Staff List and Schedule of Puskesmas

NO NAMA NIP
1 dr. Fahrul Rozi 19840823 201903 1 005 Penata Muda TK I, III/b

2 Atep Cahya, S. Kep 19670305 199103 1 011 Penata TK. I, III/d
3 Erdi Komarodin Soleh, A.Md.Kep 19720608 199703 1 002 Penata TK. I, III/d
4 Hasan Rizal, S. Kep 19741031 199403 1 002 Pembina, IV/a
5 dr. Yuwono Widigdo 19710617 201412 1 001 Penata, III/c
6 dr. Nola Soendang Dewi 10.7.0107590 NS
7 Siti Qodariah, S.ST 19721105 199302 2 002 Penata TK. I, III/d
8 Hj. Nia Tenia Santi, S.ST 19730918 199301 2 002 Pembina, IV/a
9 Robiani, S. Kep, Ners 19820414 200604 2 015 Pembina, IV/a
10 Asep Suryana, A.Md.Kep 19680127 199503 1 002 Penata TK. I, III/d
11 Wiwit Widyastuti, AMK 19800830 200701 2 002 Penata, III/c
12 Hendi, AMK 19800627 200701 1 010 Penata Muda TK I, III/b
13 Andi Aziz, AMK 19781111 200801 1 006 Penata, III/c
14 Aan Sutiana, SKM 19810516 200701 1 005 Penata Muda TK I, III/b
15 Apt. Agung Trinsah, S. Farm 19960516 202012 1 012 Penata Muda TK I, III/b
16 Yayan Riyanto, A.Md.Kep 19751103 200701 1 004 Penata Muda, III/a
17 Dewi Rohiliah, AM.Keb 19760903 200701 2 008 Penata Muda, III/a
18 Solihah Tresnawati, AM.Keb 19770114 200801 2 004 Penata Muda, III/a
19 Tita Rosniawati, A. Md.Keb 19850828 201704 2 003 Pengatur, II/c
20 Andi Ardian, A.Md.Kes 19820926 201409 1 001 Pengatur Muda, II/a
21 Nurul Azizah, A. Md.A.K - NON PNS
22 Asep Syamsul Ariefin, AMK - TKK
23 Wahid Dirman, S.Kep - TKK
24 Neni Dewi Maryani - NON PNS
25 Ayi Yuyus Rahayu, AMK - NON PNS
26 Irvan Budiman Senjaya, S.Kep - NON PNS
27 Nita Nutria Susanti, S.Kep - NON PNS
28 Herlina, S.Si - NON PNS
29 Isna Nurashri, A.Md.Keb - NON PNS
30 Gustin Ratna K, A.Md.Keb - NON PNS
31 Cecep Sudrajat, S.Kep - NON PNS
32 Jajat Kartiwa, S.Kep - NON PNS
33 Angga Purwanjaya, A.Md.Kep - NON PNS
34 Cica Nurapriani, A.Md.Keb - NON PNS
35 Nurmayanti, A.Md.Kep - NON PNS
36 Rangga Gartiwa, S.Kep - NON PNS
37 Novia Kusmiati, A.Md.Kep - NON PNS
38 Ai Rismayanti, A.Md.Keb - NON PNS
39 Ferry Angriawan, A.Md.Kep - NON PNS
40 Rifa Fadilah, S.Kep Ners - NON PNS
41 Fitria Ayuning Astari, AMd.Keb - NON PNS
42 Sri Nurhayati, A.Md.KL - NON PNS
43 Dini Ismayani, A.Md.Kep - NON PNS
44 Shinta Nurardiah, A.Md.Kep - NON PNS
45 Wily Sriwiliantini, A.Md.Keb - NON PNS
46 Rohaeti, A.Md.Keb - NON PNS
47 Muhamad Efrian Muharam - NON PNS
48 Hasbi Yahya Asidik - NON PNS
49 Desi Nurlatipah, A.Md.Keb - NON PNS
50 Neneng Wijaksmie NS, A.Md.Keb - NON PNS
51 Yuni Sri Wahyuni, A.Md.Keb - NON PNS
52 Kusdinar, S.Kep.,Ners - NON PNS
53 Alfath Nendar Faturohman, S.Kep - NON PNS
