricile sunt numerotate).
2. Prezentul formular se utilizeazã ºi în cazul accidentelor fãrã daune cauzate terþilor , de exemplu la
asigurarea de avarii ºi furt (CASCO) pentru avarii la propriul vehicul, precum ºi al daunelor
rezultate în urma incendiului ºi furtului.
RÃNIÞI (identitatea, adresa, telefonul, natura vãtãmãrilor, poziþionarea în momentul accidentului)
........................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
DAUNE MATERIALE altele decât la vehiculele A ºi B (identitatea, adresa ºi telefonul persoanelor
prejudiciate, natura daunelor, poziþionarea bunurilor avariate în momentul accidentului)
........................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................