PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Jalan Jenderal Soeharto Nome 57 Kupang Kode Pos 85118, mal poskodapediknt@gmal com FORMULIR TAMBAH PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN (PTK) BARU ‘A IDENTITAS: NAMA LENGKAP ‘ANDRE MARTINUS KADOBO, SP JENIS KELAMIN Ley TEMPAT LAHIR KABUKARUDI TANGGAL LAHIR 1995-10-26 “Format Tahun-Bulan-hari NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN —:_§312122610950001 NUPTK Sri PASTIKAN NUPTK VALID *) AGAMA KRISTEN PROTESTAN Z NAMA IBU KANDUNG KORLINA BAGA STATUS PERKAWINAN KAWIN./ BELUM.KAWIN_{ UDA JANDA B. DOMISILI PROVINS! NUSA TENGGARA TIMUR KABUPATENIKOTA, ‘SUMBA BARAT ei 7 KECAMATAN LAMBOYA ALAMAT KABU KARUDI DESAIKELURAHAN ABU KARUDI ©. KEPEGAWAIAN ‘STATUS KEPEGAWAIAN NIP JENIS PTK. MATA PELAJARAN YANG DI AMPU LEMBAGA PENGANGKAT NO SK PENGANGKATAN TNT PENGANGKATAN SUMBER GAJI LISENS! KEPALA SEKOLAH 2 _SUDAH | BELUM 1D. PENUGASAN KABUPATENIKOTA SEKOLAH ‘SUMBA BARAT q conn KECAMATAN SEKOLAH LAMBOYA_ NAMA SEKOLAH | NPSN STATUS PENUGASAN NOMOR SURAT TUGAS ‘SMK NEGERI 2 LAMBOYA / 69966368 INDUK /_ BUKANINOUK 241424 2/KP/SMKN2/LBYI/2021 “Format Tahun-Bulan-hari TANGGAL SURAT TUGAS 2021-01-04 TMT TUGAS, 202%. “Format Tahun-Bulan-hari E_ CONTACT PERSON. HP > 082 447 239 842, “Yang Aktif dan depat dihubungi Email = aktit LAMBOYA, 26 APRIL 2022 * Mengetahu, Kepata SMK NEGERI 2 LAMBOVA, ‘SEMUEL BAGA, SP Np. 19751124 260172 1 004 Pemohen, pone — ANDRE MARTINUS KADOBO, $.P4 Nip. {Sri tert Format bn Stony tt ag ssh ca an tandsaga an a ty fee 2 heen rt ata 3. Sanna Rca MP 5 coarse