54 Istiqomah Nuranisa, A.Md.Keb NON PNS
55 Mila Meliawati, A.Md.Keb NON PNS
56 Hani Nurul Fuadah, S.Kep.,Ners NON PNS
57 Erna Yulia, A.Md.Kep NON PNS
58 Toriq Nurjamil RM NON PNS
59 Tiara Sagita Dewi, S.Kep., Ners NON PNS
60 Muhamad Risqi M, A.Md. Kes NON PNS
61 Ahmad Fauji NON PNS
62 Asep Sopwanul H.A, S.Kep., Ners NON PNS
63 Iis Ariska, A.Md.Kep NON PNS
64 Alis Siti Habibah, A.Md,Kep NON PNS
65 Rini Ajeng Gantini, A.Md.Keb NON PNS
66
67
68
69
70
71
NAMA HARI/
PANGKAT JABATAN JAM/KENDARAAN YANG PANGKAT/GOL
DIPAKAI
Kepala UPT Puskesmas Kepala
Kepala UPT Puskesmas
Sub Bagian Tata Usaha Senin
Pel. Perawat
Kepala Sub Bagian Tata Usaha Selasa
Perawat Madya Rabu Pembina, IV/a
Perawat Madya Dokter Umum Kamis Penata TK. I, III/d
Dokter Umum Dokter Fungsional Jum'at Penata, III/c
Dokter Fungsional Dokter Gigi Sabtu Penata Muda TK I, III/b
Bidan Penyelia Bidan Penyelia Minggu Penata Muda, III/a
Bidan Madya Bidan Madya Selesai Pengatur TK. I, II/d
Perawat Madya Perawat Muda Kendaraan roda dua Pengatur, II/c
Perawat Penyelia Perawat Penyelia Kendaraan roda empat Pengatur Muda TK. I, II/b
Perawat Pelaksana Lanjutan Perawat Pelaksana Lanjutan Kendaraan umum Pengatur Muda, II/a
Perawat Pelaksana Lanjutan Perawat Pelaksana Lanjutan Kereta Api PTT
Perawat Pelaksana Lanjutan Perawat Pelaksana Lanjutan Pesawat Terbang TKK
Penyuluh Kesehatan MasyaraPenyuluh Kesehatan Masyarakat Per 01.00 WIB NON PNS
Apoteker Perawat Pelaksana 01.30 WIB
Perawat Pelaksana Bidan Pelaksana 02.00 WIB
Bidan Pelaksana Bidan Pelaksana 02.30 WIB 1 (satu) hari
Bidan Pelaksana Bidan 03.00 WIB 2 (dua) hari
Bidan Perawat Gigi 03.30 WIB 3 (tiga) hari
Perawat Gigi Tenaga Ahli Gizi 04.00 WIB 4 (empat) hari
Analis Tenaga Gizi 04.30 WIB 5 (lima) hari
Pel. Perawat Tenaga Kesling 05.00 WIB 6 (enam) hari
Pel. Perawat Analis 05.30 WIB 7 (tujuh) hari
Pengadminitrasian Umum Pel. Perawat 06.00 WIB 8 (delapan) hari
Pel. Perawat Pel. Perawat 06.30 WIB 9 (sembilan) hari
Pel. Perawat Pengadminitrasian Umum 07.00 WIB 10 (sepuluh) hari
Pel. Perawat Pel. Perawat 07.30 WIB 11 (sebelas) hari
Asisten Apoteker Pel. Perawat 08.00 WIB
Pel. Kebidanan Pel. Perawat 08.30 WIB
Pel. Kebidanan Asisten Apoteker 09.00 WIB
Pel. Perawat Pel. Kebidanan 09.30 WIB
Pel. Perawat Pel. Perawat 10.30 WIB
Pel. Perawat 14.00 WIB
Pel. Kebidanan 14.30 WIB
Petugas Kesling 15.00 WIB
Pengadminitrasian Umum 17.30 WIB
Pengadminitrasian Umum 18.00 WIB
Sopir 23.00 WIB
ATLM 24.00 WIB
Pel. Perawat Selesai
Pel. Perawat
Pel. Perawat
Pel. Kebidanan
JABATAN NAMA PERJALANAN DINAS
Pelaksana Perawat Belanja Perjalanan Dinas Biasa

Pelaksana Kebidanan Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Luar Kota
Sopir
1.02.1.02.01.16 / Program Upaya Kesehatan Masyarakat, Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)

5.1.2.4.1.1/Belanja Perjalanan Dinas Biasa
5.1.2.4.1.5 /Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Luar Kota
KELENGKAPAN RUKUJAN
1 FC. Kartu BPJS 3 FC

2 FC. KTP 3 FC
3 FC. Kartu Keluarga 3 FC
4 FC. Rujukan/Alih Rawat BPJS 4 Asli
5 SPD 1 Asli
6 Resume Pra Rujukan 2 Asli
7 Bukti pelayanan JKN 2 Asli
8 Kwitansi 2 Asli
9 FC. Status Pasien 1 Asli
BIO DATA PETUGAS YANG AKAN MELAKSANAKAN PERDI
NOMOR SURAT TUGAS PKM : 800/ /PKM.CSW/ /2021
Nama Kepala Puskesmas : dr. Fahrul Rozi

NIP : 19840823 201903 1 005
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas
Nama Petugas Perdin 1 : Wahid Dirman, S.Kep
NIP : -
Pangkat/Golongan : TKK
Jabatan : Pelaksana Perawat
Unit kerja : UPT Puskesmas Cisewu
Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : C
Nama Petugas Perdin 2 : Jajat Kartiwa, S.Kep
NIP : -
Pangkat/Golongan : NON PNS
Jabatan : Sopir
Unit kerja : UPT Puskesmas Cisewu

Tingkat Biaya Perjalanan
: D
Dinas
Nama Dokter Yang Merawat : dr. Nola Soendang Dewi
SIP Dokter : 503/12022/414.dr.u/Diskes/2019
Untuk melaksanakan : Rujukan Pasien BPJS Ny. Dian Yunita d.a Kp. Cisewu Desa Cisewu Ke
Hari : Kamis s.d Selesai
Tanggal Berangkat : 10 September 2020
Tanggal Pulang : 10 September 2020
Pukul : 08.00 WIB
Tempat : RS. TNI AD Guntur
Tgl Pembuatan Surat tugas : 10 September 2020
Lama Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari

Alat angkut yang dipakai : Kendaraan roda empat
Akun : 5.1.2.4.1.1/Belanja Perjalanan Dinas Biasa
Nama Kegiatan : Belanja Perjalanan Dinas Biasa

Nama Bendahara Penge : Hasan Rizal, S. Kep
NIP : 19741031 199403 1 002
Nama Pejabat Keuangan : Atep Cahya, S. Kep
NIP : 19670305 199103 1 011
PPHP : Hj. Nia Tenia Santi, S.ST
NIP : 19730918 199301 2 002
LAKSANAKAN PERDIN
d.a Kp. Cisewu Desa Cisewu Kec. Cisewu Kab. Garut
RSU. dr. Slamet Jl. Rumah Sakit No. 12 Garut
RSUD Pameungpeuk Jl. Miramareu No 99 Pameungp
RS. TNI AD Guntur Jl Bratayudha, No. 101 Garut
RS Nurhayati JL Jenderal Sudirman, No. 6 G
Jl. Rumah Sakit No. 12 Garut RS. Hasan Sadikin Jl. Pasteur No. 38 Bandung Jaw
RSU
RSUD Soreang Jl. Alun-alun Utara No. 1 Ds. P
D Al- Jl Kiastramanggala, Baleendah, B

Ihsan
asa
h Sakit No. 12 Garut
areu No 99 Pameungpeuk, Garut
udha, No. 101 Garut
al Sudirman, No. 6 Garut
r No. 38 Bandung Jawa Barat
lun Utara No. 1 Ds. Pamekaran Kec. Soreang Kab. Bandung
anggala, Baleendah, Bandung
RSU
D Al-
Ihsan
BIO DATA KELUARGA PASIEN
NO Rekam Medis Pasien : 520/IX/2021
Tanggal masuk : 10 September 2020
Tanggal Keluar : 13 September 2020
Jumlah Hari perawatan : 3 Hari perawatan
Nama Pasien : DIAN YUNITA
Umur Pasien : 20
Jenis Kelamin : Perempuan
No. Kartu BPJS : 0000419553246
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Cisewu RT.02 RW. 01 Desa Cisewu Kec. Cisewu Kab. Garut
Jenis Klaim : Evakuasi Ambulan Darat

Dignosa Medis : Thypoid
:
:
:
:
c. Cisewu Kab. Garut
PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CISEWU
Jln. Wirabhakti No. 13 Desa Cisewu Kec. Cisewu Kab. Garut Kode Pos 44166
e.mail : pkm_dtp_cisewu@rocketmail.com
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800/ /PKM.CSW/ /2021
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Fahrul Rozi

NIP : 19840823 201903 1 005
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas
memerintahkan kepada :
PANGKAT/
NO NAMA/NIP/NRP/NIK JABATAN UNIT KERJA
GOLONGAN
1. Wahid Dirman, S.Kep TKK Pelaksana Perawat UPT Puskesmas

Cisewu
NIP : -
2. Jajat Kartiwa, S.Kep NON PNS Sopir UPT Puskesmas
Cisewu
NIP : -
Untuk melaksanakan : Rujukan Pasien BPJS Ny. Dian Yunita d.a Kp. Cisewu Desa Cisewu Kec.
Cisewu Kab. Garut
yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 10 September 2020
Pukul : 08.00 WIB s.d selesai
Tempat : RS. TNI AD Guntur
Jl. Rumah Sakit No. 12 Garut
Demikian surat perintah tugas ini dibuat agar dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab
Dikeluarkan di : Garut
Pada tanggal : 10 September 2020
Kepala,
dr. Fahrul Rozi

NIP. 19840823 201903 1 005
DINAS KESEHATAN
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : 800/ /PKM.CSW/ /2021
SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)
1. Pejabat yang Berwenang Kepala UPT Puskesmas Cisewu
2. Nama /NIP Pegawai yang melaksanakan Wahid Dirman, S.Kep
perjalanan dinas
-
3. a. Pangkat dan Golongan a. TKK
b. Jabatan / Instansi b. UPT Puskesmas Cisewu
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. C
Rujukan Pasien BPJS Ny. Dian Yunita d.a Kp. Cisewu

4. Maksud Perjalanan Dinas
Desa Cisewu Kec. Cisewu Kab. Garut
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan roda empat

6. a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Cisewu
b. Tempat tujuan b. RS. TNI AD Guntur
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 10 September 2020
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru *) c. 10 September 2020
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1. - - -
2. - - -
3. - - -
4. - - -
5. - - -
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan
b. Akun b. 5.1.2.4.1.1/Belanja Perjalanan Dinas Biasa
10. Keterangan lain-lain

*) coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Garut
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
dr. Fahrul Rozi

NIP. 19840823 201903 1 005
DINAS KESEHATAN
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : 800/ /PKM.CSW/ /2021
SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)
1. Pejabat yang Berwenang Kepala UPT Puskesmas Cisewu
2. Nama /NIP Pegawai yang melaksanakan Jajat Kartiwa, S.Kep
perjalanan dinas
-
3. a. Pangkat dan Golongan a. NON PNS
b. Jabatan / Instansi b. UPT Puskesmas Cisewu
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. D
Rujukan Pasien BPJS Ny. Dian Yunita d.a Kp. Cisewu

4. Maksud Perjalanan Dinas
Desa Cisewu Kec. Cisewu Kab. Garut
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan roda empat

6. a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Cisewu
b. Tempat tujuan b. RS. TNI AD Guntur
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 10 September 2020
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru *) c. 10 September 2020
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1. - - -
2. - - -
3. - - -
4. - - -
5. - - -
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan
b. Akun b. 5.1.2.4.1.1/Belanja Perjalanan Dinas Biasa
10. Keterangan lain-lain

*) coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Garut
dr. Fahrul Rozi

NIP. 19840823 201903 1 005
I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Cisewu
(Tempat kedudukan)
Ke : RS. TNI AD Guntur
Pada Tanggal : 10 September 2020
Pejabat Yang Memberi Perintah
dr. Fahrul Rozi

NIP. 19840823 201903 1 005
II. Tiba di : RS. TNI AD Guntur Berangkat dari : RS. TNI AD Guntur
Pada Tanggal : 10 September 2020 Ke : UPT Puskesmas Cisewu
Kepala : Pada Tanggal : 10 September 2020
Kepala :
……………………………… ………………………………..
NIP : NIP :
III. Tiba di : ……………………………. Berangkat dari : …………………………….
Pada Tanggal : ……………………………. Ke : …………………………….
Kepala : Pada Tanggal : …………………………….
Kepala
……………………………… ………………………………..
NIP : NIP :
IV. Tiba di : ……………………………. Berangkat dari : …………………………….
Pada Tanggal : ……………………………. Ke : …………………………….
Kepala
……………………………… ………………………………..
NIP : NIP :
V. Tiba di : ……………………………. Berangkat dari : …………………………….
Pada Tanggal : ……………………………. Ke : …………………………….
Kepala
……………………………… ………………………………..
NIP : NIP :
VI Tiba kembali di : UPT Puskesmas Cisewu
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 10 September 2020
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
dr. Fahrul Rozi

NIP. 19840823 201903 1 005
VII. Catatan Lain-Lain :
VIII. PERHATIAN :
PPK yang menertibkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
DINAS KESEHATAN
LAPORAN KEGIATAN
1. Nama Kegiatan : Belanja Perjalanan Dinas Biasa
2. Dasar Penugasan : 800/ /PKM.CSW/ /2021
3. Nama Petugas : Wahid Dirman, S.Kep
4. Tanggal Perjalanan Dinas : 10 September 2020
5. Tujuan Perjalanan Dinas : RS. TNI AD Guntur
6. Maksud Perjalanan Dinas : Rujukan Pasien BPJS Ny. Dian Yunita d.a Kp. Cisewu Desa
Cisewu Kec. Cisewu Kab. Garut
7. Hasil Kegiatan :
Mengetahui Garut, 10 September 2020

Pejabat yang dikunjungi, Petugas
Wahid Dirman, S.Kep

NIP. NIP. -
DINAS KESEHATAN
LAPORAN KEGIATAN
1. Nama Kegiatan : Belanja Perjalanan Dinas Biasa
2. Dasar Penugasan : 800/ /PKM.CSW/ /2021
3. Nama Petugas : Jajat Kartiwa, S.Kep
4. Tanggal Perjalanan Dinas : 10 September 2020
5. Tujuan Perjalanan Dinas : RS. TNI AD Guntur
6. Maksud Perjalanan Dinas : Rujukan Pasien BPJS Ny. Dian Yunita d.a Kp. Cisewu Desa
Cisewu Kec. Cisewu Kab. Garut
7. Hasil Kegiatan :
Mengetahui Garut, 10 September 2020

Pejabat yang dikunjungi, Petugas
Jajat Kartiwa, S.Kep

NIP. NIP. -
DINAS KESEHATAN
Garut, 10 September 2020
Yth. Dokter Jaga
di RS. TNI AD Guntur
SURAT RUJUKAN / ALIH RAWAT KE RS

Mohon dilakukan pemeriksaan / perawatan lebih lanjut untuk pasien :
No. Rekam Medis : 520/IX/2021

Nama : DIAN YUNITA
Keluhan : …………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
Alergi : …………………………………………………………………………………….
Konfirmasi Keterangan Tempat (SPGT) oleh : ……………………………………………………………..
Temuan yang signifikan (Pemeriksaan Fisik dan Penunjang) : ………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………
Diagnosa Kerja : ………………………………………………………………………………….
Tindakan yang telah diberikan : ………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
Terapi yang telah diberikan : ………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
Alasan dirujuk / Alih Rawat : ………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
Kondisi Pasien saat dirujuk/alih rawat : Ringan Sedang Buruk
Atas bantuannya, kami ucapkan terimakasih

Hormat Kami,
dr. Nola Soendang Dewi

SIP. 503/12022/414.dr.u/Diskes/2019
Obervasi Pasien Saat Dirujuk / Alih Rawat
TGL & JAM TD NADI RESPIRASI SUHU SPO2 CATATAN PERKEMBANGAN
Peralatan Medis yang terpasang

NO NAMA ALAT TANGGAL & JAM TERPASANG KETERANGAN
Petugas Pengirim Petugas Penerima,
Wahid Dirman, S.Kep (_____________________)

NIP. -
PRIN 4 KALI
PEMERINTAH KABUPATEN GARUT PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CISEWU UPT PUSKESMAS CISEWU
Jln. Wirabhakti No. 13 Desa Cisewu Kec. Cisewu Kab. Garut Kode Pos 44166 Jln. Wirabhakti No. 13 Desa Cisewu Kec. Cisewu Kab. Garut Kode Pos 44166
e.mail : pkm_dtp_cisewu@rocketmail.com e.mail : pkm_dtp_cisewu@rocketmail.com
BUKTI PELAYANAN BUKTI PELAYANAN

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :
Nama : DIAN YUNITA Nama : DIAN YUNITA

Umur : 20 Tahun/bulan/hari Umur : 20 Tahun/bulan/hari
Jenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : Perempuan
No. Kartu BPJS : 0000419553246 No. Kartu BPJS : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga Pekerjaan : 0000419553246
Alamat : Alamat :
Kp. Cisewu RT.02 RW. 01 Desa Cisewu Kec. Cisewu Kab. Garut Kp. Cisewu RT.02 RW. 01 Desa Cisewu Kec. Cisewu Kab. Garut
Benar - benar telah mendapat pelayanan Benar - benar telah mendapat pelayanan
1. Rawat Inap ( ……………….) 1. Rawat Inap ( ……………….)

2. ANC ( ……………….) 2. ANC ( ……………….)
3. Persalinan Normal ( ……………….) 3. Persalinan Normal ( ……………….)
4. Penanganan Pasca Keguguran ( ……………….) 4. Penanganan Pasca Keguguran ( ……………….)
5. PNC ( ……………….) 5. PNC ( ……………….)
6. Tindakan Persalinan ( ……………….) 6. Tindakan Persalinan ( ……………….)
- Manual Placenta ( ……………….) - Manual Placenta ( ……………….)
-. ……………………… ( ……………….) -. ……………………… ( ……………….)
-. ……………………… ( ……………….) -. ……………………… ( ……………….)
7. Evakuasi Ambulan Darat ( ……………….) 7. Evakuasi Ambulan Darat ( ……………….)
8. Pelayanan KB ( ……………….) 8. Pelayanan KB ( ……………….)
Di UPT Puskesmas Cisewu pada tanggal : 10 September 2020 s.d 13 September 2020 Di UPT Puskesmas Cisewu pada tanggal : 10 September 2020 s.d 13 September 2020
Yang Mendapat Pelayanan Garut, 13 September 2020 Yang Mendapat Pelayanan Garut, 13 September 2020
Pasien/Istri/Suami/Keluarga Petugas Pemberi Pelayanan Pasien/Istri/Suami/Keluarga Petugas Pemberi Pelayanan
(_____________________) Wahid Dirman, S.Kep (_____________________) Wahid Dirman, S.Kep

Nama Jelas NIP. - Nama Jelas NIP. -
DI PRIN 1 KALI
RESUME PRA RUJUKAN RESUME PRA RUJUKAN
No Rekam Medis : 520/IX/2021 No Rekam Medis : 520/IX/2021
Umur : 20 Tahun / bulan / hari Umur : 20 Tahun / bulan / hari

Alamat pasien : Kp. Cisewu RT.02 RW. 01 Desa Cisewu Kec. Cisewu Kab. Alamat pasien : Kp. Cisewu RT.02 RW. 01 Desa Cisewu Kec. Cisewu Kab.
Garut Garut
Diagnosis Utama : ……………………………………………………………… Diagnosis Utama : ………………………………………………………………
Diagnosis Tambahan : ……………………………………………………………… Diagnosis Tambahan : ………………………………………………………………
……………………………………………………………… ………………………………………………………………
……………………………………………………………… ………………………………………………………………
Penyebab Kejadian (Pasien UGD) : ……………………………………………………………… Penyebab Kejadian (Pasien UGD) : ………………………………………………………………
……………………………………………………………… ………………………………………………………………
……………………………………………………………… ………………………………………………………………
……………………………………………………………… ………………………………………………………………
Tindakan / terapi yang telah diberikan : ……………………………………………………………… Tindakan / terapi yang telah diberikan : ………………………………………………………………
……………………………………………………………… ………………………………………………………………
……………………………………………………………… ………………………………………………………………
……………………………………………………………… ………………………………………………………………
……………………………………………………………… ………………………………………………………………
Dirujuk ke Rumah Sakit : RS. TNI AD Guntur Dirujuk ke Rumah Sakit : RS. TNI AD Guntur
Tanggal : 13 September 2020 Tanggal : 13 September 2020
Saran Tindakan di Perjalanan : ……………………………………………………………… Saran Tindakan di Perjalanan : ………………………………………………………………

……………………………………………………………… ………………………………………………………………
Garut, 13 September 2020 Garut, 13 September 2020

Dokter Pemeriksa Dokter Pemeriksa
dr. Nola Soendang Dewi dr. Nola Soendang Dewi

SIP. 503/12022/414.dr.u/Diskes/2019 SIP. 503/12022/414.dr.u/Diskes/2019
DI PRIN 1 KALI
KWITANSI KWITANSI
SUDAH TERIMA DARI : Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan (BPJS) SUDAH TERIMA DARI : Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan (BPJS)
JUMLAH UANG : ………………………………………………………………………………………… JUMLAH UANG : …………………………………………………………………………………………
UNTUK PEMBAYARAN : Klaim Evakuasi Ambulan Darat pada Penderita : UNTUK PEMBAYARAN : Klaim Evakuasi Ambulan Darat pada Penderita :
Umur : 20 Tahun/bulan/hari Umur : 20 Tahun/bulan/hari
Alamat : Kp. Cisewu RT.02 RW. 01 Desa Cisewu Kec. Alamat : Kp. Cisewu RT.02 RW. 01 Desa Cisewu Kec.
Cisewu Kab. Garut Cisewu Kab. Garut
No. Kartu : 0000419553246 No. Kartu : 0000419553246

Tgl. Masuk : 10 September 2020 Tgl. Masuk : 10 September 2020
Tgl. Keluar : 13 September 2020 Tgl. Keluar : 13 September 2020
Jumlah Hari Perawatan : 3 Hari Jumlah Hari Perawatan : 3 Hari
Diagnosa : Thypoid Diagnosa : Thypoid
JUMLAH : JUMLAH :
Mengetahui Dokter Garut, 13 September 2020 Mengetahui Dokter Garut, 13 September 2020
Kepala FKTP Puskesmas Cisewu UPT Puskesmas Cisewu Pasien/Keluarga Pasien Kepala FKTP Puskesmas Cisewu UPT Puskesmas Cisewu Pasien/Keluarga Pasien
dr. Fahrul Rozi dr. Nola Soendang Dewi (______________________) dr. Fahrul Rozi dr. Nola Soendang Dewi (______________________)
NIP. 19840823 201903 1 005 SIP. 503/12022/414.dr.u/Diskes/2019 NIP. 19840823 201903 1 005 SIP. 503/12022/414.dr.u/Diskes/2019
DI PRIN 1 KALI

Staff List and Schedule of Puskesmas

Uploaded by

Document Information

Original Description:

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Staff List and Schedule of Puskesmas

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

NO NAMA NIP

1 dr. Fahrul Rozi 19840823 201903 1 005 Penata Muda TK I, III/b

Pelaksana Perawat Belanja Perjalanan Dinas Biasa

1.02.1.02.01.16 / Program Upaya Kesehatan Masyarakat, Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)

1 FC. Kartu BPJS 3 FC

NOMOR SURAT TUGAS PKM : 800/ /PKM.CSW/ /2021

Nama Kepala Puskesmas : dr. Fahrul Rozi

Jabatan : Pelaksana Perawat

Unit kerja : UPT Puskesmas Cisewu

Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : C

Nama Petugas Perdin 2 : Jajat Kartiwa, S.Kep

Pangkat/Golongan : NON PNS

Unit kerja : UPT Puskesmas Cisewu

SIP Dokter : 503/12022/414.dr.u/Diskes/2019

Hari : Kamis s.d Selesai

Tanggal Berangkat : 10 September 2020

Tanggal Pulang : 10 September 2020

Pukul : 08.00 WIB

Tempat : RS. TNI AD Guntur

Tgl Pembuatan Surat tugas : 10 September 2020

Lama Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari

Akun : 5.1.2.4.1.1/Belanja Perjalanan Dinas Biasa

Nama Kegiatan : Belanja Perjalanan Dinas Biasa

d.a Kp. Cisewu Desa Cisewu Kec. Cisewu Kab. Garut

RSU. dr. Slamet Jl. Rumah Sakit No. 12 Garut

RSUD Pameungpeuk Jl. Miramareu No 99 Pameungp

RS. TNI AD Guntur Jl Bratayudha, No. 101 Garut

RS Nurhayati JL Jenderal Sudirman, No. 6 G

D Al- Jl Kiastramanggala, Baleendah, B

areu No 99 Pameungpeuk, Garut

udha, No. 101 Garut

al Sudirman, No. 6 Garut

r No. 38 Bandung Jawa Barat

lun Utara No. 1 Ds. Pamekaran Kec. Soreang Kab. Bandung

NO Rekam Medis Pasien : 520/IX/2021

Tanggal masuk : 10 September 2020

Tanggal Keluar : 13 September 2020

Jumlah Hari perawatan : 3 Hari perawatan

Nama Pasien : DIAN YUNITA

Jenis Kelamin : Perempuan

No. Kartu BPJS : 0000419553246

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Jenis Klaim : Evakuasi Ambulan Darat

SURAT PERINTAH TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Fahrul Rozi

1. Wahid Dirman, S.Kep TKK Pelaksana Perawat UPT Puskesmas

yang akan dilaksanakan pada :

dr. Fahrul Rozi

SURAT PERJALANAN DINAS

Rujukan Pasien BPJS Ny. Dian Yunita d.a Kp. Cisewu

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan roda empat

10. Keterangan lain-lain

Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Fahrul Rozi

SURAT PERJALANAN DINAS

Rujukan Pasien BPJS Ny. Dian Yunita d.a Kp. Cisewu

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan roda empat

10. Keterangan lain-lain

Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Fahrul Rozi

dr. Fahrul Rozi

(_) Wahid Dirman, S.Kep (_) Wahid Dirman, S.Kep